PATOFISIOLOGI, DIAGNOSIS DAN PENATALAKSANAAN
RINOSINUSITIS KRONIK TANPA POLIP NASI
PADA ORANG DEWASA
Selvianti, Irwan Kristyono
Dep/SMF Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok
Bedah Kepala dan Leher
Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga/RSUD Dr. Soetomo Surabaya
PENDAHULUAN
Rinosinusitis, istilah bagi suatu proses
inflamasi yang melibatkan mukosa
hidung dan sinus paranasal, merupakan
salah satu masalah kesehatan yang
mengalami peningkatan secara nyata
dan memberikan dampak bagi
pengeluaran finansial masyarakat.1,2
Rinitis dan sinusitis umumnya terjadi
bersamaan, sehingga terminologi saat
ini yang lebih diterima adalah
rinosinusitis.1,2 Rinosinusitis dibagi
menjadi kelompok akut, subakut dan
kronik.2
Berdasarkan data dari National
Health Interview Survey 1995, sekitar
17,4 % penduduk dewasa Amerika
Serikat (AS) pernah mengidap sinusitis
dalam jangka waktu 12 bulan.3 Dari
survei yang dilakukan, diperkirakan
angka prevalensi rinosinusitis kronik
pada penduduk dewasa AS berkisar
antara 13-16 %, dengan kata lain,
sekitar 30 juta penduduk dewasa AS
mengidap rinosinusitis kronik.1-4
Dengan demikian rinosinusitis kronik
menjadi salah satu penyakit kronik
yang paling populer di AS melebihi
penyakit asma, penyakit jantung,
diabetes dan sefalgia.2,4 Kennedy
melaporkan pada tahun 1994 adanya
peningkatan jumlah kunjungan pasien
sinusitis kronik sebanyak 8 juta menjadi
total 24 juta pertahun antara tahun 1989
dan 1992.5 Dari Kanada tahun 2003
diperoleh angka prevalensi rinosinusitis
kronik sekitar 5 % dengan rasio wanita
berbanding pria yaitu 6 berbanding 4
(lebih tinggi pada kelompok wanita).1,3
Berdasarkan penelitian divisi Rinologi
Departemen THT-KL FKUI tahun
1996, dari 496 pasien rawat jalan
ditemukan 50 % penderita sinusitis
kronik.6 Dampak yang diakibatkan
rinosinusitis kronik meliputi berbagai
aspek, antara lain aspek kualitas hidup (
Quality of Life / QOL ) dan aspek
sosioekonomi.1-4
Sejumlah konsensus, guidelines
dan position papers yang mencakup
epidemiologi, diagnosis dan
penatalaksanaan rinosinusitis kronik
mulai berkembang pada dekade ini.1
Pada tahun 2005 European Position
Paper on Rhinosinusitis and Nasal
Polyps (EP3OS) pertama kali
dipublikasikan, dipelopori oleh
European Academy of Allergology and
Clinical Immunology (EAACI) dan
diterima oleh European Rhinology
Society.1 Pada tahun 2007, EPOS
mengalami revisi seiring dengan
meningkatnya perkembangan baru pada
patofisiologi, diagnosis dan
penatalaksanaan rinosinusitis dan polip
nasi.1
Diagnosis rinosinusitis kronik dibuat
oleh berbagai bidang ilmu terkait
termasuk didalamnya antara lain
allergologist, otolaryngologist,
pulmonologist, dokter umum dan
lainnya, namun keseragaman definisi
dan standar diagnosis rinosinusitis
kronik belum tercapai.1 Mengingat
luasnya cakupan ilmu terkait dengan
rinosinusitis kronik, besarnya dampak
kesehatan yang diakibatkan terutama
bagi kelompok penduduk dewasa usia
produktif namun disertai keterbatasan
data yang ada, maka perlu dipelajari
lebih jauh tentang rinosinusitis kronik
tanpa polip nasi. Tujuan makalah ini
dibuat adalah untuk menguraikan
tentang patofisiologi, diagnosis dan
penatalaksanaan rinosinusitis kronik
tanpa polip nasi khususnya pada orang
dewasa dengan berdasarkan pada
makalah EP3OS 2007.
DEFINISI
Johnson dan Ferguson (1998)
menyatakan bahwa karena mukosa
kavum nasi dan sinus paranasal saling
berhubungan sebagai satu kesatuan
maka inflamasi yang terjadi pada
kavum nasi biasanya berhubungan
Gambar 1. Hubungan antara sinus paranasal dan kavum nasi dan struktur
yang terdapat pada kompleks ostiomeatal meatus medius.12
dengan inflamasi dalam sinus
7
paranasal. Secara histologi, mukosa
kavum nasi dan mukosa sinus
mempunyai sejumlah kesamaan;
mucous blanket sinus senantiasa
berhubungan dengan kavum nasi dan
pada studi dengan CT-Scan untuk
common cold ditunjukkan bahwa
mukosa kavum nasi dan sinus secara
simultan mengalami proses inflamasi
bersama-sama.8 Alasan lainnya karena
sebagian besar penderita sinusitis juga
menderita rinitis, jarang sinusitis tanpa
disertai rinitis, gejala pilek, buntu
hidung dan berkurangnya penciuman
ditemukan baik pada sinusitis maupun
rinitis.9 Fakta tersebut menunjukkan
bahwa sinusitis merupakan kelanjutan
dari rinitis, yang mendukung konsep
“one airway disease” yaitu bahwa
penyakit di salah satu bagian saluran
napas akan cenderung berkembang ke
bagian yang lain.9 Sejumlah kelompok
konsensus menyetujui pernyataan
tersebut sehingga terminologi yang
lebih diterima hingga kini adalah
rinosinusitis daripada sinusitis.7-11
Hubungan antara sinus paranasal dan
kavum nasi secara lebih jelas dapat
dilihat pada gambar 1 dibawah ini.
 Sejak tahun 1984 sampai saat
ini telah banyak dikemukakan definisi
rinosinusitis kronik tanpa polip nasi
oleh para ahli, masing-masing dengan
kriterianya, antara lain :5,7
1. Menurut Kennedy tahun 1993
(pada Konferensi Internasional
Penyakit Sinus, Princeton New
Jersey), sinusitis kronik adalah
sinusitis persisten yang tidak
dapat disembuhkan hanya
dengan terapi medikamentosa,
disertai adanya hiperplasia
mukosa dan dibuktikan secara
radiografik. Pada orang dewasa,
keluhan dan gejala berlangsung
persisten selama delapan
minggu atau terdapat empat
episode atau lebih sinusitis akut
rekuren, masing-masing
berlangsung minimal sepuluh
hari, berkaitan dengan
perubahan persisten pada CT-
scan setelah terapi selama
empat minggu tanpa ada
pengaruh infeksi akut
2. Menurut Task Force on
Rhinosinusitis (TFR) 1996
disponsori oleh American
Academy of Otolaryngology /
Head and Neck Surgery (AAO-
HNS), disebut rinosinusitis
kronik bila rinosinusitis
berlangsung lebih dari dua belas
minggu dan diagnosa
dikonfirmasi dengan kompleks
faktor klinis mayor dan minor
dengan atau tanpa adanya hasil
pada pemeriksaan fisik. Tabel 1
menunjukkan faktor klinis
mayor dan minor yang berkaitan
dengan diagnosis rinosinusitis
kronik. Bila ada dua atau lebih
faktor mayor atau satu faktor
mayor disertai dua atau lebih
faktor minor maka
kemungkinan besar
rinosinusitis kronik. Bila hanya
satu faktor mayor atau hanya
dua faktor minor maka
rinosinusitis perlu menjadi
diferensial diagnosa.

Tabel 1. Faktor-faktor yang berkaitan dengan diagnosis rinosinusitis kronik,

terdiri dari faktor mayor (utama) dan faktor minor (pelengkap).7
Major factors Minor factors
Facial pain, pressure (alone does not constitute a suggestive Headache
history for rhinosinusitis in absence of another major Fever
symptom) (all nonacute)
Facial congestion, fullness Halitosis
Nasal obstruction/blockage Fatigue
Nasal discharge/ purulence/ discolored nasal drainage Dental pain
Hyposmia/anosmia Cough
Purulence in nasal cavity on examination Ear pain/pressure/
Fever (acute rhinosinusitis only) in acute sinusitis alone does fullness
not constitute a strongly supportive history for acute in the
absence of another major nasal symptom or sign
 3. Definisi rinosinusitis kronik
terbaru dinyatakan dalam
makalah EP3OS tahun 2007
yaitu suatu inflamasi pada
(mukosa) hidung dan sinus
paranasal, berlangsung selama
dua belas minggu atau lebih
disertai dua atau lebih gejala
dimana salah satunya adalah
buntu hidung (nasal blockage /
obstruction / congestion) atau
nasal discharge (anterior /
posterior nasal drip) :1
± nyeri fasial / pressure
± penurunan / hilangnya
daya penciuman
dan dapat di dukung oleh
pemeriksaan penunjang antara lain
3.1.Endoskopik, dimana terdapat :
polip atau sekret mukopurulen
yang berasal dari meatus medius
dan atau udem mukosa primer
pada meatus medius
3.2.CT – scan : perubahan mukosa
pada kompleks ostiomeatal dan
atau sinus paranasal.
Berdasarkan definisi yang
terakhir, dapat dilihat bahwa
rinosinusitis dapat dibedakan lagi
menjadi kelompok dengan polip nasi
dan kelompok tanpa polip nasi. EP3OS
2007 menyatakan bahwa rinosinusitis
kronik merupakan kelompok primer
sedangkan polip nasi merupakan
subkategori dari rinosinusitis
kronik.5,7,11 Alasan rasional
rinosinusitis kronik dibedakan antara
dengan polip dan tanpa polip nasi
berdasarkan pada beberapa studi yang
menunjukkan adanya gambaran
patologi jaringan sinus dan konka
media yang berbeda pada kedua
kelompok tersebut.11
Pembahasan pada makalah ini
akan dikhususkan pada rinosinusitis
kronik tanpa disertai polip nasi yang
terjadi pada orang dewasa.
ETIOLOGI, PATOFISIOLOGI
DAN HISTOPATOLOGI
Senior dan Kennedy (1996)
menyatakan bahwa: “ Kesehatan sinus
setiap orang bergantung pada sekresi
mukus yang normal baik dari segi
viskositas, volume dan komposisi;
transport mukosiliar yang normal untuk
mencegah stasis mukus dan
kemungkinan infeksi; serta patensi
kompleks ostiomeatal untuk
mempertahankan drainase dan aerasi. “
13,14
Kompleks ostiomeatal (KOM)
merupakan tempat drainase bagi
kelompok sinus anterior (frontalis,
ethmoid anterior dan maksilaris) dan
berperan penting bagi transport mukus
dan debris serta mempertahankan
tekanan oksigen yang cukup untuk
mencegah pertumbuhan bakteri.
Obstruksi ostium sinus pada KOM
merupakan faktor predisposisi yang
sangat berperan bagi terjadinya
rinosinusitis kronik.14 Namun
demikian, kedua faktor yang lainnya
juga sangat berperan bagi terjadinya
rinosinusitis kronik. Interupsi pada satu
atau lebih faktor diatas akan
mempengaruhi faktor lainnya dan
kemudian memicu terjadinya kaskade
yang berkembang menjadi rinosinusitis
kronik dengan perubahan patologis
pada mukosa sinus dan juga mukosa
nasal, seperti yang tergambar pada
gambar 2 dibawah ini.14
Gambar 2. Siklus patologis rinosinusitis kronik, perubahan pada salah satu
faktor akan mengakibatkan terjadinya proses yang berkelanjutan
dengan hasil akhirnya adalah rinosinusitis kronik.14

Etiologi rinosinusitis akut dan berbagai penyebab secara spesifik, ini

rinosinusitis kronik berbeda secara dapat dilihat pada tabel 2 berikut.2,14
mendalam. Pada rinosinusitis akut, James Baraniuk (2002)
infeksi virus dan bakteri patogen telah mengklasifikasikan bermacam
ditetapkan sebagai penyebab utama.2,14 kemungkinan patofisiologi penyebab
Namun sebaliknya, etiologi dan rinosinusitis kronik menjadi
patofisiologi rinosinusitis kronik rinosinusitis inflamatori (berdasarkan
bersifat multifaktorial dan belum tipe infiltrat selular yang predominan)
sepenuhnya diketahui; rinosinusitis dan rinosinusitis non inflamatori
kronik merupakan sindrom yang terjadi (termasuk disfungsi neural dan
karena kombinasi etiologi yang penyebab lainnya seperti hormonal dan
multipel. Ada beberapa pendapat dalam obat).15 Rinosinusitis inflamatori
mengkategorikan etiologi rinosinusitis kemudian dibagi lagi berdasarkan tipe
kronik. Berdasarkan EP3OS 2007, infiltrasi selular menjadi jenis
faktor yang dihubungkan dengan eosinofilik, neutrofilik dan kelompok
kejadian rinosinusitis kronik tanpa lain.15
polip nasi yaitu “ciliary impairment,
alergi, asma, keadaan
immunocompromised, faktor genetik,
kehamilan dan endokrin, faktor lokal,
mikroorganisme, jamur, osteitis, faktor
lingkungan, faktor iatrogenik, H.pylori
dan refluks laringofaringeal”.1
Publikasi Task Force (2003)
menyatakan bahwa rinosinusitis kronik
merupakan hasil akhir dari proses
inflamatori dengan kontribusi beberapa
faktor yaitu “faktor sistemik, faktor
lokal dan faktor lingkungan”. 2,14
Berdasarkan ketiga kelompok tersebut,
maka faktor etiologi rinosinusitis
kronik dapat dibagi lagi menjadi

Tabel 2. Faktor etiologi rinosinusitis kronik, dikelompokkan masing-masing

 berdasarkan faktor genetik/fisiologik, lingkungan dan struktural.2
Genetic/PhysiologicFactors Environmental Factors Structural Factors
Airway hyperreactivity Allergy
Immunodeficiency Smoking
Aspirin sensitivity Irritants/pollution
Ciliary dysfunction Viruses
Cystic fibrosis Bacteria
Autoimmune disease Fungi
Granulomatous disorders Stress
Faktor Genetik / Fisiologik
Hipereaktivitas saluran napas
(asma) merupakan faktor yang berperan
bagi rinosinusitis kronik, banyak
penelitian menemukan ada asosiasi
yang kuat antara asma dengan
rinosinusitis kronik.1,2 Identifikasi gen
ADAM-33 (disintegrin dan
metaloprotease 33) pada pasien asma
semakin memperkuat kemungkinan
adanya hubungan tersebut.2
Imunodefisiensi (bawaan atau
dapatan) juga berperan terhadap
rinosinusitis kronik. Penelitian Chee
dkk (2001) menunjukkan bahwa pada
keadaan level imunoglobulin (IgG, IgA,
IgM) yang rendah dan kurangnya
fungsi sel limfosit T, maka kejadian
sinusitis yang refrakter cenderung
meningkat.1,2 Defisiensi IgG adalah
yang paling sering menjadi penyebab
bagi rinosinusitis kronik.2,14 Pada
individu dengan HIV, rinosinusitis
sering terjadi (38-68 %) dengan klinis
yang lebih berat namun resisten
terhadap terapi.1,2,16 Garcia-Rodriques
dkk (1999) melaporkan adanya korelasi
kuat antara jumlah sel CD4+ dengan
probabilitas rinosinusitis.1 Juga
disebutkan bahwa organisme atipikal
seperti Aspergilus spp, Pseudomonas
aeruginosa dan mikrosporidia sering
diisolasi dari sinus penderita dan
neoplasma seperti Limfoma Non
Septal deviation
Concha bullosa
Paradoxic middle turbinate
Haller cells
Frontal cells
Scarring
Bone inflammation
Craniofacial anomalies
Foreign bodies
Dental disease
Mechanical trauma
Barotrauma
Hodgkin dan sarkoma Kaposi dapat
menjadi faktor penyebab gangguan
sinonasal pasien HIV-AIDS.1,16
Keadaan hiperimun seperti pada
sindroma vaskulitis Churg-Strauss dan
sindroma Job dapat juga menjadi
predisposisi bagi rinosinusitis
kronik.2,14
Keadaan autoimun lain yang juga
berhubungan dengan rinosinusitis
kronik adalah sistemik lupus
eritematosus, polikondritis relaps dan
sindroma Sjogren. Sindroma Samter
dimana terdapat polip nasi, asma
bronkial dan intoleransi aspirin
merupakan suatu kondisi dengan
etiologi yang tidak jelas namun
mempunyai hubungan dengan
rinosinusitis onset dini.1,2,14 Kelainan
bawaan seperti kistik fibrosis, sindroma
Young, sindroma Kartagener atau
diskinesia siliar primer, berkaitan
dengan klirens mukosiliar sinus yang
abnormal sehingga menyebabkan
timbulnya rinosinusitis kronik. Wang
dkk (2000) menemukan adanya mutasi
gen pada pasien kistik fibrosis yang
mengarah pada terjadinya rinosinusitis
kronik.2 Pada diskinesia siliar primer
dan sindroma Kartagener, terjadi
disfungsi siliar yang menjadi faktor
penyebab rinosinusitis. 1,2,14,16
 Rinosinusitis juga sering
ditemukan pada kelainan
granulomatosis seperti sarkoidosis dan
granulomatosis Wegener. Pada keadaan
ini, terjadi respon inflamasi kronik
diikuti dengan perubahan jaringan lokal
yang bervariasi tingkat berat ringannya
dari destruksi silia dan kelenjar mukus
sampai destruksi jaringan lokal.1,2,14
Faktor Lingkungan
Hubungan antara rinitis alergi
dengan rinosinusitis telah banyak
dipelajari dan tercatat walaupun
hubungan kausal belum dapat
ditegakkan secara pasti.2 Pada pasien
dengan rinosinusitis kronik, prevalensi
rinitis alergi berkisar antara 25-50 %.2
Pada pasien yang menjalani operasi
sinus, prevalensi hasil test kulit positif
berkisar antara 50-84 %, mayoritas
(60%) dengan sensitivitas multipel.1,2,14
Namun bagaimana alergi bisa
mengakibatkan rinosinusitis kronik,
hingga hari ini belum diketahui secara
jelas. Stammberger 1991 menyatakan
bahwa: ‘udem mukosa nasal pada
pasien rinitis alergi yang terjadi pada
ostium sinus dapat mengurangi
ventilasi bahkan mengakibatkan
obstruksi ostium sinus sehingga
mengakibatkan retensi mukus dan
infeksi’.1 Namun hal ini lebih mengarah
kepada rinosinusitis akut sedangkan
sejauh mana perkembangan dan
persistensi keadaan ini memberikan
pengaruh bagi rinosinusitis kronik,
hingga kini belum dapat dijelaskan.1,16
Faktor iritan dan polutan banyak
memberikan implikasi bagi
perkembangan rinosinusitis kronik,
antara lain : asap rokok, debu, ozon,
sulfur dioksida, komponen volatil
organik, dll.1,2,14 Bahan polutan ini
bertindak sebagai iritan nasal
mengakibatkan kekeringan dan
inflamasi lokal diikuti influks neutrofil.
Sebagai tambahan, asap rokok juga
Bakteri biofilm diperkirakan
juga menjadi salah satu penyebab
menyebabkan kelainan siliar sekunder
dengan defek mikrotubular primer.14
Peranan virus dalam
menyebabkan rinosinusitis kronik
belum sepenuhnya jelas. Pada studi
epidemiologik skala besar, Gable dkk
(1994) menemukan peningkatan
insiden rinosinusitis kronik selama
musim infeksi saluran pernapasan atas.
Sedangkan studi yang melibatkan
manusia dan hewan, menunjukkan
bahwa virus menyebabkan perubahan
morfologis dan fungsional multipel
pada sel epitel nasal, termasuk
peningkatan pelepasan sel epitel,
pemendekan silia, berkurangnya
frekuensi gerakan silia serta penurunan
klirens mukosiliar.2 Adenovirus dan
RSV (respiratory syncytial virus)
didapatkan pada pasien rinosinusitis
kronik yang menjalani operasi sinus
endoskopik.16,17
Walau ada hipotesis bahwa
rinosinusitis kronik berkembang dari
rinosinusitis akut, namun sejauh ini hal
tersebut belum dapat dibuktikan.1
Gambaran bakteriologi rinosinusitis
kronik pada kenyataannya berbeda
dengan rinosinusitis akut.2,13 Pada
rinosinusitis kronik, kuman yang
predominan adalah S.aureus,
Stafilokakus koagulase negatif, bakteri
anaerob dan gram negatif. Sedangkan
pada rinosinusitis akut, kuman
predominan antara lain S.pneumoniae,
H.influenzae dan M.catarrhalis.1,13,15
Beberapa penelitian retrospektif dan
prospektif telah dilakukan untuk
menilai bakteri penyebab rinosinusitis
kronik baik pada orang dewasa maupun
anak.14 Pada orang dewasa, gambaran
kuman umumnya polimikrobial baik
gram positif maupun gram negatif,
aerob dan anaerob.1,14,17 Kuman aerob
yang terisolasi berkisar antara 50-100
% sedangkan kuman anaerob berkisar
antara 0-100 %.1,17 Kuman anaerob
banyak terdapat pada infeksi sekunder
akibat masalah gigi.1
persistensi rinosinusitis kronik.2,14
Biofilm merupakan suatu matriks
kompleks polisakarida yang disintesis
oleh bakteri dan bertindak sebagai
protektor lingkungan mikro bagi koloni
bakteri. Keberadaan biofilm membantu
menjelaskan adanya bentuk
rinosinusitis kronik yang refrakter
walaupun telah diberi terapi
antimikroba poten.2,14 Cryer dkk (2004)
berhasil mengidentifikasi bakteri
biofilm dari mukosa sinus yang
terinfeksi Pseudomonas aeruginosa,
dengan mikroskop elektron.2,14 Biofilm
juga ditemukan pada otitis media,
kolesteatoma dan tonsilitis.1
Peranan bakteri anaerob pada
rinosinusitis kronik telah ditunjukkan
pada berbagai studi yang dilakukan
oleh Nord (1995).17 Kemampuan
potensial bakteri aerob dan anaerob
memproduksi beta laktamase untuk
melindungi organisme yang suseptibel
terhadap penisilin ditunjukkan oleh
Brook dkk (1996).13,17 Resistensi
kuman Streptocossus pneumoniae
penghasil protein pengikat penisilin
berkisar antara 28 hingga 44 %.9,13
Para peneliti berpendapat
bahwa bakteri dapat secara langsung
bertindak mengaktifkan kaskade
inflamatori, disamping fungsi
tradisional mereka yang berlaku
sebagai agen infeksius.2,8,14 Pada
individu yang suseptibel, bakteri
superantigen seperti staphylococcal
enterotoxin dapat langsung
mengaktifkan sel limfosit T melalui
jalur aktivasi sel T dengan mekanisme
antigen presenting cell.2,8,14 Istilah
superantigen digunakan untuk
menjelaskan kemampuan bakteri
(S.aureus dan S.pyogenes)
memproduksi partikel yang dapat
mengaktifkan sejumlah besar
suppopulasi sel T (berkisar antara 5–30
%) yang kontras dengan antigen topikal
konvensional (kurang dari 0,01 %).8,14
Pada jalur tradisional, antigen difagosit
oleh APC (antigen presenting cell),
Ponikau dkk (1999) mendapatkan
96 % kultur jamur positif pada 210
pasien rinosinusitis kronik.1,2 Beberapa
terdegradasi menjadi sejumlah fragmen
peptida yang kemudian diproses pada
permukaan sel setelah berikatan dengan
reseptor MHC (major
histocompatibility complex) kelas II,
selanjutnya akan dikenal oleh sel
limfosit T yang kompatibel dan
dimulailah respon inflamasi.8,14
Superantigen mempunyai kemampuan
memintas proses diatas, langsung
berikatan dengan permukaan domain
HLA-DR alpha pada MHC kelas II dan
domain V beta pada reseptor sel T.
Selanjutnya terjadi stimulasi ekspresi
masif IL-2, kemudian IL-2
menstimulasi produksi sitokin lainnya
seperti TNF-α, IL-1, IL-8 dan PAF
(platelet activating factor) yang
memicu terjadinya respon inflamasi.14
Selain itu, superantigen juga bertindak
sebagai antigen tradisional yang
menstimulasi produksi antibodi
superantigen.8,14 Hipotesis Schubert
(2001) menyatakan bahwa potensi
bakteri superantigen disertai persistensi
mikroba, produksi superantigen dan
respon sel limfosit T merupakan
komponen fundamental yang
menyatukan berbagai kelainan kronik
mukosa respiratorik tipe eosinofilik-
limfositik pada patogenesis
rinosinusitis kronik.8
penelitian yang dilakukan
menunjukkan bahwa spesies jamur
memberikan bentuk yang bervariasi
pada rinosinusitis kronik, dari yang non
invasif sampai yang invasif.1,12,14,16
Bentuk rinosinusitis karena jamur
antara lain: sinusitis fungal invasif baik
dalam bentuk acute-fulminant maupun
chronic-indolent (biasanya terjadi pada
penderita immunocompromized),
fungal ball (pembentukan massa
berbentuk bola) dan rinosinusitis alergi
fungal / AFS (allergic fungal
rhinosinusitis) sebagai bentuk reaksi
hipersensitivitas terhadap antigen
fungal.1,12,14,16,17 AFS ditandai dengan
pembentukan musin, reaksi inflamasi
tanpa diperantarai IgE, eosinofilia
disertai peningkatan IL-5 dan IL-
13.1,2,12,14,16,17
Faktor Struktural
Mukosa cavum nasi dan sinus
paranasal memproduksi sekitar satu
liter mukus per hari, yang dibersihkan
oleh transport mukosiliar. Obstruksi
ostium sinus KOM akan
mengakibatkan akumulasi dan stagnasi
cairan, membentuk lingkungan yang
lembab dan suasana hipoksia yang ideal
bagi pertumbuhan kuman patogen.1,2
Obstruksi KOM dapat disebabkan oleh
berbagai kelainan anatomis seperti
deviasi septum, konka bulosa, sel Haier
(ethmoidal infraorbital), prosesus
unsinatus horizontal, skar akibat bekas
operasi dan anomali
1,2,9,13,14,16
kraniofasial.
Perubahan tulang (ethmoid dan
maksila) yang terjadi pada rinosinusitis
kronik telah lama diamati secara klinis,
radiografik dan histologik.8 Beberapa
studi menunjukkan bahwa ‘perubahan
osteitis’ dimulai dari meningkatnya
vaskularisasi, infiltrasi proses inflamasi
Gambaran histopatologi mukosa
rinosinusitis kronik menunjukkan
adanya penebalan dasar membran sel,
hiperplasia sel goblet, udem
subepitelial dan infiltrasi sel
dan selanjutnya terjadi fibrosis pada
sistem kanal Haversian.1,2,8,13,14
Histomorfometri menunjukkan
peningkatan jumlah sel inflamatori dan
turnover tulang, seperti yang terdapat
pada osteomielitis. Pada CT-scan
terlihat adanya peningkatan densitas
tulang dan penebalan tulang iregular.
Penebalan tulang iregular yang terjadi
merupakan tanda adanya proses
inflamasi pada tulang yang berpengaruh
pada inflamasi mukosa.1,2,8,13,14
Inflamasi memegang peranan
penting dalam patogenesis rinosinusitis
kronik.13 Fase inisial yang paling
penting bagi terjadinya rinosinusitis
kronik adalah iritasi mukosa.17
Gambaran skematik dibawah (gambar
3) menunjukkan alterasi potensial pada
mukosa nasal yang terjadi setelah
terpapar oleh bakteri, virus, alergen,
polusi udara, superantigen maupun
jamur. Semua itu mengakibatkan
peningkatan ICAM-1 (intercellullar
adhesion molecule 1) dan sitokin
lainnya. Molekul HLA-DR (human
leukocyte antigen DR) pada permukaan
epitelial ikut meningkat, selanjutnya
memegang peranan pada respon imun
spesifik melalui sel TH1 dan TH2 untuk
kemudian melepaskan berbagai sitokin
spesifik. GM-CSF (granulocyte-
macrophage-colony stimulating
factor), IL-8 dan TNF-α (tumor
necrosing factor alpha) ikut dilepaskan
yang kemudian memberikan efek
kepada sel makrofag, mastosit,
eosinofil dan neutrofil. Interferon
gamma yang dilepaskan sel TH1 juga
ikut meningkatkan produksi ICAM-1
pada permukaan sel epitel
17
respiratorik.
mononuklear.1,13 Proses inflamasi pada
rinosinusitis dibagi menjadi golongan
inflamasi infeksius dan golongan
inflamasi noninfeksius.13 Inflamasi
infeksius umumnya terjadi pada
rinosinusitis akut sedangkan pada Sel inflamasi rinosinusitis kronik
rinosinusitis kronik terjadi inflamasi :1,13,17
noninfeksius.13 1. Limfosit
Pada berbagai penelitian yang Sel T terutama CD4+ sel T
dilakukan ditemukan sel-sel helper, berperan pada proses
inflamatori dan mediator rinosinusitis inisiasi dan regulasi inflamasi
kronik.1,9,13 Dibawah ini akan 2. Eosinofil
dijabarkan berbagai sel inflamasi dan Level eosinofil marker
mediator yang ditemukan pada (eosinofil, eotaksin, eosinofil
kationik protein / ECP) pada
rinosinusitis kronik tanpa polip
nasi lebih rendah bila
dibandingkan dengan pada
polip nasi, juga infiltrasi sel
eosinofil dan sel plasma pada
rinosinusitis kronik tanpa polip
nasi berbeda dengan pada polip
nasi.
3. Makrofag (sel CD68+)
Peningkatan makrofag pada
rinosinusitis dengan polip nasi
dan tanpa polip nasi
menunjukkan perbedaan dalam
rinosinusitis kronik. bentuk fenotip yang ada.
4. Mastosit
Gambar 3. Skema perubahan sel Peningkatan mastosit
epitel respiratorik yang terjadi setelah berhubungan dengan proses
terpapar benda asing, diikuti berbagai inflamasi yang terjadi pada
proses yang melibatkan sel limfosit rinosinusitis kronik.
TH1 dan TH2, 5. Neutrofil
menghasilkan pelepasan sitokin Peningkatan neutrofil terjadi
dan mempengaruhi melalui pengaktifan IL-8 pada
sel-sel fagosit.17 proses inflamasi rinosinusitis
kronik.

Mediator inflamasi rinosinusitis kronik :1,8,13,14,17

a. Sitokin nasi. Kadar IL-5 pada kelompok
IL-3, IL-5, IL-6, IL-8 tanpa polip nasi masih lebih
menunjukkan peningkatan pada rendah bila dibandingkan
rinosinusitis kronik tanpa polip dengan kelompok dengan polip
 nasi. Rinosinusitis tanpa polip dengan peningkatan MMP-9
nasi mempunyai karakteristik dan TIMP-1.
yaitu polarisasi TH1 dengan f. Imunoglobulin
level IFN-γ dan TGF-β yang IgE meningkat pada pasien
tinggi; sedangkan pada rinosinusitis kronik alergik,
rinosinusitis kronik dengan fungal dan eosinofilik. IgG
polip nasi menunjukkan antibodi terhadap golongan
polarisasi TH2 dengan level IL- fungal juga menunjukkan
5 dan IgE yang meningkat. peningkatan. IgG spesifik
Peningkatan TLR2 (toll-like fungal (IgG3) dan IgA
receptor 2) dan sitokin menunjukkan peningkatan pada
proinflamatori (RANTES / kondisi ‘sinusitis alergik
Regulated on Activation, fungal’.
normal T-cell expressed and g. Nitrit oksida (NO)
secreted dan GM-CSF / Sel epitel pada rinosinusitis
granulocyte-monocyte colony kronik menunjukkan ekspresi
stimulating factor) juga TLR-4 dan iNOS yang kuat
ditemukan pada keadaan ini. dibandingkan kontrol,
b. Kemokin sedangkan pada kelompok
Ekspresi kemokin berbeda pada rinosinusitis kronik yang telah
rinosinusitis kronik atopi mendapat terapi kortikosteroid
+
(peningkatan sel CCR4 dan nasal menunjukkan peningkatan
EG2+) dan yang non atopi nNO.
(penurunan sel CCR5+). h. Neuropeptida
Kemokin lain yang meningkat Inflamasi neurogenik
yaitu GRO-α (growth-related memegang peranan bagi
oncogene alpha) dan GCP-2 manifestasi klinis rinosinusitis
(granulocyte chemotactic kronik. Level CGRP (sensoris
protein-2). trigeminal) dan VIP
c. Molekul adhesi (parasimpatis) pada saliva
Meningkatnya ligan L-selektin meningkat signifikan pada
endotelial berkorelasi dengan pasien rinosinusitis kronik
tingkat keparahan inflamasi alergik.
yang terjadi.
d. Eicosanoid
Terdapat peningkatan: COX-2
mRNA, PGE2, 15-
Lipooksigenase, LipoksinA,
LTC4 sintase, 5-
Lipooksigenase mRNA,
peptida-LT, EP1 dan EP3.
e. Metaloproteinase dan TGF-β
Level TGF-β1 meningkat
signifikan dibanding dengan
kelompok polip nasi, disertai
i. Musin MUC5AC, MUC5B dan
Musin merupakan komponen MUC8.
utama dari mukus, jenis musin j. Mediator lain :
yang meningkat pada 1. VEGF (vascular
rinosinusitis kronik antara lain endothelial-cell growth
factor), diproduksi oleh
 mukosa hidung dan menurut TFR 1996, terdapat faktor
sinus paranasal, klinis/ gejala mayor dan minor yang
berkaitan dengan diperlukan untuk diagnosis.1,2,12,17,18
kondisi hipoksia yang Selanjutnya menurut Task Force on
terjadi pada Rhinosinusitis (TFR) 2003, ada tiga
rinosinusitis. kriteria yang dibutuhkan untuk
2. SP-A (surfactant mendiagnosis rinosinusitis kronik,
protein A), juga berdasarkan penemuan pada
meningkat pada mukosa pemeriksaan fisik seperti ditampilkan
pasien rinosinusitis pada tabel 3.2 Diagnosis klinik
kronik.. ditegakkan berdasarkan anamnesis,
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
DIAGNOSIS penunjang meliputi transiluminasi,
Berdasarkan definisi pemeriksaan radiologi, endoskopi
rinosinusitis kronik tanpa polip nasi nasal, CT-scan dan lainnya.

Tabel 3. Kriteria diagnosis rinosinusitis kronik terdiri dari durasi dan pemeriksaan
fisik. Bila hanya ditemukan gambaran radiologis namun tanpa klinis
lainnya maka diagnosis tidak dapat ditegakkan.2
REQUIREMENTS FOR DIAGNOSIS OF CHRONIC RHINOSINUSITIS
(2003 TASK FORCE)
Duration Physical findings (on of the following must be present)
>12 weeks of continuous 1. Discolored nasal discharge, polyps, or polypoid
symptoms (as described by swelling on anterior rhinoscopy (with decongestion) or
1996 Task Force) or nasal endoscopy
physical findings 2. Edema or erythema in middle meatus on nasal
endoscopy
3. Generalized or localized edema, erythema, or
granulation tissue in nasal cavity. If it does not involve
the middle meatus, imaging is required for diagnosis
4. Imaging confirming diagnosis (plain filmsa or
computerized tomography)b

Diagnosis rinosinusitis kronik berdasarkan pada keluhan, berlangsung

tanpa polip nasi (pada dewasa) lebih dari 12 minggu:1
berdasarkan EP3OS 2007 ditegakkan 1) Buntu hidung, kongesti
berdasarkan penilaian subyektif, atau sesak
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
penunjang lainnya.1 Penilaian subyektif
 2) Sekret hidung / post
nasal drip, umumnya
mukopurulen
3) Nyeri wajah / tekanan,
nyeri kepala dan
4) Penurunan / hilangnya
penciuman
Pemeriksaan fisik yang dilakukan
mencakup rinoskopi anterior dan
posterior.1 Yang menjadi pembeda
antara kelompok rinosinusitis kronik
tanpa dan dengan nasal polip adalah
ditemukannya jaringan polip / jaringan
polipoid pada pemeriksaan rinoskopi
anterior.Pemeriksaan penunjang yang
dilakukan antara lain endoskopi nasal,
sitologi dan bakteriologi nasal,
pencitraan (foto polos sinus,
transiluminasi, CT-scan dan MRI),
pemeriksaan fungsi mukosiliar,
penilaian nasal airway, fungsi
penciuman dan pemeriksaan
laboratorium.1
Anamnesis
Anamnesis yang cermat dan
teliti sangat diperlukan terutama dalam
menilai gejala-gejala yang ada pada
kriteria diatas, mengingat patofisiologi
rinosinusitis kronik yang kompleks.
Adanya penyebab infeksi baik bakteri
maupun virus, adanya latar belakang
alergi atau kemungkinan kelainan
anatomis rongga hidung dapat
dipertimbangkan dari riwayat penyakit
yang lengkap.18 Informasi lain yang
Selain untuk mendapatkan
riwayat penyakit, anamnesis juga dapat
digunakan untuk menentukan berat
ringannya keluhan yang dialami
penderita. Ini berguna bagi penilaian
kualitas hidup penderita. Ada beberapa
metode/test yang dapat digunakan
perlu berkaitan dengan keluhan yang
dialami penderita mencakup durasi
keluhan, lokasi, faktor yang
memperingan atau memperberat serta
riwayat pengobatan yang sudah
dilakukan.2 Beberapa keluhan/gejala
yang dapat diperoleh melalui anamnesis
dapat dilihat pada tabel 1 pada bagian
depan. Menurut EP3OS 2007, keluhan
subyektif yang dapat menjadi dasar
rinosinusitis kronik adalah:
1) Obstruksi nasal
Keluhan buntu hidung
pasien biasanya bervariasi
dari obstruksi aliran udara
mekanis sampai dengan
sensasi terasa penuh daerah
hidung dan sekitarnya
2) Sekret / discharge nasal
Dapat berupa anterior atau
posterior nasal drip
3) Abnormalitas penciuman
Fluktuasi penciuman
berhubungan dengan
rinosinusitis kronik yang
mungkin disebabkan karena
obstruksi mukosa fisura
olfaktorius dengan / tanpa
alterasi degeneratif pada
mukosa olfaktorius
4) Nyeri / tekanan fasial
Lebih nyata dan terlokalisir
pada pasien dengan
rinosinusitis akut, pada
rinosinusitis kronik keluhan
lebih difus dan fluktuatif.
untuk menilai tingkat keparahan
penyakit yang dialami penderita,
namun lebih sering digunakan bagi
kepentingan penelitian, antara lain
dengan SNOT-20 (sinonasal outcome
test), CSS (chronic sinusitis survey) dan
RSOM-31 (rhinosinusitis outcome mempunyai tingkat sensitivitas
measure)1,2,11 sebesar 46 % dan spesifisitas 86
%.18
Pemeriksaan Fisik  Radiologi, merupakan
 Rinoskopi anterior dengan pemeriksaan tambahan yang
cahaya lampu kepala yang umum dilakukan, meliputi X-
adekuat dan kondisi rongga foto posisi Water, CT-scan,
hidung yang lapang (sudah MRI dan USG. CT-scan
diberi topikal dekongestan merupakan modalitas pilihan
sebelumnya)1,2,18 Dengan dalam menilai proses patologi
rinoskopi anterior dapat dilihat dan anatomi sinus, serta untuk
kelainan rongga hidung yang evaluasi rinosinusitis lanjut bila
berkaitan dengan rinosinusitis pengobatan medikamentosa
kronik seperti udem konka, tidak memberikan respon.1,18 Ini
hiperemi, sekret (nasal drip), mutlak diperlukan pada
krusta, deviasi septum, tumor rinosinusitis kronik yang akan
atau polip.18 dilakukan pembedahan.1,2,18
 Rinoskopi posterior bila Contoh gambaran CT-scan
diperlukan untuk melihat rinosinusitis kronik tanpa polip
patologi di belakang rongga nasi pada orang dewasa dapat
hidung.18 dilihat pada gambar 4.
Pemeriksaan Penunjang  Pemeriksaan penunjang lain
 Transiluminasi, merupakan yang dapat dilakukan antara
pemeriksaan sederhana lain:1,2,13,18
terutama untuk menilai kondisi 1. Sitologi nasal, biopsi,
sinus maksila. Pemeriksaan pungsi aspirasi dan
dianggap bermakna bila bakteriologi
terdapat perbedaan 2. Tes alergi
transiluminasi antara sinus 3. Tes fungsi mukosiliar :
kanan dan kiri.18 kliren mukosiliar, frekuensi
 Endoskopi nasal, dapat menilai getar siliar, mikroskop
kondisi rongga hidung, adanya elektron dan nitrit oksida
sekret, patensi kompleks 4. Penilaian aliran udara nasal
ostiomeatal, ukuran konka nasi, (nasal airflow): nasal
udem disekitar orifisium tuba, inspiratory peakflow,
hipertrofi adenoid dan rinomanometri, rinometri
penampakan mukosa sinus.1,13 akustik dan rinostereometri
Indikasi endoskopi nasal yaitu 5. Tes fungsi olfaktori:
evaluasi bila pengobatan threshold testing
konservatif mengalami 6. Laboratorium : pemeriksaan
kegagalan.18 Untuk rinosinusitis CRP ( C-reactive protein)
kronik, endoskopi nasal
 Gambar 4. CT-scan penampang koronal menunjukkan rinosinusitis kronik
akibat konka bulosa sehingga mengakibatkan penyempitan
KOM.19

PENATALAKSANAAN
Prinsip penatalaksanaan medikamentosa adalah kembalinya
rinosinusitis kronik tanpa polip nasi fungsi drainase ostium sinus dengan
pada orang dewasa dibedakan menjadi mengembalikan kondisi normal rongga
dua yaitu penatalaksanaan hidung.20,21
medikamentosa dan pembedahan. Pada Jenis terapi medikamentosa yang
rinosinusitis kronik (tanpa polip nasi), digunakan untuk rinosinusitis kronik
terapi pembedahan mungkin menjadi tanpa polip nasi pada orang dewasa
pilihan yang lebih baik dibanding terapi antara lain:1,2,20,21,22
medikamentosa. Adanya latar belakang 1. Antibiotika, merupakan modalitas
seperti alergi, infeksi dan kelainan tambahan pada rinosinusitis kronik
anatomi rongga hidung memerlukan mengingat terapi utama adalah
terapi yang berlainan juga.20 pembedahan. Jenis antibiotika yang
digunakan adalah antibiotika
Terapi Medikamentosa spektrum luas antara lain:
Terapi medikamentosa a. Amoksisilin + asam klavulanat
memegang peranan dalam penanganan b. Sefalosporin: cefuroxime,
rinosinusitis kronik yakni berguna cefaclor, cefixime
dalam mengurangi gejala dan keluhan c. Florokuinolon : ciprofloksasin
penderita, membantu dalam diagnosis d. Makrolid : eritromisin,
rinosinusitis kronik (apabila terapi klaritromisin, azitromisin
medikamentosa gagal maka cenderung e. Klindamisin
digolongkan menjadi rinosinusitis f. Metronidazole
kronik) dan membantu memperlancar 2. Antiinflamatori dengan
kesuksesan operasi yang menggunakan kortikosteroid
20,21,22
dilakukan. Pada dasarnya yang topikal atau sistemik.
ingin dicapai melalui terapi
Kortikosteroid rinosinusitis kronik dengan
topikal : polip nasi dan rinosinusitis
beklometason, fungal alergi.
flutikason,
mometason 3. Terapi penunjang lainnya meliputi:
a. Kortikosteroid sistemik, a. Dekongestan oral/topikal yaitu
banyak bermanfaat pada golongan agonis α-adrenergik
 b. Antihistamin a. Intranasal, ekstranasal
c. Stabilizer sel mast, sodium b. Frontal sinus septoplasty
kromoglikat, sodium c. Fronto-etmoidektomi
nedokromil 4. Sinus sfenoid :
d. Mukolitik a. Trans nasal
e. Antagonis leukotrien b. Trans sfenoidal
f. Imunoterapi 5. FESS (functional endoscopic sinus
g. Lainnya: humidifikasi, irigasi surgery), dipublikasikan pertama
dengan salin, olahraga, kali oleh Messerklinger tahun 1978.
avoidance terhadap iritan dan Indikasi tindakan FESS adalah:
nutrisi yang cukup a. Sinusitis (semua sinus
Terapi Pembedahan paranasal) akut rekuren atau
Terapi bedah yang dilakukan kronis
bervariasi dimulai dengan tindakan b. Poliposis nasi
sederhana dengan peralatan yang c. Mukokel sinus paranasal
sederhana sampai operasi d. Mikosis sinus paranasal
menggunakan peralatan canggih e. Benda asing
endoskopi.23 Beberapa jenis tindakan f. Osteoma kecil
pembedahan yang dilakukan untuk g. Tumor (terutama jinak, atau
rinosinusitis kronik tanpa polip nasi pada beberapa tumor ganas)
ialah:1,23 h. Dekompresi orbita / n.optikus
1. Sinus maksila: i. Fistula likuor serebrospinalis
a. Irigasi sinus (antrum lavage) dan meningo ensefalokel
b. Nasal antrostomi j. Atresia koanae
c. Operasi Caldwell-Luc k. Dakriosistorinotomi
2. Sinus etmoid: l. Kontrol epistaksis
a. Etmoidektomi intranasal,m. Tumor pituitari, ANJ, tumor
eksternal dan transantral pada skull base
3. Sinus frontal:

KOMPLIKASI
Pada era pra antibiotika, 3.5.Komplikasi endokranial:
komplikasi merupakan hal yang sering a) Abses epidural / subdural
terjadi dan seringkali membahayakan b) Abses otak
nyawa penderita, namun seiring c) Meningitis
berkembangnya teknologi diagnostik d) Serebritis
dan antibiotika, maka hal tersebut dapat e) Trombosis sinus kavernosus
dihindari.1 Komplikasi rinosinusitis 3.6.Komplikasi lain yang sangat
kronik tanpa polip nasi dibedakan jarang terjadi : abses glandula
menjadi komplikasi orbita, lakrimalis, perforasi septum
oseus/tulang, endokranial dan nasi, hilangnya lapangan
1
komplikasi lainnya. pandang, mukokel/mukopiokel,
3.3.Komplikasi orbita : septikemia.
a) Selulitis periorbita
b) Selulitis orbita
c) Abses
subperiosteal RINGKASAN
d) Abses orbita Rinosinusitis kronik tanpa polip
3.4.Komplikasi oseus/tulang : nasi pada orang dewasa merupakan
Osteomielitis (maksila dan salah satu masalah kesehatan yang
frontal) sering didapatkan dan memberikan
dampak bagi kualitas hidup penderita.
Patofisiologi rinosinusitis kronik tanpa
polip nasi pada orang dewasa bersifat
multifaktorial dan faktor predisposisi
terjadinya dapat dibedakan menjadi
faktor fisiologik/genetik, faktor
lingkungan dan faktor struktural.
Diagnosis ditetapkan berdasarkan
DAFTAR PUSTAKA
1. Fokkens W, Lund V, Mullol J, et al.
European position paper on
rhinosinusitis and nasal polyps.
Rhinology, 2007; 45(suppl 20): 1-139.
2. Busquets JM, Hwang PH.
Nonpolypoid rhinosinusitis:
Classification, diagnosis and
treatment. In Bailey BJ, Johnson JT,
Newlands SD, eds. Head & Neck
Surgery – Otolaryngology. 4th ed. Vol
1. Philadelphia: Lippincott Williams
& Wilkins, 2006; 406-416.
3. Jr File. Sinusitis: Epidemiology. In
Brook I, eds. Sinusitis from
microbiology to management. New
York: Taylor & Francis,2006; 1-13.
4. Lund VJ. Impact of chronic
rhinosinusitis on quality of life and
health care expenditure. In Hamilos
DL, Baroody FM, eds. Chronis
rhinosinusitis pathogenesis and
medical management. New York:
Informa,2007; 15-21.
5. Gosepath J, Mann WJ. Current
concepts in therapy of chronic
rhinosinusitis and nasal polyposis.
ORL,2005; 67: 125-136.
6. NN. Sinusitis termasuk penyakit
mahal. Waspada Online.2007 Agustus
9. http://www.waspada.co.id.
Accessed at 20th September 2008.
7. Clement PAR. Classification of
rhinosinusitis. In Brook I, eds.
Sinusitis from microbiology to
management. New York: Taylor &
Francis, 2006; 15-34.
8. Pawankar R, Nonaka M, Yamagishi S,
et al. Pathophysiologic mechanisms of
chronic rhinosinusitis. Immunol
Allergy Clin N Am, 2004; 24:75-85.
kombinasi kriteria obyektif dan
subyektif serta ditunjang oleh
pemeriksaan endoskopi nasal dan CT-
scan (bila diperlukan). Modalitas terapi
rinosinusitis kronik tanpa polip nasi
pada orang dewasa dibedakan menjadi
terapi medikamentosa dan terapi
pembedahan.
9. Kentjono WA. Rinosinusitis: etiologi
dan patofisiologi. In Mulyarjo,
Soedjak S, Kentjono WA, Harmadji S,
JPB Herawati S, eds. Naskah lengkap
perkembangan terkini diagnosis dan
penatalaksanaan rinosinusitis.
Surabaya: Dep./SMF THT-KL
Univ.Airlangga,2004; 1-16.
10. Osguthorpe JD. Adult rhinosinusitis :
diagnosis and management. American
Family Physician, 2001; 63:69-74.
11. Hamilos DL. Chronic rhinosinusitis
pattern of illness. In Hamilos DL,
Baroody FM, eds. Chronis
rhinosinusitis pathogenesis and
medical management. New York:
Informa, 2007;1-12.
12. Shah DR, Salamone FN, Tami TA.
Acute & chronic rhinosinusitis. In
Lalwani AK, eds. Current diagnosis
and treatment in otolaryngology –
head and neck surgery. New York: Mc
Graw Hill, 2008; 273-281.
13. Hamilos DL. Chronic sinusitis.
Current reviews of allergy and clinical
immunology, 2000; 106: 213-226.
14. Jackman AH, Kennedy DW.
Pathophysiology of sinusitis.In Brook
I, eds. Sinusitis from microbiology to
management. New York: Taylor &
Francis, 2006;109-129.
15. Ferguson BJ, Johnson JT. Chronic
sinusitis. In Cummings CW, Flint
PW,et al eds. Cummings:
otolaryngology - head & neck surgery.
4th ed. Philadelphia: Elsevier Mosby,
2005; 1-4.
16. Naclerio RM, Gungor A. Etiologic
factors in inflammatory sinus disease.
In Kennedy DW, Bolger WE, Zinreich
SJ, eds. Diseases of the sinuses
 diagnosis and management. Hamilton:
BC Decker Inc, 2001;47-53.
17. Bernstein JM. Chronic rhinosinusitis
with and without nasal polyposis. In
Brook I, eds. Sinusitis from
microbiology to management. New
York: Taylor & Francis, 2006;371-
398.
18. Mulyarjo. Diagnosis klinik
rinosinusitis. In Mulyarjo, Soedjak S,
Kentjono WA, Harmadji S, JPB
Herawati S, eds. Naskah lengkap
perkembangan terkini diagnosis dan
penatalaksanaan rinosinusitis.
Surabaya: Dep./SMF THT-KL
Univ.Airlangga,2004; 17-23.
19. Farina D, Tomenzoli D, et al.
Inflammatory lessions. In Leuven
ALB, Heidelberg KS, eds. Imaging in
treatment planning for sinonasal
diseases. New York : Springer, 2005;
68.
20. Mulyarjo. Terapi medikamentosa pada
rinosinusitis. In Mulyarjo, Soedjak S,
Kentjono WA, Harmadji S, JPB
Herawati S, eds. Naskah lengkap
perkembangan terkini diagnosis dan
penatalaksanaan rinosinusitis.
Surabaya: Dep./SMF THT-KL
Univ.Airlangga,2004; 59-65.
21. Clerico DM. Medical treatment of
chronic sinus disease. In Kennedy
DW, Bolger WE, Zinreich SJ, eds.
Diseases of the sinuses diagnosis and
management. Hamilton: BC Decker
Inc,2001;155-165.
22. Chiu AG, Becker DG. Medical
management of chronic rhinosinusitis.
In Brook I, eds. Sinusitis from
microbiology to management. New
York: Taylor & Francis, 2006; 219-
229.
23. Siswantoro. Tatalaksana bedah pada
rinosinusitis. In Mulyarjo, Soedjak S,
Kentjono WA, Harmadji S, JPB
Herawati S, eds. Naskah lengkap
perkembangan terkini diagnosis dan
penatalaksanaan rinosinusitis.
Surabaya: Dep./SMF THT-KL
Univ.Airlangga,2004; 67-74.