SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :
Unit/Instalasi :

a Dengan ini menyatakan bahwa saya hadir pada tanggal................shif

pagi/siang/malam benar dan adanya ketidaksesuaian dengan rekam finger print
dikarenakan......................................................................................................................
b Jika ditemukan ketidaksesuaian dan tidak dapat mempertanggung jawabkannya, maka
di bulan..............2022 dan seterusnya bersedia menerima konsekuensinya termasuk
jika harus mengembalikan dana insentif jaga.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, Atas perhatiannya saya
ucapkan terima kasih.

Sukadana, 2022

Mengetahui, Hormat saya,

Kepala Ruangan/Instalasi

…......................................... …………………………………….
NIP. …................................. NIP.