JOURNAL READING

Do Adult Forms of Chronic Rhinosinusitis Exist in Children and

Adolescents?

Disusun oleh :

Andri Tri Atmojo (30101407136)

Pembimbing :

dr. Adi Nolodewo, SpTHT-KL

KEPANITERAAN KLINIK ILMU OBSGYN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN

AGUNG SEMARANG

2019
 Apakah Rhinosinusitis Kronik pada Orang Dewasa juga terdapat

pada Anak dan Remaja?

REVIEW

ABSTRAK

Sinusitis kronik pada anak biasanya didiagnosa sebagai rinosinusitis kronik. Pada sebagian besar

kasus anak, sinusitis biasanya dipertimbangkan sebagai kasus infeksius. Pada kasus dewasa, kondisi

rinosinusitis kronik kambuhan sering ditemukan. Pada artikel kali ini akan membahas bagaimana

diagnose rinosinusitis knonik pada orang dewasa dapat terjadi dan ditemukan (ditularkan) menjadi

rinosinusitis kronik pada anak.

Keywords: pediatric; children; adolescent; chronic sinusitis; chronic rhinosinusitis; nasal polyps;

eosinophilic mucin chronic rhinosinusitis; Samter’s triad

1. Pendahuluan

Rinosinusitis kronik pada orang dewasa tidak biasa ditemukan, namun jika ada, kadang

diklasifikasikan dengan atau tanpa polip. Pernyataan Konsensus Internasional dan Para Komentator

Artikel telah membuktikan mengenai patofisiologi, gejala klinis dan terapi pada kasus CRS di orang

dewasa. Akan tetapi, tidak ada korelasi pada populasi anak. Artikel ini mencari tahu teori tentang

CRS pada anak dan menggunakan dasar dari kondisi CRS pada dewasa untuk menentukan dimana

kesamaan CRS pada dewasa atau anak dapat terjadi.

1.1. Definisi dari Rhinosinusitis Kronik pada orang Dewasa

Berdasarkan Pernyataan Konsensus Internasional pada Rhinosinusitis dan Review dari Komentar

Klinik (Clinic Comentary Review / CCR), CRS pada orang dewasa dapat dibagi menjadi beberapa

kategori yaitu

A. Rinosinusitis Kronik tanpa Polip

B. Rinosinusitis Kronik dengan Polip

 C. Rinosinusitis Kronik Infeksius

D. Rinosinusitis Kronik yang disebabkan oleh Eksaserbasi Obat Aspirin atau non Steroid

(AERD)

E. Rinosinusitis Musin Eosinofilik (EMRS)

Kasus Rinosinusitis yang di eksklusikan dari pengklasifikasian adalah Rinosinusitis yang disebabkan

oleh fungal, dikarenakan kasus itu jarang ditemukan tapi mudah menyerang anak. Dan juga lainya

yang di eksklusikan adalah CRS pada anak jenis Fibrosis Kistik (CF), Diskinesia Silia Primer (PCD),

dan Penyakit Imunidefisiensi Primer, tapi selalu ada pembahasan yang didiskusikan setiap

didiskusikan di CCR. Pada kondisi - kondisi yang diklasifikasikan diatas itu dikarenakan frequensi

yang besar dan kasus itu dapat berdiri sendiri.

Informasi pada kasus CRS Anak yang diambil dari International Consensus Statement, bahwa CRS

dipertimbangkan sebagai kasus infeksius dan akan dijelaskan dibawah. Penjelasannya diawali dari

adanya polip di dalam hidung anak dan adanya Fibrosis Kistik (CF), Diskinesia Silia Primer (PCD)

dan imunodefisiensi .

Kumpulan artikel personal pada CCR hanya menyediakan sedikit potensi ekspresi pediatric yang

keluar di fenotip orang dewasa. Manuskrip manual pada tema isu itu menemukan adanya polip

meningkatkan kejadian CF. Akan tetapi, CRS tanpa polip tidak banyak menjadi CF. Pada manuskrip

lainya yang membahas tentang infeksi CRS dan AERD tidak menampilkan pandangan dari sisi

pediatrik, akan tetapi dalam tulisanya, “anak - anak” memiliki fenotip yang berbeda.

CCR menyebutkan bahwa terminologi dari CRS “Eosinofilik” terdapat pada konteks rinosinusitis

alergi yag disebabkan jamur/ fungi. Topik luas CRS akibat fungi sering disangkutpautkan dengan

sinusitis alergi jamur, walaupun gejala klinisnya berbeda. Dan juga, definisi CRS Musin Eosinofilik

sering digunakan pada ICS pada seluruh pembahasan tentang sinusitis alergi jamur/ fungi. Hanya

sedikit literatur yang menyatakan sinusitis fungi non alergi bentuk dari rinosinusitis musin eosinofilik.

Kesimpulannya, definisi yang terdaftar pada CRS dewasa baik dari ICS maupun CCR, memiliki

pengaruh minimal pada anak untuk menjadikanya sebagai proses infeksi kronik.
Hampir sering, jumlah publikasi pada penyakit kronik sinusitis anak berfokus pada kondisi infeksius.

Dua artikel kontemporer telah menunjukkan pendekatan integrative untuk kasus rinosinosiis kronik

pada anak. Dua artikel tadi telah didiskusikan dan disetujui pada CRS anak dengan fenotip tambahan

tanpa infeksi yang lama. Pada pandangan CRS pediatrik selanjutnya, artikel ini menggunakan

pendekatan sistematik untuk memperluas klasifikasi CRS anak yang potensial, menggunakan dasar

proses dari CRS orang dewasa.

1.2. Definisi Potensial dari Rhinosinusitis Kronik pada Anak atau Pediatrik

A. Rhinosinusitis Kronik pediatrik infeksius

B. CRS pediatrik eksaserbasi oleh obat aspirin atau non steroid

C. CRS pediatric dengan polip

D. CRS pediatrik tanpa polip

E. CRS musin eosinofilik pediatrik

F. Lainnya

G. Penemuan yang belum jelas

A. Rhinosinusitis Kronik Pediatrik Infeksius

Sinusitis kronik pada pediatrik telah terbentuk dan didefinisikan menjadi rhinosinusitis pediatrik

kronik. Definisi lainnya adalah rinosinusitis kronik pediatrik infeksius. Penulis telah

mempublikasikan review terbaru dari tipe CRS pediatrik infeksius. CCS pada rinosinusitis kronik

pediatrik oleh otoralingologis dipublikasikan tahun 2014. Hasil kesimpulan CRS yang dibahas di ICS

dicontoh oleh CCS. CRS memiliki gejala sesuai periode yaitu akut, sub akut, dan kronik, walaupun

patofisiologi dari awal sampai akhir belum diketahui. Topik ini sering dibahas. Ada konsensus yang

membahas standar diagnosis antibiotik lini pertama dan terapi selanjutnya, akan tetapi pada pasien

kambuhan belum ditemukan dengan jelas terapinya. Penelitian selanjutnya membahas tentang

mikrobiologi CRS, spesifisitas imaging, antibiotik alternatif, terapi tambahan dan bedah.

B. CRS yang Dieksaserbasi obat non Steroid atau Aspirin (AERD)

Penyakit AERD didiskusikan oleh CCR, namun pada pembahasan tidak diberikan penjelasan yang

terjadi pada anak. Definisi dari hipersensitivitas terhadap obat anti inflamasi non steroid dijelaskan

tahun 2013. Artikel itu menyatakan tidak ada spesifisitas terhadap respon pediatric oleh aspirin atau

obat eksaserbasi non steroid di penyakit paru-paru. Gambaran klinis asma, CRS dengan polip asma,
CRS dengan polip, alergi aspirin atau NSAID (Samter’s triad) pada anak, memiliki refrensi literatur

yang sedikit. Laporan kasus 2013 menyatakan rujukan tersier otolaringologi dengan hasil 28 anak

dengan polip, dimana 3 sensitif aspirin dan 2 terjadi desensitisasi terhadap aspirin. Pada 2 laporan 1

anak tidak asma dan lainnya asma ringan. Keduanya dilakukan pembedahan endoskopi sinus. Pada

literatur tahun 2017, menyatakan bahwa anak dan remaja jarang terkena. 2 laporan yang terpublikasi

mengenai penyakit respirasi yang di eksaserbasi oleh aspirin (asma terinduksi aspirin). Dilaporkan di

US dan eropa. Lokasi utama yaitu di Amerika, klinik Scripps San Diego, meneliti riwayat alamiah

sebanyak 300 subjek yang semuanya sudah terpapar aspirin. Usia awitan 34 + 12 tahun, sebagian

besar subjek pada usia muda adalah 17 tahun. Pada penelitian di eropa, 500 subjek dengan positif

aspirin, awal mula terkena rhinitis, asma, polip adalah 29.7 + 12.5, 31.9 + 13.5, dan 35.2 + 12.1,

memiliki gejala klinis samter‘s triad. Pendapat klinis tahun 2016, menyatakan bahwa hanya

ditemukan 3 anak dengan AERD sehingga laporannya terbatas. Pada penelitian yang lain,

menyatakan tampak gambaran yang sama pada anak anak dan dewasa, terapinya juga sama.

C. CRS dengan Polip pada Anak ( CRSwNP)

Edisi ke tiga dari text book ini tentang alergi anak, pada bab rhinitis alergi, bentuk polip biasanya

fibrosa kistik tapi bukan pada rhinitis alergi yang terjadi pada anak. Pada bab yang membahas

sinusitis tidak menyebutkan bahasan polip di hidung.

Pada pusat rujukan otolaringologi yang mempublikasikan kasus Samster Triad, menyebutkan 28 anak

dengan polip nasal mayoritas sudah menderita polip selama kurang lebih 6 tahun. Pembahasan

tentang 3 anak dengan alergi aspirin dijelaskan dibagian selanjutnya. Namun tidak dibahas secara

detail untuk kasus anak dengan CRSwNP.

Laporan yang dikeluarkan oleh Korea Selatan, membagi kelas CRS berdasarkan umur, 20 anak yang

menderita CRS dengan polip juga dibahas. Langkah pembedahan dan hasilnya menjadi fokus pada

manuskrip penulisan artikel.

Otolaringologi lain yang berasal dari Korea, mengelompokan pasien anak dengan infeksi sinus.

Subjek yang dieksklusikan adalah subjek dengan fibrosa kistik/ CF, imunodefisiensi, alergi aspirin,

dan polip antrochoana. Beberapa jaringan polip yang aneh pada pembedahan, diperiksa gambaran
radiologinya. Sebagian besar anak yang mengalami CRS, biasanya ada bawaan polip di hidungnya

dan terbukti secara histologis.

Pada penelitian di prancis tahun 1997, melaporkan 14 anak dengan polip hidung dan 5 anak dengan

asma dan polip. Anak dengan CF didiskusikan secara terpisah. Tidak ada bahasan yang berhubungan

dengan CRS pada anak tanpa CF, tapi pada tindakan bedah tampak adanya patologis pada sinus.

Penelitian dari Jerman tahun 2019, mempublikasikan tentang pembedahan sinus endoskopik

fungsional pada anak dan remaja dengan rhinosinusitis kronik. Populasi didapat dari pusat rujukan

tahun 1995 – 2004. Pada 115 anak, didapatkan 59 anak mengalami CRS tanpa polip dan 45 kasus

CRS dengan polip (6 subjek dengan CF). Hasilnya tidak ada perubahan histologi pada setiap subjek

dan laporan berfokus pada aspek bedah dari penyakit.

Hasil penelitian tentang kualitas hidup pada anak dengan CRS dengan polip menggunakan metode

Fungsional Endoscopic Sinus Surgeray (FESS). Pada tahun 2013 penulis menyatakan, walaupun

FESS biasanya berhasil, anak dengan CRSwNP harus melakukan terapi utama pembedahan untuk

hasil maksimal, namun datanya jarang.

CRS dengan polip pada orang dewasa memiliki proses imunologis yang komplek berhubungan erat

dengan proses imun tipe 2, di dalamnya interleukin 5, interleukin 13, eotaksin 2, dan eosinofilia. Hal

yang sama jarang ditemukan pada anak. Pada penelitian terdahulu yang membahas tentang kasus

eosinofilia di jaringan sinus pada anak dengan sinusitis kronik telah dipublikasikan. Sinusitis kronik

pada anak dengan asma (N = 13), tanpa asma (N = 11), dengan CF (N = 10) telah dilaporkan. Jaringan

sinus yang diteliti secara histologis dan dibandingkan dengan jaringan sinus spenoid dibagi menjadi

6 kelompok. Pada umumnya, ketiga kelompok penyakit memiliki eosinofil pada jaringan yang

dibandingkan dengan sinus spenoid, dan anak tanpa asma memiliki eosinofil lebih rendah. Derajat

alergi diantara seluruh kelompok penyakit tidak mempengaruhi eosinofil pada mukosa sinus.

Kesimpulannya, CRSwNP itu jarang ditemukan pada anak dan remaja dengan kasus eosinofilia

jaringan sinus. Keberadaan kasus anak tanpa alergi, tanpa komponen infeksius bakterial, dan tanpa

CF atau diskinesia siliar tidak dijelaskan dengan baik. Laporan kasus yang lain pada anak dan remaja

dengan CRSwNP harus diteliti jaringan sinusnya, untuk melihat status imunologis , komponen seluler
pada polip, dan tampak adanya bakteriologis, termasuk spektrum mikrobiom. Penelitian semacam ini

perlu dilanjutkan stelah berkembangnya ilmu bedah.

D. Rinosinusitis (CRSwNP) tanpa Polip pada Anak

Kondisi CRS tanpa polip tampak pada orang dewasa. Akan tetapi yang membedakan dengan anak

belum ada di literatur. Beberapa subjek CRS tanpa polip pada anak, jika tampak tanda klinis yang

dieksklusikan seperti CRS infeksius, rinitis alergi, polip nasal, penyakit respirasi eksaserbasi – aspirin

(ARED), CF, imuno defisiensi, AFRS, CRS musin eosinofilik.

Menurut Hamilos, CRS persisten pada anak dapat berpotensial menjadi CRSwNP. Akan tetapi dia

mengatakan sebagian kecil anak mengalami “maladaptif – eosinofilik”.

Kondisi CRS pada anak dapat menjadi infeksius setelah durasi yang lama, berubah menjadi

microbiomically, CRS neutropilik. Beberapa mengatakan bahwa antibiotik tidak bisa menyembuhkan

kondisi infeksius tersebut. Kondisi itu harus dilakukan tindakan bedah (“Recalcitrant”).

Kondisi CRSsNP pada orang dewasa tidak ada korelasi klinisnya dengan kondisi pada anak yang

memiliki riwayat penyakit sebelumnya. Potensi CRS tanpa polip jika diikuti neutropilik stadium akhir

atau tanpa eosinofilik stadium akhir membutuhkan penelitian lebih lanjut.

E. CRS Musin Eosinofilik pada Anak (EMRS)

Terpisah dari bahasan sinusitis alergi fungi, sumber referensi yang telah dirangkum untuk kondisi

CRS musin eosinofilik pada anak, walaupun sebagian besar adalah remaja dan jumlahnya lebih

sedikit dibandingkan dengan dewasa. Pada laporan lain mendefinisikan ini sebagai “AFS - like

syndrom”.

Perbandingan Histologi CRS Dewasa dengan CRS pada Anak

Metode lain untuk membedakan bentuk CRS pada anak dan dewasa adalah menggunakan

histopatologi pada jaringan yang bedah. Dua kelompok penelitian menggunakan metode ini, namun

pada penelitian lain yang lebih kuno meneliti jaringan histologi mukosa pada anak yang usianya lebih

tua dengan rhinosinusitis kronik dibandingkan dengan orang dewasa normal. Pada tahun 1995,

membandingkan jaringan sinus dari 24 anak non CF dengan 6 jaringan spenoid orang dewasa. Usia

rata – rata adalah 7 tahun (3 – 16 tahun). Pada tahun 2004, 19 anak usia 1,4 – 8 tahun dan kontrolnya
CRS pada orang dewasa, dimana pada tahun 2009 dengan anak yang sama menggunakan metode

imunopatologi. Penelitian tahun 2011, mukosa sinus dari 16 anak CRS dengan rata – rata usia 11,6

tahun (7 – 16 tahun) dan 29 orang dewasa digunakan sebagai kontrol CRS.

Tabel. 1 membandingkan penemuan yang signifikan, walaupun metodologi penelitian diantara

ketiganya tidak dipaparkan. Pada penelitian tahun 2004, mereka menganalisi dan menemukan bahwa

CRS pada anak kurang bersifat eosinofilik dibandingkan kontrol orang dewasa dan lebih condong

terhadap stimulus mikrobiologis.

F. Klasifikasi Minor lainnya pada Rhinosinusitis Kronik

Pada penelitian sebelumnya mendefinisikan kondisi ini sebagai rhinosinusitis kronik eosinofilik.

Pada dasarnya, hal ini terdiri dari kumpulan kondisi CRS seperti CRS dengan polip sinusitis fungal

alergik, rhinosinusitis kronik eksaserbasi obat non steroid atau aspirin, dan CRS musin eosinofilik.

Penyakit tadi sudah pernah didiskusikan pada penelitian sebelumnya secara terpisah.

G. Fenotip CRS pediatrik --> penemuan lainnya

1. CRS dengan hipertrofi adenoid

2. CRS dengan abnormalitas anatomi

3. CRS dengan defek motilitas siliar

4. CRS dengan imuno defisiensi

5. CRS dengan kista fibrosa

CRS dengan hipertrofi adenoid atau adenoiditis dapat menjadi faktor komorbid dari rhinosinusitis

kronik infeksius pada anak, tapi pada disfungsi adenoid yang dikarenakan disbiosis nasal kronik. Hal

ini akan dijelaskan lebih lanjut oleh Hamilos.

Bahasan tentang defek motilitas siliar, CRS dengan imuno defisiensi, dan CRS dengan fibrosa kistik

dieksklusikan dari riview ini.

Pendekatan Bedah untuk CRS pada Anak

Terapi bedah untuk CRS pada anak meliputi recalcitrant pada CRS infeksius atau CRS bentuk lain

pada pediatrik. Contohnya CRS eksaserbasi obat non steroid atau aspirin, CRS dengan polip, CRS

musin eosinofilik. Pendekatan bedah pada tiap bab dapat tumpang tindih. Consensus Surgical Review

tidak membedakan pendekatan bedah jika polip tidak ditemukan.

2. Kesimpulan

CRS pada anak bukanlah diagnosis yang sering ditemukan, tapi CRS ini sering dibahas pada beberapa

literatur dengan beberapa subtipe fenotip. CRS yang mayoritas pada anak khususnya usia pre sekolah,

gejala awalnya seperti rhinosinusitis virus, tanpa perubahan, berkembang menjadi CRS pada anak

yang infeksius. Riwayat alami pada CRS anak infeksius belum diketahui, dan sebagian kecil akan

membutuhkan intervensi bedah. Pertumbuhan polip pada CRS infeksius itu jarang.

Hanya anak – anak dan remaja yang memperlihatkan kekambuhan saat pertama terkena CRS. AERD

dapat dimulai pada masa anak – anak lanjut dengan atau tanpa asma. CRSwNP tanpa aspirin atau

alergi NSAID jarang terjadi. Walaupun ini diperantarai oleh sitokin 2 pada orang dewasa

membutuhkan penelitian lanjut. CRSwNP tidak memiliki hubungan pada literatur ini, walaupun CRS

pada anak infeksius dapat berbentuk seperti pada sebelumnya, maka akan dilakukan dalam periode

yang lebih lama (spekulasi).

Analisis kluster imunologis dari fenotip rhinosinusitis dengan polip pada orang dewasa dan fenotip

CRS tanpa polip telah dipublikasikan. Mendefinisikan fenotip dari CRS pada orang dewasa

berdampak penting terhadap proses mekanik dan hanya sebagian besar yang diteliti lebih lanjut.

Untuk menentukan pola alur CRS pada anak mebutuhkan metodologi yang komplek.

Sejauh ini, baru artikel ini yang membahas pengelompokan CRS pada anak menjadi beberapa kondisi

berdasarkan literatur tertentu. Berdasarkan terminologi umum CRS pada anak membatasi latar

belakang dimana setiap anak mencapai level dari pelayanan medis dan investigasi. Sayangnya,

kemampuan untuk menginvestigasi kelompok pada anak menggunakan metode invasif dibatasi oleh
kode etik dan regulasi pemerintah. Selama mengguakan biomarker yang kurang invasif menjadi

tersedia untuk menginvestigasi CRS pada anak, literatur yang menggunakan terminologi secara luas

hanya akan menyediakan gambaran terbatas dari kondisi CRS pada anak.