FORMULIR PENDAFTARAN MENJADI ANGGOTA

PERKUMPULAN PENGACARA MUDA INDONESIA

(PERMADIN)

Nama Lengkap:
Gelar Depan:
Gelar Belakang:
Agama: Islam Kristen Khatolik
Budha Hindu
Nomor KTP:
Jenis Kelamin: LP

Tempat, Tanggal Lahir: / /

Warga Negara: WNI WNA

Handphone & WA: -

E-mail:
Alamat Rumah:
Kota/Kab.
Provinsi kode pos
Nama Organisasi Asal:
Jabatan di Organisasi Asal :
Alamat Organisasi Asal:
Kota/Kab.
Provinsi kode pos
Alasan keluar dari organisasi asal :

.
Alasan bergabung dengan PERMADIN:
Formulir Pendaftaran Menjadi Anggota
Perkumpulan Pengacara Muda Indonesia (PERMADIN)
 .

Dengan ini menyatakan permohonan mendaftarkan diri menjadi Anggota Perkumpulan

Pengcara Muda Indonesia (PERMADIN), dan untuk itu saya bersedia melaksanakan
ketentuan sebagai berikut :
1. Bersedia mengundurkan diri dari Organisasi terdahulu dibuktikan dengan adanya
Surat Pengunduran Diri dari Organisasi terdahulu (Terlampir);
2. Bersedia tunduk dan patuh terhadap AD/ART serta peraturan dari Perkumpulan
Pengacara Muda Indonesia (PERMADIN);
3. Bersedia untuk mengembalikan dan tidak akan mempergunakan Kartu Tanda
Advokat (KTA) yang telah dikeluarkan oleh Organisasi sebelumnya, dan apabila
terbukti masih mempergunakan KTA sebelumnya maka bersedia untuk mendapatkan
sanksi sesuai dengan ketentuan dari Organisasi;
4. Bersedia menjunjung tinggi Etika Profesi Advokat sesuai dengan ketentuan yang
berlaku;
5. Bersedia melaksanakan dan berperan aktif dalam setiap kegiatan dan/atau tugas
lain yang dibebankan oleh Organisasi sesuai TUPOKSI saya.
6. Bersedia menjaga kehormatan dan nama baik Organisasi serta menjaga rahasia
Organisasi;

Demikian formulir pendaftaran ini saya tandatangani untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya. Atas bantuan dan perkenannya diucapkan terima kasih.

............................., ......................... 20.....

Pendaftar,

(materai)

Formulir Pendaftaran Menjadi Anggota

Perkumpulan Pengacara Muda Indonesia (PERMADIN)