FORMAT BUKTI KEGIATAN PROFESI BIDAN

PENGURUS RANTING IKATAN BIDAN INDONESIA

RANTING PADANG RATU

Nomor : /IBI.R/LT/2019
Lampiran : …………………
Perihal : Permohonan Perpanjang STR

Kepada Yth,
Ketua PC IBI Lampung Tengah
Di
Gunung Sugih

Setelah melalui seleksi berkas/portopoli untuk perpanjang STR,bersama ini kami ajukan
Permohonan untuk dapat dilakukan penilaian SKP sebanyak 1 orang, atas

Nama : Sri Wartini

Sebagai pertimbangan kami lampirkan portopolio dan bukti fisik,serta beberapa persyaratan
registrasi lainnya.

Demikian, atas bantuannya diucapkan terima kasih.

Padang Ratu, 15 Juli 2019

Ketua Pengurus Ranting IBI

(Sri Nurmayati,STr Keb)

 FORMULIR PENGAJIAN RE-REGISTRASI

Kepada Yth,
Ketua Pengurus Daerah
Cq. Ketua Ranting dan atau Cabang Ikatan Bidan Indonesia
di-
Lampung Tengah

Bersama ini kami mengajukan Permohonan Perpanjang STR sebagai Bidan atas nama:

Nama disertifikat : Sri Wartini

Nomor Anggota IBI : 08.02.0821
Tempat & Tanggal Lahir : Sidorahayu, 27 Juni 1979
Nomor STR/SIB sebelumnya : 100252114-0824371
Alamat Koresponden : Mojokerto Kec. Padang Ratu
Kab. Lampung Tengah
Telefon/Fax :-
Nomor HP : 085368080184

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan sebagai berikut :

1. Foto Copy Karentu Anggota IBI
2. Foto Copy STR/SIB sebelumnya
3. Bukti Fisik Kinerja
4. Bukti Pembayaran Administrasi Rekening Pengurus Daerah
5. Bukti Biaya Pelunasan lunas Anggota Sebesar Rp. 10.000,-/ Bulan

Demikian Permohonan ini saya buat dengan sebenarnya.

Padang Ratu, 15 Juli 2019

Ketua Pengurus Ranting IBI

(Sri Nurmayati,STr Keb)

 FORMAT BUKTI KEGIATAN PROFESI BIDAN
PENGURUS RANTING IKATAN BIDAN INDONESIA
RANTING PADANG RATU

No. : /IBI.R/LT/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sri Nurmayati,STr Keb

Jabatan : Ketua IBI Ranting
Alamat IBI Ranting : Padang Ratu Kab. Lampung Tengah

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Sri Wartini,SST
Alamat Rumah : Mojokerto Kec. Padang ratu Kab. Lampung Tengah

Adalah benar melaksanakan praktik Bidan di wilayah Bandarsari ranting IBI Padang Ratu
sebagai bahan pertimbangan jumlah ibu hamil ,ibu bersalin dan bayi baru lahir,ibu
nifas,imunisasi bayi dan pelayanan KB yang sudah dilayani oleh yang bersangkutan selama 2
tahun terakhir, sebagai berikut :
Tahun Pelayana Pelayana Asuhan ibu Pelayanan Pelayana
Ibu hamil Ibu bersalin nifas Imunisasi KB
dan BBL Bayi
2014 18 12 12 36 55
2015 18 12 12 36 55
2016 10 12 12
2017 18 12 12
2018 18 12 12

Surat keterangan ini dibuat untuk pengusulan perpanjangan surat tanda registrasi

Padang Ratu, 15 Juli 2019

Ketua Pengurus Ranting IBI

( Sri Nurmayati, STr. Keb )