Aktivitas Pelayanan R. Rawat Tgl/Jam Tgl/Jam Lama Rawat Kelas Biaya (Rp)
Masuk Keluar hari
Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat 4 Hari Rawat 5
1 2 3
Hari Sakit Hari Sakit Hari Sakit Hari Sakit Hari Sakit
Diagnosis
Penyakit Utama
Penyakit Penyerta
Komplikasi
Assessment Klinik
Pemeriksaan Dokter
Konsultasi
Pemeriksaan Penunjang HB, HT, HB, HT, HB, HT, Trb, HB, HT, Trb, HB, HT, Trb,
Trb, Trb, Leukosit, Leukosit Leukosit
Leukosit, Leukosit RLD IgG/IgM, CRX
DTL RLD
Tindakan Pasang Angkat IVFD
IVFD
Obat obatan
Paracetamol ..mg
IVFD : cc/hr
Nutrisi
Mobilisasi
Hasill (outcome)
Febris
Pendarahan
syok
Pendidikan / Rencana Banyak Banyak Banyak Sanitasi Kontrol
pemulangan minum & minum & minum & imunisasi Poliklinik
tanda tanda tanda
pendarahan pendarahan pendarahan
Varians
Jumlah Biaya
Nama Perawat Diagnosa akhir ICD 10 Jenis Tindakan ICD 9 CM
Utama A08.4 Visite/konsul anamnesa 88.0
Nama Dokter Penyerta Visite komsul Pemeriksaan 89.7
Fisik
Komplikasi Pemeriksaan miskroskop 90.5
darah
Nama Pelaksana Verifikasi Pemasangan IVFD 99.2
Foto thorax PA 87.44