KOP INSTANSI

SURAT KETERANGAN
Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat / Golongan :
Jabatan :

Dengan ini merekomendasikan dan menyetujui :

Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :

Untuk melakukan Praktik (Nakes)…………………di (Fasyankes)………………….…

alamat………………………………………………. dengan catatan tidak mengganggu tugas pokok
dan fungsinya sebagai (nakes) di …… (Nama Saryankes). Surat Keterangan ini dibuat
untuk melengkapi persyaratan permohonan Rekomendasi Izin Praktik /Kerja…………. di
Dinas Kesehatan Kabupaten Way Kanan.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya

..………………………………,……………………2022
PIMPINAN INSTANSI,

(……………………………………….)
NIP.