Tata Naskah 2022-1

PEDOMAN
TATA NASKAH DINAS
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ZAINAL ABIDIN PAGARALAM

KABUPATEN WAY KANAN
2022
DAFTAR ISI
Hal.
SK PEDOMAN UMUM TATA NASKAH DI LINGKUNGAN
UPT RSUD ZAINAL ABIDIN PAGARAL 2
AM
BAB I PENDAHULUAN 4
BAB II TATA NASKAH 6
BAB III NASKAH DINAS LAIN 55
BAB IV HAL-HAL LAIN TENTANG NASKAH DINAS 58
BAB V ALUR PRODUKSI NASKAH DINAS 59
BAB VI PENGENDALIAN NASKAH DINAS 60
BAB VII PENUTUP 62
1 0
DINAS KESEHATAN KABUPATEN WAY KANAN
UPT RSUD ZAINAL ABIDIN PAGARALAM
UMPU SEMENGUK 34764
Jl. Lintas Sumatera Negeri Baru Kec. Umpu Semenguk
e-mail : rsudwaykanan@gmail.com
SURAT KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ZAINAL ABIDIN PAGARALAM

NOMOR 800/ /V.06-WK/I/2022
TENTANG
PEDOMAN UMUM TATA NASKAH DI LINGKUNGAN

KABUPATEN WAY KANAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN WAY KANAN,
Menimbang : a. bahwa untuk mewujudkan tertib administrasi dan

penyeragaman sistem administrasi perkantoran sesuai
dengan perkembangan Rumah Sakit Umum Daerah
Zainal Abidin Pagaralam, perlu mengatur Tata Naskah di
lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah Zainal Abidin
Pagaralam;
b. bahwa sehubungan dengan hal tersebut pada huruf a
diatas, perlu ditetapkan Tata Naskah di lingkungan
Rumah Sakit Umum Daerah Zainal Abidin Pagaralam
dengan Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Zainal Abidin Pagaralam Kabupaten Way Kanan;
Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun
2009 Tentang Rumah Sakit;
2. Peraturan Kepala Arsip Nasional Republik Indonesia Nom
or 2 tahun 2014 Tentang Pedoman Tata Naskah Dinas;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
147/MENKES/PER/I/2010 tentang Perizinan Rumah
Sakit;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
14 Tahun 2017 Tentang Tata Naskah Dinas Di
Lingkungan Kementerian Kesehatan;
5. Peraturan Arsip Nasional Republik Indonesia Nomor 7 tah
un 2018 Tentang Tata Naskah Dinas Di Lingkungan Arsip
Nasional Republik Indonesia;
6. Keputusan Menteri Kesehatan No. 722/MENKES/SK/
VI/2002 tentang Pedoman Peraturan Internal Rumah
Sakit;
7. Peraturan Bupati Way Kanan Nomor : 1 tahun 2012
tentang tata Naskah Dinas Di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Way Kanan;
8. Peraturan Bupati Way Kanan Nomor 22.b/RSUDZAP-
2
WK/HK/2014 tentang penetapan Rumah Sakit Umum
Daerah Zainal Abidin Pagaralam sebagai Badan Layanan
Umum Daerah (BLUD);
9. Panduan Penyusunan Dokumen Akreditasi, Komisi
Akreditasi Rumah Sakit 2012;
MEMUTUSKAN
Menetapka : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

n ZAINAL ABIDIN PAGARALAM TENTANG PEDOMAN
UMUM TATA NASKAH DI LINGKUNGAN RUMAH SAKIT
UMUM DAERAH ZAINAL ABIDIN PAGARALAM
KABUPATEN WAY KANAN.
KESATU : Pedoman Umum Tata Naskah di lingkungan Rumah Sakit

Umum Daerah Zainal Abidin Pagaralam digunakan sebagai
acuan dalam tertib administrasi di lingkungan Rumah
Sakit Umum Daerah Zainal Abidin Pagaralam;
KEDUA : Dengan ditetapkannya peraturan ini, peraturan Direktur

Rumah Sakit Umum Daerah Zainal Abidin Pagaralam
Tentang Pedoman Umum Tata Naskah Di lingkungan
Rumah Sakit Zainal Abidin Pagaralam Nomor
800/01/V.06-WK/I/2021 tidak berlaku lagi.
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya dan

apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan
dalam ketetapan ini akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.
DITETAPKAN DI : Umpu Semenguk

PADA TANGGAL : 04 JANUARI 2022
DIREKTUR,
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
ZAINAL ABIDIN PAGARALAM
KABUPATEN WAY KANAN
dr. FEBRI JAYA GUNAWAN, Sp.An.,S.E.,M.M.Kes.

NIP. 19850224 201411 1001
3 2
LAMPIRAN
KEPUTUSAN DIREKTUR
KABUPATEN WAY KANAN
NOMOR : 800/ /V.06-WK/I/2022
TANGGAL : 04 JANUARI 2022
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah Zainal Abidin
Pagaralam diperlukan dalam mendukung tugas pokok dan fungsi Rumah Sakit Umum
Daerah Zainal Abidin Pagaralam. Salah satu komponen penting dalam ketatalaksanaan
Rumah Sakit Umum Daerah Zainal Abidin Pagaralam adalah administrasi umum. Ruang
lingkup administrasi umum meliputi tata naskah penamaan lembaga, singkatan dan akronim,
kearsipan, dan tata ruang perkantoran.
Tata Naskah di Lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah Zainal Abidin Pagaralam
sebagai salah satu unsur administrasi umum mencakup pengaturan tentang jenis, penyusunan,
penggunaan lambang rumah sakit, logo, stempel, penggunaan bahasa Indonesia yang baik
dan benar dalam naskah.
Keterpaduan tata naskah di lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah Zainal Abidin
Pagaralam sangat diperlukan untuk menunjang kelancaran komunikasi tulis dalam
penyelenggaraan tugas Rumah Sakit Umum Daerah Zainal Abidin Pagaralam secara berdaya
guna dan berhasil guna. Untuk itu diperlukan Pedoman Umum Tata Naskah di lingkungan
Rumah Sakit Umum Daerah Zainal Abidin Pagaralam sebagai acuan dalam melaksanakan
tata naskah di lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah Zainal Abidin Pagaralam.
B. MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud
Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah Zainal
Abidin Pagaralam dimaksudkan sebagai acuan pengelolaan dan pembuatan naskah
dinas di lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah Zainal Abidin Pagaralam.
2. Tujuan
Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah Zainal
Abidin Pagaralam bertujuan menciptakan kelancaran komunikasi tulis yang berhasil
guna dan berdaya guna dalam penyelenggaraan tugas pokok dan fungsi di
Lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah Zainal Abidin Pagaralam.
C. SASARAN
1. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa, dan penafsiran dalam penyelenggaraan tata
naskah di Lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah Zainal Abidin Pagaralam;
2. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dengan unsur lainnya dalam
lingkup administrasi umum;
3. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis;
4. Tercapainya penyelenggaraan tata naskah di Lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah
Zainal Abidin Pagaralam yang efisien dan efektif;
D. ASAS
1. Asas Daya Guna dan Hasil Guna
Penyelenggaraan tata naskah secara berdaya guna dan berhasil guna dalam penulisan,
penggunaan ruang atau lembar naskah, spesifikasi informasi, serta dalam penggunaan
bahasa Indonesia yang baik, benar dan lugas.
4
5
2. Asas Pembakuan
Naskah diproses dan disusun menurut tata cara dan bentuk yang telah dibakukan,
termasuk jenis, penyusun naskah, dan tata cara penyelenggaraannya.
3. Asas Pertanggungjawaban
Penyelenggaraan tata naskah dapat dipertanggungjawabkan dari segi isi, format,
prosedur, kearsipan, kewenangan , dan keabsahan
4. Asas Keterkaitan
Kegiatan penyelenggaraan tata naskah terkait dengan kegiatan administrasi umum dan
unsur administrasi umum lainnya.
5. Asas Kecepatan dan Ketepatan
Untuk mendukung kelancaran tugas dan fungsi satuan kerja atau satuan organisasi,
tata naskah harus dapat diselesaikan tepat waktu dan tepat sasaran, antara lain dilihat
dari kejelasan redaksional, kemudahan prosedural, kecepatan penyempaian dan
distribusi.
6. Asas Keamanan
Tata naskah harus aman secara fisik dan substansi (isi) mulai dari penyusunan,
klasifikasi, penyampaian kepada yang berhak, pemberkasan, kearsipan dan distribusi.
E. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan Rumah Sakit Umum
Daerah Zainal Abidin Pagaralam meliputi pengaturan tentang jenis, bentuk, dan
penyusunan naskah, serta kelengkapan naskah termasuk penggunaan logo, stempel dan
amplop serta kewenangan penandatanganan naskah.
F. PENGERTIAN UMUM
1. Naskah adalah semua informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang
dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
2. Tata Naskah adalah pengelolaan informasi tertulis (naskah) yang mencakup
pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi dan
penyimpanan serta media yang digunakan dalam komunikasi.
3. Administrasi Umum adalah rangkaian kegiatan administrasi yang meliputi tata
naskah (tata persuratan, distribusi, formulir, dan media), penamaan lembaga,
singkatan dan akronim, kearsipan, dan tata ruang perkantoran.
4. Komunikasi Intern adalah tata hubungan dalam penyampaian informasi yang
dilakukan antar unit kerja di lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah Zainal Abidin
Pagaralam, secara vertikal dan horizontal.
5. Komunikasi Ekstern adalah tata hubungan penyampaian informasi yang dilakukan
oleh Rumah Sakit Umum Daerah Zainal Abidin Pagaralam dengan pihak lain di luar
lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah Zainal Abidin Pagaralam.
6. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang menggambarkan bentuk redaksional,
termasuk tata letak dan penggunaan lambang, logo, dan stempel.
7. Kewenangan Penandatanganan Naskah adalah hak dan kewajiban yang ada pada
seorang pejabat untuk menadatangani naskah sesuai dengan tugas dan tanggung jawab
pada jabatannya.
8. Kode Klasifikasi Naskah adalah tanda pengenal isi informasi dalam naskah
berdasarkan sistem tata berkas instansi bersangkutan.
9. Logo adalah tanda pengenal atau identitas dalam bentuk gambar atau tulisan.
6 3
BAB II
TATA NASKAH
A. JENIS
Naskah di lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah Zainal Abidin Pagaralam terdiri dari
dua jenis, yaitu :
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk - produk hukum berupa
regulasi.
2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-produk hukum berupa surat.
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk-produk hukum berupa
regulasi.
a. Keputusan Direktur
Keputusan adalah naskah yang bersifat penetapan, dan memuat kebijakan pokok atau
kebijakan pelaksanaan yang merupakan penjabaran dari peraturan perundang-
undangan, yaitu kebijakan dalam rangka ketatalaksanaan, penyelenggaraan tugas
umum dan pembangunan, misalnya : penetapan organisasi dan tata kerja Unit
Pelaksana Teknis, penetapan ketatalaksanaan organisasi, program kerja dan anggaran,
pendelegasian kewenangan yang bersifat tetap.
b. Pedoman / Panduan
Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah bagaimana sesuatu
harus dilakukan, dengan demikian merupakan hal pokok yang menjadi dasar untuk
menentukan atau melaksanakan kegiatan. Sedangkan panduan merupakan petunjuk
dalam melakukan kegiatan. Dengan demikian, dapat diartikan bahwa pedoman
mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya meliputi 1 (satu) kegiatan.
c. Instruksi Direktur
Instruksi adalah naskah yang memuat arahan atau perintah tentang pelaksanaan
kebijakan.
d. Surat Edaran Direktur
Surat Edaran adalah naskah yang memuat pemberitahuan tentang hal tertentu, bisa
berupa perintah, petunjuk, atau penjelasan yang dianggap penting dan mendesak.
e. Standar Prosedur Operasional
Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah naskah yang memuat serangkaian
petunjuk tentang cara serta urutan suatu kegiatan operasional atau administratif
tertentu yang harus diikuti oleh individu pejabat atau unit kerja.
f. Perjanjian
Surat perjanjian adalah naskah yang berisi kesepakatan bersama tentang suatu objek
yang mengikat antara kedua belah pihak atau lebih untuk melaksanakan suatu
tindakan atau perbuatan hukum yang telah disepakati bersama.
2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-produk hukum berupa

surat.
a. Surat Biasa
Surat Biasa adalah alat penyampaian berita secara tertulis yang berisi pemberitahuan,
pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.
b. Surat Keterangan
Surat Keterangan adalah naskah yang berisi informasi mengenai hal atau seseorang
untuk kepentingan kedinasan.
c. Surat Perintah
Surat Perintah adalah naskah yang dibuat oleh atasan kepada bawahan dan memuat
perintah yang harus dilakukan.
7 4
8
d. Surat Izin
Surat Izin adalah surat yang berisi informasi tentang pemberian izin kepada seseorang
untuk melakukan sesuatu atau tidak melakukan sesuatu.
e. Surat Kuasa
Surat Kuasa adalah surat pernyataan pelimpahan wewenang dari pimpinan kepada
pejabat / pegawai bawahannya atau orang lain guna bertindak dan atas namanya
melakukan suatu perbuatan hukum mengenai hak dan wewenang yang tersebut di
dalamnya.
f. Surat Undangan
Surat Undangan adalah surat yang memuat undangan kepada pejabat / pegawai pada
alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara tertentu, misalnya rapat, pertemuan, dan
sebagainya.
g. Surat Panggilan
Surat Panggilan adalah Naskah yang dipergunakan untuk memanggil pejabat
instansi Pemerintah / Badan Hukum / Swasta / Perorangan, guna diminta keterangan
mengenai sesuatu permasalahan / persoalan.
h. Memorandum
Memorandum adalah bentuk naskah intern yang dibuat oleh seorang pejabat /
pegawai dalam melaksanakan tugas guna menyampaikan pemberitahuan, pernyataan
atau permintaan pejabat lain. Memorandum memuat hal yang bersifat rutin, berupa
catatan ringkas yang tidak memerlukan penjelasan yang panjang dan dapat langsung
dijawab dengan disposisi oleh pejabat yang dituju. Memorandum dibuat dengan
menggunakan kertas setengah folio.
i. Pengumuman
Pengumuman adalah naskah yang memuat pemberitahuan yang ditujukan pada
pegawai di lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah Zainal Abidin Pagaralam.
j. Laporan
Laporan adalah naskah yang berisi informasi mengenai pertanggung jawaban seorang
pejabat atau pegawai kepada atasannya sehubungan dengan pelaksanaan tugas yang
diberikan / dipercayakan kepadanya. Laporan dibuat dan ditandatangani oleh pejabat
atau pegawai yang diserahi tugas.
k. Surat Pengantar
Surat pengantar adalah naskah yang berisikan penjelasan singkat atau informasi
mengenai suatu pengiriman yang digunakan untuk mengantar / menyampaikan barang
atau naskah.
l. Lembar Disposisi
Lembar Disposisi adalah alat komunikasi tertulis yang ditujukan kepada bawahan
yang berisi informasi atau perintah. Lembar disposisi dibuat diatas kertas ukuran ¼
folio.
m. Berita Acara
Berita Acara adalah naskah yang berisi pernyataan yang bersifat pengesahan atas
sesuatu kejadian, peristiwa, perubahan status dan lain-lain bagi suatu permasalahan
baik berupa perencanaan, pelaksanaan maupun pengendalian kebijaksanaan pimpinan.
n. Telaah Staf
Telaah Staf adalah naskah yang dibuat oleh staf atau bawahan yang memuat analisis
pertimbangan - pertimbangan, pendapat dan saran - saran tentang sesuatu masalah.
o. Rekomendasi
Rekomendasi adalah naskah yang berisi keterangan / penjelasan atau catatan dari
pejabat yang berwenang tentang sesuatu hal / urusan yang dapat dijadikan bahan
pertimbangan oleh atasan.
9
p. Daftar Hadir
Daftar Hadir adalah naskah yang digunakan untuk mencatat dan mengetahui
kehadiran seseorang.
q. Sertifikat Pelatihan
Sertifikat Pelatihan adalah surat tanda bukti seseorang telah mengikuti kegiatan
pelatihan.
r. Notulen.
Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan jalannya kegiatan sidang, rapat,
mulai dari acara pembukaan, pembahasan masalah sampai dengan pengambilan
keputusan serta penutupan.
B. BENTUK
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk- produk hukum
berupa regulasi.
a. Keputusan Direktur
Bentuk dan susunan naskah Keputusan Direktur adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a) Kop naskah keputusan terdiri atas gambar logo Rumah Sakit Umum Daerah
Zainal Abidin Pagaralam diletakkan di sebelah kiri kepala surat, di sebelah
kanan kop naskah, nama rumah sakit, alamat lengkap disertai kode pos, surat
elektronik (e-mail), serta garis penutup tebal dan tipis, terdiri dari tulisan: DIN
AS KESEHATAN KABUPATEN WAY KANAN dengan font Bookman Old
Style kapital ukuran 15 Bold, di bawahnya bertuliskan UPT RSUD ZAINAL
ABIDIN PAGARALAM dengan font Bookman Old Style kapital ukuran 18
Bold, kemudian di bawahnya bertuliskan UMPU SEMENGUK 34764 dengan
font Bookman Old Style kapital ukuran 13 bold, selanjutnya tulisan Jl. Raya
Lintas Sumatera Negeri Baru Kecamatan Umpu Semenguk dengan font
Bookman Old Style ukuran 12 Bold, serta e-mail : rsudwaykanan@gmail.com
dan website www.rsud.waykanan.go.id dengan huruf Bookman Old Style
ukuran 12 bold.
b) Kata keputusan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan ditulis simetris
di tengah margin dengan huruf kapital.
c) Nomor keputusan ditulis dengan huruf kapital.
Penomoran Naskah Keputusan
800/ 01/V.06-WK/I/2022
Tahun Pembuatan Surat
Bulan Pembuatan Surat
Kode instansi
Nomor Surat
Kode surat
d) Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf kapital.

e) Judul Keputusan ditulis dengan huruf kapital.
f) Pembukaan
Nama jabatan pejabat yang menetapkan keputusan ditulis simetris di tengah
dengan huruf kapital.
10
g) Jenis huruf yang digunakan adalah Bookman Old Style ukuran 12
h) Ukuran Kertas
Untuk keseragaman tata naskah yang digunakan folio (F4) (215x330 mm).
i) Jenis Kertas
Untuk tata naskah digunakan jenis kertas HVS putih (70-80 gram).
j) Ruang Tepi (Margin)
Guna keserasian dan kerapihan bentuk surat, perlu ditetapkan ruang tepi atas,
tepi bawah, tepi kiri, dantepi kanan.
Penentuan ruang dilakukan berdasarkan ukuran yang terdapat dalam computer
sebagai berikut:
- ruang tepi atas (top margin) sekurang-kurangnya 1cm di bawah kop surat
- ruang tepi bawah (bottom margin) sekurang-kurangnya 2,5 cm
- ruang tepi kiri (left margin) sekurang-kurangnya 3 cm
- ruang tepi kanan (right margin) sekurang-kurangnya 2,5 cm.
2) Pembukaan
a) Jabatan pembentuk keputusan ditulis simetri, diletakkan di tengah margin
serta tulis dengan huruf kapital
b) Konsiderans
(1) Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang pokok-pokok
pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan keputusan.
Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf kecil diakhiri tanda baca
titik dua, dan diletakkan di bagian kiri.
(2) Konsiderans Mengingat memuat dasar kewenangan dan keputusan yang
memerintahkan pembuatan keputusan tersebut. Keputusan yang menjadi
dasar hukum adalah keputusan yang tingkatannya sederajat atau lebih
tinggi. Huruf awal ditulis dengan huruf besar diakhiri dengan tanda baca
titik dua.
c) Diktum
(1) Diktum Memutuskan ditulis seluruhnya dengan huruf kapital tanpa spasi
di antara suku kata dan diletakkan di tengah margin.
(2) Diktum Menetapkan dicantumkan sesudah kata Memutuskan,
disejajarkan ke bawah dengan katamenimbang dan mengingat, huruf awal
kata Menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda
baca titik dua.
(3) Nama keputusun sesuai dengan judul (kepala) keputusan seluruhnya
ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik dan di
bold.
3) Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang dirumuskan dalam
diktum-diktum, misalnya :
KESATU
KEDUA
Dst.
b) Dicantumkan saat berlakunya keputusan, perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran keputusan, dan pada
halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan keputusan.
d) Tembusan
Tembusan surat bagian ini dicantumkan di sebelah kiri bawah, yang
menunjukan bahwa pihak tersebut perlu mengetahui isi surat tersebut.
11
e) Lampiran ditulis di sudut kanan disertai tulisan judul dan nomor surat
dengan huruf kapital seluruhnya. Jika memiliki beberapa lampiran, setiap
lampiran harus diberi nomor urut dengan angka Arab. Nomor halaman
lampiran merupakan nomor lanjutan dari halaman sebelumnya.
4) Kaki
Kaki memuat nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun, nama jabatan diakhiri
dengan tanda baca koma (,), tanda tangan dan stempel Rumah Sakit serta nama
lengkap pembuat keputusan beserta gelar akademik, NIP diketik di bawah
sejajar dengan nama pejabat penanda tangan, menggunakan huruf kapital tanpa
diakhiri dengan titik dan diikuti spasi kemudian nomor.
5) Penandatanganan
Surat Keputusan Direktur ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit Umum
Daerah Zainal Abidin Pagaralam dan keabsahan salinan dilakukan oleh Kepala
Bagian Tata Usaha.
12
Format Naskah Surat Keputusan

UPT UPT RSUD ZAINAL ABIDIN PAGARALAM
UMPU SEMENGUK 34764
SURAT KEPUTUSAN
DIREKTUR UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ZAINAL ABIDIN

PAGARALAM
NOMOR 800/ /V.06-WK/I/2022
TENTANG
PEDOMAN UMUM TATA NASKAH DI LINGKUNGAN
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ZAINAL ABIDIN PAGARALAM

KABUPATEN WAY KANAN
Menimbang : p. mmmmmmmmmmmmmmmmm;
q. mmmmmmmmmmmmmmmmm;
Mengingat : 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmm;
2. Mmmmmmmmmmmmmmmmm;
3. Mmmmmmmmmmmmmmmmm;
MEMUTUSKAN
Menetapka : Mmmmmmmmmmmmmmmmm;
n
KESATU : Mmmmmmmmmmmmmmmmm
KEDUA : Mmmmmmmmmmmmmmmmm

PADA TANGGAL :
DIREKTUR,
KABUPATEN WAY KANAN
NAMA JELAS
NIP
13
b. Pedoman / Panduan
Bentuk dan susunan naskah pedoman / panduan adalah sebagai berikut :
1) Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja:
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum RS
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan RS
BAB IV Struktur Organisasi RS
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan / Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
2) Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Ruang Lingkup Pelayanan
D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Pengaturan Jaga
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
LAMPIRAN
3) Format Panduan Pelayanan RS
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
4) Kertas yang digunakan adalah kertas HVS putih ukuran F4
5) Jenis huruf yang digunakan Times New Roman ukuran 12
6) Sampul pedoman / panduan terdiri atas gambar logo Way Kanan, bagian bawahnya
ditulis PANDUAN atau PEDOMAN dengan huruf kapital ukuran 38, di bawahnya
ditulis judul dari pedoman / panduan dengan huruf kapital ukuran 14, di bagian
bawah ditulis RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ZAINAL ABIDIN
14
PAGARALAM KABUPATEN WAY KANAN dan tahun pembuatan pedoman /
panduan ukuran huruf 12 yang diletakkan di tengah margin.
7) Beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam menyusun pedoman / panduan :

a) harus dilengkapi dengan peraturan / keputusan Direktur / Pimpinan RS untuk
pemberlakuan pedoman / panduan tersebut.
b) Bila Direktur / Pimpinan RS diganti, peraturan / keputusan Direktur/Pimpinan
RS untuk pemberlakuan pedoman / panduan tidak perlu diganti. Peraturan /
Keputusan Direktur / pimpinan RS diganti bila memang ada perubahan
dalam pedoman / panduan tersebut.
c) Setiap pedoman / panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2
tahun sekali.
d) Bila Kementerian Kesehatan sudah menerbitkan pedoman / panduan untuk
suatu kegiatan / pelayanan tertentu, maka dalam membuat pedoman /
panduan wajib mengacu pada pedoman / panduan yang diterbitkan oleh
Kementerian Kesehatan tersebut.
15
Format Sampul Pedoman/Panduan
PANDUAN/PEDOMAN
MMMMMMMMMM
MMMMMMMMMMMMMMMMMMM

KABUPATEN WAY KANAN
2022
16
c. Instruksi
Bentuk dan susunan naskah instruksi adalah sebagai berikut :
1) Kepala
Zainal Abidin Pagaralam diletakkan di sebelah kiri kepala surat dan logo KARS
bintang 1 (satu) dengan tulisan TERAKREDITASI PERDANA KARS di bawah
logo KARS di sebelah kanan kop naskah, nama rumah sakit, alamat lengkap
disertai kode pos, surat elektronik (e-mail), serta garis penutup tebal dan tipis,
terdiri dari tulisan: DINAS KESEHATAN KABUPATEN WAY KANAN
dengan font Bookman Old Style kapital ukuran 15 Bold, di bawahnya bertuliskan
UPT RSUD ZAINAL ABIDIN PAGARALAM dengan font Bookman Old Style
kapital ukuran 18 Bold, kemudian di bawahnya bertuliskan Jl. Raya Lintas
Sumatera Negeri Baru Kecamatan Umpu Semenguk dengan font Bookman Old
Style ukuran 12 Bold, selanjutnya tulisan UMPU SEMENGUK 34764 dengan
font Bookman Old Style kapital ukuran 13 bold, serta e-mail :
rsudwaykanan@gmail.com dengan huruf Bookman Old Style ukuran 12 bold.
b) Kata instruksi dan nama jabatan pejabat yang menetapkan ditulis dengan huruf
kapital.
c) Nomor instruksi ditulis dengan huruf kapital.
Penomoran surat instruksi
800/001/INS/DIR/V.06-WK/I/2022
Tahun penerbitan
Bulan penerbitan
Kode Instansi
Singkatan Direktur
Jenis Surat
Nomor urut
Kode Surat
d) Kata tentang ditulis dengan huruf kapital.

e) Judul (kepala) instruksi ditulis dengan huruf kapital.
f) Nama jabatan pejabat yang menetapkan instruksi ditulisdengan huruf kapital.
2) Pembukaan
Nama jabatan pejabat yang menetapkan instruksi ditulis simetris ditengah dengan
huruf kapital, diakhiri dengan tanda baca koma.
a) Konsiderans
(1) Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang pokok-pokok
pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan peraturan.
(2) Konsiderans Mengingat yang memuat dasar kewenangan dan peraturan
perundang-undangan yang memerintahkan pembuatan peraturan tersebut.
Peraturan perundang undangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan
yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi.
b) Diktum
17
(1) Kata Menginstruksikan ditulis simetris di tengah dengan huruf kapital
diakhiri dengan tanda baca titik dua.
(2) Kata Kepada ditulis dengan huruf awal kapital dan diletakan sesudah kata
Menginstruksikan yang disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang
dan mengingat, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua.
(3) Kata Kepada diisi dengan menyebutkan kepada siapa instruksi ditujukan
(4) Kata Untuk ditulis dengan huruf awal kapital, dan diletakkan pada bagian
pinggir tegak lurus dengan kata Kepada.
(5) Kata Untuk ditulis diisi dengan menyebutkan instruksi apa yang harus
dilaksanakan.
3) Batang Tubuh
Batang Tubuh tidak dirumuskan dalam bentuk pasal-pasal, tetapi dirumuskan
dalam bentuk PERTAMA, KEDUA, dan seterusnya. Kata PERTAMA, KEDUA,
KETIGA, dan seterusnya ditulis dengan huruf kapital dan diletakkan pada bagian
pinggir tegak lurus dengan letak kata Untuk.
4) Kaki
Kaki memuat nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun, nama jabatan, tanda
tangan, cap jabatan, dan nama lengkap pemberi instruksi.
5) Penandatangan
Instruksi Direktur ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Zainal Abidin Pagaralam dan keabsahan salinan dilakukan oleh Kepala Bagian
Tata Usaha.
18
Format Instruksi

UMPU SEMENGUK 34764
SURAT INSTRUKSI
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ZAINAL ABIDIN PAGARALAM
NOMOR 800/001/INS/DIR/V.06-WK/I/2022
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM

Menimbang : a. Mmmmmmmmmmmmmmmmmm;
b. Mmmmmmmmmmmmmmmmmm;
Mengingat : 1. mmmmmmmmmmmmmmmm;
2. mmmmmmmmmmmmmmmm;
3. dst.
MENGINTRUKSIKAN
Kepada : 1. Mmmmmmmmmmmmm
2. Dst
Untuk : Mmmmmmmmmmmmmm;
PERTAMA : Mmmmmmmmmmmmmmmm;
KEDUA : Dst
PADA TANGGAL : Mm,mmmmm,2022
DIREKTUR,
KABUPATEN WAY KANAN
NAMA JELAS
NIP
19
b. Surat Edaran Direktur
Bentuk dan susunan naskah dinas surat edaran adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop naskah Surat Edaran terdiri atas gambar logo Rumah Sakit Umum Daerah
Zainal Abidin Pagaralam diletakkan di sebelah kiri kepala surat dan logo
KARS bintang 1 (satu) dengan tulisan TERAKREDITASI PERDANA KARS
di bawah logo KARS di sebelah kanan kop naskah, nama rumah sakit, alamat
lengkap disertai kode pos, surat elektronik (e-mail), serta garis penutup tebal
dan tipis, terdiri dari tulisan: DINAS KESEHATAN KABUPATEN WAY KA
NAN dengan font Bookman Old Style kapital ukuran 15 Bold, di bawahnya
bertuliskan UPT RSUD ZAINAL ABIDIN PAGARALAM dengan font
Bookman Old Style kapital ukuran 18 Bold, kemudian di bawahnya
bertuliskan Jl. Raya Lintas Sumatera Negeri Baru Kecamatan Umpu Semengu
k dengan font Bookman Old Style ukuran 12 Bold, selanjutnya tulisan UMPU
SEMENGUK 34764 dengan font Bookman Old Style kapital ukuran 13 bold,
serta e-mail : rsudwaykanan@gmail.com dengan huruf Bookman Old Style
ukuran 12 bold.
b) Tulisan surat edaran dicantumkan di bawah logo Rumah Sakit Umum Daerah
Zainal Abidin Pagaralam, ditulis dengan huruf kapital.
c) Nomor surat edaran ditulis dibawah Surat Edaran dengan huruf kapital.
Penomoran Surat Edaran
800/001/SE/DIR/V.06-WK/I/2022
Tahun penerbitan surat
Bulan penerbitan surat
Kode instansi
Singkatan Direktur
Jenis surat
Nomor Surat
Kode Surat
d) Kata tentang dicantumkan dibawah Surat Edaran ditulis dengan huruf kapital.
e) Rumusan judul (kepala) SURAT EDARAN ditulis dengan huruf kapital
simetris di bawah tentang.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh surat edaran memuat pemberitahuan tentang hal tertentu yang
dianggap mendesak.
3) Kaki
Kaki sebelah kanan bawah memuat
a) nama jabatan yang menandatangani, ditulis dengan huruf awal kapital dan
diakhiri dengan tanda baca koma
b) tanda tangan pejabat yang menetapkan
c) nama lengkap yang menandatangani ditulis dengan huruf awal kapital
d) Stempel Rumah Sakit Umum Daerah Zainal Abidin Pagaralam.
4) Penandatanganan
20
Surat Edaran Direktur ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Zainal Abidin Pagaralam dan keabsahan salinan dilakukan oleh Kepala Bagian
Tata Usaha.
Format Surat Edaran

UMPU SEMENGUK 34764
Tempat, Tanggal, Bulan dan tahun
Kepada
Yth. …………………….
….…………
di-
….………….
SURAT EDARAN
Nomor …………………..
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMM
.............................................................................................................
.....................................................................................................................
...........
............................................................................................................
.....................................................................................................................
.........…
DIREKTUR,
KABUPATEN WAY KANAN
NAMA JELAS
NIP
21
c. Standar Prosedur Operasional (SPO)
Bentuk dan susunan naskah standar prosedur operasional adalah sebagai berikut.
a. Kepala
a) Kepala sebelah kiri memuat
(1) Kop naskah standar prosedur operasional terdiri atas gambar logo Rumah
Sakit Umum Daerah Zainal Abidin Pagaralam serta alamat Rumah Sakit
Umum Daerah Zainal Abidin Pagaralam di bawahnya.
(2) Tulisan Standar Prosedur Operasional dicantumkan di bawah logo Rumah
Sakit Umum Daerah Zainal Abidin Pagaralam.
b) Kepala sebelah kanan memuat
(1) Judul standar prosedur operasional yang ditulis dengan huruf kapital.
(2) Nomor Dokumen, Nomor Revisi, dan Halaman dicantumkan secara
simetris dibawah judul.
Penomoran dokumen
800/001.a/SPO/LAB/I/2022
Tahun terbit SPO

Bulan Terbit SPO
Singkatan unit kerja
Singkatan Standar Prosedur
Operasional
Nomor Urut SPO dan kode Pokja
(3) Tanggal Terbit dicantumkan dibawah nomor dokumen.

(4) Tanda Tangan dan Nama Jelas pejabat yangmenetapkan Standar Prosedur
Operasional dicantumkan di bawah nomor revisi dan halaman.
Penulisan SPO Menggunakan font Times New Roman
(5) Ukuran kerta A4 dengan margin: left:3, Top: 3, Right: 2.5, Bottom: 3 cm
(6) Logo, Nama RS, No Dokumen, No.Revisi, Halaman, tanda tangan direktur
ukuran font 10 dan di bold
(7) Kolom SPO ukuran Font 12
(8) Isi SPO pengertian, tujuan, kebijakan, prosedur dan unit terkait cetak huruf
besar, di bold, ukuran 12
(10) Penjelasan SPO ukuran huruf 12
(11) Tanggal SPO diisi sesuai tanggal keluar SPO
(12) Halaman diisi dengan 1/1 bila satu halaman, 1/2 bila dua halaman untuk
halaman pertama dan halaman kedua diisi 2/2
(13) Penomoran SPO diisi oleh kesekretariatan Akreditasi, kode yang
digunakan adalah:
a. Pokja KPS
b. Pokja PKPO
c. Pokja SKP
d. Pokja PPI
22
e. Pokja HPK
f. Pokja MKE
g. Pokja ARK
h. Pokja PAB
i. Pokja AP
j. Pokja PAP
k. Pokja MIRM
l. Pokja MFK
m. Pokja TKRS
n. Pokja PMKP
o. Pokja PROGNAS
(14) Kode unit kerja pengguna SPO adalah:
RM = Rekam Medik
POLI = Poliklinik Rawat Jalan
LAB = Laboratorium
RAD = Radiologi
FIS = Fisioterapi
IGD = Instalasi Gawat Darurat
RI = Rawat Inap
HCU = High Care Unit
OK = Kamar Operasi
VK = Kamar Bersalin
NP = Ruang Perawatan Anak
FAR = Farmasi
HD = Hemodialisa
UTD = Unit Transfusi Darah
EC = Eye Center
GZ = Gizi
LAU = Laundry
CSSD = Instalasi Sterilisasi
KL = Kesehatan Lingkungan
PJ = Pemulasaraan Jenazah
(15) Bila SPO dipergunakan oleh 2 unit kerja atau lebih maka unit kerja yang
lain ditulis di kolom penjelasan unit terkait tanpa disingkat.
(16) Bila SPO terdiri dari 2 halaman atau lebih, tidak perlu ada kolom tulisan
SPO, Tanggal terbit dan tanda tangan direktur, cukup kolom logo dan
alamat, nomor revisi serta halaman saja.
b. Batang Tubuh
Batang tubuh Standar Prosedur Operasional terdiri atas pengertian, tujuan,
kebijakan, prosedur, dan instalasi terkait.
Tata Cara Penyimpanan SPO
1. Yang dimaksud penyimpanan adalah bagaimana SPO tersebut disimpan.
2. SPO asli agar disimpan di sekretariat Tim akreditasi atau Bagian Tata Usaha,
sesuai dengan jenis SPO tersebut. Penyimpanan SPO yang asli harus rapi, sesuai
metode pengarsipan dokumen sehingga mudah dicari kembali bila diperlukan.
3. SPO foto copy disimpan di masing-masing unit kerja di mana SPO tersebut
dirgunakan. Bila SPO tersebut sudah tidak berlaku lagi atau tidak dipergunakan
lagi karena direvisi atau hal lainnya maka unit kerja wajib mengembalikan SPO
yang sudah tidak berlaku tersebut ke sekretariat Tim Akreditasi / Bagian Tata
Usaha sehingga di unit kerja hanya ada SPO yang masih berlaku saja. Sekretariat
Tim Akreditasi / Bagian Tata Usaha dapat memusnahkan foto copy SPO yang
tidak berlaku tersebut, namun untuk SPO yang asli agar tetap disimpan.
4. SPO di unit kerja harus harus diletakkan ditempat yang mudah dilihat, mudah
diambil dan mudah dibaca oleh pelaksana.
Tata Cara Pendistribusian SPO
23
1. Yang dimaksud dengan distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan SPO
kepada unit kerja dan atau pelaksana yang memerlukan SPO tersebut, agar
menjadi panduan dalam melaksanakan kegiatannya. Kegiatan ini dilakukan oleh
Tim Akreditasi RS atau Bagian Tata Usaha tergantung jenis SPO.
2. Distribusi harus memakai buku ekspedisi dan atau formulir tanda terima’
3. Distribusi SPO bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi bisa juga untuk seluruh
unit kerja. Tergantung jenis SPO tersebut, bila SPO tersebut merupakan acuan
untuk melakukan kegiatan di semua unit kerja maka SPO didistribusikan ke
semua unit kerja. Namun bila SPO tersebut hanya untuk unit kerja tertentu maka
distribusi SPO hanya untuk unit kerja tertentu tersebut dan unit terkait yang
tertulis di SPO tersebut.
Tata Cara Evaluasi SPO
1. Evaluasi SPO dilaksanakan sesuai kebutuhan dan maksimal 3 tahun sekali.
2. Evaluasi SPO dilakukan oleh masing-masing unit kerja yang dipimpin oleh kepala
unit kerja.
3. Hasil evaluasi : SPO masih tetap bisa dipergunakan atau SPO perlu
diperbaiki/direvisi. Perbaikan/revisi bisa isi SPO sebagian atau seluruhnya.
4. Perbaikan/revisi perlu dilakukan bila :
 Alur di SPO sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada
 Adanya perkembagan IPTEK
 Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru.
 Adanya perubahan fasilitas
5. Pergantian direktur/pimpinan RS, bila SPO memang masih sesuai/dipergunakan
maka tidak perlu di revisi.
Format Naskah Standar Prosedur Operasional

JUDUL SPO
No. Dokumen No. Revisi Halaman

800/ /SPO/ /X/2022 A 1/2
UPT RSUD Z.A Pagaralam
Jl. Lintas Sumatera Negeri Baru
Kec.UMPU SEMENGUK 34764
email: rsudwaykanan@gmail.com
Standar Prosedur Tanggal Terbit Ditetapkan

Operasional Juli 2022 Direktur
(SPO)
Nama Jelas
PENGERTIAN
TUJUAN
KEBIJAKAN
24
PROSEDUR
UNIT TERKAIT
d. Perjanjian
Bentuk dan susunan naskah perjanjian adalah sebagai berikut
a. Kepala naskah perjanjian
a) Tulisan “Surat Perjanjian” yang ditempatkan di tengah lembar naskah dinas;
b) Nomor dan tahun;
c) Tulisan “Tentang”;
d) Judul Surat Perjanjian.
2) Isi naskah perjanjian
a) Hari, Tanggal, Bulan dan Tahun serta tempat pembuatan;
b) Nama, pangkat, NIP (bagi PNS), pekerjaan dan alamat pihak-pihak yang terlibat
dalam perjanjian;
c) Permasalahan-permasalahan yang diperjanjikan, dirumuskan dalam bentuk
uraian atau dibagi dalam pasal-pasal dan dikemukakan yang menyangkut hak
dan kewajiban dari masing-masing pihak serta tidak bertentangan dengan
peraturan perundang-undangan yang berlaku;
d) Sanksi – sanksi Hukum;
e) Penyelesaian-penyelesaian.
3) Bagian akhir naskah perjanjian
a) Tulisan “Pihak ke ……..”;
b) Nama jabatan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
c) Tanda tangan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
d) Meterai;
e) Nama jelas pihak-pihak penandatangan;
f) Pangkat dan NIP bagi PNS;
g) Stempel Jabatan/Instansi;
h) Saksi-saksi (nama jelas dan tandatangan)
25
Format Naskah Perjanjian

UMPU SEMENGUK 34764
SURAT PERJANJIAN
NOMOR
TENTANG
….………………………………………………..
Pada hari ……….., Tanggal ….., Bulan ……….. dan Tahun ………….., bertempat di
……………….., Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1. .........................................................…………….
2. ….………………………......................................
..........................................................................................................................................
..................................................................................................
….…………………………………………………….
Pasal……….
.........................................................……………..
...........................................................
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
Meterai
NAMA JELAS NAMA JELAS

SAKSI-SAKSI :
1………………. : (tanda tangan).
2……………….. : (tanda tangan).
26
2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk surat.
a. Surat Biasa
Bentuk dan susunan surat dinas adalah sebagai berikut.
1) Kepala
i. Kop naskah keputusan terdiri atas gambar logo Rumah Sakit Umum Daerah
bintang 1 (satu) dengan tulisan TERAKREDITASI PERDANA KARS 2018 di
bawah logo KARS di sebelah kanan kop naskah, nama rumah sakit, alamat
Bookman Old Style kapital ukuran 18 Bold, kemudian di bawahnya bertuliskan
Jl. Raya Lintas Sumatera Negeri Baru Kecamatan Umpu Semenguk dengan font
Bookman Old Style ukuran 12 Bold, selanjutnya tulisan UMPU SEMENGUK 3
4764 dengan font Bookman Old Style kapital ukuran 13 bold, serta e-mail :
ii. Tanggal pembuatan surat diletakkan di sebelah kanan atas;
iii. Nomor, lampiran, dan perihal ditulis di sebelah kiri;
Penomoran naskah surat biasa
800/001/DIR/06.V-WK/I/2022
Tahun terbit
Bulan terbit
Kode instansi
Singkatan direktur
Nomor urut
Kode surat
d) Kata Kepada Yth ditulis tegak lurus di bawah kata Perihal.

2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi dan penutup.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) nama jabatan;
b) tanda tangan;
c) nama lengkap;
d) stempel digunakan sesuai dengan ketentuan penggunaan;
27
e) tembusan, kata tembusan diikuti tanda baca titik dua sejajar dengan singkatan
frasa Yth. Dan di bawah nama/NIP pejabat penandatangan surat. Pihak yang
diberi tembusan diketik di bawah kata tembusan, apabila yang diberi tembusan
lebih dari satu diberi nomor urut.
Format Naskah Surat Biasa

UMPU SEMENGUK 34764
e-mail : rsudwaykanan@gmail.co
Mmmmmm,…………………..
Nomor :
Lampiran :
Perihal :
Kepada Yth
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm,
Nama Jabatan,
Nama Jelas
Tembusan:
1. ,
2. ,
3. dst
28
b. Surat Keterangan
Bentuk dan susunan surat keterangan adalah sebagai berikut.
1) Kepala
bintang 1 (satu) dengan tulisan TERAKREDITASI PERDANA KARS di
b) Tulisan surat keterangan seluruhnya menggunakan huruf kapital dan diletakkan
di tengah margin.
c) Nomor surat ditulis di bawah tulisan surat keterangan dan diletakkan di tengah
margin.
Penomoran surat keterangan :
800/001/KET/DIR/06.V-WK/I/2022
Tahun pembuatan
Bulan Pembuatan
Kode Instansi
Singkatan Direktur
Singkatan Keterangan
Nomor Urut
Kode nomor
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat nama dan jabatan pihak yang memberikan
keterangan dan pihak yang diterangkan serta maksud dan tujuan diterbitkan
keterangan.
3) Kaki
a) tempat, tanggal, bulan, tahun;
b) nama jabatan;
c) tanda tangan;
d) nama pejabat yang membuat surat keterangan, dan
e) stempel jabatan/instansi.
Hal yang perlu diperhatikan adalah posisi bagian kaki terletak pada bagian
kanan bawah.
29
Format Surat Keterangan

UMPU SEMENGUK 34764
SURAT KETERANGAN
NOMOR
Yang bertanda tangan di bawah ini Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Zainal Abidin
Pagaralam menerangkan bahwa :
Nama : ...........................................................
Jabatan: ...........................................................
Maksud
...............................……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………..........................
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
….…………….., ………………
Jabatan,
NAMA JELAS
30
C. Surat Perintah
1) Kepala
a) Kop naskah Surat Perintah terdiri atas gambar logo Rumah Sakit Umum Daerah
b) Kata Surat Perintah ditulis dengan huruf kapital diletakkan di tengah margin.
c) Nomor surat berada di bawah tulisan surat perintah.
2) Batang Tubuh
Diktum dimulai dengan kata Memerintahkan ditulis dengan huruf kapital
diletakkan di tengah margin, diikuti kata kepada di tepi kiri, serta nama dan jabatan
pegawai yang mendapat perintah. Di bawah kepada ditulis untuk disertai tugas-
tugas yang harus dilaksanakan.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas.
a) tempat dan tanggal surat perintah;
b) jabatan pejabat yang menandatangani, ditulis dengan huruf awal kapital, diakhiri
dengan tanda baca koma;
c) paraf bawahan langsung dari pejabat penanda tangan surat di sebelah kiri nama
jabatan penanda tangan;
d) tanda tangan pejabat yang memerintahkan;
e) nama lengkap pejabat yang menandatangani surat;
f) stempel.
Hal yang perlu diperhatikan adalah sebagai berikut.
1) Jika perintah merupakan perintah kolektif, daftar pegawai yang diperintahkan
dimasukkan dalam lampiran yang terdiri atas kolom nomor urut, nama, jabatan,
dan keterangan.
2) Surat perintah tidak berlaku lagi setelah perintah dilaksanakan atau masa
berlakunya berakhir.
31
Format Naskah Surat Perintah

UMPU SEMENGUK 34764
SURAT PERINTAH
NOMOR
Nama (yang memberikan perintah) :

Jabatan :
MEMERINTAHKAN:
Kepada:
Nama :
Jabatan :
Untuk
..................................................................................................................………………
………..
Ditetapkan di ;
Pada tanggal :
Jabatan,
Nama Jelas
NIP
Tembusan:
1.
2.
32
d. Surat Cuti / Izin
Bentuk dan susunan surat izin adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Pada bagian tengah di bawah tempat, tanggal, bulan dan tahun berisi frasa
Permohonan Cuti / Izin.
b) Pada bagian kiri di bawah permohonan cuti / izin ditulis permohonan cuti / izin
ditujukan.
2) Batang Tubuh
a) Identitas yang diberi izin, meliputi:
(1) Nama;
(2) NIK;
(3) Unit kerja.
b) Pokok-pokok yang memuat materi dan alasan dikeluarkannya surat izin ditulis
dalam bentuk uraian.
c) Alamat dan nomor telepon yang dapat dihubungi pada saat cuti / izin.
3) Kaki
a) Sebelah kanan bawah berisi :
(1)Tempat dan tanggal surat;
(2)Tanda tangan pemohon;
b) Sebelah kiri bawah berisi tanda tangan atasan yang menyetujui dan mengetahui
permohonan cuti / izin .
c) Kolom yang berisi keterangan tentang jumlah cuti dan sisa cuti yang masih ada.
33
Format Naskah Surat Cuti / Izin

UMPU SEMENGUK 34764
Jl. Lintas Sumatera Negeri Baru, Kec Umpu Semenguk
PERMOHONAN CUTI / IZIN

Kepada Yth.
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya:

Nama :
NIP :
Bagian :
Dengan ini mengajukan permohonan :
1. Cuti Tahunan 3. Izin…………..
2. Cuti Besar 4. Dll……….
3. Cuti Hamil
Mulai tanggal…………………sampai dengan tanggal………………..dan bekerja kembali
pada tanggal…………
Selama cuti/izin saya dapat dihubungi ke:
Alamat:……………………………..
Telepon……………………………..
….…….., ………………………………
Menyetujui,
Hormat saya,
Atasan langsung
Nama Jelas Nama Jelas
Mengetahui,
Nama Jelas
34
No Ket: Jenis
* (harus diisi)
Cuti/Izin ∑cuti* Masih ada* Diambil* Sisa Cuti* Ket
e. Surat Kuasa
Bentuk dan susunan surat kuasa adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat kuasa terdiri atas logo Rumah Sakit Umum Daerah Zainal Abidin
Pagaralam.
b) Tulisan surat kuasa seluruhnya menggunakan huruf kapital dan diletakkan di
tengah margin.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat nama, alamat, jabatan, nomor KTP pihak pemberi kuasa dan
penerima surat kuasa serta objek yang dikuasakan.
3) Kaki
a) empat, tanggal, bulan, dan tahun pembuatan;
b) tanda tangan dan nama jelas pihak pemberi kuasa dan penerima kuasa;
c) materai.
Hal-hal berikut perlu diperhatikan.
1) Penerima kuasa terletak di sebelah kanan dan pemberi kuasa terletak disebelah
kiri.
2) Meterai ditempel di tempat pemberi kuasa.
35
Format Naskah Surat Kuasa

UMPU SEMENGUK 34764
SURAT KUASA
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama : ……………………..
Alamat : …………………......
Jabatan : ……………………..
No.KTP : …………………….
Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa,
Dengan ini memberi kuasa penuh kepada :
Nama : ……………………..
Alamat : …………………......
Jabatan : ……………………..
No.KTP : …………………….
Selanjutnya disebut Penerima Kuasa
KHUSUS
......................................................................................................................
...........................................................
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa,
Meterai
Nama Jelas Nama Jelas
36
Mmmm
f. Surat Undangan
Bentuk dan susunan surat undangan adalah sebagai berikut.
1) Kepala
b) Tempat dan tanggal pembuatan undangan ditulis di sebelah kanan.
c) Nomor, lampiran, dan perihal ditulis di sebelah kiri undangan.
d) Alamat tujuan diletakkan tegak lurus dengan kata Perihal.
2) Batang Tubuh
a) Batang tubuh surat undangan terdiri atas kalimat pembuka;
b) isi undangan, terdiri atas hari / tanggal, pukul, tempat, dan acara, serta kalimat
Penutup.
3) Kaki
a) nama jabatan;
b) tanda tangan;
c) stempel jabatan/instansi, dan
d) tembusan jika perlu dan diletakkan di sebelah kiri bawah.
37
Format Naskah Surat Undangan

UMPU SEMENGUK 34764
….…………….., ….………………
Nomor :
Lampiran :
Perihal :
Kepada Yth
….………………………………….
..........................................................................................................................................
...................................……………….....................................
....................................................................................................................……………
……….……………….....................................
Hari / tanggal :
Pukul :
Tempat :
Acara :
....................................................................................................................…………
…......................................
....................................................................................................................
…....................................
Nama jabatan,
38
Nama Jelas
NIP
g. Surat Panggilan
Bentuk dan susunan surat panggilan adalah sebagai berikut
1) Kepala Surat Panggilan terdiri atas
a) Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
b) Nama Perorangan yang dipanggil;
c) Nomor, Sifat, Lampiran dan Perihal.
2) Isi Surat Panggilan terdiri atas :
a) Hari, Tanggal, Pukul, Tempat, Menghadap kepada, Alamat pemanggil;
b) Maksud Surat Panggilan tersebut.
3) Bagian Akhir Surat Panggilan terdiri atas :
a) Nama Jabatan;
b) Tanda tangan pejabat;
c) Nama pejabat.
d) Stempel jabatan/instansi;
e) Tembusan apabila diperlukan.
39
Format Surat Panggilan

UMPU SEMENGUK 34764
….…………….., ………
Nomor :
Sifat :
Lampiran :
Perihal :
Dengan ini diminta kedatangan Saudara di Kantor …………………….
Hari :
Tanggal :
Pukul :
Tempat :
Menghadap
Kepada :
Alamat :
Untuk
........................................................………………………………………………
Demikian untuk dilaksanakan.
Jabatan
Nama Jelas
Tembusan :
40
h. Memorandum
Bentuk dan susunan memorandum adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop memorandum terdiri atas logo Rumah Sakit Umum Daerah Zainal Abidin
Pagaralam;
b) Kata memorandum ditulis di tengah dengan huruf kapital;
c) Tempat dan tanggal ditulis disebelah kanan;
d) Kata kepada ditulis di sebelah kiri;
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi dan penutup.
3) Kaki
a) nama jabatan,
b) anda tangan pejabat,
c) nama lengkap,
d) tembusan, memuat nama jabatan pejabat penerima.
41
Format Naskah Memorandum

UMPU SEMENGUK 34764
MEMORANDUM
….………,…………
Kepada Yth.
….………………………………..
........................................................……
….......................................................
........................................................
…..........................................................
.........................................................……
…............................................................
Nama Jabatan
Nama Jelas
Tembusan
42
i. Pengumuman
Bentuk dan susunan pengumuman adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat terdiri atas logo Rumah Sakit Umum Daerah Zainal Abidin
Pagaralam
b) Kata Pengumuman dicantumkan di tengah margin dan ditulis dengan huruf
kapital.
c) Kata Tentang dicantumkan di bawah pengumuman ditulis dengan huruf
kapital.
d) Rumusan judul pengumuman ditulis dengan huruf kapital simetris di bawah
tentang.
2) Batang Tubuh
a).alasan tentang perlunya dibuat pengumuman;
b) peraturan yang menjadi dasar pembuatan pengumuman;
c) pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap mendesak;
d) informasi tentang sesuatu yang perlu diketahui oleh objek target pengumuman.
3) Kaki
a) tempat dan tanggal penetapan;
b) jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis dengan huruf awal kapital, diakhiri
dengan tanda baca koma;
c) tanda tangan pejabat yang menetapkan;
d) nama lengkap yang menandatangani;
e) stempel.
43
Format Naskah Pengumuman

UMPU SEMENGUK 34764
PENGUMUMAN
TENTANG
.........................................................…………………
........................................................……………………………………….
......................................................................................................................
........................................................……………………………………
….......................................................................................................................
.........................................................……………………………………..
......................................................................................................................
Ditetapkan di
…………………….
Pada
Tanggal………………………
Nama Jabatan,
44
NAMA JELAS
j. Laporan
1. Pengertian
Laporan adalah naskah dinas yang memuat pemberitahuan tentang pelaksanaan
suatu kegiatan/kejadian.
2. Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan
Wewenang pembuatan laporan dilakukan oleh pejabat/staf yang diberi tugas.
Laporan ditandatangani oleh pejabat/staf yang diserahi tugas.
3. Susunan
a) Kepala
Bagian kepala laporan memuat judul laporan ditulis dengan huruf kapital
nama yang diletakkan secara simetris.
b) Batang Tubuh / Isi laporan
Bagian batang tubuh laporan terdiri dari:
1) Pendahuluan, yang memuat penjelasan umum, maksud, dan tujuan serta
ruang lingkup dan sistematika laporan;
2) Materi Laporan, yang terdiri dari kegiatan yang dilaksanakan, faktor yang
mempengaruhinya, hasil pelaksanaan kegiatan, hambatan yang dihadapi,
dan hal lain yang perlu dilaporkan;
3) Simpulan dan saran, sebagai bahan masukan dan pertimbangan; dan
4) Penutup, yang merupakan akhir laporan, memuat harapan/permintaan
arahan/ucapan terima kasih.
b) Kaki
Bagian kaki Laporan terdiri dari:
1) Tempat dan tanggal pembuatan laporan;
2) Nama jabatan pejabat pembuat laporan, ditulis dengan huruf awal kapital;
3) Tanda tangan; dan
4) Nama lengkap, ditulis dengan huruf awal kapital.
Format Naskah Laporan

UMPU SEMENGUK 34764
LAPORAN
TENTANG
.........................................................…………
I. PENDAHULUAN
a. Umum
b. Maksud dan Tujuan
c. Ruang Lingkup
d. Dasar Hukum / Acuan / Referensi
II. MATERI LAPORAN
45
a. Kegiatan yang dilaksanakan
b. Faktor yang mempengaruhi
c. Hasil pelaksanaan kegiatan
d. Hambatan yang dihadapi
e. Hal-hal lain yang perlu dilaporkan
III. KESIMPULAN DAN SARAN
IV. PENUTUP
Ditetapkan di
…………………….
Pada
Tanggal………………………
Nama Jabatan,
NAMA JELAS
k. Surat Pengantar
Bentuk dan susunan surat pengantar adalah sebagai berikut.
a. Kepala
a) Kop surat pengantar terdiri atas logo Rumah Sakit Umum Daerah Zainal Abidin
Pagaralam.
b) Tempat dan tanggal pembuatan surat ditulis di sebelah kanan.
c) Nomor surat ditulis di sebelah kiri sejajar dengan tempat dan tanggal pembuatan
surat.
d) Alamat tujuan ditulis di bawah nomor surat.
e) Tulisan Surat Pengantar menggunakan huruf kapital diletakkan ditengah
margin.
b. Batang Tubuh
Batang tubuh surat pengantar berbentuk kolom, dan memuat
a) nomor urut,
b) jenis naskah dinas yang dikirim,
c) banyaknya naskah/barang, dan
d) keterangan.
3) Kaki (di sebelah kanan pengirim) Bagian
kaki terdiri atas
a) nama jabatan pembuat pengantar,
b) tanda tangan,
c) nama dan
d) stempel jabatan/instansi.
4) Kaki
a) tempat dan tanggal penerimaan,
b) nama jabatan penerima,
c) tanda tangan,
d) nama dan
e) stempel jabatan atau instansi.
46
Bagian kaki kanan terdiri atas nama jabatan dan nama jelas pengirim. Hal yang
perlu diperhatikan adalah bahwa surat pengantar dibuat rangkap dua, lembar
pertama untuk penerima, dan lembar kedua untuk pengirim.
Format Surat Pengantar

UMPU SEMENGUK 34764
Nomor : ………………….,……………….
Tujuan :
SURAT PENGANTAR
No. Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan
Diterima tanggal………………………………
Yang Menerima
Jabatan Jabatan
47
Nama Jelas
Nama Jelas
l. Lembar Disposisi
1. Disposisi Eksternal
Lembar Disposisi Ekternal terdiri atas :
1) Tanggal diterimanya surat;
2) Diteruskan kepada;
3) Catatan.
4) Paraf atasan
2. Disposisi Internal
Lembar Disposisi Internal terdiri atas :
1) Tanggal diterimanya surat
2) Kolom tembusan
3) Catatan dari Pejabat
4) Tanggal dan Paraf Pejabat.
Format Lembar Disposisi Eksternal

UMPU SEMENGUK 34764
LEMBAR DISPOSISI EKSTERNAL
Surat dari :
Diterima Tgl :
No. Surat : No.Agenda :
Tgl. Surat : Sifat :
Sangat Segera Segera Rahasia
Perihal :
Diteruskan kepada Sdr. : Dengan hormat harap :

……………………………. Tanggapan dan Saran
……………………………. Proses Lebih Lanjut
……………………………. Koordinasi/Konfirmasikan
Dan Seterusnya……………. ……………………………
48
Catatan :
Nama Jabatan
Paraf dan Tanggal
Nama Pejabat
Lembar Disposisi Internal

UMPU SEMENGUK 34764
LEMBAR DISPOSISI INTERNAL
Surat Nomor : Asli :

Tanggal : Tembusan :
Dari : Email :
Hal : Fotocopy :
Kepala Bagian Administrasi Umum dan Keuangan Kasi Pelayanan Medis

Kepala Bidang Pelayanan Kasi Pelayanan Keperawatan
Kepala Bidang Penunjang Kasi Penunjang Medis
Kepala Bidang Pengembangan Kasi Penunjang Non Medis
Kasubbag Keuangan n ………………..
Kasubbag Administrasi Umum ………………..

49
Kasubbag Perencanaan dan Pelaporan ………………..
Catatan Direktur :
Catatan Kepala Bagian/Kepala Bidang: Terima : Tgl/ Paraf
Catatan Kepala Bagian/Kepala Seksi : Terima: Tgl/Paraf
m. Berita Acara
Bentuk dan susunan berita acara serah terima adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop berita acara terdiri atas logo Rumah Sakit Umum Daerah Zainal Abidin
Pagaralam.
b) Tulisan berita acara ditulis seluruhnya dengan huruf kapital dan diletakkan di
tengah margin.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat hal-hal berikut.
a) Kalimat pertama diawali dengan frasa Pada hari ini diikuti dengan tanggal,
bulan, dan tahun;
b) Identitas para pihak yang melaksanakan kegiatan;
c) Kegiatan yang dilaksanakan;
d) Kalimat penutup dengan frasa Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya..
3) Kaki
Bagian kaki memuat hal-hal berikut
a) Nama tempat;
b) Tanggal, bulan, tahun;
c) Tanda tangan para pihak;
d) Nama jelas penanda tangan;
e) Stempel jabatan / instansi;
Hal yang perlu diperhatikan adalah bahwa saksi ditulis pada bagian tengah bawah
dengan mencantumkan nama dan tanda tangan.
50
Format Berita Acara

UMPU SEMENGUK 34764
BERITA ACARA
NOMOR :………
Pada hari ini tanggal…………………………………………………………..kami ma

sing-masing.
1. ….……………………………………………………………………………………
Disebut Pihak Pertama (memuat nama, NIP, Pangkat /Golongan, Jabatan dan Alamat)
2. ….……………………………………………………………………………………………
Disebut Pihak Kedua.
….…………………………………………………………………………………….
….……………………………………………………………………………………………..
….…………………………………………..
Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap………. untuk diperguna
kan sebagaimana mestinya.
51
Dibuat di,……………………
Pihak kedua Pihak ke Pertama
NAMA
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.
MENGETAHUI/MENGESAHKAN
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP
n. Telaahan Staf
Bentuk dan susunan telaahan adalah sebagai berikut.
1) Kepala Bagian kepala memuat
a) judul telaahan dan judul itu diletakkan di tengah atas;
b) telaah ditujukan, tanggal, nomor, sifat, lampiran, perihal, dan uraian singkat
permasalahan.
2) Batang Tubuh
a) Permasalahan / persoalan memuat pernyataan singkat dan jelas tentang
permasalahan / persoalan yang akan dipecahkan.
b) Praanggapan memuat dugaan yang beralasan, berdasarkan data yang ada, saling
berhubungan sesuai dengan situasi yang dihadapi, dan merupakan kemungkinan
kejadian pada masa yang akan datang.
c) Fakta yang mempengaruhi memuat fakta yang merupakan landasan analisis dan
pemecahan permasalahan / persoalan.
d) Diskusi kupasan dan analisis pengaruh praanggapan dan fakta terhadap
permasalahan / persoalan dan akibatnya, hambatan serta keuntungan dan
kerugian, pemecahan atau cara bertindak yang mungkin atau dapat dilakukan.
e) Simpulan memuat intisari hasil diskusi yang merupakan pilihan cara bertindak
atau jalan keluar.
f) Saran memuat secara ringkas dan jelas tindakan yang disarankan untuk
mengatasi permasalahan/persoalan yang dihadapi.
3) Kaki
a) jabatan penelaah yang ditulis dengan huruf awal kapital;
b) tanda tangan;
c) nama lengkap:
d) tembusan
52
Format Naskah Telaah Staf

UMPU SEMENGUK 34764
TELAAHAN STAF
Kepada : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Dari : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Tanggal : MMMMMMMM
Nomor : MMMMMMMM
Sifat : mmmmmmmm
Lampiran : mmmmmmmm
Perihal :
.........................................................…………………………………………..
I. Pokok Persoalan
II. Pra Anggapan
III. Fakta
IV. Usulan Pemecahan masalah
V. Penutup
VI.
Fakta dan data yang berpengaruh terhadap persoalan :
53
Tembusan :
1. Mmmmmmmmmmmmmm
o. Rekomendasi
Rekomendasi terdiri atas :
1) Kepala
a) Tulisan “Rekomendasi “ ditempatkan ditengah-tengah isi naskah;
b) Nomor ditempatkan dibawah tulisan “Rekomendasi “;
c) Tulisan “Tentang “;
d) Nama / Judul Rekomendasi.
2) Isi Rekomendasi dirumuskan dalam bentuk uraian.
3) Bagian Akhir Rekomendasi terdiri atas :

a) Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
b) Nama Jabatan pembuat Rekomendasi;
c) Tanda tangan pejabat;
d) Nama Jelas;
e) Stempel jabatan/instansi.
Format Naskah Rekomendasi

UMPU SEMENGUK 34764
REKOMENDASI
NOMOR ……………
TENTANG
.........................................................……….
.........................................................………
......................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................…
…………………………….
a. ........................................................……..
b. .........................................................…….
......................................................................................................................................................
.........................……………………………………….
Umpu Semenguk,……………….
54
NAMA JABATAN
NAMA JELAS
p. Daftar Hadir
Daftar Hadir terdiri atas :
a. Kepala Daftar Hadir terdiri atas :
a) Tulisan “Daftar Hadir“ ditempatkan di tengah-tengah lembar naskah;
b) Tempat, Hari, Tanggal, Waktu dan Acara ditulis di bawah tulisan Daftar Hadir
sebelah kiri.
b. Isi Daftar Hadir terdiri atas :
a) Kolom nomor urut;
b) Kolom nama;
c) Kolom jabatan;
d) Kolom tanda tangan / paraf;
c. Di bawah sebelah kanan ditulis tanda tangan pemimpin / penanggung jawab
Format Daftar Hadir

UMPU SEMENGUK 34764
DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT

Tempat, Tanggal, Bulan, Tahun
Hari :
NAMA JABATAN
Tanggal :
Waktu :
Tempat : NAMA PEJABAT
Acara : Pangkat
NIP.
No Nama Jabatan/Pangkat Tanda Tangan KET
3 dst
q. Sertifikat Pelatihan
Bentuk dan susunan sertifikat pelatihan terdiri atas
a. Kepala yaitu :
a) Logo Kabupaten Way Kanan posisi di tengah.
b) Di bawahnya RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ZAINAL ABIDIN
PAGARALAM dengan huruf Arial ukuran font 16 dibold
55
c) Di bawahnya KABUPATEN WAY KANAN dengan huruf Arial ukuran font
16 dibold
d) Tulisan SERTIFIKAT dengan huruf Arial ukuran font 30 dibold
b. Isi Sertifikat Pelatihan :
a) Tulisan DIBERIKAN KEPADA dengan huruf Arial ukuran font 15
b) NAMA PESERTA,NIP,INSTANSI dengan huruf Arial ukuran font 15
dibold
c) Tulisan SEBAGAI dengan huruf Arial ukuran font 14
d) Tulisan PESERTA PELATIHAN… dengan huruf Arial ukuran font 15
dibold
e) Tulisa DIREKTUR RUMAH SAKIT dengan huruf Arial ukuran font 14 di
bold
c. Bentuk :
a) Menggunakan Kertas F4 atau A4 berat 200mg berwarna
b) Bisa dalam format Landscape atau Portrait sesuai kebutuhan
Format Sertifikat Pelatihan
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ZAINAL ABIDIN

PAGARALAM
KABUPATEN WAY KANAN
SERTIFIKAT
Diberikan kepada :
Nama :
NIP :
Instansi :
Sebagai ………………….……dalam kegiatan.....................

………………… yang diselenggarakan oleh
………………………………… dari tanggal ..….... s.d ….……
bertempat di …….……………………..…
56
Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun
DIREKTUR
NAMA JELAS
BAB III
NASKAH LAIN
A. PROGRAM
Pengertian PROGRAM adalah rencana kegiatan yang akan dilaksanakan, yang disusun
secara rinci yang dipergunakan untuk mencapai tujuan lembaga/unit kerja..
I. Tujuan program
a. Umum :
Sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatan unit kerja sehingga tujuan
program dapat tercapai.
b. Khusus :
1. Adanya kejelasan langkah-langkah dalam melaksanakan kegiatan.
2. Adanya kejelasan siapa yang melaksanakan kegiatan dan bagaimana
melaksanakan kegiatan tersebut sehingga tujuan dapat tercapai.
3. Adanya kejelasan sasaran, tujuan dan waktu pelaksanaan kegiatan.
II. Sistematika / format:
1. Pendahuluan
2. Latar belakang
3. Tujuan umum dan tujuan khusus
4. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
5. Cara melaksanakan legiatan
6. Sasaran
7. Skedul (Jadwal) pelaksanaan kegiatan
8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
9. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan
Sistematika/format tersebut di atas adalah minimal, dapat menambah sesuai
kebutuhan, tetapi tidak diperbolehkan mengurangi.
Contoh penambahan : ditambah point untuk pembiayaan/anggaran.
III. Petunjuk Penulisan
a. Pendahuluan
Hal-hal yang bersifat umum yang masih terkait dengan program.
b. Latar belakang
Merupakan justifikasi atau alasan mengapa program tersebut disusun. Sebaiknya
dilengkapi dengan data-data sehingga alasan diperlukan program tersebut dapat
lebih kuat.
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
Merupakan tujuan program. Tujuan umum adalah tujuan secara garis besarnya,
sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara rinci.
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Merupakan langkah-langkah kegiatan yang harus dilakukan sehingga tercapainya
program Sehingga tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
57
e. Cara melaksanakan kegiatan
Adalah metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan. Metode
tersebut bisa antara bisa dengan membentuk tim, melakukan rapat, melakukan
audit, dan lain-lain.
f. Sasaran
Adalah target per tahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai tujuan-tujuan
program. Sasaran program menunjukkan hasil antara yang diperlukan untuk
merealisir tujuan tertentu. Penyusunan sasaran program perlu memperhatikan hal-
hal sebagai berikut :
Sasaran yang baik memenuhi “SMART” yaitu :
1. Specific :
 menggambarkan hasil spesifik yang diinginkan, bukan cara
pencapaiannya.
 memberikan arah dan tolok ukur yang jelas sehingga dapat dijadikan
landasan untuk penyusunan strategi dan kegiatan yang spesifik pula.
2. Measurable : sasaran harus terukur dan dapat dipergunakan untuk
memastikan apa dan kapan pencapaiannya.
3. Aggressive but Attainable : harus dijadikan standar keberhasilan, sehingga
harus menantang, namun tidak boleh mengandung target yang tidak layak.
Umpamanya kita bisa menetapkan sebagai suatu sasaran “ pengurangan
kematian misalnya di IGD hanya sampai ke tingkat tertentu” namun
“meniadakan kematian” merupakan hal yang tidak dapat dipastikan
kelayakannya.
4. Result oriented : harus menspesifikasikan hasil yang ingin dicapai.
Misalnya : mengurangi komplain pasien sebesar 50 %
5. Time bound : dapat dicapai dalam waktu yang relatif pendek, mulai dari
beberapa minggu sampai ke beberapa bulan, sebaiknya kurang dari 1 tahun.
Kalau ada program 5 (lima) tahun dibuat sasaran antara. Sasaran akan lebih
mudah dikelola dan dapat lebih serasi dengan proses anggaran apabila
dibuatnya sesuai dengan batas-batas tahun anggaran di rumah sakit.
g. Skedul (Jadwal) pelaksanaan kegiatan

Merupakan perencanaan waktu melaksanakan langkah-langkah kegiatan program.
Lama waktu tergantung rencana program tersebut dilaksanakan. Untuk program
tahunan maka jadwal yang dibuat adalah jadwal untuk 1 tahun, sedangkan untuk
program 5 tahun maka jadwal yang harus dibuat adalah jadwal 5 tahun. Skedul
(jadwal) dapat dibuat time tabel sebagai berikut :
BULAN
No KEGIATAN 1
1 2 3 4 5 6 7 8 9 11 12
0
1. Pembentukan Tim 
2. Rapat Tim            
3. Dst
h. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporannya

Adalah evaluasi dari skedul (jadwal ) kegiatan. Skedul (jadwal) tersebut akan
dievaluasi setiap berapa bulan sekali (kurun waktu tertentu), sehingga bila dari
evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau penyimpangan jadwal maka dapat
segera diperbaiki sehingga tidak mengganggu program secara keseluruhan.
58
Karena itu, yang ditulis dalam kerangka acuan adalah kapan (setiap kurun waktu
berapa lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan
tersebut. Dan kapan laporan tersebut harus dibuat. Yang harus ditulis dalam
kerangka acuan adalah cara atau bagaimana membuat laporan evaluasi dan kapan
laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada siapa.
i. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan

Pencatatan adalah catatan kegiatan, yang ditulis dalam kerangka acuan berupa
bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat dokumentasi kegiatan
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kurun waktu (kapan)
laporan harus diserahkan sera kepada siapa saja laporan tersebut harus ditujukan.
Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan program secara menyeluruh, yang
ditulis di kerangka acuan: bagaimana melakukan evaluasi dan kapan evaluasi
harus dilakukan.
B. NASKAH UNIT KERJA / UNIT PELAYANAN

Yang dimaksud dengan Naskah Unit Kerja atau Naskah Unit Pelayanan adalah Formulir
yang digunakan dalam melakukan kegiatan atau pelayanan setiap Unit Kerja atau Unit
Pelayanan. Bentuk dan jenis formulir tersebut mengacu pada Pedoman Kerja / Pedoman
Pelayanan setiap Unit Kerja / Pelayanan, yang lebih jelasnya dipaparkan dan dilampirkan
dalam Pedoman Kerja / Pedoman Pelayanan masing-masing Unit Kerja / Pelayanan.
59
BAB IV
HAL-HAL LAIN TENTANG NASKAH DINAS
A. PENGGUNAAN CAP DINAS

1. Jenis Cap dinas yang digunakan adalah Cap instansi
2. Warna Cap dinas menggunakan tinta berwarna ungu.
3. Penggunaan Cap Dinas untuk menyertai tanda tangan Direktur UPT RSUD ZAINAL
ABIDIN PAGARALAM di sebelah kiri tanda tangan naskah dinas dan mengenai
tanda tangan pejabat yang berwenang.
4. Bentuk ukuran, huruf dan isi tulisan
a. Bentuk
Bentuk cap dinas di UPT RSUD ZAINAL ABIDIN PAGARALAM adalah bulat.
1. Ukuran
Ukuran setiap lingkaran pada cap dinas dengan ukuran diameter sebagai berikut:
a. R1 dengan garis tengah 40 mm dan tebal garis 1,5 mm
b. R2 dengan garis tengah 38 mm dan tebal garis 1 mm
c. R3 dengan garis tengah 30 mm dan tebal garis 1,5 mm
d. R4 dengan jari-jari dimulai dari R3 = 0,7 mm dan tebal garis 1,5 mm
c. Huruf-huruf yang digunakan adalah huruf kapital dengan ukuran yang

disesuaikan besarnya cap serta jumlah atau banyaknya huruf di dalam cap
tersebut.
d. Isi tulisan pada cap instansi UPT RSUD ZAINAL ABIDIN PAGARALAM
diatur sebagai berikut:
a. Isi tulisan diantara lingkaran kedua dan ketiga adalah nama DINAS KESEH
ATAN KABUPATEN WAY KANAN
b. Pemisah antara tulisan DINAS KESEHATAN dan KAB. WAY KANAN
diberikan dua tanda bintang bersudut lima pada sisi kiri dan kanan.
c. Di dalam garis lingkaran ketiga terdapat dua garis sejajar yang di dalamnya
bertuliskan : UPT RSUD Z.A PAGARALAM
B. PERUBAHAN, PENCABUTAN, PEMBATALAN DAN RALAT NASKAH DINAS

Perubahan, pencabutan, pembatalan, serta ralat naskah dinas dapat dilakukan dengan
syarat harus jelas menunjukkan naskah dinas atau bagian mana dari naskah dinas tersebut
yang diadakan perubahan, pencabutan, pembatalan, dan/atau ralat.
1. Pengertian
a. Perubahan
Mengubah bagian tertentu dari naskah dinas yang dinyatakan dengan lembar
perubahan.
60
b. Pencabutan
Mencabut naskah dinas tertentu karena bertentangan atau tidak sesuai lagi dengan
peraturan perundang-undangan yang lebih tinggi, khusus, atau naskah dinas yang
baru ditetapkan.
c. Pembatalan
Menyatakan bahwa seluruh materi naskah dinas tidak diberlakukan lagi melalui
suatu pernyataan pembatalan dalam naskah dinas yang baru.
d. Ralat
Perbaikan yang dilakukan terhadap sebagian materi naskah dinas melalui
pernyataan ralat dalam naskah dinas yang baru.
2. Tata Cara Perubahan, Pencabutan, Pembatalan, dan Ralat.
a. Pejabat yang berhak menentukan perubahan, pencabutan, dan pembatalan adalah
Direktur yang menandatangani naskah dinas tersebut.
b. Ralat yang bersifat kekeliruan kecil, seperti salah ketik, dilaksanakan oleh pejabat
yang menandatangani naskah dinas.
BAB V
ALUR PRODUKSI TATA NASKAH
1. Produk Tata Naskah baik berupa Surat Keluar, Surat Keputusan, Nota Dinas, dll
diolah oleh masing-masing bidang / bagian, sesuai Tugas Pokok dan Fungsi isi Tata
Naskah.
2. Produk Tata Naskah sebelum ditandatangani oleh direktur, diperiksa terlebih dahulu
dan diparaf berturut-turut oleh Kasubag/Kasie sebelah kiri bawah, Kabid sebelah kiri
atas dan Kabag sebelah kanan atas tanda tangan direktur.
3. Tata Naskah yang diparaf oleh Kasubag / Kasie dan Kabag / Kabid merupakan arsip
dari produk Tata Naskah.
4. Setelah ditandatangani oleh direktur Tata Naskah diberi nomor pada buku register
bagian Tata Usaha.
5. Tata Naskah yang telah ditandatangani direktur, diperbanyak sesuai kebutuhan dan
dicap / stempel basah Rumah Sakit.
6. Tembusan Tata Naskah direktur berturut-turut kepada Bagian Tata Usaha, bidang-
bidang, komite, SPI, unit pelayanan, yang bersangkutan dan arsip.
61
BAB VI
PENGENDALIAN NASKAH DINAS
Pengaturan tentang pengendalian naskah dinas merupakan tahapan lanjutan dari

penciptaan naskah dinas, meliputi tahapan sebagai berikut:
A. Naskah Dinas Masuk
1. Naskah dinas masuk adalah semua naskah dinas yang diterima dari orang/lembaga
lain (eksternal). Prinsip-prinsip penanganan naskah dinas masuk:
a. Penerimaan naskah dinas masuk dipusatkan di Subbag Tata Usaha .
b. Penerimaan naskah dinas dianggap sah apabila diterima oleh petugas atau pihak
yang berhak menerima di Subbag Tata Usaha
c. Naskah dinas masuk yang disampaikan langsung kepada pejabat atau staf unit
pengolah harus diregistrasikan di unit masing-masing.
2. Pengendalian naskah dinas masuk dilaksanakan melalui tahapan sebagai berikut:
a. Pencatatan
1) Naskah dinas masuk dan diterima oleh petugas penerimaan,
2) Pengendalian naskah dinas dilakukan dengan registrasi naskah dinas pada
sarana pengendalian naskah dinas.
b. Registrasi naskah dinas meliputi:
1) Nomor urut pencatatan;
2) Tanggal penerimaan;
3) Nomor dan tanggal naskah dinas;
4) Asal naskah dinas;
5) Isi ringkas naskah dinas;
6) Unit kerja yang dituju; dan
7) Keterangan.
c. Sarana pengendalian naskah dinas antara lain dapat berupa: Buku Agenda
d. Pengarahan
Pengarahan naskah dinas masuk dengan kategori biasa/terbuka dilakukan dengan
membuka, membaca dan memahami keseluruhan isi dan maksud naskah dinas
untuk mengetahui unit pengolah/pejabat yang akan menindaklanjuti naskah dinas
tersebut.
e. Penyampaian
1) Naskah dinas masuk disampaikan kepada unit pengolah sesuai dengan arahan
disertai bukti penyampaian naskah dinas.
2) Bukti penyampaian naskah dinas masuk memuat informasi tentang:
a) Nomor urut pencatatan;
b) nomor dan tanggal naskah dinas;
c) Asal naskah dinas;
d) Isi ringkas naskah dinas;
e) Unit kerja yang dituju;
f) Waktu penerimaan; dan
g) Tandatangan dan nama penerima di unit pengolah.
3) Bentuk bukti penyampaian naskah dinas dapat berupa:
a) Buku ekspedisi;
b) Lembar tanda terima penyampaian; dan/atau
c) Lembar Pengantar.
62
B. Naskah Dinas Keluar
1. Naskah dinas keluar adalah semua naskah dinas yang dikirim ke orang/lembaga lain.
Prinsip-prinsip pengendalian naskah dinas keluar:
a. Pengiriman naskah dinas keluar dilakukan oleh tata usaha unit pengolah.
b. Untuk surat yang bersifat biasa sebelum dikirim harus dilakukan pemeriksaan
terhadap kelengkapan naskah dinas, meliputi:
1) Nomor dan tanggal naskah dinas;
2) Cap Dinas;
3) Tanda tangan;
4) Alamat yang dituju; dan
5) Lampiran jika ada.
2. Pengendalian naskah dinas keluar dilaksanakan melalui tahapan sebagai berikut:
a. Pencatatan
1) Pengendalian naskah dinas keluar dilakukan dengan mencatat naskah dinas
pada sarana pengendalian naskah dinas keluar. Informasi sarana pengendalian
naskah dinas keluar meliputi:
a) Nomor urut;
b) Tanggal pengiriman;
c) Nomor dan tanggal naskah dinas;
d) Tujuan naskah dinas;
e) Isi ringkas naskah dinas; dan
f) Keterangan.
2) Sarana pengendalian naskah dinas keluar berupa Buku Agenda
b. Penggandaan
1) Penggandaan naskah dinas adalah kegiatan memperbanyak naskah dinas
dengan sarana penggandaan yang tersedia sesuai dengan kebutuhan.
2) Penggandaan naskah dinas dilakukan setelah naskah dinas keluar
ditandatangani oleh pejabat yang berhak.
3) Halaman pertama naskah dinas harus menggunakan kop asli dan
penandatangan menggunakan cap basah.
c. Pengiriman
Naskah dinas keluar yang akan dikirimkan oleh unit pengolah dimasukkan ke
dalam amplop dengan mencantumkan alamat lengkap dan nomor naskah dinas
dan pembubuhan cap dinas.
d. Kecepatan penyampaian
1) Amat Segera / Kilat adalah surat dinas yang harus diselesaikan / dikirim/
disampaikan pada hari yang sama dengan batas waktu 24 jam.
2) Segera adalah surat dinas yang harus diselesaikan/dikirim/disampaikan dalam
waktu 2 x 24 jam.
3) Biasa adalah surat dinas yang harus diselesaikan/dikirim/disampaikan menurut
urutan yang diterima oleh bagian pengiriman, sesuai dengan jadwal perjalanan
kurir.
e. Penyimpanan
1) Kegiatan pengelolaan naskah dinas keluar harus didokumentasikan oleh unit
pengolah.
63
2) Naskah dinas keluar yang disimpan merupakan verbal, konsep dan naskah
dinas akhir (net) yang diparaf dan ditandatangani oleh pejabat sesuai dengan
jenjang kewenangannya.
3) Penyimpanan verbal, konsep dan naskah dinas akhir (net) keluar diberkaskan
menjadi satu kesatuan dengan naskah dinas masuk yang memiliki informasi
atau masalah yang sama.
64
BAB VII
PENUTUP
Pedoman Tata Naskah Dinas ini agar dapat digunakan sebagai acuan dalam
melakukan kegiatan administrasi di lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah Zainal
Abidin Pagaralam.
65

Tata Naskah 2022-1

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Tata Naskah 2022-1

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEDOMAN

TATA NASKAH DINAS

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ZAINAL ABIDIN PAGARALAM

BAB II TATA NASKAH 6

BAB III NASKAH DINAS LAIN 55

BAB IV HAL-HAL LAIN TENTANG NASKAH DINAS 58

BAB V ALUR PRODUKSI NASKAH DINAS 59

BAB VI PENGENDALIAN NASKAH DINAS 60

BAB VII PENUTUP 62

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ZAINAL ABIDIN PAGARALAM

PEDOMAN UMUM TATA NASKAH DI LINGKUNGAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ZAINAL ABIDIN PAGARALAM

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN WAY KANAN,

Menimbang : a. bahwa untuk mewujudkan tertib administrasi dan

Menetapka : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

KESATU : Pedoman Umum Tata Naskah di lingkungan Rumah Sakit

KEDUA : Dengan ditetapkannya peraturan ini, peraturan Direktur

KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya dan

DITETAPKAN DI : Umpu Semenguk

dr. FEBRI JAYA GUNAWAN, Sp.An.,S.E.,M.M.Kes.

B. MAKSUD DAN TUJUAN

2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-produk hukum berupa

d) Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf kapital.

DINAS KESEHATAN KABUPATEN WAY KANAN

DIREKTUR UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ZAINAL ABIDIN

PEDOMAN UMUM TATA NASKAH DI LINGKUNGAN

UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ZAINAL ABIDIN PAGARALAM

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN WAY KANAN,

DITETAPKAN DI : Umpu Semenguk

7) Beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam menyusun pedoman / panduan :

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ZAINAL ABIDIN PAGARALAM

d) Kata tentang ditulis dengan huruf kapital.

DINAS KESEHATAN KABUPATEN WAY KANAN

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN WAY KANAN,

Format Surat Edaran

DINAS KESEHATAN KABUPATEN WAY KANAN

Tempat, Tanggal, Bulan dan tahun

Tahun terbit SPO

(3) Tanggal Terbit dicantumkan dibawah nomor dokumen.

Format Naskah Standar Prosedur Operasional

No. Dokumen No. Revisi Halaman

Standar Prosedur Tanggal Terbit Ditetapkan

DINAS KESEHATAN KABUPATEN WAY KANAN

NAMA JELAS NAMA JELAS

d) Kata Kepada Yth ditulis tegak lurus di bawah kata Perihal.

Format Naskah Surat Biasa

DINAS KESEHATAN KABUPATEN WAY KANAN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN WAY KANAN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN WAY KANAN

Nama (yang memberikan perintah) :

DINAS KESEHATAN KABUPATEN WAY KANAN

PERMOHONAN CUTI / IZIN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya:

Nama Jelas Nama Jelas

DINAS KESEHATAN KABUPATEN WAY KANAN

Selanjutnya disebut Penerima Kuasa

Nama Jelas Nama Jelas

DINAS KESEHATAN KABUPATEN WAY KANAN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN WAY KANAN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN WAY KANAN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN WAY KANAN

Format Naskah Laporan

DINAS KESEHATAN KABUPATEN WAY KANAN