FORMULIR

PENDAFTARANANGGOTA
PAGUYUBANKEMATIANRT.003/RW
.011

Yangbertandatangandibawahini:
Nama :
Alamat :
NOKTP/SIM :
Nounit :
No.telepon/HP :
Kontakdarurat. :
Riwayatpenyakit. :

Dengan ini mengajukan menjadi Anggota Paguyuban Kematian

RT.003/RW.011bersediamembayaruangperkejadian
sebagaimanayangtelahditetapkan,yaitu:
1. Rp. 20.000,-diserahkan pada saat ada kejadian meninggal dan
palinglambat7harisetelah kejadian.
2. Rp. 5.000,-untuk anggota keluarga yang sakit dirawat di RS selama
3hari.diserahkanperkejadiandanpalinglambat7hari setelahkejadian.
3. Keluarga/ahliwaris mendapatkan uang duka Rp.1.500.000(satu juta
limaratus rupiah).
4. Anggota keluarga yang tercantum di KK(kartu
keluarga).mendapatkan Rp.350.000(tiga ratus Lima puluh ribu).
5. Besaran dana tergantung anggota paguyuban yang ikut.

Demikianpermohonanini sayaajukan.

……………..,………,………,…..

(……………………………..)
Lampiran:copyKTP& KK

Diisi/Dicatat
olehPengurus

No.Anggota: Tanggal Paraf/TandaTanganPetugas:

MenjadiAnggota
:

Jakarta,……,………,2022

DiSetujuiOleh:
 Ketua, Sekretaris, Bendahara,

(MULYADI) (RIDWANNUSSY) (KUSDIYANTO)