FK01 : FPAB

KOPERASI ADI
KOPERASI DOSEN DAN KARYAWAN
UNIVERSITAS AHMAD DAHLAN YOGYAKARTA
Nomor Badan Hukum : 4/BH/KPTS/XV/III/2011
Jalan Kapas 9 Semaki Yogyakarta 55166 Telp. (0274) 563515 Fax. (0274) 564604

Koperasi ADIPENDAFTARAN ANGGOTA BARU

FORMULIR
Jl. Kapas 9 Semaki Umbulharjo
No. : …………………../
Yogyakarta 55166 FPAB / KOP ADI / ………….. / 20……..
Telp. : (0274) 563515
Fax. dengan
Isilah formulir : (0274) 564606
lengkap dan benar, kelengkapan data anda akan sangat membantu
Email : koperasiadi@uad.ac.id
pemrosesan keanggotaan anda oleh pengurus

Persyaratan menjadi anggota:

1. Menyetujui Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga Koperasi ADI
2. Membayar Simpanan Pokok sebesar Rp. 200.000,00 (Dua ratus ribu rupiah)
3. Membayar Simpanan Wajib sebesar Rp. 100.000,00 (seratus ribu rupiah) per bulan
4. Menyerahkan fotokopi KTP sebanyak 1 lembar
5. Menyerahkan pas foto berwarna 3x4 sebanyak dua lembar
Dengan mengetahui, memahami dan menyetujui persyaratan yang telah ditentukan untuk menjadi anggota koperasi ADI, saya yang
bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap :

Tempat & Tgl. Lahir : &

tgl / bln / thn
Jenis Kelamin : Laki / Perempuan
Pilih salah satu dan beri tanda silang (X)

Unit Kerja :
Pekerjaan : Dosen UAD ( tetap / DPK / calon tetap ) *)
Karyawan tetap / tidak tetap / calon tetap *)
NIY / NIP :
Alamat rumah :
Kelurahan : Kecamatan :
Kotamadya/ Kabupaten : Kode pos :

No. Telepon : Rumah : HP :

Email :

Mengajukan permohonan untuk menjadi anggota Koperasi ADI. Apabila di kemudian hari terdapat hambatan dalam pemenuhan kewajiban
dari saya selaku anggota, maka dengan ini memberikan kuasa kepada koperasi ADI untuk mengambil segala tindakan yang diperlukan
sesuai dengan peraturan yang berlaku.
Demikian formulir ini saya isi dengan keterangan yang benar.

Yogyakart

Nama dan tanda tangan pemohon

(............................................……………….)

Diisi oleh koperasi ADI

PERSETUJUAN PENGURUS

Disetujui tanggal

Nomor Anggota

Catatan Khusus

Pengurus Petugas Penerima

(............................................……………….) (............................................……………….)