FK10 : FPD

KOPERASI ADI
KOPERASI DOSEN DAN KARYAWAN
UNIVERSITAS AHMAD DAHLAN YOGYAKARTA
Nomor Badan Hukum : 4/BH/KPTS/XV/III/2011
Jalan Kapas 9 Semaki Yogyakarta 55166 Telp. (0274) 563515 Fax. (0274) 564604

FORMULIR PENGUNDURAN DIRI

No. : …………………../ FPD / KOP ADI / ………….. / 20……..
Isilah formulir ini dengan lengkap dan benar

DATA ANGGOTA

Nama Lengkap :

Tempat & Tgl. Lahir : &

tgl / bln / thn
Jenis Kelamin : Laki / Perempuan

No. Anggota :

Unit Kerja :
NIY :
Pekerjaan : Dosen UAD ( tetap / DPK ) *)
Karyawan tetap / tidak tetap *)

Alamat Rumah :
Kelurahan : Kecamatan :
Kotamadya/ Kabupaten : Kode pos :

No. Telepon : Rumah : HP :

ALASAN PENGUNDURAN DIRI DARI KEANGGOTAAN KOPERASI

……………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………..
PERNYATAAN ANGGOTA
Saya dengan ini mengajukan permohonan pengunduran diri sebagai anggota Koperasi ADI dengan alasan tersebut di atas.
Yogyakarta, …………………………………….
Pemohon

(………………………………………………)

PERSETUJUAN PENGURUS
Diisi oleh KOPERASI ADI

Simpanan-simpanan di Koperasi ADI yang dikembalikan :

1 Simpanan Pokok : Rp ………………………………………………..

2 Simpanan Wajib : Rp ………………………………………………..

3 Simpanan Sukarela : Rp ………………………………………………..

4 Simpanan Berjangka : Rp ………………………………………………..

5 Lain-Lain…………………… : Rp ………………………………………………..

Total Simpanan : Rp ………………………………………………..

Biaya yang masih harus dibayar di Koperasi ADI

1 Pinjaman : Rp ………………………………………………..

2 Lain-Lain…………………… : Rp ………………………………………………..
Total Biaya YMH dibayar : Rp ………………………………………………..

Rp ………………………………………………..

Yogyakarta, …………………………………….
Ketua Pengurus

(Khusnul Hidayah, S.E., S.Ag., M.Si)