FK04 : FPS

KOPERASI ADI
KOPERASI DOSEN DAN KARYAWAN
UNIVERSITAS AHMAD DAHLAN YOGYAKARTA
Nomor Badan Hukum : 4/BH/KPTS/XV/III/2011
Jalan Kapas 9 Semaki Yogyakarta 55166 Telp. (0274) 563515 Fax. (0274) 564604

FORMULIR PERMOHONAN SIMPANAN

No. : …………………../ FPS / KOP ADI / ………….. / 20……..
Isilah formulir ini dengan lengkap dan benar
DATA ANGGOTA

Nama Lengkap :

Tempat & Tgl. Lahir : &

tgl / bln / thn

Kartu Identitas/ Tanda Pengenal : KTP SIM Paspor Lainnya

No. Identitas :
Jenis Kelamin : Laki / Perempuan
No. Anggota :

Unit Kerja :
NIY :

Pekerjaan : Dosen UAD ( tetap / DPK ) *)

Karyawan tetap / tidak tetap *)

Alamat Rumah :

Kelurahan : Kecamatan :
Kotamadya/ Kabupaten : Kode pos :

No. Telepon : Rumah : HP :

Nama Ibu Kandung :

Jenis Setoran/Potongan
Besarnya Potongan Setiap Bulan :
Cara Pembayaran
Jangka Waktu Pemotongan
RINCIAN SIMPANAN
: Simpanan Sukarela Wadiah (SIRELA)
Simpanan Pendidikan (SIPENA)
Simpanan Hari Raya (SAHARA)
Simpanan Qurban (SIQURMA)
Simpanan Walimah (SIWALIM)
Simpanan Haji/Umroh (SIHAJI)
Simpanan Kelahiran/ Aqiqah (SILAQI)
Simpanan Belanja
Nominal : Rp
Terbilang : ...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
: Potong Gaji Setor Langsung Transfer
: 3 bulan 6 bulan 12 bulan Lainnya ..................

PERNYATAAN ANGGOTA
Saya dengan ini mengajukan Simpanan sesuai dengan informasi yang telah dicantumkan secara lengkap di formulir ini untuk kemudian

dapat diproses sesuai dengan kebijakan yang berlaku di Koperasi ADI.

Yogyakarta, …………………………………….
*) coret yang tidak perlu Pemohon

(………………………………………………)

PERSETUJUAN
Diisi oleh KOPERASI ADI
Yogyakarta, …………………………………….
Bendahara Pengurus

(Nugraheni Rintasari, S.E., M.Sc)