FORMULIR PENDAFTARAN

ANGGOTA PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA/PPNI

PROVINSI JAMBI

Jambi , 30 April 2019

Kepada
Yth. Ketua PPNI Provinsi Jambi
Di, -
Tempat

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Lindawati,Amd.Kep
Tempat/tgl lahir : Sekernan, 3 Agustus 1993
Pendidikan terakhir : D III/Keperawatan
Tempat bekerja : Puskesmas Penyengat Olak
Agama : Islam
Alamat/KTP : Jl.Lintas Sumatra Rt 01 Desa Tunas Mudo, Kecamatan
Sekernan, Kabupaten Muaro Jambi
Gol Darah :O
No HP : 0821-7642-8594
Email aktif : watilinda475@gmail.com

Dengan ini mengajukan untuk menjadi anggota PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA
(PPNI) provinsi jambi dengan ketentuan bersedia mengikuti dan mentaati Anggaran Dasar/
Anggaran Rumah Tangga (AD/ART) PPNI, bersedia aktif mengikuti kegiatan organisasi yang
dilaksanakan PPNI dan atau Badan Kelengkapan PPNI.
Sebagai persyaratan untuk mengurus KTA (Kartu Tanda Anggota) PPNI kami lampirkan :
1. Foto copy Ijazah keperawatan (Dilegalisir) 1 Lembar
2. Pas Foto berwarna 4X6 / 2x3 3/2 Lembar
3. Surat keterangan lulus uji kompetensi 1 Lembar
 4. Surat pernyataan sanggup mematuhi dan menjalankan AD/ART PPNI dan peraturan serta
kebijakan PPNI
5. Daftar Riwayat Hidup
6. Foto copy KTP
7. Bukti Pembayaran iuran PPNI sampai tahun 2019.

Demikian permohonan saya atas perhatian Ketua PPNI provinsi Jambi kami ucapkan terima
kasih

Mengetahui, Pemohon
Ketua PPNI Komisariat PKM

…………………………………… ................................................

Keterangan Lain :
Sertifikat BTCLS : Ada (sertifikat lain : BHD, Stop amputasi
dengan perawatan luka modern)
Pendaftaran Online PPNI : membership.ppni

Keterangan Lain :
Semua berkas di atas di buat 2 (dua) rangkap dalam map tulang yang di sampulnya di tulis satu
untuk  PPNI Provinsi Jambi dan map satunya untuk  PPNI Kab.Muaro Jambi