IKATAN DOKTER INDONESIA FORMULIR A

CABANG BADUNG
WILAYAH BALI

KLINIK GANESADHA, JL. RAYA TERMINAL MENGWI BADUNG BALI No. TELP. 087 888 678 771

FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA IDI

I. DATA PRIBADI
1. Nama Lengkap : Bias Rahadian Surya

2. Gelar : Dokter Umum

3. Jenis kelamin : Laki Laki

4. Warga Negara : Indonesia

5. Agama : Islam

6. Tempat Lahir : Probolinggo

7. Tanggal Lahir : 14 Desember 1987

8. Kartu Identitas : KTP

9. No. Kartu Identitas : 3507231412870003

10. Alamat : Jl Karyawiguna 88A

Korespondensi
..........................................................................................

11. Kota / Kabupaten : Kabupaten Malang

12. Provinsi : Jawa Timur

13. Kode Pos : 65152

14. Telp Rumah : (0341) 469792

15. Handphone I : 081249071780

16. Handphone II : 08113955050

17. E-mail : Suryamd1987@gmail.com

II. DATA TEMPAT PRAKTIK

18. Tempat Praktek I : ..........................................................................................

Nama Tempat Praktek : RSK BIMC

Nomor SIP : ..........................................................................................

 Alamat : Jalan Bypass Ngurah Rai 100x Kuta Bali

: ..........................................................................................

Nomor Telepon : (0361) 761263

19. Tempat Praktek II : .........................................................................................

Nama Tempat Praktek : .........................................................................................

Nomor SIP : .........................................................................................

Alamat : .........................................................................................

: .........................................................................................

Nomor Telepon : .........................................................................................

20. Tempat Praktek III : .........................................................................................

Nama Tempat Praktek : .........................................................................................

Nomor SIP : .........................................................................................

Alamat : .........................................................................................

: .........................................................................................

Nomor Telepon : .........................................................................................

III. DATA PENDIDIKAN

21. Jenjang Pendidikan Terakhir : S1 Pendidikan Dokter Umum

22. Asal Universitas Lulusan Dokter Umum : Universitas Brawijaya Malang

23. Tanggal Ijasah Dokter Umum : 5 Juli 2015

24. Nomor Ijasah Dokter Umum : .026/UB/FK/dr/2012

25. Asal Universitas Dokter Spesialis : ................................................................

26. Bidang Spesialis : ................................................................

27. Tanggal Ijasah Dokter Spesialis : ................................................................

28. Nomor Ijasah Dokter Spesialis : ................................................................

29. Nomor STR : 3511100112135883

30. Masa Berlaku STR : 10 Oktober 2017 (dalam proses

pembaharuan)
IV. DATA PEKERJAAN
31. Status : ..........................................................................................

32. Nama Institusi : ..........................................................................................

33. Alamat Institusi : ..........................................................................................

34. Kabupaten/Kota : ..........................................................................................

35. Povinsi : ..........................................................................................

36. Telepon Kantor : ..........................................................................................

V. DATA KEANGGOTAAN
37. IDI Wilayah : Bali

38. IDI Cabang : Badung

39. NPA IDI : ..........................................................................................

Hormat Saya Mengetahui/Menyetujui Mengetahui/Menyetujui

Ketua IDI Cabang Pengurus Besar IDI

(dr Bias Rahadian Surya) (.......................................) (.......................................)

Lampiran :
1. Pas Photo Berwarna 3 x 4 sebanyak 2 lembar
(tahun lahir Ganjil latar Merah dan tahun lahir Genap latar Biru)
2. Fotokopi KTP 1 lembar
3. Fotokopi Ijasah Dokter Umum yang di legalisir 1 lembar
4. Fotokopi Ijasah Dokter Spesialis yang dilegalisir (untuk Dokter Spesialis)
5. Fotokopi STR
6. Fotocopy Sertifikat Kompetensi