Formulir Registrasi Mutasi Keanggotaan

Ikatan Dokter Indonesia

Pengurus Cabang Bombana

Kepada
Yth. Ketua IDI Cabang Bombana
Di
Tempat

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini,
- Nama Lengkap : dr. Muhammad Al Gifari
- NPA IDI : 203036
- Alamat : Jl. Poros Liya no. 17, Kel. Mandati III, Kec. Wangi-
wangi Selatan, Wakatobi
- Telp/HP : 085640301668 / 082241969670
- Agama : Islam
- Jenis Kelamin : Laki-laki
- Pekerjaan/Jabatan : Dokter Umum
- IDI Cabang Tujuan Mutasi : IDI Cabang Wakatobi
Adalah Benar :
1. Anggota IDI Cabang Bombana
2. Jabatan dalam Ikatan Dokter Indonesia sebagai -
3. Telah melunasi iuran anggota IDI sampai dengan tahun 2021
4. Telah melaksanakan semua kewajiban organisasi
5. Sedang/tidak sedang*) menjalani sanksi organisasi, berupa :.............................
6. Pernah/tidak pernah*) terkena sanksi organisasi IDI
Dan bermaksud mengajukan permohonan pindah keanggotaan akanmendaftarkan diri
menjadi anggota Ikatan Dokter Indonesia Cabang
Wakatobi............................................................................................................................
dikarenakan tugas.
Bahan Proses Mutasi, Saya Lampirkan:
1. Foto Copy KTA IDI
2. Foto Copy KTP
3. Bukti Bayar Iuaran Anggota IDI Asal
4. Surat Keterangan Bebas Iuran Dari Bendahara IDI Asal

Atas Perhatiannya diucapkan terima kasih.

Tempat : Wakatobi
Tanggal/Bulan/Tahun : 24 Agustus 2021

Hormat Saya,

dr. Muhammad Al Gifari

NPA. IDI 203036

*) coret salah satunya