Isi Tata Naskah PDF

PEDOMAN TATA NASKAH 2022
PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA TIMUR

DINAS KESEHATAN, KEPENDUDUKAN, DAN PENCATATAN SIPIL
UPTD RUMAH SAKIT JIWA NAIMATA KUPANG
Jln. Taebenu RT 007/RW 03 Kelurahan Naimata, Kecamatan Maulafa, Kota Kupang
Kode Pos 85147 Email :rsjnaimatakupang@yahoo.com
KEPUTUSAN
DIREKTUR UPTD RUMAH SAKIT JIWA NAIMATA KUPANG

NOMOR : UPDINKES.445.2/RSJNK/051/VII/2022
TENTANG
PEDOMAN TATA NASKAH

PADA RUMAH SAKIT JIWA NAIMATA KUPANG
DIREKTUR RUMAH SAKIT JIWA NAIMATA KUPANG
Menimbang : a. bahwa untuk mewujudkan tertib administrasi dan

penyeragaman sistem administrasi perkantoran sesuai
dengan perkembangan UPTD Rumah Sakit Jiwa
Naimata Kupang, perlu mengatur Tata Naskah di
lingkungan UPTD Rumah Sakit Jiwa Naimata Kupang;
b. bahwa sehubungan dengan hal tersebut pada huruf a
di atas perlu ditetapkan Pedoman Tata Naskah di
lingkungan Rumah Sakit Jiwa Naimata Kupang dengan
Keputusan Direktur UPTD Rumah Sakit Jiwa Naimata
Kupang.
Mengingat : 1. Undang – undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun

2009 Tentang Rumah Sakit;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 3 Tahun 2020 Tentang Klasifikasi dan Perizinan
Rumah Sakit
3. Keputusan Gubernur Provinsi Nusa Tenggara Timur
Nomor 47 Tahun 2019 Tentang Struktur Organisasi
Rumah Sakit Jiwa Naimata Kupang;
4. Peraturan Gubernur Nusa Tenggara Timur NTTNomor 80
Tahun2019 Tata Naskah Dinas di lingkungan Pemerintah
Provinsi Nusa Tenggara Timur
5. Keputusan Gubernur Nusa Tenggara Timur NTT Nomor
65 tahun 2002 Tentang Pedoman Tata Kearsipan Provinsi
NTT.
6. Keputusan Gubernur Provinsi Nusa Tenggara Timur
Nomor BKD. 013.1/I/232/PK-JS/VIII/2019 Tahun
UPTD RUMAH SAKIT JIWA NAIMATA i
2019 Tentang Pengangkatan Direktur UPTD Rumah

Sakit Jiwa Naimata Kupang.
7. Keputusan Walikota Kupang Provinsi Nusa Tenggara
Timur Nomor 166/KEP/HK/2018 Tentang Penetapan
Kelas Rumah Sakit Jiwa Naimata Kupang
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT JIWA NAIMATA

KUPANG TENTANG PEDOMAN TATA NASKAH DI
LINGKUNGAN UPTD RUMAH SAKIT JIWA NAIMATA
KUPANG
Kesatu : Pedoman Umum Tata Naskah di lingkungan UPTD
Rumah Sakit Jiwa Naimata Kupang digunakan sebagai
acuan dalam tertib administrasi di lingkungan UPTD
Rumah Sakit Jiwa Naimata Kupang;
Kedua : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya dan
apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan
dalam ketetapan ini akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Kupang
Pada Tanggal : 04 juli 2022
DIREKTUR RUMAH SAKIT

JIWA NAIMATA KUPANG
dr. ALETHA D. PIAN, MPH

Pembina
NIP: 19671214 200604 2008
UPTD RUMAH SAKIT JIWA NAIMATA ii


Kode Pos 85147 Email :rsjnaimatakupang@yahoo.com
LEMBAR PENGESAHAN
Setelah memperlihatkan persetujuan dari Kepala Bagian Tata Usaha/

Kepala Seksi Pelayanan Medik dan Keperawatan/ Kepala Seksi Penunjang
Medik, maka dengan ini Pedoman Tata Naskah UPTD Rumah Sakit Jiwa
Naimata Kupang ditetapkan untuk diberlakukan mulai tahun 2022.
Tanggal : 04 Juli 2022
DIREKTUR RUMAH SAKIT JIWA

NAIMATA KUPANG
dr. Aletha D. Pian, MPH

Pembina
NIP. 19671214 200604 2008
UPTD RUMAH SAKIT JIWA NAIMATA iii

Lampiran : Keputusan Direktur Rumah Sakit Jiwa

Naimata Kupang Tentang Pedoman
Umum Tata Naskah di lingkungan
Rumah Sakit Jiwa Naimata Kupang
Nomor : UPDINKES.445.2/RSJNK/051/VII/2022
Tanggal : Senin, 04 Juli 2022
BAB
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Berdasarkan peraturan Gubernur Nusa Tenggara Timur Nomor 80 Tahun 2019
tentang Tata Naskah Dinas di lingkungan Provinsi Nusa Tenggara Timur bahwa dalam
rangka tertib, efisiensi dan efektifitas aktivitas penyelenggaraan administrasi serta
perubahan nomenklatur pemerintah Provinsi perlu adanya penyesuaian Tata Naskah
Dinas lingkup pemerintah Provinsi Nusa Tenggara Timur khususnya Pedoman Umum
Tata Naskah di lingkungan UPTD Rumah Sakit Jiwa Naimata Kupang sebagai salah
satu unsur administrasi umum mencakup pengaturan tentang jenis, penyusunan,
penggunaan lambang rumah sakit, logo, stempel, serta penggunaan bahasa Indonesia
yang baik dan benar dalam naskah. Keterpaduan Tata Naskah di lingkungan Rumah
Sakit sangat diperlukan untuk menunjang kelancaran komunikasi tulis dalam
penyelenggaraan tugas Rumah Sakit secara berdaya guna dan berhasil guna dalam
mendukung tugas pokok dan fungsi UPTD Rumah Sakit Jiwa Naimata Kupang. Salah
satu komponen penting dalam ketatalaksanaan UPTD Rumah Sakit Jiwa Naimata
Kupang adalah administrasi umum. Ruang lingkup administrasi umum meliputi tata
naskah penamaan lembaga, singkatan dan akronim, kearsipan, dan tata ruang
perkantoran.
B. MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud
Pedoman Umum Tata Naskah di lingkungan UPTD Rumah Sakit Jiwa Naimata
Kupang dimaksudkan sebagai pedoman dalam penyelenggaraan Tata Naskah
Dinas di lingkungan Pemerintah Daerah dan memperlancar tata komunikasi
kedinasan dalam bentuk tulisan di lingkungan pemerintahan daerah terkususnya
lingkungan UPTD Rumah Sakit Jiwa Naimata Kupang.
2. Tujuan
a. Terwujudnya Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan UPTD Rumah
Sakit Jiwa Naimata Kupang bertujuan menciptakan kelancaran komunikasi
UPTD RUMAH SAKIT JIWA NAIMATA 1

tulis yang berhasil guna dan berdaya guna dalam penyelenggaraan tugas
pokok dan fungsi di lingkungan Rumah Sakit Jiwa Naimata Kupang.
b. Mewujudkan keterpaduan pengolaan Tata Naskah Dinas antar instansi
pemerintah di daerah.
c. Mewujudkan tata kearsipan yang berdaya guna dan berhasil guna.
C. ASAS
1. Asas Efisien dan Efektif
Penyelenggaran tata naskah dinas dilakukan melalui penyederhanaan dalam
penulisan penggunaan ruang atau lembar NASKAH dinas, spesifikasi informasi
serta menggunakan bahasa yang baik benar dan lugas.
2. Asas Pembakuan
Penyelenggaraan tata naskah dilakukan melalui tata cara dan bentuk yang telah
dibakukan.
3. Asas Akuntabilitas
Penyelenggaraan Tata Naskah di lingkungan UPTD Rumah Sakit Jiwa Naimata
Kupang harus dapat dipertanggungjawabkan dari segi isi, format, prosedur,
kewenangan, keabsahan dan dokumentasi.
4. Asas Keterkaitan
Tata Naskah di lingkungan UPTD Rumah Sakit Jiwa Naimata Kupang
diselenggarakan dalam satu kesatuan sistem.
5. Asas Kecepatan dan Ketepatan
Tata Naskah di lingkungan UPTD Rumah Sakit Jiwa Naimata Kupang
diselenggarakan tepat waktu dan tepat sasaran.
6. Asas Keamanan
Penyelenggaraan Tata Naskah di lingkungan UPTD Rumah Sakit Jiwa Naimata
Kupang harus aman secara fisik dan substansi.

BAB II
JENIS DAN FORMAT NASKAH DINAS
A. JENIS
1. Naskah di lingkungan UPTD Rumah Sakit Jiwa Naimata Kupang terdiri
dari :
a. Naskah Dinas Arahan
b. Naskah Dinas Korespodensi
c. Naskah Dinas Khusus
d. Naskah Dinas lainnya
e. Laporan
f. Telaahan staf
g. Naskah Dinas Elektronik
(1.) Naskah Dinas Arahan
Naskah Dinas Arahan sebagaimana dimaksud merupakan Naskah Dinas
yang bersifat pengaturan, penetapan dan penugasan yang memuat
kebijakan pokok atau kebijakan pelaksanaan yang harus dipedomani dan
dilaksanakan dalam penyelenggaraan tugas dan kegiatan Perangkat
Daerah (UPTD Rumah Sakit Jiwa Naimata Kupang)
(2.) Naskah Dinas Arahan sebagaimana dimaksud terdiri atas :
a. Naskah Dinas Pengaturan
b. Naskah Dinas Penugasan.
(3.) Naskah Dinas Pengaturan sebagaimana dimaksud terdiri atas :
a. Instruksi Direktur
b. Standar Prosedur Operasional
c. Surat Edaran.
(4.) Naskah Dinas penugasan sebagaimana dimaksud meliputi :
a. Surat Perintah
b. Surat Tugas
c. Surat Perintah Perjalanan Dinas
(5.) Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk- produk
hukum berupa regulasi.
Instruksi Direktur :
(1) Keputusan direktur adalah naskah yang bersifat penetapan dan
memuat kebijakan pelaksanaan UPTD Rumah Sakit Jiwa Naimata
Kupang yang merupakan penjabaran dari peraturan perundang-
undangan. Naskah keputusan, misalnya : penetapan organisasi dan
tata kerja Unit Pelaksana Teknis, penetapan ketatalaksanaan

organisasi, program kerja dan anggaran, pendelegasian kewenangan

yang bersifat tetap, pedoman, panduan dan program kerja.
(2) Instruksi Direktur sebagaimana dimaksud disampaikan kepada
pihak yang menjadi tujuan secara cepat dan tepat waktu, lengkap
serta aman.
2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk surat
a. Surat Biasa
Surat Biasa sebagaimana dimaksud merupakan NASKAH dinas yang berisi
penyamaian informasi kedinasan berupa pemberitahuan, pernyataan,
permintaan, penyampaian NASKAH dinas atau barang atau hal kedinasan
lainnya kepada pihak lain di luar PD (perangkat daerah).
b. Surat Keterangan
Surat Keterangan adalah naskah dinas yang berisi pernyataan tertulis dari
pejabat sebagai tanda bukti untuk menerangkan atau menjelaskan
kebenaran suatu hal.
c. Surat Perintah
Surat Perintah adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada
bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan tertentu.
d. Surat Izin
Surat Izin adalah naskah dinas yang berisi persetujuan terhadap suatu
permohonan yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
e. Surat Perjanjian
Surat Perjanjian adalah naskah dinas yang berisi kesepakatan antara
kedua belah pihak atau lebih untuk melaksanakan tindakan atau
perbuatan hukum yang telah disepakati bersama.
f. Surat Perintah Tugas
Surat Perintah Tugas adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan
kepada bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan
sesuai dengan tugas dan fungsinya.
g. Surat Perintah Perjalanan Dinas
Surat Perintah Perjalanan Dinas adalah naskah dinas dari pejabat yang
berwenang kepada bawahan atau pejabat tertentu untuk melaksanakan
perjalanan dinas.
h. Surat Kuasa
Surat Kuasa adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang kepada
bawahan berisi pemberian wewenang dengan atas namanya untuk
melakukan sesuatu tindakan tertentu dalam rangka kedinasan.

i. Surat Undangan
Surat Undangan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
undangan kepada pejabat atau pegawai yang tersebut pada alamat tujuan
untuk menghadiri suatu acara kedinasan.
j. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas
Surat Keterangan Melaksanakan Tugas adalah naskah dinas dari pejabat
yang berwenang berisi pernyataan bahwa seorang pegawai telah
menjalankan tugas.
k. Surat Panggilan
Surat Panggilan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
panggilan kepada seorang pegawai untuk menghadap.
l. Nota Dinas
Nota Dinas adalah naskah dinas yang bersifat internal berisi komunikasi
kedinasan antar pejabat atau dari atasan kepada bawahan dan dari
bawahan kepada atasan.
m. Standar Prosedur Operasional
Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah naskah yang memuat
serangkaian petunjuk tentang cara serta urutan suatu kegiatan operasional
atau administratif tertentu yang harus diikuti oleh individu pejabat atau unit
kerja.
n. Lembar Disposisi
Lembar Disposisi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
petunjuk tertulis kepada bawahan.
o. Telaahan Staf
Telaahan Staf adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan antara lain
berisi analisis pertimbangan, pendapat dan saran- saran secara sistematis.
p. Pengumuman
Pengumuman adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
pemberitahuan yang bersifat umum.
q. Laporan
Laporan adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan yang berisi
informasi dan pertanggungjawaban tentang pelaksanaan tugas kedinasan.
r. Rekomendasi
Rekomendasi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
keterangan atau catatan tentang sesuatu hal yang dapat dijadikan bahan
pertimbangan kedinasan.

s. Berita Acara
Berita Acara adalah naskah dinas yang berisi keterangan atas suatu hal
yang ditandatangani oleh para pihak.
t. Memorandum
Memorandum adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
catatan tertentu.
u. Daftar Hadir
Daftar Hadir adalah naskah dinas dari pejabat berwenang yang berisi
keterangan atas kehadiran seseorang.
v. Sertifikat
Sertifikat adalah naskah dinas yang merupakan tanda bukti seseorang
telah mengikuti kegiatan tertentu. Sertifikat yang dimaksud ditandatangani
oleh gubernur atau pimpinan perangkat daerah.
w. Notulen
Notulen adalah naskah dinas yang membuat catatan jalannya acara
(kegiatan) mulai dari pembukaan, pembahasan masalah, sampai dengan
pengambilan keputusan, serta penutupan).
3. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk korenpodensi

Naskah Dinas korespondensi sebagaimana dimaksud, terdiri atas :
a. Korespondensi Intern
b. Korespondensi Eksternal
c. Surat Undangan
d. Nota Dinas
e. Nota Pengajuan konsep Naskah Dinas
f. Memorandum.
g. Surat Undangan (intern dan ekstern)
B. BENTUK
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk- produk
hukum berupa regulasi.
a. Keputusan Direktur
Bentuk dan susunan naskah keputusan Direktur adalah sebagai berikut:
1) Kepala
a) Kop keputusan direktur terdiri atas gambar logo Pemerintah
Provinsi Nusa Tenggara Timur yang terletak pada bagian kiri kop
surat dan berdampingan dengan tulisan Pemerintah Provinsi Nusa

Tenggara Timur, Dinas Kesehatan, UPTD Rumah Sakit Jiwa

Naimata Kupang (bold), alamat, nomor telepon, nomor faximile,
web site, e-mail dan kode pos.
b) Kata keputusan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan
ditulis simetris di tengah margin dengan huruf kapital.
c) Penomoran Surat Keputusan Direktur:
Nomor keputusan ditulis simetris di tengah halaman (center)
dengan menggunakan huruf kapital.
d) Kata penghubung tentang di tengah margin (center) dengan
menggunakan huruf capital.
e) Judul keputusan ditulis di tengah margin (center) dengan
menggunakan huruf kapital
f) Nama jabatan pejabat yang menetapkan keputusan ditulis
simetris di tengah dengan huruf kapital
2) Pembukaan
a) Konsiderans
(1.) Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang
pokok-pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan
pembuatan keputusan. Huruf awal kata menimbang ditulis
dengan huruf kapital, diakhiri tanda baca titik dua, dan
diletakkan di bagian kiri.
(2.) Konsiderans Mengingat memuat dasar kewenangan dan
keputusan yang memerintahkan pembuatan keputusan
tersebut. Keputusan yang menjadi dasar hukum adalah
keputusan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi.
b) Diktum
(1.) Diktum Memutuskan ditulis seluruhnya dengan huruf kapital
tanpa spasi di antara suku kata dan diletakkan di tengah
margin, diakhiri dengan tanda baca titik dua.
(2.) Diktum Menetapkan dicantumkan sesudah kata
Memutuskan, disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang
dan mengingat, huruf awal kata Menetapkan ditulis dengan
huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua
3) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang dirumuskan
dalam diktum-diktum, misalnya : KESATU dst……

a) Dicantumkan saat berlakunya keputusan, perubahan,

pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya,
b) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran keputusan, dan
pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang
menetapkan keputusan.
4) Kaki
Kaki memuat nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun, nama jabatan
ditulis dengan huruf kapital, tanda tangan dan stempel jabatan serta
nama lengkap, pangkat, dan NIP pembuat keputusan ditulis di sebelah
kanan margin. Tembusan memuat nama jabatan pejabat penerima
tembusan.
5) Penandatanganan.
Sebelum ditandatangani, terlebih dahulu diparaf oleh pejabat terkait
secara horizontal dan vertikal. Keputusan Direktur ditandatangani oleh
Direktur Rumah Sakit Jiwa Naimata dan keabsahan salinan
dilakukan oleh bagian kesekretariatan, yang ditulis di sebelah kanan
margin.

Format Keputusan Direktur

Kode Pos 85147 Email : rsjnaimatakupang@yahoo.com
(1x enter)
KEPUTUSAN
spasi 1,0
DIREKTUR UPTD RUMAH SAKIT JIWA NAIMATA KUPANG Line

spasi
NOMOR : UPDINKES.445.2/RSJNK/NO.SK/BULAN/TAHUN 6
Spasi 1,5
TENTANG spasi 1.0
………………
PADA RUMAH SAKIT JIWA NAIMATA KUPANG
2x ENTER
DIREKTUR RUMAH SAKIT JIWA NAIMATA KUPANG
Menimbang : a. bahwa...............................................................
b. bahwa...............................................................
Mengingat a. Undang-Undang...............................................
b. Peraturan Pemerintah ............................................... spasi 1.0
dan seterusnya 1.
2. MEMUTUSKAN :
Menetapkan ……………………………………………………
3. “
KESATU ………………………………………………………
4.
KEDUA ………………………………………………………
5.
KETIGA ………………………………………………………
6.
Ditetapkan di : …………...
Pada tanggal : ……………
1X ENTER
Spasi 1,0 atau 1,5

DIREKTUR RUMAH SAKIT
JIWA NAIMATA KUPANG
Line spasi 0
NAMA JELAS
NIP

Peraturan Direktur berupa :

1) Kebijakan
Kebijakan Rumah Sakit adalah penetapan Direktur Rumah Sakit pada tataran
strategis atau bersifat garis besar yang mengikat. Kebijakan ini dituangkan dalam bab
dan pasal-pasal di dalam Peraturan tersebut. Karena kebijakan bersifat garis besar
maka untuk penerapan kebijakan tersebut perlu disusun Pedoman, Panduan, dan
Standar Prosedur Operasional sehingga ada kejelasan langkah – langkah untuk
melaksanakan kebijakan tersebut yang selanjutnya ditetapkan dengan keputusan
direktur.
2) Pedoman
Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah bagaimana sesuatu
harus dilakukan, dengan demikian merupakan hal pokok yang menjadi dasar untuk
menentukan atau melaksanakan kegiatan. Pedoman mengatur beberapa hal. Format
sistematika pedoman yang lazim digunakan memuat sebagai berikut :

a. Format Pedoman Pengorganisasian UPTD Rumah Sakit Jiwa Naimata

BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
BAB II
GAMBARAN UMUM
BAB III
VISI, MISI, TUJUAN,
FALSAFAH, MOTTO DAN NILAI BUDAYA
A. Visi
B. Misi
C. Tujuan
D. Motto
E. Falsafah
F. Nilai Budaya
BAB IV
STRUKTUR ORGANISASI RUMAH SAKIT
A. Pengertian Struktur Organisasi
B. Struktur Organisasi Rumah Sakit
BAB V
STRUKTUR ORGANISASI UNIT KERJA
BAB VI
URAIAN JABATAN
BAB VII
TATA HUBUNGAN KERJA
BAB VIII
POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI PERSONIL
A. Kualifikasi SDM (Sumber Daya Manusia)
B. Distribusi Tenaga
C. Analisa Kebutuhan Tenaga
BAB IX
ORIENTASI PEGAWAI
BAB X
PERTEMUAN / RAPAT
A. Rapat Bulanan

B. Rapat Insidentil
BAB XI PELAPORAN
A. Laporan Bulanan
B. Laporan Tahunan
C. Laporan Insidentil
BAB XII
PENUTUP
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja (Instalasi)

BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman Pelayanan
C. Ruang Lingkup Pelayanan
D. Definisi Operasional
E. Landasan Hukum
BAB II
STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Tenaga Unit Kerja
B. Standar Tenaga Unit Kerja
BAB III
STANDAR SARANA DAN PRASARANA
A. Denah Unit Kerja
B. Sarana dan Prasarana
BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN
BAB V
LOGISTIK
BAB VI
KESELAMATAN PASIEN
A. Pengertian
B. Tujuan
C. Tata cara Pelaksanaan
BAB VII
KESELAMATAN KERJA

A. Pengertian
B. Tujuan
C. Prinsip Keselamatan kerja
BAB VIII
PENGAWASAN DAN PENGENDALIAN MUTU
A. Pengertian
B. Tujuan
C. Penatalaksanaan dan Pelaporan
BAB IX
PENUTUP
DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN
Berikut adalah nomor surat yang akan ditulis dalam setiap pedoman dan kebijakan, yaitu :
1. SK DIREKTUR NOMOR UPDINKES 441.3.800/RSJNK/287/II/2022 TENTANG
PEDOMAN PENGORGANISASIAN RUMAH SAKIT JIWA NAIMATA KUPANG.
2. SK DIREKTUR NOMOR UPDINKES 441.3.800/RSJNK/288/II/2022 TENTANG
KEBIJAKAN PELAYANAN PASIEN DI RUMAH SAKIT JIWA NAIMATA KUPANG.
3. SK DIREKTUR NOMOR UPDINKES 441.3.800/RSJNK/288a/II/2022 TENTANG
KEBIJAKAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI DI RUMAH SAKIT JIWA
NAIMATA KUPANG.

c. Format Laporan Bulanan
A. PENDAHULUAN
(gambaran tentang pelayanan di ruangan)
B. TUJUAN
1. Tujuan Umum
2. Tujuan Khusus
C. PERIODE WAKTU PELAPORAN
Periode waktu pelaporan yaitu mulai bulan… sampai…
D. ISI LAPORAN
Laporan meliputi : ( disajikan dalam bentuk tabel )
1. Kunjungan Pasien bulan ….tahun….
No Bulan Kunjungan Total Jenis Total Cara Bayar

kelamin
Lama Baru L P Umum BPJS/ SKTM
KIS
1 ….
2 ….
3 ….
2. SDM yang bertugas bulan …. Tahun….

Laki- laki :
Perempuan :
D3 :
S1 :
Ners :
3. Sarana, Prasarana dan Alat Kesehatan
No Alkes/ Sarana Dan Prasarana Jumlah Kondisi
Baik Rusak
4. Kinerja Staf dan Kedisiplinan Staf

a. Kinerja Staf
No Uraian Dilaksanakan Tidak
dilaksanakan
b. Kedisiplinan Staf
No Ruang Lingkup Keterangan Ya Tidak
Penilaian
A. INTERNAL
1. Disiplin Kerja Prosedur kerja,
pemanfaatan jam kerja,
kehadiran dan ketepatan
waktu.
2. Motivasi kerja Kemauan untuk maju
dan berkembang

mempelajari hal baru

3. Beban kerja Pelaksanaan uraian
kerja
4. Kualitas kerja Ketepatan, kecermatan
dan kerapihan hasil
kerja
5. Inisiatif kerja Kreatifitas dan inovasi
serta bekerja dengan
baik tanpa pengawasan
6. Tanggung jawab Menyelesaikan tugas/
pekerjaan dan tepat
waktu serta berani
mengambil resiko
7. Sikap/ kepribadian Tingkah laku jujur dan
mau mengakui
kesalahan serta
memperbaikinya
8. Dedikasi / loyalitas Bekerja keras untuk
perkembangan dan
kemajuan RS dengan
sepenuh hati.
B EKSTERNAL
1. Kerja sama dengan Mampu bekerja sama
rekan kerja dan komunikasi yang
baik dengan atasan/
bawahan/ rekan kerja
2. Pelayanan terhadap Sikap sopan santun dan
klien ramah dalam pelayanan
kepada klien.
5. Permasalahan di Ruangan
No Jenis Kasus Total Kasus Tgl kasus
1. Pasien Pulang Paksa
2. Pasien Kabur
3. Pasien Denda Pelayanan
4. Pasien Tanpa Identitas
5. Pasien Tidak Dijaga Keluarga
6. Pasien Tidak Dijemput Keluarga
Dst…
E. REKOMENDASI/ SARAN
F. KESIMPULAN
G. PENUTUP
Kupang, tanggal, bulan, tahun
Kepala Instalasi Kepala Ruangan
NAMA NAMA
NIP NIP

Panduan
Panduan adalah tuntunan yang memberi arah bagaimana sesuatu harus dilakukan
untuk menentukan atau melaksanakan kegiatan. Panduan hanya meliputi 1 (satu)
kegiatan. Format sistematika panduan yang lazim digunakan memuat sebagai
berikut :
Format Panduan :
BAB I Definisi
BAB II Ruang Lingkup
BAB III Tata Laksana
BAB IV Dokumentasi
3) Program Kerja
Program kerja adalah sebuah rencana kegiatan yang akan dilaksanakan, termasuk
waktu kapan setiap kegiatan itu harus terjadi atau akan dilaksanakan.
Format program sebagai berikut :
I. Pendahuluan
II. Latar belakang
III. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus
IV. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
V. Cara Melaksanakan Kegiatan
VI. Sasaran
VII. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
VIII. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan
IX. Pemantauan, Pelaporan, dan Evaluasi Kegiatan.
d. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk surat

a) Surat Biasa
Bentuk dan susunan surat biasa adalah sebagai berikut :
1. Kepala
1) Kop surat biasa terdiri atas gambar logo Pemerintah Provinsi Nusa
Tenggara Timur yang terletak pada bagian kiri kop surat dan
berdampingan dengan tulisan Pemerintah Provinsi Nusa Tenggara
Timur, Dinas Kesehatan, UPTD Rumah Sakit Jiwa Naimata, alamat,
nomor telepon, nomor faximile, web site, e-mail dan kode pos.
2) Tanggal pembuatan surat diletakkan di sebelah kanan atas;
3) Nomor, lampiran, dan perihal ditulis di sebelah kiri;

4) Kata Kepada Yth ditulis tegak lurus di bawah kata Perihal.

2. Batang Tubuh
Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi dan penutup.
3. Kaki
Bagian kaki terdiri atas :
a) Nama jabatan ditulis dengan huruf kapital;
b) tanda tangan;
c) nama lengkap ditulis dengan huruf kapital ;
d) pangkat ditulis dengan huruf kapital;
e) NIP ditulis dengan huruf kapital;
f) stempel digunakan sesuai dengan ketentuan penggunaan
g) tembusan, memuat nama jabatan pejabat penerima tembusan

Format Surat Biasa

(1x enter)
Tgl, Bln, Thn
Nomor : 00/Kod.Unit/ bln /2022 Yth. Kepala………
Sifat : Segera/Penting/Biasa.
Lampiran : - di
Perihal : Mohon Petunjuk……. 1x Kupang.
tab
Sehubungan……………………………………………
Spasi 1,0
atau 1,5
DIREKTUR UPTD RUMAH SAKIT

JIWA NAIMATA KUPANG
2x ENTER
NAMA JELAS
PANGKAT
NIP
Tembusan :
1. ................ Uk.10

b) Surat Keterangan
Bentuk dan susunan surat keterangan adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a) Kop surat keterangan terdiri atas gambar logo Pemerintah Provinsi Nusa
berdampingan dengan tulisan Pemerintah Provinsi Nusa Tenggara Timur,
Dinas Kesehatan, UPTD Rumah Sakit Jiwa Naimata (bold), alamat, nomor
telepon, nomor faximile, web site, e-mail dan kode pos.
b) Tulisan surat keterangan seluruhnya menggunakan huruf kapital dan
diletakkan di tengah margin.
c) Penomoran surat keterangan, Nomor surat ditulis di bawah tulisan surat
keterangan dan diletakkan di tengah margin.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat nama dan jabatan pihak yang memberikan keterangan
dan pihak yang diterangkan serta maksud dan tujuan diterbitkan keterangan.
3) Kaki
a. tempat, tanggal, bulan, tahun
b. nama jabatan ditulis dengan huruf kapital;
c. tanda tangan;
d. nama pejabat yang membuat surat keterangan dengan huruf kapital,
e. pangakat dengan huruf kapital;
f. NIP;
g. stempel jabatan/instan.

Format Naskah Surat Keterangan

(1x enter)
SURAT KETERANGAN
NOMOR : UPDINKES.445.2/RSJNK/NO.SURAT/bulan /2022
1x ENTER
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………….
Jabatan : ………………………….
Dengan ini menerangkan bahwa :
Spasi 1,0 atau
a. Nama : ………………………… 1,5
b. NIP :…………………………
c. Pangakat/Golongan :…………………………
d. Jabatan :…………………………
e. Maksud : …………………………
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tanggal/ bulan/ hari

DIREKTUR UPTD RUMAH SAKIT
JIWA NAIMATA KUPANG
2x ENTER
NAMA JELAS
PANGKAT
NIP

2. Surat Perintah
1) Kepala
a) Kop surat perintah terdiri atas gambar logo Pemerintah Provinsi Nusa
Timur, Dinas Kesehatan, UPTD Rumah Sakit Jiwa Naimata (bold),
alamat, nomor telepon, nomor faximile, web site, e-mail dan kode pos.
b) Kata Surat Perintah ditulis dengan huruf kapital diletakkan di tengah
margin.
c) Nomor surat berada di bawah tulisan surat perintah.
2) Batang Tubuh
Diktum dimulai dengan kata Memerintahkan ditulis dengan huruf kapital
diletakkan di tengah margin, diikuti kata kepada di tepi kiri, serta nama dan
jabatan pegawai yang mendapat perintah. Di bawah kepada ditulis untuk
disertai tugas-tugas yang harus dilaksanakan.
3) Kaki
a) Tempat dan tanggal surat perintah;
b) Jabatan pejabat yang menandatangani, ditulis dengan huruf kapital,
diakhiri dengan tanda baca koma (,)
c) Paraf bawahan langsung dari pejabat penanda tangan surat di sebelah
kiri nama jabatan penanda tangan
d) Tanda tangan pejabat yang memerintahkan
e) Nama lengkap pejabat yang menandatangani surat ditulis dengan huruf
kapital
f) Pangkat ditulis dengan huruf kapital
g) NIP ditulis dengan huruf kapital
h) Stempel
Hal yang perlu diperhatikan adalah jika perintah merupakan perintah kolektif,
daftar pegawai yang diperintahkan dimasukkan dalam lampiran yang terdiri
atas kolom nomor urut, nama, jabatan, dan keterangan.

Format Naskah Surat Perintah

(1x ENTER)
Spasi
SURAT PERINTAH 1,0
1x NOMOR : UPDINKES.445.2./RSJNK/NO.SURAT/BULAN/TAHUN
enter
Nama (yang memberikan perintah) : ……………
Jabatan : ……………
MEMERINTAHKAN:
Kepada : ………………
a. Nama : ………………
b. Jabatan : ………………
Untuk : ………………
1x ENTER
Ditetapkan di: ………………
Pada tanggal : ………………
1x ENTER
DIREKTUR UPTD RUMAH SAKIT JIWA

NAIMATA KUPANG
Spasi 1,0
Tanda tangan dan cap logo
Line spasi 0 RSJNK
Jarak untuk cap dan ttd NAMA JELAS

2x enter PANGKAT
NIP
Tembusan :
1. ................
Ukuran
huruf 10

3. Surat Cuti / Izin

Bentuk dan susunan surat izin adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a) Kop sura cuti/izin terdiri atas gambar logo Pemerintah Provinsi Nusa
Pada bagian tengah di bawah tempat, tanggal, bulan dan tahun berisi
frasa Permohonan Cuti/ Izin.
b) Pada bagian kiri di bawah permohonan cuti/ izin ditulis permohonan
cuti/ izin ditujukan.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh berisi hal-hal berikut.
a) Identitas yang diberi izin, meliputi:
(1) Nama
(2) NIP
(3) Unit kerja
Pokok-pokok yang memuat materi dan alasan dikeluarkannya.
b) surat izin ditulis dalam bentuk uraian.
c) Alamat dan nomor telepon yang dapat dihubungi pada saat cuti/izin.
d) Kolom yang berisi keterangan tentang jumlah cuti dan sisa cuti yang
masih ada.
3) Kaki
a) Sebelah kanan bawah berisi :
b) Tanda tangan pemohon;
c) Tanda tangan atasan langsung yang menyetujui permohonan cuti.

Format Naskah Surat Cuti/Izin

PERMOHONAN CUTI/IZIN
Kepada Yth
Direktur UPTD Rumah Sakit Jiwa Naimata Kupang
1. Data yang mengajukan cuti / izin :
Nama : NIP
Unit : Jabatan
Jenis cuti : Cuti Tahunan
yang diambil
No. Jenis Cuti Cuti Sisa Cuti* Keterangan
1. Cuti tahunan √ 24 hari

2. Cuti besar
3. Cuti hamil
4. Izin
2. Selama cuti saya mendelegasikan tugas dan tanggung jawab saya kepada :
Nama : NIP :
Unit : Jabatan :
3. Selama cuti saya dapat dihubungi ke :
Alamat:
Telpon:
Pemohon Menyetujui
Pejabat Struktural
NAMA NAMA
NIP NIP
Ketentuan :
- Sebelum mengajukan cuti wajib melakukan pengecekan jumlah cuti ke sub bagian
kepegawaian.
- Pengajuan permohonan cuti tahunan maksimal 1 minggu sebelum.
- Permohonan cuti besar maksimal 1 bulan sebelum dan tidak pernah mengambil cuti
selama 6 tahunberturut-turut.
- Selama menjalani masa cuti karyawan yang bersangkutan harus mendelegasikan
tugasnya dengan persetujuan atasan langsung.
- Yang menandatangani surat cuti/ izin adalah atasan langsung dalam jabatan struktural.

1) Kepala
a. Kop surat cuti/izin terdiri atas gambar logo Pemerintah Provinsi Nusa Tenggara
Timur yang terletak pada bagian kiri kop surat dan berdampingan dengan tulisan
Pemerintah Provinsi Nusa Tenggara Timur, Dinas Kesehatan, UPTD Rumah Sakit
Jiwa Naimata (bold), alamat, nomor telepon, nomor faximile, web site, e-mail dan
kode pos.
b. Pada bagian tengah di bawah tempat, tanggal, bulan dan tahun berisi frasa Surat
Cuti/ Izin
c. Nomor Surat Cuti/Izin
2) Batang Tubuh
Batang tubuh berisi hal-hal berikut :
b. Identitas yang diberi cuti/ izin, meliputi :
1. Nama
2. NIP
3. Pangakat/Gol. Ruang
4. Jabatan
5. Unit kerja
c. Lamanya cuti/izin
a) Alasan cuti/izin
b) Alamat
3) Kaki
a) Tempat, tanggal, bulan, dan tahun;
b) Nama jabatan ditulis dengan huruf kapital;
c) tanda tangan;
d) nama lengkap ditulis dengan huruf kapital;
e) pangkat ditulis dengan huruf kapital;
f) NIP ditulis dengan huruf kapital;
g) stempel digunakan sesuai dengan ketentuan penggunaan;
h) tembusan

Format Surat Cuti/Izin

Kupang, NO/BULAN/202..
Kepada
YTH. GUBERNUR NUSA TENGGARA TIMUR
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH
PROVINSI NUSA TENGGARA TIMUR
DI-
KUPANG
I. DATA PEGAWAI
NAMA NIP
JABATAN MASA KERJA
UNIT KERJA RSJ Naimata Kupang PANGKAT/GOLONGAN
II. JENIS CUTI YANG DI AMBIL

1. Cuti tahunan 4. Cuti melahirkan
2. Cuti besar 5. Cuti karena alasan penting
3. Cuti sakit 6. Cuti di luar tanggungan
negara
III. ALASAN CUTI

IV.LAMANYA CUTI
SELAMA (Hari/bulan/tahun) MULAI TANGGAL
IV. CATATAN CUTI

1. CUTI TAHUNAN 2.CUTI BESAR
TAHUN SISA KETERANGAN 3.CUTI SAKIT
N-2 4.CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI ALASAN PENTING
N 6.CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA
V. ALAMAT SELAMA MENJALANI CUTI

ALAMAT TELP: Hormat Saya,
-
VI. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG
DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

Direktur Rumah Sakit Jiwa
Naimata Kupang
NAMA
pangkat
NIP
VII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH
PROVINSI NUSA TENGGARA TIMUR
NAMA
pangkat
NIP

Format Surat izin

(1x ENTER)
SURAT IZIN TIDAK MASUK KANTOR

1X ENTER
Nomor : UPDINKES.445.2.800/RSJNK/ /VI/2022 Yth Direktur

Lampiran : - Rumah Sakit
Perihal : Permohonan Izin Tidak Masuk Kantor JiwaNaimata
Kupang
di
Tempat
1X ENTER
Nama :
NIP :
Spasi
Unit kerja :
1,0 atau
Jabatan :
1,5 Dengan ini mengajukan permohonan izin Tidak Masuk Kantor pada
Hari/Tanggal, …………. dikarenakan urusan …………….
Demikian permohonan ini saya sampaikan atas perhatian dan izin yang
diberikan, saya ucapkan terima kasih.
Hormat saya
Persetujuan atasan langsung/ pejabat yang Keterangan :

berwenang
Ket : untuk ukuran huruf pada penulisan nomor surat, bisa disesuaikan dengan
panjang nomor surat : tidak lebih dari 12 dan tidak kurang dari 10

4. Surat Perjanjian
Bentuk dan susunan Naskah Perjanjian adalah sebagai berikut :
1) Kepala Naskah Surat Perjanjian
a) Kop surat perjanjian terdiri atas gambar logo Pemerintah Provinsi Nusa
b) Tulisan “Surat Perjanjian” yang ditempatkan di tengah lembar naskah
dinas dengan menggunakan huruf kapital (bold);
c) Nomor Surat ditulis di tengah dengan huruf kapital di bawah kata
Surat Perjanjian.
d) Tulisan “Tentang” menggunakan huruf kapital
e) Judul Surat Perjanjian
2) Isi Naskah perjanjian
a) Hari, Tanggal, Bulan dan Tahun serta tempat pembuatan
b) Menerangkan pihak ke 1 dan pihak ke 2 serta isi perjanjian dan pasal-
pasal yang mengatur
c) Penutup
3) Bagian akhir Naskah perjanjian
a) Tulisan “Pihak ke ……..”
b) Nama jabatan pihak-pihak yang membuat perjanjian
c) Tanda tangan pihak-pihak yang membuat perjanjian
d) Materai
e) Nama jelas pihak-pihak penandatangan
f) Pangkat dan NIP bagi PNS
g) Stempel Jabatan/Instansi
h) Saksi-saksi (nama jelas dan tanda tangan)

Format Surat Perjanjian

(1x ENTER)
SURAT PERJANJIAN Spasi 1,5
NOMOR : UPDINKES. 445.2/RSJNK/no.surat/bulan/2022
1x ENTER
TENTANG
……………………………………………………..
1x ENTER
Pada hari ……, Tanggal …., Bulan …. dan Tahun ………., bertempat di……, kami
yang bertanda tangan di bawah ini :
1. ………………………………………………………………………………………………………
………………………………………PIHAK KE I Spasi
2. ……………………………………………………………………………………… 1,5
…………………………………PIHAK KE II
……………………………………………………………………………………………
PENUTUP
…………………………………………….
Pihak Ke II Pihak Ke I
NAMA JELAS NAMA JELAS
MATERAI
SAKSI-SAKSI :
1. …………… (tandatangan)
2. …………… (tanda tangan)

5. Surat Perintah Tugas

Bentuk dan susunan Surat Perintah Tugas adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a) Kop surat perintah tugas terdiri atas gambar logo Pemerintah Provinsi
Nusa Tenggara Timur yang terletak pada bagian kiri kop surat dan
telepon, nomor faximile, web site, e-mail dan kode pos;
b) Kata Surat Perintah Tugas ditulis di tengah dengan huruf kapital;
c) Nomor Surat Perintah Tugas ditulis di tengah dengan huruf kapital di
bawah kata Surat Perintah Tugas;
d) Dasar ditulis di bagian kiri di bawah nomor ditulis dengan huruf capital
2) Batang Tubuh
a) Dimulai dengan kata MEMERINTAHKAN yang ditulis di bagian tengah
surat.
b) Kepada ditulis di bagian kiri memuat nama, pangkat/golongan, NIP,
jabatan.
c) Untuk ditulis di bagian kiri di bawah kepada.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas nama tempat ditetapkan dan tanggal ditetapkan
a. Pejabat yang menetapkan ditulis dengan huruf capital
b. Nama, Pangkat, NIP ditulis dengan huruf capital
c. Tanda tangan
d. Stempel

Fomat Surat Perintah Tugas

(1x ENTER)
SURAT PERINTAH TUGAS Spasi 1,0
NOMOR: UPDINKES. 445.2.878/ RSJNK / NO / BLN /2022
1x
ENTER
DASAR :……………………………………………………
MEMERINTAHKAN :
1x ENTER
Kepada : 1. Nama :……………………

Pangkat/gol :……………………
NIP :……………………
Jabatan :……………………
2. Nama :……………………
Pangkat/gol :……………………
Spasi 1,0
NIP :……………………
Jabatan :……………………
Untuk :
1. ……………………………
2. ……………………………
3. ……………………………
1x enter
Ditetapkan di ………………
Pada tanggal ……………….
1x ENTER
NAIMATA KUPANG
1x enter
NAMA JELAS
PANGKAT
NIP

6. Surat Perintah Perjalanan Dinas

Bentuk dan susunan Surat Perintah Perjalanan Dinas adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a) Kop surat perintah perjalanan dinas terdiri atas gambar logo Pemerintah
Provinsi Nusa Tenggara Timur yang terletak pada bagian kiri kop surat
dan berdampingan dengan tulisan Pemerintah Provinsi Nusa Tenggara
alamat, nomor telepon, nomor faximile, web site, e-mail dan kode pos;
b) Lembar ke, kode nomor, Nomor ditulis di bagian kanan.
c) Kata Surat Perintah Perjalanan Dinas ditulis di tengah dengan huruf
kapital.
2) Batang Tubuh
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) nama tempat ditetapkan;
b) tanggal ditetapkan;
c) pejabat yang menetapkan ditulis dengan huruf kapital;
d) nama, pangkat, nip ditulis dengan huruf capital, tanda tangan,stempel.

Format Surat Perintah Perjalanan Dinas

(1X ENTER)
Lembar ke :
Spasi 1,0 Kode No :
Nomor :
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)
PEMERINTAH PROVINSI NTT Lembaran Ke :…………
Kode No : 090
Nomor :-
SURAT PERINTAH PERJALANAN
DINAS (SPPD)
1. Pejabat Yang Memberi Tugas
2. Nama/ NIP Pegawai yang

melaksanakan perjalanan dinas
3. a. Pangkat dan golongan a.
b. Jabatan/Instansi b.
c. Tingkat Biaya Perjalanan c.
Dinas
4. Maksud Perjalanan Dinas
5. Alat angkutan yang dipergunakan
6. a. Tempat berangkat a.
b. Tempat tujuan b.
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a.
b. Tanggal berangkat b.
c. Tanggal harus kembali/ tiba di c.
tempat baru

8. Pengikut Nama Tanggal Lahir Keterangan
1. ………………
2. ………………
3. ………………
4. ………………
5. ………………
9. Pembebanan Anggaran Belanja Perjalanan Dinas
a. Instansi a. ………
b. Akun b…………
10. Keterangan Lain- lain
 Coret yang tidak perlu Dikeluarkan di :

Pada tanggal :
Nama Jabatan
Nama Pejabat
NIP.
I. Berangkat dari :
(tempat kedudukan)
Ke :
Pada tanggal :
Jabatan :
Nama Pejabat
NIP.
II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
( …………………………………..) Pada tanggal :

…………………………………………………)
III. Tiba di : Pada tanggal : Berangkat dari :
Ke :
( …………………………………..)
Pada tanggal :
…………………………………………………
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

(………………)
( …………………..)
V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
VI. Tiba kembali di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
(tempat kedudukan) perjalanan tersebut di atas benar dilakukan
Pada tanggal : atas perintahnya dan semata- mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat- singkatnya.
VII. CATATAN LAIN-LAIN

VIII. PERHATIAN
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/ tiba, serta bendahara
pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan Peraturan- peraturan Keuangan
Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian,dan
kealpaannya.

7. Surat Kuasa
Bentuk dan susunan surat kuasa adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a) Kop surat kuasa terdiri atas gambar logo Pemerintah Provinsi Nusa
telepon, nomor faximile, web site, e-mail dan kode pos;
b) Tulisan surat kuasa seluruhnya menggunakan huruf kapital dan
c) Nomor ditulis di tengah dengan huruf kapital di bawah kata Surat Kuasa;
2) Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat nama;
b) kata MEMBERI KUASA ditulis di bagian tengah surat;
c) kata kepada ditulis di bagian tengah surat di bawah kata MEMBERI
KUASA;
d) Nama
e) Jabatan;
f) NIP
g) Untuk
3) Kaki
a) Tempat, tanggal, bulan, dan tahun pembuatan;
b) Tanda tangan dan nama jelas pihak pemberi kuasa dan penerima kuasa
ditulis dengan huruf kapital;
c) Materai.
Hal-hal berikut perlu diperhatikan :
1) Penerima kuasa terletak di sebelah kiri dan pemberi kuasa terletak di
sebelah kanan.
2) Materai ditempel di tempat pemberi kuasa

Format Surat Kuasa

SURAT KUASA
NOMOR : UPDINKES. 445.2.800/ RSJNK/NO/BLN/2022
1x ENTER

Nama : ...........................
2x
ENTER
MEMBERI KUASA
Kepada :
1X ENTER
Nama : ............................
Jabatan : ............................
NIP : ............................
Untuk :
...................................................................................................
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
1 x ENTER
Yang diberi Kuasa Yang memberi Kuasa
MATERAI

Surat Undangan
Bentuk dan susunan surat undangan adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a) Kop surat undangan terdiri atas gambar logo Pemerintah Provinsi Nusa
telepon, nomor faximile, web site, e-mail dan kode pos;.
b) Tempat dan tanggal pembuatan undangan ditulis di sebelah kanan.
c) Nomor, lampiran, dan perihal ditulis di sebelah kiri undangan.
d) Alamat tujuan diletakkan tegak lurus dengan kata Perihal.
2) Batang Tubuh
a) Batang tubuh surat undangan terdiri ataskalimat pembuka;
b) Isi undangan, terdiri atas hari/ tanggal, pukul, tempat, dan acara, serta
kalimat penutup.
3) Kaki
b) Pangkat ditulis dengan huruf kapital;
c) NIP ditulis dengan huruf kapital;
d) Tanda tangan;
e) Stempel jabatan/instansi, dan
f)Tembusan jika perlu dan diletakkan di sebelah kiri bawah

Format Naskah Surat Undangan

Tanggal, Bulan, Tahun

Nomor : UPDINKES. 445.2.005/ RSJNK / NO / BLN /2022 Yth. Direktur
Sifat : Penting/biasa di
Spasi 1,5
Lampiran :- Kupang
Perihal : Undangan
Bersama ini……………………………………………
………………………………………………………….. Spasi 1,15
Demikian………………………………………………
1X ENTER
NAMA JABATAN
NAMA JELAS
Spasi 1,0
PANGKAT
Line spasi 0
NIP
Tembusan :
Uk. Huruf 10
1. …………

8. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas

Bentuk dan susunan Surat Keterangan Melaksanakan Tugas adalah sebagai
berikut:
1) Kepala
a) Kop keterangan melaksanakan tugas terdiri atas gambar logo Pemerintah
Provinsi Nusa Tenggara Timur yang terletak pada bagian kiri kop surat
dan berdampingan dengan tulisan Pemerintah Provinsi Nusa Tenggara
alamat, nomor telepon, nomor faximile, web site, e-mail dan kode pos;
b) Surat keterangan melaksanakan tugas ditulis di tengah margin dengan
huruf capital
c) Nomor ditulis di bawah judul dengan huruf capital
2) Batang Tubuh
Batang tubuh terdiri atas
a) kalimat pembuka;
b) Nama
c) NIP
d) Pangkat/golongan,
e) Jabatan
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) Tempat, tanggal, bulan dan tahun;
b) nama jabatan ditulis dengan huruf kapital;
c) tanda tangan;
d) nama jelas ditulis dengan huruf kapital;
e) pangkat dan NIP ditulis dengan huruf kapital;
f) stempel jabatan/instansi.
9. Surat Panggilan
Bentuk dan susunan surat panggilan adalah sebagai berikut :
Kepala Surat Panggilan terdiri atas :
1) Kop surat panggilan terdiri atas gambar logo Pemerintah Provinsi Nusa
Tenggara Timur yang terletak pada bagian kiri kop surat dan berdampingan
dengan tulisan Pemerintah Provinsi Nusa Tenggara Timur, Dinas Kesehatan,
UPTD Rumah Sakit Jiwa Naimata (bold), alamat, nomor telepon, nomor
faximile, web site, e-mail dan kode pos.

2) Batang tubuh disesuaikan dengan peraturan pemerintah no. 53 tahun 2010

tentang disiplin pegawai.
3) Bagian Akhir Surat Panggilan terdiri atas :
a) Nama Jabatan ditulis dengan huruf kapital;
b) Tanda tangan pejabat;
c) Nama pejabat ditulis dengan huruf kapital;
d) Pangkat ditulis dengan huruf kapital;
f) Stempel jabatan/instansi;

Format Surat Panggilan

Tgl, Bln, Thn
Nomor : UPDINKES. 445.2.005/ RSJNK / NO / BLN /2022 Yth. Bapak/ Ibu
Sifat : di
Spasi 1,5
Lampiran : Tempat
Perihal :
Dengan ini diminta kedatangan Saudara di ………

Hari : ………..…………………………………
Tanggal : ………..…………………………………
Pukul : ………..…………………………………
Tempat : ………..…………………………………
Spasi 1,5
Menghadap
Kepada : ………..…………………………………
Alamat : ………..…………………………………
Untuk :
………..…………………………………………………………………………….
Demikian untuk dilaksanakan ………………
1x ENTER
JABATAN
NAMA JELAS
Tembusan :
Uk.
1. ……… Huruf 10

10. Nota Dinas

Bentuk dan susunan Nota Dinas adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a) Kop Nota Dinas terdiri atas gambar logo Pemerintah Provinsi Nusa
berdampingan dengan tulisan pemerintah Provinsi Nusa Tenggara Timur
dan nama rumah sakit (bold), alamat, nomor telepon, nomor faximile, web
site, e-mail dan kode pos
b) Kata Nota Dinas ditulis di tengah dengan huruf kapital (bold)
c) Nomor ditulis di tengah dengan huruf kapital di bawah kata Nota Dinas
d) Kata kepada, dari, tanggal, nomor, sifat, lampiran dan hal ditulis berurutan
di sebelah kiri
2) Batang Tubuh
3) Kaki
b) Tanda tangan pejabat
c) Nama lengkap ditulis dengan huruf capital;
d) Pangkat ditulis dengan huruf kapital ;
e) NIP ditulis dengan huruf kapital.

Format Nota Dinas

NOTA DINAS
NOMOR : UPDINKES. 445.2/RSJNK/NO / BLN /2022
1X ENTER
Kepada : …………………………………
Dari : …………………………………
Tanggal : …………………………………
Spasi 1,5
No : …………………………………
Sifat : …………………………………
Lampiran : …………………………………
Hal : …………………………………
1X ENTER
(ISI NOTA DINAS) ……………………………………………………………………………………
1X ENTER
KEPALA UNIT / KEPALA

SEKSI
NAMA JELAS
PANGKAT
NIP

11. Standar Prosedur Operasional (SPO)

1) Tujuan penyusunan SPO
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif, konsisten/
seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui
pemenuhan standar yang berlaku.
2) Manfaat SPO
a) Memenuhi persyaratan standar pelayanan Rumah Sakit/ Akreditasi
Rumah Sakit.
b) Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan.
c) Memastikan staf Rumah Sakit memahami bagaimana melaksanakan
pekerjaannnya.
3) Tanggung Jawab
a) Pejabat yang melakukan paraf terlebih dahulu sebelum ditandatangani
bertanggung jawab dalam mengawasi penyusunan dan atau perubahan
SPO UPTD Rumah Sakit Jiwa Naimata Kupang.
b) Kepala Unit Kerja terkait bertanggung jawab untuk membuat rancangan
awal prosedur berdasarkan analisa kebutuhan.
c) Perubahan dan pembuatan SPO harus diajukan oleh Kepala Unit Kerja
yang terkait dan ditujukan kepada Pejabat yang melakukan paraf
terlebih dahulu sebelum ditandatangani untuk melakukan pengecekan
keterkaitan SPO yang diajukan tersebut dengan SPO sudah ada.
4) Syarat Penyusunan SPO :
a) Identifikasi kebutuhan yakni mengidentifikasi apakah kegiatan yang
dilakukan saat ini sudah ada SPO belum dan bila sudah ada agar
diidentifikasi, apakah SPO masih efektif atau tidak.
SPO pelayanan dan SPO administrasi, untuk melakukan identifikasi
kebutuhan SPO bisa dilakukan dengan menggambarkan proses bisnis
di unit kerja tersebut atau alur kegiatan dari kerja yang dilakukan di unit
tersebut.
SPO Profesi, identifikasi kebutuhan dilakukan dengan mengetahui pola
penyakit yang sering ditangani di Unit Kerja tersebut. Dari identifikasi
kebutuhan SPO maka di suatu Unit Kerja dapat diketahui berapa
banyak dan macam SPO yang harus dibuat/disusun. Untuk
melakukan identifikasi kebutuhan SPO dapat pula dilakukan dengan
memperhatikan elemen penilaian pada standar akreditasi rumah sakit,
minimal SPO-SPO apa saja yang harus ada. SPO yang dipersyaratkan di
elemen penilaian adalah SPO minimal yang harus ada di rumah sakit.

Sedangkan identifikasi SPO dengan menggambarkan terlebih dahulu

proses bisnis di Unit Kerja adalah seluruh SPO secara lengkap yang
harus ada di Unit Kerja tersebut
b) SPO harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan. Pelaksana
atau Unit Kerja agar mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya
kemudian Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien diminta
memberikan tanggapan.
c) Didalam SPO harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa,
dimana, kapan dan mengapa.
d) SPO jangan menggunakan kalimat majemuk. Subyek, predikat dan
obyek harus jelas, SPO tidak diperbolehkan menggunakan kata: atau,
mungkin, dan kata lain yang menimbulkan makna ganda.
e) SPO harus menggunakan kalimat perintah/ instruksi dengan bahasa
yang dikenal pemakai.
f) SPO harus jelas ringkas dan mudah dilaksanakan. Untuk SPO
pelayanan pasien maka harus memperhatikan aspek keselamatan,
keamanan dan kenyamanan pasien. Untuk SPO profesi harus mengacu
kepada standar profesi, standar pelayanan, mengikuti perkembangan
IPTEK dan memperhatikan aspek keselamatan pasien.
5) Yang Mempengaruhi Keberhasilan Penyusunan SPO
a) Ada komitmen dari pimpinan Rumah Sakit yang terlihat dengan adanya
dukungan fasilitas dan sumber daya lainnya
b) Ada fasilitator/petugas yang mempunyai kemampuan dan kemauan
untuk menyusun SPO, jadi ada aspek pekerjaan dan aspek psikologis.
c) Ada target waktu yaitu ada target dan jadwal yang disusun dan
disepakati
d) Adanya pemantauan dan pelaporan kemajuan penyusunan SPO
e) Ada sosialisasi SPO- SPO tersebut dan bila SPO tersebut rumit maka
untuk melaksanakan SPO tersebut perlu dilakukan pelatihan.
6) Proses Penyusunan SPO
a) Rancangan awal SPO disusun oleh Kepala Unit Kerja, bila melibatkan
Unit Kerja lain, harus melibatkan Kepala Unit Kerja terkait tersebut.
b) Kepala Unit Kerja mengisi Formulir Permintaan Pengajuan atau
Perubahan Dokumen dan disampaikan kepada Pejabat yang
melakukan paraf terlebih dahulu sebelum ditandatangani dengan
melampirkan rancangan awal SPO.

c) Pejabat yang melakukan paraf terlebih dahulu sebelum ditandatangani

melakukan analisa SPO yang diajukan untuk mencegah terjadinya
duplikasi atau bertentangan dengan regulasi Rumah Sakit yang telah
ditetapkan sebelumnya.
d) Setelah dilakukan analisis, bila terjadi duplikasi atau bertentangan
dengan regulasi yang telah ada, dilakukan koordinasi dengan Unit Kerja
yang mengajukan untuk dilakukan revisi atau pembatalan usulan SPO.
e) Bila rancangan SPO sudah dinilai memenuhi syarat pejabat yang
melakukan paraf terlebih dahulu sebelum ditandatangani
mengajukannya kepada Direktur Rumah Sakit melalui direksi terkait.
f) Pejabat yang melakukan paraf menyampaikan duplikat SPO yang telah
disahkan kepada Unit Kerja terkait.
7) Pengesahan
a) Standar Prosedur Operasional (SPO) yang diajukan dinyatakan mulai
berlaku setelah ditanda-tangani oleh Direktur Rumah Sakit Jiwa
Naimata Kupang.
b) Apabila SPO yang sudah ditandatangani Direktur UPTD Rumah Sakit
Jiwa Naimata Kupang, dikemudian hari ada duplikasi atau
bertentangan dengan SPO yang sudah ada sebelumnya, maka Pejabat
yang melakukan paraf segera melakukan kajian dan mengajukan
ketetapan terhadap SPO tersebut kepada Direktur UPTD Rumah Sakit
Jiwa Naimata Kupang.
8) Tata Cara Penyimpanan SPO
a) Dokumen asli SPO yang telah disahkan oleh Direktur UPTD Rumah
Sakit Jiwa Naimata Kupang disimpan dan didokumentasikan di
Sekretariat UPTD Rumah Sakit Jiwa Naimata Kupang.
b) Penyimpanan SPO yang asli harus rapi, sesuai metode pengarsipan
dokumen sehingga mudah dicari kembali bila diperlukan.
c) Duplikat SPO disimpan di masing-masing Unit Kerja dimana SPO
tersebut dipergunakan. Yang berwenang menggandakan SPO adalah
Sekretariat UPTD Rumah Sakit Jiwa Naimata Kupang dengan
membubuhkan cap ”Duplikat” disertai tanggal pembuatan duplikat dan
paraf staf sekretariat yang melakukan penggandaan disesuaikan dengan
panduan pengendalian dokumen.
d) Bila SPO tersebut sudah tidak berlaku lagi atau tidak dipergunakan lagi
karena di revisi atau hal lainnya, maka Unit Kerja wajib mengembalikan
SPO yang sudah tidak berlaku tersebut ke Sekretariat UPTD Rumah

Sakit Jiwa Naimata Kupang melalui Pejabat yang melakukan paraf,

sehingga di Unit Kerja hanya ada duplikat SPO yang masih berlaku .
e) Duplikat SPO di Unit Kerja harus disimpan dengan baik sehingga hanya
bisa dibaca oleh staf Rumah Sakit yang berwenang.
f) Duplikat SPO yang diberikan kepada pihak luar Rumah sakit, harus
dengan persetujuan Direktur UPTD Rumah Sakit Jiwa Naimata
Kupang.
9) Tata Cara Evaluasi
a) Evaluasi SPO dilaksanakan oleh Unit Kerja sesuai kebutuhan minimal 3
tahun sekali.
b) Perbaikan/revisi dilakukan:
(1) Atas instruksi direksi
(2) Terjadi perubahan organisasi Rumah Sakit
(3) Usulan Unit Kerja
(4) Berdasarkan hasil temuan/evaluasi audit internal atau eksternal
(5) Perubahan regulasi pemerintah
(6) Berdasarkan rekomendasi dari hasil evaluasi
c) Bila terjadi pergantian direktur/pimpinan RS, bila SPO memang masih
sesuai/ dipergunakan maka tidak perlu di revisi.
Bentuk dan susunan Naskah Standar Prosedur Operasional adalah sebagai
berikut :
1) Kepala
a) Kepala sebelah kiri memuat
(1) Kop Naskah standar prosedur operasional terdiri atas gambar
logo Pemerintah Provinsi Nusa Tenggara Timur dan di bawah logo
terdapat nama UPTD Rumah Sakit Jiwa Naimata Kupang
(2) Tulisan Standar Prosedur Operasional dicantumkan di bawah
nama UPTD Rumah Sakit Jiwa Naimata Kupang dan logo
Pemerintah Provinsi Nusa Tenggara Timur.
b) Kepala sebelah kanan memuat
(1) Judul standar prosedur operasional yang ditulis dengan huruf
capital (bold)
(2) Nomor Dokumen, Nomor Revisi, dan Halaman dicantumkan
secara simetris di bawah judul. Nomor SPO diisi sesuai dengan
ketentuan penomoran yang berlaku di UPTD Rumah Sakit Jiwa
Naimata Kupang.
Penomoran dokumen SPO

(a) Penomoran SPO yang digunakan khusus 1 unit

01/IGD/II/2020
(b) Penomoran SPO yang digunakan oleh 2 (dua) unit yang berbeda
01/IGD/PK/II/2020
(3) Tanggal Terbit dicantumkan di bawah nomor dokumen.
(4) Nama Jabatan, Tanda Tangan dan Nama Jelas, pangkat
dan NIP pejabat yang menetapkan standar prosedur operasional
dicantumkan di bawah nomor revisi dan halaman.
2) Batang tubuh/ Isi SPO
Batang tubuh standar prosedur operasional terdiri atas :
a) Pengertian : berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang
mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah pengertian.
Contoh : Pengertian SPO Pemasangan Gelang Identifikasi Pasien
Rawat Inap adalah proses kegiatan identifikasi dengan memasang
gelang identitas pasien rawat inap pada pergelangan tangan kiri yang
tercantum nama, tanggal lahir dan nomor Rekam Medis.
b) Tujuan : Berisi tujuan pelaksanaan SPO secara spesifik.
Kata kunci : ” Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk
...................................”
Contoh : Tujuan SPO Pemasangan Gelang Identifikasi Pasien
Rawat Inap adalah memastikan identitas pasien dengan benar,
selama pasien di rawat di UPTD Rumah Sakit Jiwa Naimata Kupang.
c) Kebijakan : Berisi kebijakan Direktur/ Pimpinan Rumah Sakit yang
menjadi dasar dibuatnya SPO tersebut. Dicantumkan kebijakan yang
mendasari SPO tersebut, kemudian diikuti dengan Keputusan dari
kebijakan terkait.
Contoh : Setiap pasien yang masuk rawat inap dipasangkan gelang
identitas pasien)
d) Prosedur : Bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan
langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu
dan harus berupa kalimat perintah/instruksi.

Format Naskah Standar Prosedur Operasional
JUDUL SPO
Halaman
No. Dokumen No. Revisi
1/ …
UPTD RUMAH SAKIT JIWA 01/KODE UNIT /II/2022 00
NAIMATA
Tanggal Terbit : Ditetapkan :

SPO 07 Februari 2022 Direktur Rumah Sakit Jiwa Naimata
Kupang
NIP. ………………….
Identifikasi
PENGERTIANpasien a
TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk…

SK direktur nomor UPDINKES.441.3.800/RSJNK/288/II/2022 tentang
KEBIJAKAN Kebijakan Pelayanan Pasien di Rumah Sakit Jiwa Naimata Kupang.
PROSEDUR
UNIT TERKAIT

12. Lembar Disposisi

Lembar Disposisi terdiri atas :
1) Kepala
a. Kop lembar disposisi terdiri atas gambar logo Pemerintah Provinsi Nusa
dan nama Rumah Sakit serta alamat Rumah Sakit.
b. Tulisan lembar disposisi ditulis seluruhnya dengan huruf kapital dan
2) Batang tubuh
Batang tubuh memuat hal-hal berikut :
a) Surat dari
b) Nomor Surat
c) Tanggal Surat
d) Diterima Tanggal
e) No. Agenda
f) Sifat
g) Perihal
h) Catatan
3) Kaki
Kaki memuat hal-hal berikut :
a) Nama jabatan ditulis dengan huruf kapital
b) Nama pejabat ditulis dengan huruf kapital
c) Pangkat ditulis dengan huruf kapital
d) Nip ditulis dengan huruf kapital

Format Lembar Disposisi

LEMBAR DISPOSISI
Surat dari : Diterima Tgl :
No. Agenda :
No. Surat : Sifat :
Sangat segera segera
Tgl. Surat : rahasia
Perihal
Diteruskan kepada Sdr : Dengan hormat harap :
Catatan :
NAMA JABATAN
NAMA PEJABAT

13. Telaahan Staf

Bentuk dan susunan telaahan adalah sebagai berikut :
1) Kepala
Bagian kepala memuat
a. Kop Telaahan staf terdiri atas gambar logo Pemerintah Provinsi Nusa
berdampingan dengan tulisan Pemerintah Provinsi Nusa Tenggara Timur
dan nama Rumah Sakit serta alamat Rumah Sakit ;
b. Judul telaahan ditulis seluruhnya dengan huruf kapital dan diletakkan
di tengah margin (bold);
c. Telaah ditujukan, tanggal, nomor, sifat, lampiran, perihal, dan uraian
singkat permasalahan ditulis di sebelah kiri;
2) Batang Tubuh
a) Permasalahan/persoalan memuat pernyataan singkat dan jelas tentang
permasalahan/persoalan yang akan dipecahkan.
b) Praanggapan memuat dugaan yang beralasan, berdasarkan data yang
ada, saling berhubungan sesuai dengan situasi yang dihadapi dan
merupakan kemungkinan kejadian pada masa yang akan datang.
c) Fakta yang mempengaruhi memuat fakta yang merupakan landasan
analisis dan pemecahan permasalahan/persoalan.
d) Diskusi kupasan dan analisis pengaruh praanggapan dan fakta
terhadap permasalahan/persoalan dan akibatnya, hambatan serta
keuntungan dan kerugian, pemecahan atau cara bertindak yang
mungkin atau dapat dilakukan.
e) Simpulan memuat intisari hasil diskusi yang merupakan pilihan cara
bertindak atau jalan keluar.
f) Saran memuat secara ringkas dan jelas tindakan yang disarankan
untuk mengatasi permasalahan/persoalan yang dihadapi.
3) Kaki
a) Jabatan penelaah yang ditulis dengan huruf kapital;
b) Tanda tangan;
c) Nama lengkap ditulis dengan huruf kapital;
d) Pangkat ditulis dengan huruf kapital;
f) Tembusan

Format Naskah Telaahan Staf

TELAAHAN STAF
Kepada : ………..…………………………………………
Dari : ………..………………………………………
Tanggal : ………..………………………………………
Spasi 1,0 atau
Nomor : ………..………………………………………
1,5
Sifat : ………..………………………………………
Lampiran : ………..………………………………………
Perihal : ………..………………………………………
1x ENTER
I. Pokok Persoalan :
II. Pra Anggapan :
III. Fakta dan data yang berpengaruh terhadap persoalan :
Spasi 1,0 atau
IV. Pembahasan/Analisis : 1,5
V. Kesimpulan :
VI. Saran :
1x ENTER
NAMA JELAS
PANGKAT
NIP
Tembusan :
Uk.huruf 10
1. ………

14. Pengumuman
Bentuk dan susunan pengumuman adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a) Kop pengumuman terdiri atas gambar logo Pemerintah Provinsi Nusa
berdampingan dengan tulisan pemerintah Provinsi Nusa Tenggara
Timur dan nama Rumah Sakit serta alamat Rumah Sakit.
b) Kata Pengumuman dicantumkan di tengah margin dan ditulis dengan
huruf capital (bold);
c) Kata „Tentang‟ dicantumkan di bawah pengumuman ditulis dengan
huruf kapital.
d) Rumusan judul pengumuman ditulis dengan huruf kapital simetris di
bawah tentang.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat
a) Alasan tentang perlunya dibuat pengumuman;
b) Peraturan yang menjadi dasar pembuatan pengumuman;
c) Pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap mendesak;
d) Informasi tentang sesuatu yang perlu diketahui oleh objek target
pengumuman.
3) Kaki
a) Tempat dan tanggal penetapan;
b) Jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis dengan huruf kapital, diakhiri
dengan tanda baca koma (,)
c) Tanda tangan pejabat yang menetapkan;
d) Nama lengkap yang menandatangani ditulis dengan huruf kapital;
e) Pangkat ditulis dengan huruf kapital;
g) Stempel.

Format Naskah Pengumuman

PENGUMUMAN
TENTANG
………..…………………………………………….
Spasi 1,0 atau
1,5
2X ENTER
Ditetapkan di…………
Pada tanggal…………
NAMA JABATAN
NAMA JELAS
PANGKAT
NIP

15. Laporan
Bentuk dan susunan laporan adalah sebagai berikut :
1) Sampul
Pada sampul laporan memuat judul laporan yang ditulis dengan huruf
kapital (bold), logo Pemerintah Provinsi Nusa Tenggara Timur nama Pejabat
yang menyusun laporan, tanggal penyusunan laporan dan nama rumah
sakit.
2) Isi laporan
a) Pendahuluan memuat penjelasan umum, maksud dan tujuan, ruang
lingkup, dan dasar laporan.
b) Materi laporan terdiri atas kegiatan yang dilaksanakan, hasil pelaksanaan
kegiatan, hambatan yang dihadapi, dan hal lain yang perlu dilaporkan.
c) Simpulan dan saran perlu disampaikan sebagai bahan pertimbangan.
d) Penutup merupakan akhir laporan memuat harapan dan ucapan terima
kasih.
e) Laporan diketik dengan menggunakan huruf Bookman Oldstyle, ukuran
huruf 12, kertas legal ( F4) dengan aturan :
Margin :
Top : 2 cm
Buttom : 2,5 cm
Left : 3 cm
Right : 2 cm
Paper :
Width : 21 cm
Height : 33 cm

Format Sampul Laporan
JUDUL LAPORAN
PENYUSUN
TANGGAL PENYUSUNAN

16. Rekomendasi
Rekomendasi terdiri atas :
1) Kepala
a) Kop Rekomendasi terdiri atas gambar logo Pemerintah Provinsi Nusa
b) Tulisan “Rekomendasi“ ditempatkan di tengah- tengah isi naskah (bold);
c) Nomor ditempatkan di bawah tulisan “Rekomendasi “;
d) Tulisan “Tentang “ ditulis dengan huruf capital di tengah margin;
e) Nama / Judul Rekomendasi ditulis di tengah margin;
2) Isi Rekomendasi dirumuskan dalam bentuk uraian.
3) Bagian Akhir Rekomendasi terdiri atas :
a) Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
b) Nama Jabatan pembuat Rekomendasi ditulis dengan huruf kapital;
c) Tanda tangan pejabat;
d) Nama Jelas ditulis dengan huruf kapital;
e) Pangkat ditulis dengan huruf kapital;
g) Stempel jabatan/instansi.

Format Naskah Rekomendasi

Spasi REKOMENDASI
1,0 NOMOR : UPDINKES.445.2/RSJNK/NO.SURAT/BULAN/TAHUN
TENTANG
………..…………………………………………….
1x ENTER
………..…………………………………………….
………..……………………………………………. Spasi 1,0
a. ………..……………………………………………. atau 1,5
b. ………..…………………………………………….
Tanggal, ……
NAMA JABATAN
NAMA JELAS
PANGKAT
NIP

17. Berita Acara

Bentuk dan susunan berita acara serah terima adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a) Kop Berita Acara terdiri atas gambar logo Pemerintah Provinsi Nusa
b) Tulisan berita acara ditulis seluruhnya dengan huruf kapital dan diletakkan
di tengah margin (bold);
c) Nomor ditulis di bawah tulisan berita acara dengan huruf kapital dan
diletakkan di tengah margin
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat hal-hal berikut.
a) Kalimat pertama diawali dengan frasa Pada hari ini diikuti dengan
tanggal, bulan, dan tahun;
b) Identitas para pihak yang melaksanakan kegiatan;
c) Kegiatan yang dilaksanakan;
d) Kalimat penutup dengan frasa Demikian berita acara ini dibuat
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya..
3) Kaki
Bagian kaki memuat hal-hal berikut :
a) Nama Tempat;
b) Tanggal, Bulan, Tahun;
c) Tanda tangan para pihak;
d) Nama jelas penanda tangan ditulis dengan huruf kapital;
e) Stempel jabatan / instansi;
Hal yang perlu diperhatikan adalah bahwa saksi ditulis pada bagian tengah
bawah dengan mencantumkan nama dan tanda tangan.

Format Berita Acara

BERITA ACARA
NOMOR : UPDINKES.445.2/RSJNK/NO.SURAT/BULAN/TAHUN
1X ENTER
TENTANG
Pada hari ini tanggal………………………………………………………………….
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tanggal, …………
Pihak ke I Pihak ke II
NAMA JABATAN NAMA JABATAN
SAKSI
NAMA JELAS

18. Memorandum
Bentuk dan susunan memorandum adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a) Kop memorandum terdiri atas gambar logo Pemerintah Provinsi Nusa
b) Kata memorandum ditulis di tengah dengan huruf kapital (bold);
c) Tempat dan tanggal ditulis di sebelah kanan;
d) Kata kepada ditulis di sebelah kiri;
2) Batang Tubuh
3) Kaki
a. Nama jabatan ditulis dengan huruf kapital,
b. Tanda tangan pejabat,
1) Nama lengkap ditulis dengan huruf kapital,
2) Pangkat ditulis dengan huruf capital,
3) NIP ditulis dengan huruf capital,
4) Tembusan, memuat nama jabatan pejabat penerima.

Format Naskah Memorandum

MEMORANDUM
Yth. ……………………………..
NAMA JABATAN
NAMA JELAS
PANGKAT
NIP

19. Daftar Hadir

1) Kepala Daftar Hadir terdiri atas :
a) Kop Daftar hadir terdiri atas gambar logo Pemerintah Provinsi Nusa
b) Tulisan “Daftar Hadir“ ditempatkan di tengah-tengah lembar naskah;
c) Tempat, Hari, Tanggal, Waktu dan Acara ditulis di bawah tulisan Daftar
Hadir sebelah kiri.
2) Isi Daftar Hadir terdiri atas :
a) Kolom nomor urut;
b) Kolom nama;
c) Kolom jabatan;
d) Kolom tanda tangan/paraf;

Format Daftar Hadir

DAFTAR HADIR
Hari / Tanggal :
Waktu :
Acara :
No Nama Jabatan Tanda Tangan
NAMA JABATAN
NAMA JELAS
PANGKAT
NIP

20. Sertifikat Pelatihan

Bentuk dan susunan sertifikat pelatihan terdiri atas :
1) Kepala yaitu tulisan “Sertifikat Pelatihan” dan terdapat logo Pemerintah
Provinsi Nusa Tenggara Timur serta nama Rumah Sakit Jiwa Naimata
Kupang.
2) Isi Sertifikat Pelatihan berisi uraian kegiatan yang telah diikuti, nama peserta
pelatihan, termasuk waktu kegiatan dan tempat.
3) Bagian Akhir Sertifikat pelatihan terdiri atas :
a. Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
b. Nama jabatan dan instansi ditulis dengan huruf kapital;
c. Tanda tangan;
d. Nama jelas ditulis dengan huruf kapital;
e. Pangkat ditulis dengan huruf kapital;
f. NIP ditulis dengan huruf kapital.
4) Bagian belakang terdiri atas ;
a. Materi
b. Nama
c. Tanda tangan

Format Sertifikat Pelatihan Bagian Depan
KOPS RSJ NAIMATA

SERTIFIKAT
Diberikan Kepada
NAMA PESERTA
Sebagai Peserta
Pelatihan ..... yang diselenggarakan oleh Rumah Sakit Jiwa Naimata
Provinsi Nusa Tenggara Timur pada tanggal ..........
Kupang, ……………
NAIMATA KUPANG
NAMA JELAS
PANGKAT
NIP
Format Sertifikat Pelatihan Bagian Belakan

DAFTAR MATA PELATIHAN
No Materi Pembicara
Kupang, …………….
NAIMATA KUPANG
NAMA JELAS
PANGKAT
NIP

21. Notulen
1) Kepala Notulen terdiri atas :
Kop Notulen terdiri atas gambar logo Pemerintah Provinsi Nusa Tenggara
Timur yang terletak pada bagian kiri kop surat dan berdampingan dengan
tulisan Pemerintah Provinsi Nusa Tenggara Timur dan nama Rumah Sakit
serta alamat Rumah Sakit.
2) Tulisan “notulen“ ditempatkan di tengah-tengah lembar naskah;
3) Hari, Tanggal, Waktu, Tempat, Hadir dan Acara ditulis di bawah tulisan
notulen sebelah kiri.
4) Isi notulen terdiri atas :
a) Jalannya rapat ; pembukaan, arahan, penjelasan, tanggapan
b) Kesimpulan
c) Penutup
5) Tanda tangan Notulis dan Pimpinan Rapat

Format Notulen

NOTULEN
Hari / Tanggal :
Waktu :
Acara :
Hadir : (daftar hadir terlampir)
1. Pembukaan
2. Arahan
3. Penjelasan
4. Tanggapan
5. Kesimpulan
6. Penutup
Pemimpin Rapat Notulis

22. Uraian Tugas

Uraian tugas merupakan suatu paparan atau bentangan atas semua tugas
yang dilakukan oleh pemegang jabatan dalam memproses bahan kerja menjadi
hasil kerja dalam kondisi tertentu, tertulis dengan singkat dan jelas serta
disusun secara berurutan dan jelas.
1) Kepala Uraian Tugas terdiri atas :
Kop : gambar logo Pemerintah Provinsi Nusa Tenggara Timur yang terletak
pada bagian kiri kop surat dan berdampingan dengan tulisan Pemerintah
Provinsi Nusa Tenggara Timur dan nama Rumah Sakit serta alamat Rumah
Sakit.
2) Tulisan “URAIAN TUGAS“ ditempatkan di tengah-tengah lembar naskah;
3) Nama, Unit kerja, Instansi ditulis di bawah tulisan „URAIAN TUGAS‟ sebelah
kiri.
4) Isi uraian tugas meliputi semua tugas pokok dan tugas tambahan.
5) Tanda tangan penerima tugas dan kasie masing- masing unit.

Format Uraian Tugas

Nama :
Unit Kerja :
Instansi :
1.
2.
3.
4.
dst
Penerima Tugas Kepala Seksi ……
Nama
NIP.

23.Term of Reference (TOR) dan RAB (Rancangan Anggaran Biaya)

Term of Reference (TOR) adalah penjelasan lengkap dalam bentuk berkas atau
dokumen mengenai landasan, tujuan, dan struktur proyek yang akan segera
dilaksanakan. TOR juga berisi perjanjian, jadwal pertemuan, dan negosiasi yang
sudah atau akan dilakukan oleh pihak- pihak yang terkait dengan proyek
tersebut. Sedangkan RAB adalah perkiraan biaya yang dibutuhkan untuk
setiap pekerjaan pembangunan atau kegiatan yang akan dilaksanakan.

Format TOR dan RAB

Organisasi :
Unit Organisasi :
Kegiatan :
Sasaran Kegiatan :
Output :
1. Latar Belakang
1.1. Gambaran Umum
1.2. Dasar Hukum Spasi 1,0 atau 1,5
2. Maksud dan Tujuan Kegiatan Kertas Legal

3. Penanggung jawab Kegiatan Huruf bookman Old style
4. Sasaran Kegiatan
Ukuran huruf 12
5. Waktu dan Tempat Kegiatan
6. Metode Pelaksanaan Kegiatan
7. Anggaran Kegiatan (RAB)
8. Pelaporan Hasil Kegiatan dan Pertanggungjawaban Keuangan
Tanggal, Bulan, Tahun

Direktur Rumah Sakit Jiwa Naimata Ketua Panitia
Kupang
NAMA
NIP

BAB III
PENYUSUNAN NASKAH
RUMAH SAKIT JIWA NAIMATA
A. PENYUSUNAN NASKAH
1. Kop Naskah Dinas
Kop Naskah Dinas merupakan nama instansi dan nama jabatan yang
dipergunakan untuk mengidentifikasi nama lembaga dan/atau alamat serta
pejabat yang mempunyai wewenang menetapkan suatu produk naskah dinas.
Kop Naskah Dinas Perangkat Daerah terdiri atas Logo Daerah berwarna hitam
putih diletakkan di kiri atas dan tulisan:
- PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA TIMUR (Arial uk 14)
- DINAS KESEHATAN,……….(Arial uk 12)
- UPTD RUMAH SAKIT JIWA NAIMATA KUPANG (Arial uk 14, bold)
- Jln…. ( Arial uk 10 )
- Kode pos….( Arial uk 10 )
- Diketik tanpa spasi antar baris
- Tulisan diletakan pada bagian tengah secara simetris dan digunakan untuk
kop Naskah Dinas.

Format Kop Surat


2. Batang Tubuh Naskah Dinas

1) Tanggal Surat
Tanggal surat ditulis dengan tata urutan sebagai berikut :
a) tanggal ditulis dengan angka Arab;
b) bulan ditulis lengkap;
c) tahun ditulis lengkap empat digit dengan angka Arab.
Contoh: 31 Oktober 2012
2) Hal Surat
Hal surat adalah materi pokok yang dinyatakan dengan kelompok kata
singkat tetapi jelas. Hal perlu dicantumkan dengan alasan berikut:
a) Menyampaikan penjelasan singkat tentang materi yang
dikomunikasikan serta menjadi rujukan dalam komunikasi;
b) Memudahkan identifikasi;
c) Memudahkan pemberkasan dan penyimpanan surat.
3) Alamat Surat
a) Alamat pada sampul surat dicantumkan nama jabatan, satuan kerja,
dan alamat lengkap. Penulisan kata jalan pada alamat tidak disingkat,
nama jalan dan nama kota ditulis dengan huruf kapital pada setiap awal
kata, nama kota tidak diberi kata depan “di” dan tidak diberi garis
bawah.
Contoh :
Yth. Kepala Dinas Kesehatan, Kependudukan,

dan Pencatatan Sipil
Provinsi Nusa Tenggara Timur
Jalan Palapa Nomor 56
Kupang
b) Alamat pada surat dicantumkan nama jabatan, satuan kerja, dan

nama kota tanpa alamat lengkap.
Yth. Direktur
c) Sebutan Ibu, Bapak, atau Saudara hanya digunakan apabila diikuti

dengan nama orang.

4) Penomoran Naskah Dinas

a) Penomoran Surat
(1) Nomor pada naskah dinas merupakan hal penting dalam
kearsipan.
(2) Susunan nomor naskah dinas harus dapat memberikan
kemudahan penyimpanan, temu balik, dan penilaian arsip.
(3) Penomoran naskah dinas mengacu pada Peraturan Menteri
Dalam Negeri tentang tata kearsipan di lingkungan Kementerian
Dalam Negeri.
(4) Penomoran naskah dinas unit kerja UPTD Rumah Sakit Jiwa
Naimata dilakukan oleh Subbagian Tata Usaha.
b) Penomoran Halaman Naskah Dinas
(1) Nomor halaman naskah dinas ditulis dengan menggunakan
angka Arab (1, 2, 3, dst... )
(2) Nomor halaman dicantumkan pada bagian tengah atas secara
simetris dengan dibubuhkan tanda hubung (-) sebelum dan
setelah nomor, kecuali pada halaman pertama, contoh : (-1-);
(3) Naskah dinas yang menggunakan Kop pada halaman pertama,
tidak perlu dicantumkan nomor halaman.
3. Penggunaan Huruf Naskah Dinas

pengaturan penulisan Naskah Dinas menggunakan jenis huruf Bookman Old
Style dengan ukuran 12.
4. Paragraf dan Spasi Surat
a. Paragraf merupakan rangkaian kalimat-kalimat pernyataan yang berkaitan
satu dengan yang lain dan menjadi satu kesatuan.
b. Fungsi paragraf memberikan pemahaman kepada penerima, memisahkan,
atau menghubungkan pemikiran dalam komunikasi tertulis.
c. Surat diketik dan diberi jarak 1,0 s.d. 1,5 spasi (sesuai dengan
kebutuhan).
d. Surat yang hanya terdiri dari satu paragraf, diberi jarak 2 spasi.
e. Pemaragrafan ditandai dengan takuk, yaitu ± 6 ketukan.
5. Warna Tinta
Penggunaan warna tinta untuk Naskah Dinas sebagai berikut:
a. Tinta yang digunakan untuk surat-menyurat berwarna hitam;
b. Tinta yang digunakan untuk penandatanganan dan paraf surat berwarna
biru tua;

c. Tinta yang digunakan untuk stempel berwarna ungu;

d. Tinta yang digunakan untuk keperluan keamanan Naskah Dinas berwarna
merah.
6. Tembusan/ Salinan
Tembusan/ salinan Naskah Dinas korespondensi hanya diberikan kepada yang
berhak dan memerlukan. Tembusan/salinan Naskah Dinas korespondensi
dibuat terbatas hanya untuk kebutuhan sebagai berikut:
a. Tembusan/salinan Naskah Dinas disampaikan kepada pejabat yang secara
fungsional terkait;
b. Naskah dinas yang ditandatangani oleh pejabat yang mengatasnamakan
atasannya harus menyampaikan tembusan naskah dinas tersebut kepada
pejabat yang diatasnamakan;
c. Tembusan ditulis lengkap dimargin kiri bawah diikuti tanda baca titik dua (:)
dan tidak diberi garis bawah, tidak perlu mencantumkan Kepada Yth.,
Disampaikan Kepada Yth., dan tidak perlu menambahkan kata sebagai
laporan, arsip, atau istilah sejenis.
Contoh
Tembusan:
1. Kepala Dinas Kesehatan, Kependudukan dan
Pencatatan Sipil Nusa Tenggara Timur di Kupang;
2. Direktur Rumah Sakit Jiwa Naimata Kupang di
Kupang;
3. dst;
7. Penempatan Ruang Tanda Tangan Naskah Dinas

a. Ruang tanda tangan merupakan tempat pada bagian kaki naskah dinas
yang memuat nama jabatan, nama pejabat dan tanda tangan.
b. Ruang tanda tangan ditempatkan di sebelah kanan bawah setelah baris
kalimat terakhir.
c. Nama pejabat yang menandatangani Naskah Dinas yang bersifat arahan,
ditulis dengan huruf kapital, sedangkan nama pejabat yang
menandatangani naskah dinas korespondensi dan khusus ditulis dengan
huruf awal kapital. Jarak ruang antara tanda tangan dan tepi kanan kertas
adalah + 3 cm, sedangkan untuk tepi kiri disesuaikan dengan baris
terpanjang.
8. Pembatasan Ruang Tepi Naskah Dinas
Demi keserasian dan kerapian (estetika) dalam penyusunan Naskah Dinas,
diatur supaya tidak seluruh permukaan kertas digunakan secara penuh. Oleh

karena itu, perlu ditetapkan batas antara tepi kertas dan Naskah, baik pada
tepi atas, kanan, bawah, maupun pada tepi kiri sehingga terdapat ruang yang
dibiarkan kosong. Penentuan ruang tepi dilakukan berdasarkan ukuran yang
terdapat pada peralatan yang digunakan untuk membuat Naskah dinas,
yaitu:
A Ruang Tepi atas 1) kop Naskah dinas, 2 spasi di bawah kop;

2) tanpa kop Naskah dinas, sekurang-
kurangnya 2 cm dari tepi atas kertas.
B Ruang Tepi Bawah sekurang-kurangnya 2,5 cm dari tepi bawah
kertas;
C Ruang Tepi Kiri sekurang-kurangnya 3 cm dari tepi kiri
kertas.
D Ruang Tepi Kanan sekurang-kurangnya 2 cm dari tepi kanan
kertas.
Catatan:
Dalam pelaksanaannya, penentuan ruang tepi seperti tersebut di atas bersifat
fleksibel, disesuaikan dengan banyak atau tidaknya isi suatu Naskah Dinas.
Penentuan ruang tepi (termasuk juga jarak spasi dalam paragraf) hendaknya
memperhatikan aspek keserasian dan estetika.
B. PENGGUNAAN MEDIA/ SARANA NASKAH DINAS

Media/sarana Naskah Dinas merupakan alat untuk merekam informasi yang
dikomunikasikan dalam bentuk media konvensional (kertas).
1. Kertas Surat
1) Kertas yang digunakan untuk kegiatan dinas adalah HVS minimal 70 gram,
antara lain untuk kegiatan surat-menyurat, penggandaan, dan dokumen
pelaporan.
2) Pembuatan Naskah Dinas dari draf hingga nett yang dibubuhi paraf tidak
boleh menggunakan kertas bekas karena naskah dinas dari draf sampai
dengan ditandatangani merupakan satu berkas arsip.
3) Naskah Dinas yang bernilai guna sekunder atau permanen, harus
menggunakan kertas dengan standar kertas permanen:
a) Gramatur minimal 70 gram/m2;
b) Ketahanan sobek minimal 350 mN
c) Ketahanan lipat minimal 2,42 (metode schopper) atau 2,18 (metode MIT)

d) pH pada rentang 7,5-10

e) Kandungan alkali kertas minimal 0,4 mol asam/kg
f) Daya tahan oksidasi mengandung bilangan kappa minimal 5
4) Kertas yang digunakan untuk Naskah Dinas ukurannya disesuaikan
dengan jenis Naskah yang terdiri dari:
a. Naskah Dinas arahan menggunakan kertas F4 berukuran 210 x 330
mm;
b. Naskah Dinas korespondensi menggunakan kertas A4 yang berukuran
297 x 210 mm ( 8¼ x 11¾ inci);
c. Naskah Dinas khusus menggunakan kertas A4 yang berukuran 297 x
210 mm ( 8¼ x 11¾ inci);
d. Laporan menggunakan kertas A4 yang berukuran 297 x 210 mm ( 8¼ x
11¾ inci)
e. Telaahan staf menggunakan kertas A4 yang berukuran 297 x 210 mm (
8¼ x 11¾ inci).
2. Sampul/ Amplop
Sampul merupakan sarana kelengkapan penyampaian Naskah Dinas,
terutama untuk Naskah Dinas yang ditujukan untuk instansi luar (ekstern).
a. Warna dan kualitas
Sampul menggunakan kertas tahan lama, berbentuk empat segi panjang
berwarna putih atau coklat muda dengan kualitas baik, sehingga sesuai
dengan ukuran dan berat naskah yang dikirimkan.
b. Sampul Naskah Dinas Perangkat Daerah
1) Sampul berwarna putih
2) Sampul Naskah Dinas Perangkat Daerah terdiri atas Logo Daerah
berwarna hitam putih diletakkan di kiri atas, dengan aturan penulisan,
sebagai berikut :
- PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA TIMUR (Arial uk 14)
- DINAS KESEHATAN,……….(Arial uk 12)
- UPTD RUMAH SAKIT JIWA NAIMATA KUPANG (Arial uk 14, bold)
- Jln…. ( Arial uk 10 )
- Kode pos….( Arial uk 10 )
Tulisan diletakan pada bagian tengah secara simetris dan digunakan
untuk sampul Naskah Dinas.

3. Stempel UPTD
a. Stempel UPTD berisi tulisan Nama Dinas Induk dan Provinsi Nusa
Tenggara Timur ditulis melingkar dengan pembatas tanda bintang dan
Nama UPTD didalamnya.
b. Bentuk dan spesifikasi stempel UPTD berbentuk bundar, terdiri dari tiga
lingkaran dengan ukuran garis tengah lingkaran luar stempel 4 cm,
ukuran garis tengah lingkaran tengah stempel 3,8 cm, ukuran garis
tengah lingkaran dalam stempel 2,7 cm, dan jarak antara 2 (dua) garis
yang terdapat dalam lingkaran dalam 1 cm.
4. Cara Melipat dan Memasukkan Surat ke dalam Sampul

a. Naskah dinas/surat dilipat dengan sudut saling bertemu dan lipatan harus
lurus dan tidak kusut.
b. Naskah dinas/surat dilipat dengan cara sepertiga bagian bawah lembaran
surat dilipat ke depan dan sepertiga bagian atas dilipat ke belakang.
c. Naskah dinas/surat dimasukkan ke dalam sampul dengan bagian kepala
surat menghadap ke depan ke arah penerima/pembaca surat.
C. PENGELOLAAN NASKAH DINAS

1. Pengelolaan Surat
a. Pengelolaan surat masuk dilakukan melalui tahapan :
1) Penerima surat masuk menindaklanjuti surat yang diterima dengan cara:
pengagendaan, pengklasifikasian sesuai sifat dan pendistribusian ke unit
pengelola.
2) Unit pengelola menindaklanjuti sesuai klasifikasi surat dan arahan
pimpinan.
3) Surat masuk diarsipkan pada unit tata usaha.

b. Pengelolaan surat keluar dilakukan melalui tahapan :

1) Konsep surat keluar diparaf secara berjenjang dan terkoordinir sesuai tugas
dan kewenangannya dan diagendakan oleh masing-masing unit tata usaha
untuk memudahkan pengendalian.
2) Surat keluar yang telah ditandatangani oleh pejabat yang berwenang diberi
nomor, tanggal dan dibubuhi stempel oleh unit tata usaha sekretariat pada
masing-masing satuan kerja untuk kemudian didistribusikan.
3) Surat keluar diarsipkan pada unit tata usaha.
2. Kecepatan Penyampaian
b. Amat Segera/Kilat, dengan batas waktu 24 jam setelah surat diterima dapat
diberi tanda XXX pada pojok kanan atas surat atau pojok kanan atas disposisi.
c. Segera, dengan batas waktu 2 x 24 jam setelah surat diterima dapat diberi
tanda XX pada pojok kanan atas surat atau pojok kanan atas disposisi.
d. Penting, dengan batas waktu 3 x 24 jam setelah surat diterima;
e. Biasa, dengan batas waktu maksimum 5 (lima) hari kerja setelah surat diterima.
3. Paraf
Konsep surat keluar diparaf secara berjenjang dan terkoordinir sesuai tugas dan
kewenangannya dan diagendakan oleh masing-masing unit tata usaha dalam
rangka pengendalian.
a. Setiap Naskah dinas sebelum ditandatangani terlebih dahulu diparaf.
b. Paraf merupakan tanda tangan singkat sebagai bentuk pertanggungjawaban
atas muatan materi, substansi, redaksi, dan pengetikan naskah dinas.
c. Paraf meliputi:
1) Paraf hirarki
a. merupakan paraf pejabat sesuai jenjang jabatan yang dibubuhkan
searah jarum jam atau berbentuk matriks.
b. Naskah dinas sebelum ditandatangani oleh pejabat yang berwenang
konsepnya harus diparaf terlebih dahulu minimal oleh dua pejabat pada
dua jenjang jabatan struktural di bawahnya;
c. Naskah dinas yang konsepnya dibuat oleh pejabat yang akan
menandatangani Naskah dinas tersebut tidak memerlukan paraf;
d. Naskah dinas yang konsepnya terdiri dari beberapa lembar, harus
diparaf terlebih dahulu pada setiap lembar naskah dinas oleh pejabat
yang menandatangani dan pejabat pada dua jenjang jabatan struktural
di bawahnya; dan
e. Letak pembubuhan paraf diatur sebagai berikut:

(1) Untuk paraf pejabat yang berada satu tingkat di bawah pejabat
penandatangan naskah dinas berada di sebelah kanan/setelah
nama jabatan penandatangan;
(2) Untuk paraf pejabat yang berada dua tingkat di bawah pejabat
penandatangan naskah dinas berada di sebelah kiri/sebelum nama
jabatan penandatangan; dan
(3) Untuk paraf pejabat yang berada tiga tingkat di sebelah paraf pejabat
yang di atasnya.
2) Paraf Koordinasi merupakan paraf pejabat sesuai substansi tugasnya pada
masing-masing unit kerja yang berbentuk matriks.
Contoh Format Bentuk Kolom Paraf Koordinasi :
Paraf koordinasi eselon II

PARAF KOORDINASI
SEKRETARIS DAERAH :
ASISTEN SEKDA :
KEPALA BIRO I :
KEPALA Biro II :
KEPALA BIRO III :
Paraf Koordinasi eselon III

PARAF KOORDINASI
KEPALA BIRO …….. :

KEPALA BAGIAN :
KEPALA SUB BAGIAN :
3) Draft Naskah Dinas arahan berupa peraturan, keputusan, perjanjian, harus

dibubuhi paraf pada tiap halaman di bagian kanan bawah.
4) Paraf Naskah Dinas terkait administrasi keuangan diatur lebih lanjut dalam
Peraturan Menteri Keuangan.
4. Penandatanganan
a. Penggunaan Garis Kewenangan
Kewenangan adalah kekuasaan yang melekat pada suatu jabatan. Gubernur
bertanggung jawab atas segala kegiatan yang dilakukan di dalam Pemerintah
Provinsi. Tanggung jawab tersebut tidak dapat dilimpahkan atau diserahkan
kepada seseorang yang bukan pejabat berwenang. Garis kewenangan
digunakan jika surat dinas ditandatangani oleh pejabat yang mendapat
pelimpahan dari pejabat yang berwenang.

b. Penandatanganan
Penandatanganan naskah dinas adalah hak, kewajiban dan tanggung yang ada
pada seorang pejabat untuk menandatangani naskah dinas sesuai dengan
tugas dan kewenangan pada jabatannya.
D. PERUBAHAN, PENCABUTAN, PEMBATALAN, DAN RALAT NASKAH DINAS

Perubahan, pencabutan, pembatalan, serta ralat naskah dinas dapat dilakukan
dengan syarat harus jelas menunjukkan naskah dinas atau bagian mana dari naskah
dinas tersebut yang diadakan perubahan, pencabutan, pembatalan, dan/atau ralat.
1. Pengertian
a. Perubahan
Perubahan berarti bagian tertentu dari naskah dinas diubah. Perubahan naskah
dinas dilakukan oleh pejabat yang menandatangani.
b. Pencabutan
Pencabutan berarti bahwa naskah dinas itu tidak berlaku sejak pencabutan
ditetapkan. Pencabutan naskah dinas dinyatakan dengan penetapan naskah
dinas baru oleh pejabat setingkat.
c. Pembatalan
Pembatalan berarti bahwa seluruh materi naskah dinas tidak berlaku mulai saat
naskah dinas ditetapkan. Pembatalan naskah dinas dinyatakan dengan
penetapan naskah dinas yang baru oleh pejabat di atasnya.
d. Ralat
Ralat adalah perbaikan yang dilakukan terhadap sebagian materi naskah dinas
melalui pernyataan ralat dalam naskah dinas yang baru.
2. Tata Cara Perubahan, Pencabutan, Pembatalan, dan Ralat
a. Naskah Dinas yang bersifat mengatur, apabila diubah, dicabut, atau dibatalkan
harus diubah, dicabut atau dibatalkan dengan naskah dinas yang sama
jenisnya. Keputusan Gubernur harus diubah, dicabut, atau dibatalkan dengan
Keputusan Gubernur juga.
b. Pejabat yang berhak menentukan perubahan, pencabutan, dan pembatalan
adalah pejabat yang menandatangani naskah dinas tersebut atau oleh pejabat
yang lebih tinggi kedudukannya.

BAB IV
PENGENDALIAN NASKAH
UPTD RUMAH SAKITJIWA NAIMATA KUPANG
A. TANGGUNG JAWAB
1. Direktur Rumah Sakit Jiwa Naimata Kupang bertanggung jawab atas pengesahan
dokumen internal.
2. Para Kepala Seksi bertanggung jawab atas kesesuaian dan kebenaran isi dokumen
dan/atau pengubahan dokumen.
3. Para Kepala Instalasi/Kepala Unit Kerja bertanggung jawab atas materi usulan
pembuatan/atau pengubahan dokumen.
4. Tata Usaha bertanggung jawab atas penyimpanan dokumen dan pelaksanaan
pemusnahan dokumen.
5. Pejabat yang melakukan paraf terlebih dahulu sebelum ditandatangani
bertanggung jawab atas pemeriksaan dan penilaian dokumen, pengidentifikasian,
pemeriksaan dokumen.
B. PENGESAHAN DOKUMEN
1. Keefektifan dan kesesuaian dokumen yang telah disusun, ditinjau dan dievaluasi
jika telah sesuai, ditandatangani dan dicantumkan tanggal efektifnya.
2. Tanggung jawab pembuatan, pemeriksaan dan pengesahan dokumen sesuai tabel
berikut:
Level Jenis Dokumen Disiapkan Oleh Diperiksa Oleh Ditetapkan
Oleh
1 Keputusan Direktur Sub bagian Pejabat yang Direktur RS
Tata Usaha melakukan paraf
terlebih dahulu
sebelum
ditandatangani
2 Kebijakan,Pedoman, Unit terkait Pejabat yang Direktur RS
Panduan, SPO dan Formulir melakukan paraf
terlebih dahulu
sebelum di-
tandatangani
3 Perjanjian/MOU Manajer/Panitia Pemilik RS Pemilik RS

AdHoc terkait

C. IDENTIFIKASI DOKUMEN
1. Diberi nomor identifikasi yang unik pada setiap dokumen yang diterbitkan untuk
memudahkan mampu telusurnya. Identifikasi tiap-tiap dokumen selain judul adalah
dengan penomoran sebagai berikut :
Penomoran : UPDINKES.445.2/RSJNK/BULAN/TAHUN Kode
A. Nama UPTD RSJNK
B. Kode Jenis Dokumen
Keputusan Direktur KEP
Surat Edaran SE
Standar Prosedur Operasional SPO
Formulir F
C. Unit Yang Bertanggung Jawab Terhadap
Dokumen
Direksi DIR
Kasie Pelayanan Medik dan Kep YANMP
Unit Gawat Darurat& ambulance UGD
Instalasi Rawat Jalan IRJA
Instalasi Rawat Inap IRNA
Unit Rehabilitasi Psikososial REHAB
Unit Rehabilitasi NAPZA NAP
Unit Layanan Pengaduan ULP
Unit Rekam Medis RM
Instalasi Farmasi FAR
Instalasi Gizi GZ
unit Laboratorium LAB
unit Radiologi RAD
unit Diklatlit DIKLAT
Unit Promosi Kesehatan RS PKRS
Unit CSSD CSSD
unit Sanitasi SAN
unit Loundry LND
unit SIMRS SIMRS
Instalasi Sarana dan Prasarana Rumah Sakit IPSRS
Instalasi Pemulasaran Jenazah IPJ
Unit Keswamas Keswa
Bagian Tata Usaha TU

Komite Medik KOMDIK

D. Nomor Dokumen 123
E. Bulan dikeluarkan (angka) XX
F. Tahun dikeluarkan (angka) XXXX
Contoh Keputusan Direktur RSJNK/
Penomoran Form F.01/Igd/bulan/tahun
SPO F.01/Igd/bulan/tahun
2. Khusus untuk Dokumen Perjanjian mengikuti penomoran dari Pemilik RS
3. Dokumen awal yang baru diterbitkan diberi nomor revisi “00”. Bila terjadi
revisi/perubahan, nomor revisi/ perubahannya naik satu hitungan.
D. PENGGANDAAN DAN PENDISTRIBUSIAN

1. Dokumen terdiri dari dokumen terkendali dan dokumen tidak terkendali.
Penggandaannya dilakukan dengan membubuhkan cap Master pada Cover/
Halaman depan dokumen asli.
2. Dokumen final dalam bentuk dokumen komputer (soft copy) disimpan tersendiri
untuk dipergunakan apabila terjadi perubahan/revisi atas dokumen yang sudah
disahkan.
3. Penggandaan dokumen terkendali dilakukan sebanyak jumlah penerimanya yang
dituangkan pada Formulir Daftar Distribusi Dokumen.
4. Diberi cap/ stempel berwarna Biru pada setiap halaman depannya/cover dengan
tulisan “DOKUMEN TERKENDALI”.
5. Untuk dokumen tidak terkendali, penggandaan dilakukan dengan persetujuan
resmi direktur. Pada halaman depan / cover dokumen tidak terkendali diberi cap/
stempel bertuliskan “DOKUMEN TIDAK TERKENDALI” berwarna biru.
6. Dokumen hanya diberikan kepada kelompok kerja atau organisasi lain yang
berkepentingan dengan dokumen tersebut dengan persetujuan direktur.
7. Pejabat yang melakukan paraf terlebih dahulu sebelum ditandatangani
bertanggung jawab dalam penerbitan dokumen internal dan selalu diperiksa
keabsahan, nomor, revisi dan jumlah halamannya.
8. Penyimpanan dan pengendalian dokumen asli/ master dilakukan oleh
SEKRETARIAT.
9. Semua dokumen asli dicatat di dalam dokumen Formulir Daftar Induk Dokumen
Internal.

E. PEMELIHARAAN DOKUMEN
1. Pejabat yang melakukan paraf terlebih dahulu sebelum ditandatangani secara
berkala, 1 tahun sekali, mengidentifikasi kesesuaian semua dokumen yang
digunakan.
2. Apabila ditemukan dokumen yang tidak sesuai dan atau sudah tidak berlaku,
maka pejabat yang melakukan paraf menarik dokumen tersebut, diberi cap TIDAK
BERLAKU dan diganti dengan dokumen yang sesuai dan mutakhir.
3. Pejabat yang melakukan paraf menyerahkan dokumen yang sudah tidak berlaku
ke Sekretariat untuk penyimpanan atau pemusnahan sesuai dengan kategorinya
F. PERUBAHAN DOKUMEN
1. Unit yang terlibat pada suatu proses dapat mengajukan usulan perubahan
dokumen internal yang diperkirakan mengakibatkan penyimpangan/masalah
terhadap kinerja.
2. Usulan diajukan kepada pejabat yang melakukan paraf dengan menggunakan
Formulir Permintaan Perubahan Dokumen
3. Semua usulan dievaluasi sesuai dengan jenis permintaannya dan alasan
perubahan yang disampaikan.
4. Untuk perubahan yang bersifat redaksional/ atau penambahan keterangan tanpa
mengubah substansi dan maksud dari pada isi materi tidak dilakukan perubahan
nomor revisi, hanya dicatat dalam Catatan Perubahan Dokumen.
5. Dokumen yang telah direvisi didistribusikan ke unit terkait dengan menggunakan
Formulir Pengiriman dan Pengambilan Dokumen yang dilengkapi dengan formulir
catatan perubahan dokumen.
6. Revisi dapat dilakukan sampai revisi 100, setelah itu dokumen harus diterbit
ulang dan kembali ke revisi 00.
7. Penomoran formulir yang direvisi dilakukan dengan menambahkan perubahan
nomor revisi.
Contoh Revisi : F/TU/RSJNK/no /bulan/tahun (Rev.01)
8. Semua dokumen yang diganti dengan revisi terbaru dan dokumen yang tidak
berlaku dikembalikan pada SEKRETARIAT.
9. Dokumen kadaluarsa yang berasal dari master dokumen diberi cap/ stempel
“KADALUARSA” berwarna biru dan tetap dipelihara untuk satu atau dua kali
periode (5 – 10 tahun) perubahan sedangkan dokumen lama dokumen yang
terkendali yang tersebar ditarik/untuk dimusnahkan.

10. Khusus untuk dokumen eksternal yang dicap salinan terkendali, apabila
mengalami perubahan, dokumen yang sudah mengalami perubahan ditarik,
dipisahkan dan dimusnahkan atau jika disimpan diberi identifikasi kadaluarsa.
G. PEMUSNAHAN DOKUMEN
1. Pejabat yang melakukan paraf mengidentifikasi dan mengusukan pemusnahan
dokumen yang tidak berlaku dan disampaikan kepada Kepala Unit masing-masing
melalui memo.
2. Pejabat yang melakukan paraf menyampaikan usulan pemusnahan dokumen yang
telah disetujui oleh Kepala Unit masing-masing kepada Direktur.
3. Atas perintah Direktur, staf sekretariat melaksanakan pemusnahan dokumen dan
membuat berita acara pemusnahan dengan mengisi Formulir Berita Acara
Pemusnahan dengan melampirkan daftar dokumen yang dimusnahkan.
4. Pemusnahan dokumen dapat dilakukan dengan cara dibakar, dicacah atau
dijadikan bubur kertas, atau cara lain sehingga fisik dan informasinya tidak dapat
dikenali lagi.
5. Dokumen yang dimusnahkan direkam dengan menggunakan daftar dokumen
yang dimusnahkan.
Pada Tanggal : 04 Juli 2022
DIREKTUR RUMAH SAKIT JIWA NAIMATA
KUPANG
dr. Aletha D. Pian, MPH

Pembina
NIP.19671214 200604 2 008

Isi Tata Naskah PDF

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Isi Tata Naskah PDF

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEDOMAN TATA NASKAH 2022

PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA TIMUR

DIREKTUR UPTD RUMAH SAKIT JIWA NAIMATA KUPANG

PEDOMAN TATA NASKAH

DIREKTUR RUMAH SAKIT JIWA NAIMATA KUPANG

Menimbang : a. bahwa untuk mewujudkan tertib administrasi dan

Mengingat : 1. Undang – undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun

2019 Tentang Pengangkatan Direktur UPTD Rumah

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT JIWA NAIMATA

DIREKTUR RUMAH SAKIT

dr. ALETHA D. PIAN, MPH

UPTD RUMAH SAKIT JIWA NAIMATA ii

PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA TIMUR

Setelah memperlihatkan persetujuan dari Kepala Bagian Tata Usaha/

Tanggal : 04 Juli 2022

DIREKTUR RUMAH SAKIT JIWA

dr. Aletha D. Pian, MPH

UPTD RUMAH SAKIT JIWA NAIMATA iii

Lampiran : Keputusan Direktur Rumah Sakit Jiwa

B. MAKSUD DAN TUJUAN

UPTD RUMAH SAKIT JIWA NAIMATA 1

UPTD RUMAH SAKIT JIWA NAIMATA 2

UPTD RUMAH SAKIT JIWA NAIMATA 3

organisasi, program kerja dan anggaran, pendelegasian kewenangan

UPTD RUMAH SAKIT JIWA NAIMATA 4

UPTD RUMAH SAKIT JIWA NAIMATA 5

3. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk korenpodensi

UPTD RUMAH SAKIT JIWA NAIMATA 6

Tenggara Timur, Dinas Kesehatan, UPTD Rumah Sakit Jiwa

UPTD RUMAH SAKIT JIWA NAIMATA 7

a) Dicantumkan saat berlakunya keputusan, perubahan,

UPTD RUMAH SAKIT JIWA NAIMATA 8

Format Keputusan Direktur

PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA TIMUR

DIREKTUR UPTD RUMAH SAKIT JIWA NAIMATA KUPANG Line

TENTANG spasi 1.0

DIREKTUR RUMAH SAKIT JIWA NAIMATA KUPANG

Spasi 1,0 atau 1,5

UPTD RUMAH SAKIT JIWA NAIMATA 9

Peraturan Direktur berupa :

UPTD RUMAH SAKIT JIWA NAIMATA 10

a. Format Pedoman Pengorganisasian UPTD Rumah Sakit Jiwa Naimata

UPTD RUMAH SAKIT JIWA NAIMATA 11

b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja (Instalasi)

UPTD RUMAH SAKIT JIWA NAIMATA 12

UPTD RUMAH SAKIT JIWA NAIMATA 13

c. Format Laporan Bulanan

No Bulan Kunjungan Total Jenis Total Cara Bayar

2. SDM yang bertugas bulan …. Tahun….

4. Kinerja Staf dan Kedisiplinan Staf

UPTD RUMAH SAKIT JIWA NAIMATA 14

mempelajari hal baru

Kupang, tanggal, bulan, tahun

Kepala Instalasi Kepala Ruangan

UPTD RUMAH SAKIT JIWA NAIMATA 15

d. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk surat

UPTD RUMAH SAKIT JIWA NAIMATA 16

4) Kata Kepada Yth ditulis tegak lurus di bawah kata Perihal.

UPTD RUMAH SAKIT JIWA NAIMATA 17

Format Surat Biasa

PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA TIMUR

DIREKTUR UPTD RUMAH SAKIT

UPTD RUMAH SAKIT JIWA NAIMATA 18