Syarat pembuatan rekomendasi IDI buat SIP

1. Daftar anggota IDI Wakatobi, hubungi dr Aryani : WA 08115371397

2. Isi permohonan pembuatan rekomendasi
3. Bayar iuran IDI minimal setahun Rp. 600.000,-.
4. Bayar biaya pembuatan rekomendasi IDI sebesar Rp. 300.000,-
5. Fotocopy ijasah.
6. Fotocopy STR.
7. Fotocopy nota tugas tempat praktek.
8. Fotocopy surat mutasi bagi Anggota IDI mutasi cabang IDI lain.
 Formulir permohonan pembuatan rekomendasi IDI

Wangi - Wangi, 5 Oktober 2021

Kepada Yth,
Sejawat Ketua IDI Cabang Wakatobi
Di Wangi - Wangi

Dengan ini saya,

Nama* : dr. Muhammad Al Gifari

NPA IDI* : 203036
No. HP* ; 085640301668 / 082241969670
Email* : aldinfari@gmail.com

Mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Rekomendasi Izin Praktik, karena saya
bermaksud untuk memohon izin Praktik baru/memperpanjang SIP ke
1,2 dan 3 pada sarana pelayanan kesehatan berikut:

1. Nama Sarana Pelayanan Kesehatan #:.................................................................

alamat :...................................................................................RT/RW..............Kelurahan
:................................................. Kecamatan........................................Kab/Kota
:.......................................................No. Telp. :.....................................

2. Nama Sarana Pelayanan Kesehatan #:.................................................................

alamat :...................................................................................RT/RW..............Kelurahan
:................................................. Kecamatan........................................Kab/Kota
:.......................................................No. Telp. :.....................................

3. Nama Sarana Pelayanan Kesehatan #:.................................................................

alamat :...................................................................................RT/RW..............Kelurahan
:................................................. Kecamatan........................................Kab/Kota
:.......................................................No. Telp. :.....................................
Atas perhatian dan bantuannya saya ucapkan terima kasih

Pemohon

( dr. Muhammad Al Gifari )

NPA IDI. 203036
Formulir pendaftaran anggota IDI Cabang

IKATAN DOKTER INDONESIA

The donesian Medical Association
In Pengurus Cabang Wakatobi

Sekretariat : Jl. Utudae Samad Kel. Mandati III, Kec. Wangi – Wangi Selatan

I. DATA PRIBADI

1. Nama Lengkap : Muhammad Al Gifari

2. Gelar : Depan : dr. Belakang : ……………………….

3. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan )*

4. Warga Negara : Indonesia / WNA )*, Jika WNA, asal Negara : ……………………….

5. Agama : Islam

6. Tempat Lahir : Kendari

7. Tanggal Lahir : 16 Juni 1997

8. Kartu Identitas : KTP/SIM/Paspor )*

9. Nomor Kartu Identitas: 7471051006970001

10. Alamat Korespondensi : Jalan Poros Liya Nomor 17 RT 00 RW 00 Kelurahan Mandati

III, Kecamatan Wangi-wangi Selatan

11. Kota/Kabupaten : Kabupaten Wakatobi

12. Provinsi : Sulawesi Tenggara

13. Kode Pos : 93729

14. Telp Rumah :-

 15. Handphone I : 085640301668

16. Handphone II : 082241969670

17. E-Mail : aldinfari@gmail.com

II. DATA TEMPAT PRAKTIK

18. Tempat Praktik I

Nama Tempat Praktik : Puskesmas Kaledupa

Nomor SIP : ………………………………………………………………….

Alamat : ………………………………………………………………….

………………………………………………………………….

Telp : ………………………………………………………………….

19. Tempat Praktik II

Nama Tempat Praktik : ………………………………………………………………….

Nomor SIP : ………………………………………………………………….

Alamat : ………………………………………………………………….

………………………………………………………………….

Telp : ………………………………………………………………….

20. Tempat Praktik III

Nama Tempat Praktik : ………………………………………………………………….

Nomor SIP : ………………………………………………………………….

Alamat : ………………………………………………………………….

………………………………………………………………….

Telp : ………………………………………………………………….
III. DATA PENDIDIKAN

21. Jenjang Pendidikan Terakhir : S1/S2/S3 )*

22. Asal Universitas Lulusan Dokter Umum : Universitas Islam Sultan

Agung
23. Tanggal Ijazah Dokter Umum : 28 Maret 2020

24. Nomor Ijazah Dokter Umum : 112012020064

25. Asal Universitas Lulusan Dokter Spesialis : …………………………………………

26. Bidang Spesialis : …………………………………………

27. Tanggal Ijazah Dokter Spesialis : ………………………………………..

28. Nomor Ijazah Dokter Spesialis : ………………………………………..

29. No STR : 3311100121226263

30. Masa Berlaku STR : 16 Juni 2025

IV. DATA PEKERJAAN

31. Status : PNS/Swasta/Polri/TNI/Pensiunan )*

32. Nama Institusi : ……………………………………………………………

33. Alamat Institusi : …………………………………………………………….

…………………………………………………………….

34. Kab / Kota : …………………………………………………………….

35. Provinsi : …………………………………………………………….

36. Telepon Kantor : ……………………………………………………………

 V. DATA KEANGGOTAAN

37. IDI Wilayah : Sulawesi Tenggara

38. IDI Cabang : Wakatobi

39. NPA IDI : 203036

Ket : )* Dicoret yang tidak perlu

Hormat Saya Mengetahui/Menyetujui Mengetahui/Menyetujui

Ketua IDI Cabang Pengurus Besar IDI

(…………………………) (………………………….) (………………………….)

TTD / Nama Jelas TTD / Nama Jelas TTD / Nama Jelas

Lampiran :

1. Pas Foto 3x4 sebanyak 2 lembar

2. Fotokopi KTP

3. Fotokopi Ijazah Dokter Umum sebanyak 2 lembar

4. Fotokopi Ijazah Dokter Spesialis (Untuk Dokter Spesialis)

5. Surat Keterangan Pindah Cabang (Jika mengajukan perpindahan keanggotaan)

6. Fotokopi STR

7. Fotokopi KTA lama