FK06 : SPPS

KOPERASI ADI
KOPERASI DOSEN DAN KARYAWAN
UNIVERSITAS AHMAD DAHLAN YOGYAKARTA
Nomor Badan Hukum : 4/BH/KPTS/XV/III/2011
Jalan Kapas 9 Semaki Yogyakarta 55166 Telp. (0274) 563515 Fax. (0274) 564604

SURAT PERMOHONAN PINJAMAN SEBRAKAN

No. : …………………../ SPPS / KOP ADI / ………….. / 20……..

Isilah formulir ini dengan lengkap dan benar, kelengkapan data anda akan sangat membantu pemrosesan pinjaman anda

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap :

Tempat & Tgl. Lahir : &

tgl / bln / thn
Jenis Kelamin : Laki / Perempuan

No. Anggota :

Unit Kerja :
NIY :
Pekerjaan : Dosen UAD ( tetap / DPK ) *)
Karyawan tetap / tidak tetap *)

Alamat Rumah :
Kelurahan : Kecamatan :
Kotamadya/ Kabupaten : Kode pos :

No. Telepon : Rumah : HP :

Mengajukan permohonan pinjaman sebrakan :

1 Sebesar : Rp ……………………………………… ( …………………………………………………………………..…………………)

2 Jangka Waktu : ……………………. Bulan

3 Untuk keperluan : ………………………………………………………………………………………………………………….

4 Cara pembayaran : Setor langsung

Demikian surat permohonan ini saya buat dengan harapan akan dikabulkan.
Yogyakarta, …………………………………….
Pemohon
*) coret yang tidak perlu

(………………………………………………)

Diisi oleh KOPERASI ADI

PERSETUJUAN

Disetujui :
1 Nilai Pinjaman : Rp ……………………………………… ( …………………………………………………………………..…………………)

2 Jangka waktu : ……………………. Bulan , jasa pelayanan : ……………… per bulan

3 Cara pembayaran : Setor Langsung

4 Rincian Pinjaman :

Total : Pokok : Rp ………………………

Jasa : Rp ………………………
 Jumlah : Rp ………………………

4 Jatuh Tempo Pelunasan : ………………………………………

Yogyakarta, .............................., ..................

Ketua Bendahara

(...............................................) (...............................................)

Catatan : Melampirkan Copy KTP dan slip gaji