IKATAN DOKTER INDONESIA

(THE INDONESIAN MEDICAL ASSOCIATION)

CABANG AMUNTAI
RSUD PAMBALAH BATUNG AMUNTAI
JL.Jendral Basuki Rahmat No.1 Telp (0527) 61041,61419 Amuntai 71414

SURAT KETERANGAN PINDAH ANGGOTA IDI

Nomor: /IDI-CA/SK-PAI/X/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa berhubung karena tugasnya
maka anggota yang namanya tersebut di bawah ini akan pindah dan mendaftarkan diri menjadi
anggota IDI Cabang

Nama : dr Grace Duma Mawarni Hutahaean

Alamat Rumah : Jalan KH.A.Dahlan No.001 RT.04 Kelurahan Murung Sari Kecamatan
Amuntai Tengah Kabupatem Hulu Sungai Utara Provinsi
Kalimantan Selatan
Warga Negara : WNI
Agama : Kristen
Anggota : Biasa
NPA IDI :
Pekerjaan : Dokter Umum
Jabatan dalam IDI : Anggota Biasa
Alamat Tujuan :
Disamping itu yang bersangkutan selama iniL
1. Telah melunasi iuran anggota IDI
2. Telah melaksanakan semua kewajiban organisasi dengan baik
3. Tidak sedang menjalani sanksi organisasi IDI
4. Tidak pernah terkena sanksi organisasi IDI
Demikian agar maklum dan apabila ada hal-hal yang perlu diketahui, mohon kami kirimkan
secara tersendiri.

Amuntai, Oktober 2017

Yang Bersangkutan, Ketua IDI Cabang Amuntai,

dr.Grace Duma Mawarni Hutahaean dr.Achmad Zaki,Sp.OG

NPA NPA
Tembusan:
1. IDI Cabang
2. IDI Wilayah
3. IDI Cabang Amuntai
4. IDI Wilayah Kalimantan Selatan
5. Pertinggal