FORMULIR

PERSETUJUAN PIMPINAN

Saya yan bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa:

NAMA :

NIP :

PANGKAT/GOL :

JABATAN :

INSTANSI :

Menyatakan setuju dan memberikan izin kepada yang bersangkutan untuk

mengikuti seleksi Anggota Konsil Masing-Masing Tenaga Kesehatan.

Demikian persetujuan dan izin dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

........................., ..................................2020

(JABATAN)

........................................................................

NIP

Mohon diisi dengan huruf cetak/balok