RSUD Tata Naskah

PEMERINTAH KABUPATEN WAY KANAN
RSUD ZAINAL ABIDIN PAGARALAM

Jl. Lintas Sumatera Negeri Baru Kec. Blambangan Umpu
BLAMBANGAN UMPU 34764
e-mail : rsudwaykanan@gmail.com
SURAT KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ZAINAL ABIDIN PAGARALAM

NOMOR 800/ /V.06-WK/I/2019
TENTANG
PEDOMAN UMUM TATA NASKAH DI LINGKUNGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ZAINAL ABIDIN PAGARALAM
KABUPATEN WAY KANAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN WAY KANAN,
Menimbang : a. bahwa untuk mewujudkan tertib administrasi dan

penyeragaman system administrasi perkantoran sesuai
dengan perkembangan Rumah Sakit Umum Daerah Zainal
Abidin Pagaralam, perlu mengatur Tata Naskah di
lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah Zainal Abidin
Pagaralam;
b. bahwa sehubungan dengan hal tersebut pada huruf a

diatas, perlu ditetapkan Tata Naskah di lingkungan
Rumah Sakit Umum Daerah Zainal Abidin Pagaralam
dengan Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Zainal Abidin Pagaralam Kabupaten Way Kanan;
Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009

Tentang Rumah Sakit;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

147/MENKES/PER/I/2010 tentang Perizinan Rumah
Sakit;
3. Keputusan Menteri Kesehatan

No.722/MENKES/SK/VI/2002 tentang Pedoman
Peraturan Internal Rumah Sakit;
4. Peraturan Bupati Way Kanan Nomor 22.b/RSUDZAP-

WK/HK/2014 tentang penetapan Rumah Sakit Umum
Daerah Zainal Abidin Pagaralam sebagai Badan Layanan
Umum Daerah (BLUD);
MEMUTUSKAN
Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
ZAINAL ABIDIN PAGARALAM TENTANG PEDOMAN UMUM
TATA NASKAH DI LINGKUNGAN RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH ZAINALABIDIN PAGARALAM KABUPATEN WAY
KANAN.
KESATU : Pedoman Umum Tata Naskah di lingkungan Rumah Sakit

Umum Daerah Zainal Abidin Pagaralam digunakan sebagai
acuan dalam tertib administrasi di lingkungan Rumah Sakit
Umum Daerah Zainal Abidin Pagaralam;
KEDUA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya dan

apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam
ketetapan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya.
DITETAPKAN DI : BLAMBANGAN UMPU

PADA TANGGAL :
DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
ZAINAL ABIDIN PAGARALAM
KABUPATEN WAY KANAN
dr. BURHANUDDIN, Sp.B

NIP. 19710326 200212 1 003
LAMPIRAN
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT
UMUM DAERAH ZAINAL ABIDIN
PAGARALAM KABUPATEN WAY KANAN
NOMOR : 800/ /V.06-WK/I/2019
TANGGAL :
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah Zainal Abidin
Pagaralam diperlukan dalam mendukung tugas pokok dan fungsi Rumah Sakit Umum Daerah
Zainal Abidin Pagaralam. Salah satu komponen penting dalam ketatalaksanaan Rumah Sakit
Umum Daerah Zainal Abidin Pagaralam adalah administrasi umum. Ruang lingkup administrasi
umum meliputi tata naskah penamaan lembaga, singkatan dan akronim, kearsipan, dan tata ruang
perkantoran.
Tata Naskah di Lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah Zainal Abidin Pagaralam sebagai
salah satu unsur administrasi umum mencakup pengaturan tentang jenis, penyusunan, penggunaan
lambang rumah sakit, logo, stempel, penggunaan bahasa Indonesia yang baik dan benar dalam
naskah.
Keterpaduan tata naskah di lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah Zainal Abidin Pagaralam
sangat diperlukan untuk menunjang kelancaran komunikasi tulis dalam penyelenggaraan tugas
Rumah Sakit Umum Daerah Zainal Abidin Pagaralam secara berdaya guna dan berhasil guna.
Untuk itu diperlukan Pedoman Umum Tata Naskah di lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah
Zainal Abidin Pagaralam sebagai acuan dalam melaksanakan tata naskah di lingkungan Rumah
Sakit Umum Daerah Zainal Abidin Pagaralam.
B. MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud
Pagaralam dimaksudkan sebagai acuan pengelolaan dan pembuatan naskah dinas di
lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah Zainal Abidin Pagaralam.
2. Tujuan
Pagaralam bertujuan menciptakan kelancaran komunikasi tulis yang berhasil guna dan
berdaya guna dalam penyelenggaraan tugas pokok dan fungsi di Lingkungan Rumah Sakit
Umum Daerah Zainal Abidin Pagaralam.
C. SASARAN
1. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa, dan penafsiran dalam penyelenggaraan tata
naskah di Lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah Zainal Abidin Pagaralam;
2. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dengan unsur lainnya dalam lingkup
administrasi umum;
3. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis;
4. Tercapainya penyelenggaraan tata naskah di Lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah
Zainal Abidin Pagaralam yang efisien dan efektif;
D. ASAS
1. Asas Daya Guna dan Hasil Guna
Penyelenggaraan tata naskah secara berdaya guna dan berhasil guna dalam penulisan,
penggunaan ruang atau lembar naskah, spesifikasi informasi, serta dalam penggunaan
bahasa Indonesia yang baik, benar dan lugas.
2. Asas Pembakuan
Naskah diproses dan disusun menurut tata cara dan bentuk yang telah dibakukan, termasuk
jenis, penyusun naskah, dan tata cara penyelenggaraannya.
3. Asas Pertanggungjawaban
Penyelenggaraan tata naskah dapat dipertanggungjawabkan dari segi isi, format, prosedur,
kearsipan, kewenangan , dan keabsahan
4. Asas Keterkaitan
Kegiatan penyelenggaraan tata naskah terkait dengan kegiatan administrasi umum dan
unsur administrasi umum lainnya.
5. Asas Kecepatan dan Ketepatan
Untuk mendukung kelancaran tugas dan fungsi satuan kerja atau satuan organisasi, tata
naskah harus dapat diselesaikan tepat waktu dan tepat sasaran, antara lain dilihat dari
kejelasan redaksional, kemudahan prosedural, kecepatan penyempaian dan distribusi.
6. Asas Keamanan
Tata naskah harus aman secara fisik dan substansi (isi) mulai dari penyusunan,
klasifikasi, penyampaian kepada yang berhak, pemberkasan, kearsipan dan distribusi.
E. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah
Zainal Abidin Pagaralam meliputi pengaturan tentang jenis, bentuk, dan penyusunan
naskah, serta kelengkapan naskah termasuk penggunaan logo, stempel dan amplop serta
kewenangan penandatanganan naskah.
F. PENGERTIAN UMUM
1. Naskah adalah semua informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang
dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
2. Tata Naskah adalah pengelolaan informasi tertulis (naskah) yang mencakup pengaturan
jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi dan penyimpanan serta
media yang digunakan dalam komunikasi.
3. Administrasi Umum adalah rangkaian kegiatan administrasi yang meliputi tata naskah
(tata persuratan, distribusi, formulir, dan media), penamaan lembaga, singkatan dan
akronim, kearsipan, dan tata ruang perkantoran.
4. Komunikasi Intern adalah tata hubungan dalam penyampaian informasi yang dilakukan
antar unit kerja di lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah Zainal Abidin Pagaralam,
secara vertikal dan horizontal.
5. Komunikasi Ekstern adalah tata hubungan penyampaian informasi yang dilakukan oleh
Rumah Sakit Umum Daerah Zainal Abidin Pagaralam dengan pihak lain di luar
lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah Zainal Abidin Pagaralam.
6. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang menggambarkan bentuk redaksional,
termasuk tata letak dan penggunaan lambang, logo, dan stempel.
7. Kewenangan Penandatanganan Naskah adalah hak dan kewajiban yang ada pada
seorang pejabat untuk menadatangani naskah sesuai dengan tugas dan tanggung jawab
pada jabatannya.
8. Kode Klasifikasi Naskah adalah tanda pengenal isi informasi dalam naskah berdasarkan
sistem tata berkas instansi bersangkutan.
9. Logo adalah tanda pengenal atau identitas dalam bentuk gambar atau tulisan.
BAB II
TATA NASKAH
A. JENIS
Naskah di lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah Zainal Abidin Pagaralam terdiri dari dua
jenis, yaitu :
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk- produk hukum berupa
regulasi.
2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-produk hukum berupa surat.
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk-produk hukum berupa
regulasi.
a. Keputusan Direktur;
Keputusan adalah naskah yang bersifat penetapan, dan memuat kebijakan pokok
atau kebijakan pelaksanaan yang merupakan penjabaran dari peraturan perundang-
undangan, yaitu kebijakan dalam rangka ketatalaksanaan, penyelenggaraan tugas
umum dan pembangunan, misalnya : penetapan organisasi dan tata kerja Unit
Pelaksana Teknis, penetapan ketatalaksaan organisasi, program kerja dan
anggaran, pendelegasian kewenangan yang bersifat tetap.
b. Instruksi Direktur;
Instruksi adalah naskah yang memuat arahan atau perintah tentang pelaksanaan
kebijakan.
c. Surat Edaran Direktur;
Surat Edaran adalah naskah yang memuat pemberitahuan tentang hal tertentu, bisa
berupa perintah, petunjuk, atau penjelasan yang dianggap penting dan mendesak.
e. Standar Prosedur Operasional;
Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah naskah yang memuat serangkaian
petunjuk tentang cara serta urutan suatu kegiatan operasional atau administratif
tertentu yang harus diikuti oleh individu pejabat atau unit kerja.
f. Perjanjian.
Surat perjanjian adalah naskah yang berisi kesepakatan bersama tentang suatu
objek yang mengikat antara kedua belah pihak atau lebih untuk melaksanakan suatu
tindakan atau perbuatan hukum yang telah disepakati bersama.
2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-produk hukum berupa

surat.
a. Surat Biasa;
Surat Biasa adalah alat penyampaian berita secara tertulis yang berisi
pemberitahuan, pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.
b. Surat Keterangan;
Surat keterangan adalah naskah yang berisi informasi mengenai hal atau seseorang
untuk kepentingan kedinasan.
c. Surat Perintah;
Surat perintah adalah naskah yang dibuat oleh atasan kepada bawahan dan memuat
perintah yang harus dilakukan.
d. Surat Izin;
Surat izin adalah surat yang berisi informasi tentang pemberian izin kepada
seseorang untuk melakukan sesuatu atau tidak melakukan sesuatu.
e. Surat Kuasa;
Surat kuasa adalah surat pernyataan pelimpahan wewenang dari pimpinan kepada
pejabat/pegawai bawahannya atau orang lain guna bertindak dan atas namanya
melakukan suatu perbuatan hukum mengenai hak dan wewenang yang tersebut di
dalamnya.
f. Surat Undangan;
Surat undangan adalah surat yang memuat undangan kepada pejabat/pegawai pada
alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara tertentu, misalnya rapat, pertemuan,
dan sebagainya.
g. Surat Panggilan;
Surat Panggilan adalah Naskah yang dipergunakan untuk memanggil pejabat
instansi Pemerintah/Badan Hukum/Swasta/Perorangan, guna diminta keterangan
mengenai sesuatu permasalahan/persoalan.
h. Memorandum;
Memorandum adalah bentuk naskah intern yang dibuat oleh seorang
pejabat/pegawai dalam melaksanakan tugas guna menyampaikan pemberitahuan,
pernyataan atau permintaan pejabat lain. Memorandum memuat hal yang bersifat
rutin, berupa catatan ringkas yang tidak memerlukan penjelasan yang panjang dan
dapat langsung dijawab dengan disposisi oleh pejabat yang dituju. Memorandum
dibuat dengan menggunakan kertas setengah folio.
i. Pengumuman;
Pengumuman adalah naskah yang memuat pemberitahuan yang ditujukan pada
pegawai di lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah Zainal Abidin Pagaralam.
j. Laporan;
Laporan adalah naskah yang berisi informasi mengenai pertanggung jawaban
seorang pejabat atau pegawai kepada atasannya sehubungan dengan pelaksanaan
tugas yang diberikan/dipercayakan kepadanya. Laporan dibuat dan ditandatangani
oleh pejabat atau pegawai yang diserahi tugas.
k. Surat Pengantar;
Surat pengantar adalah naskah yang berisikan penjelasan singkat atau informasi
mengenai suatu pengiriman yang digunakan untuk mengantar/ menyampaikan
barang atau naskah.
l. Lembar Disposisi;
Lembar Disposisi adalah alat komunikasi tertulis yang ditujukan kepada bawahan
yang berisi informasi atau perintah. Lembar disposisi dibuat diatas kertas ukuran ¼
folio.
m. Berita Acara;
Berita Acara adalah Naskah yang berisi pernyataan yang bersifat pengesahan atas
sesuatu kejadian, peristiwa, perubahan status dan lain-lain bagi suatu permasalahan
baik berupa perencanaan, pelaksanaan maupun pengendalian kebijaksanaan
pimpinan.
n. Telaahan Staf;
Telaahan Staf adalah Naskah yang dibuat oleh staf atau bawahan yang memuat
analisis pertimbangan-pertimbangan, pendapat dan saran-saran tentang sesuatu
masalah.
o. Rekomendasi;
Rekomendasi adalah Naskah yang berisikan keterangan / penjelasan atau catatan
dari pejabat yang berwenang tentang sesuatu hal urusan yang dapat dijadikan bahan
pertimbangan oleh atasan.
p. Daftar Hadir;
Daftar Hadir adalah Naskah yang dipergunakan untuk mencatat dan mengetahui
kehadiran seseorang.
q. Sertifikat Pelatihan;
Sertifikat Pelatihan adalah surat tanda bukti seseorang telah mengikuti kegiatan.
r. Notulen.
Notulen adalah Naskah Dinas yang memuat catatan jalannya kegiatan sidang, rapat,
mulai dari acara pembukaan, pembahasan masalah sampai dengan pengambilan
Peraturan serta penutupan.
B. BENTUK
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk- produk hukum berupa
regulasi.
a. Keputusan Direktur
Bentuk dan susunan naskah keputusan Direktur adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a) Kop naskah keputusan terdiri atas gambar logo Rumah Sakit Umum Daerah Zainal
Abidin Pagaralam diletakkan di sebelah kiri kepala surat dan logo KARS bintang
1 (satu) dengan tulisan TERAKREDITASI PERDANA KARS 2018 di bawah
logo KARS di sebelah kanan kop naskah, nama rumah sakit, alamat lengkap
disertai kode pos, surat elektronik (e-mail), serta garis penutup tebal dan tipis,
terdiri dari tulisan: PEMERINTAH KABUPATEN WAY KANAN dengan font
Bookman Old Style kapital ukuran 15 Bold, di bawahnya bertuliskan RSUD
ZAINAL ABIDIN PAGARALAM dengan font Bookman Old Style kapital
ukuran 18 Bold, kemudian di bawahnya bertuliskan Jl. Raya Lintas Sumatera
Negeri Baru Kecamatan Blambangan Umpu dengan font Bookman Old Style
ukuran 12 Bold, selanjutnya tulisan Blambangan Umpu 34764 dengan font
Bookman Old Style kapital ukuran 13 bold, serta e-mail :
rsudwaykanan@gmail.com dengan huruf Bookman Old Style ukuran 12 bold.
b) Kata keputusan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan ditulis simetris di
tengah margin dengan huruf kapital.
c) Nomor keputusan ditulis dengan huruf kapital.
Penomoran Naskah Keputusan
800/ 01/V.06-WK/I/2019
Tahun Pembuatan Surat
Bulan Pembuatan Surat
Kode instansi
Nomor Surat
Kode surat
c) Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf kapital.

d) Judul keputusan ditulis dengan huruf kapital.
e) Pembukaan
f) Nama jabatan pejabat yang menetapkan keputusan ditulis simetris di tengah
dengan huruf capital.
g) Ukuran Kertas
Untuk keseragaman tata naskah yang digunakan folio (F4) (215x330 mm).
f) Jenis Kertas
Untuk tata naskah digunakan jenis kertas HVS putih (70-80 gram).
g) Ruang Tepi (Margin)
Guna keserasian dan kerapihan bentuk surat, perlu ditetapkan ruang tepi atas,
tepi bawah, tepi kiri, dantepi kanan.
Penentuan ruang dilakukan berdasarkan ukuran yang terdapat dalam computer
sebagai berikut:
- ruang tepi atas (top margin) sekurang-kurangnya 1cm di bawah kop surat;
- ruang tepi bawah (bottom margin) sekurang-kurangnya 2,5 cm;
- ruang tepi kiri (left margin) sekurang-kurangnya 3 cm;
- ruang tepi kanan (right margin) sekurang-kurangnya 2,5 cm.
2) Pembukaan
1. Jabatan pembentuk keputusan ditulis simetri, diletakkan di tengah margin serta
tulis dengan huruf kapital
2. Konsiderans
(1) Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran
yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan keputusan. Huruf awal kata
menimbang ditulis dengan huruf kecil diakhiri tanda baca titik dua, dan diletakkan
di bagian kiri.
(2) Konsiderans Mengingat memuat dasar kewenangan dan keputusan yang
memerintahkan pembuatan keputusan tersebut. Keputusan yang menjadi dasar
hukum adalah keputusan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi. Huruf awal
ditulis dengan huruf besar diakhiri dengan tanda baca titik dua.
3. Diktum
(1) Diktum Memutuskan ditulis seluruhnya dengan huruf kapital tanpa spasi di antara
suku kata dan diletakkan di tengah margin.
(2) Diktum Menetapkan dicantumkan sesudah kata Memutuskan, disejajarkan ke
bawah dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata Menetapkan ditulis
dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua.
(3) Nama keputusun sesuai dengan judul (kepala) keputusan seluruhnya ditulis dengan
huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik dan di bold.
3) Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang dirumuskan dalam diktum-
diktum, misalnya :
KESATU : .
KEDUA :.
dst
b) Dicantumkan saat berlakunya keputusan, perubahan, pembatalan, pencabutan
ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran keputusan, dan pada halaman
terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan keputusan.
d) Lampiran ditulis di sudut kanan disertsi tulisan judul dan nomor surat dengan huruf
kapital seluruhnya.
4) Kaki
Kaki memuat nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun, nama jabatan diakhiri dengan
tanda baca koma (,), tanda tangan dan stempel Rumah Sakit serta nama lengkap pembuat
keputusan beserta gelar akademik, NIP diketik di bawah seajar dengan nama pejabat
penanda tangan, menggunakan huruf kapital tanpa diakhiri dengan titik dan diikuti spasi
kemudian nomor.
5) Penandatanganan.
Surat Keputusan Direktur ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Zainal Abidin Pagaralam dan keabsahan salinan dilakukan oleh Kepala Bagian Tata
Usaha.
Format Naskah Surat Keputusan

SURAT KEPUTUSAN

NOMOR 800/ /V.06-WK/I/2019
TENTANG
PEDOMAN UMUM TATA NASKAH DI LINGKUNGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ZAINAL ABIDIN PAGARALAM
KABUPATEN WAY KANAN
Menimbang : a. mmmmmmmmmmmmmmmmm;
b. mmmmmmmmmmmmmmmmm;
Mengingat : 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmm;
2. Mmmmmmmmmmmmmmmmm;
3. Mmmmmmmmmmmmmmmmm.
MEMUTUSKAN
Menetapkan : MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM.
KESATU : .
KEDUA : .

PADA TANGGAL :
DIREKTUR,
KABUPATEN WAY KANAN
NAMA JELAS
NIP
b. Instruksi
Bentuk dan susunan naskah instruksi adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a) Kop naskah keputusan terdiri atas gambar logo Rumah Sakit Umum Daerah
Zainal Abidin Pagaralam diletakkan di sebelah kiri kepala surat dan logo KARS
bintang 1 (satu) dengan tulisan TERAKREDITASI PERDANA KARS 2018 di
bawah logo KARS di sebelah kanan kop naskah, nama rumah sakit, alamat
lengkap disertai kode pos, surat elektronik (e-mail), serta garis penutup tebal dan
tipis, terdiri dari tulisan: PEMERINTAH KABUPATEN WAY KANAN dengan
font Bookman Old Style kapital ukuran 15 Bold, di bawahnya bertuliskan RSUD
b) Kata instruksi dan nama jabatan pejabat yang menetapkan ditulis dengan huruf
kapital.
c) Nomor instruksi ditulis dengan huruf kapital.
Penomoran surat instruksi
800/001/INS/DIR/V.06-WK/I/2019
Tahun penerbitan
Bulan penerbitan
Kode Instansi
Singkatan Direktur
Jenis Surat
Nomor urut
Kode Surat
d) Kata tentang ditulis dengan huruf kapital.

e) Judul (kepala) instruksi ditulis dengan huruf kapital.
f) Nama jabatan pejabat yang menetapkan instruksi ditulis dengan huruf kapital.
2) Pembukaan
Nama jabatan pejabat yang menetapkan instruksi ditulis simetris ditengah dengan
huruf kapital, diakhiri dengan tanda baca koma.
a) Konsiderans
(1) Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang pokok-pokok
pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan peraturan.
(2) Konsiderans Mengingat yang memuat dasar kewenangan dan peraturan
perundang-undangan yang memerintahkan pembuatan peraturan tersebut.
Peraturan perundang undangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan
yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi.
b) Diktum
(1) Kata Menginstruksikan ditulis simetris di tengah dengan huruf kapital
diakhiri dengan tanda baca titik dua.
(2) Kata Kepada ditulis dengan huruf awal kapital dan diletakan sesudah kata
Menginstruksikan yang disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang dan
mengingat, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua.
(3) Kata Kepada diisi dengan menyebutkan kepada siapa instruksi ditujukan
(4) Kata Untuk ditulis dengan huruf awal kapital, dan diletakkan pada bagian
pinggir tegak lurus dengan kata Kepada.
(5) Kata Untuk ditulis diisi dengan menyebutkan instruksi apa yang harus
dilaksanakan.
3) Batang Tubuh
Batang Tubuh tidak dirumuskan dalam bentuk pasal-pasal, tetapi dirumuskan
dalam bentuk PERTAMA, KEDUA, dan seterusnya. Kata PERTAMA, KEDUA,
KETIGA, dan seterusnya ditulis dengan huruf kapital dan diletakkan pada bagian
pinggir tegak lurus dengan letak kata Untuk.
4) Kaki
Kaki memuat nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun, nama jabatan, tanda tangan,
cap jabatan, dan nama lengkap pemberi instruksi.
5) Penandatangan
Instruksi Direktur ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Zainal
Abidin Pagaralam dan keabsahan salinan dilakukan oleh Kepala Bagian Tata
Usaha.
Format Instruksi

SURAT INSTRUKSI

NOMOR 800/001/INS/DIR/V.06-WK/I/2019
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
Menimbang : a. mmmmmmmmmmmmmmmmmm,
b. mmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Mengingat : 1. mmmmmmmmmmmmmmmm;
2. mmmmmmmmmmmmmmmm;
3. dst.
MENGINTRUKSIKAN
Kepada : 1. Mmmmmmmmmmmmm
2. Dst
Untuk : Mmmmmmmmmmmmmm;
PERTAMA : Mmmmmmmmmmmmmmmm;
KEDUA : Dst

PADA TANGGAL :
DIREKTUR
KABUPATEN WAY KANAN
NAMA JELAS
NIP
c. Surat Edaran Direktur
Bentuk dan susunan naskah dinas surat edaran adalah sebagai berikut.
1) Kepala
b) Tulisan surat edaran dicantumkan di bawah logo Rumah Sakit Umum Daerah Zainal
Abidin Pagaralam, ditulis dengan huruf kapital.
c) Nomor surat edaran ditulis dibawah surat edaran dengan huruf kapital.
Penomoran surat edaran
800/001/SE/DIR/V.06-WK/I/2019
Tahun penerbitan surat
Bulan penerbitan surat
Kode instansi
Singkatan Direktur
Jenis surat
Nomor Surat
Kode Surat
d) Kata tentang dicantumkan dibawah Surat edaran ditulis dengan huruf kapital.
e) Rumusan judul (kepala) SURAT EDARAN ditulis dengan huruf kapital simetris
di bawah tentang.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh surat edaran memuat pemberitahuan tentang hal tertentu yang
dianggap mendesak;
3) Kaki
Kaki sebelah kanan bawah memuat
a) tempat dan tanggal penetapan;
b) nama jabatan yang menandatangani, ditulis dengan huruf awal kapital dan
diakhiri dengan tanda baca koma;
c) tanda tangan pejabat yang menetapkan;
d) nama lengkap yang menandatangani ditulis dengan huruf awal kapital;
e) Stempel Rumah Sakit Umum Daerah Zainal Abidin Pagaralam.
4) Penandatanganan.
Surat Edaran Direktur ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Zainal Abidin Pagaralam dan keabsahan salinan dilakukan oleh Sekretaris Direksi.
Format Instruksi
SURAT EDARAN
Nomor
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMM
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmm.
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmm.

PADA TANGGAL :
DIREKTUR,
KABUPATEN WAY KANAN
NAMA JELAS
NIP
d. Standar Prosedur operasional (SPO)

Bentuk dan susunan naskah standar prosedur operasional adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kepala sebelah kiri memuat
(1) Kop naskah standar prosedur operasional terdiri atas gambar logo Rumah Sakit
Umum Daerah Zainal Abidin Pagaralam serta alamat Rumah Sakit Umum
Daerah Zainal Abidin Pagaralam di bawahnya.
(2) Tulisan Standar Prosedur Operasional dicantumkan di bawah logo Rumah
Sakit Umum Daerah Zainal Abidin Pagaralam.
b) Kepala sebelah kanan memuat
(1) Judul standar prosedur operasional yang ditulis dengan huruf kapital.
(2) Nomor Dokumen, Nomor Revisi, dan Halaman dicantumkan secara simetris
dibawah judul. Penomoran dokumen
800/001/SPO/LAB/I/2019
Tahun terbit SPO

Bulan Terbit SPO
Singkatan dari instansi
Singkatan Standar Prosedur
Operasional
Nomor Urut SPO
Kode Nomor
(3) Tanggal Terbit dicantumkan dibawah nomor dokumen.

(4) Tanda Tangan dan Nama Jelas pejabat yang menetapkan standar prosedur
operasional dicantumkan dibawah nomor revisi dan halaman.
(5) Penulisan SPO Mengggunakan font Timer New Roman
(6) Ukuran kerta A4 dengan margin: left:3, Top: 3, Right: 2.5, Bottom: 3 cm
(7) Logo, Nama RS, No Dokumen, No.Revisi, Halaman, tanda tangan direktur
ukuran font 10 dan di bold
(8) Kolom SPO ukuran Font 12
(9) Isi SPO pengertian, tujuan, kebijakan, prosedur dan unit terkait cetak huruf
besar, di bold, ukuran 12
(10)Penjelan SPO ukuran huruf 12
(11)Tanggal SPO diisi 02 Januari 2019
(12)Halaman diisi dengan 1/1 bila satu halaman, 1 /2 bila dua halaman untuk
halaman pertama dan halaman kedua diisi 2/2
(13)Penomoran SPO diisi oleh kesekertariatan Akreditasi
(14)Bila SPO terdiri dari 2 halaman atau lebih, tidak perlu ada kolom tulisan SPO,
TAnggal terbit dan tanda tangan direktur, cukup kolom logo dan alamat, nomor
revisi serta halaman saja.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh standar prosedur operasional terdiri atas pengertian, tujuan,
kebijakan, prosedur, dan instalasi terkait.
Format Naskah Standar Prosedur Operasional
JUDUL SPO
No. Dokumen No. Revisi Halaman
800/ /SPO/ /I/2019 A 1/2
RSUD Z.A Pagaralam
Jl. Lintas Sumatera Negeri Baru
Kec.Blambangan Umpu 34764
email: rsudwaykanan@gmail.com
Standar Prosedur Operasional Tanggal Terbit Ditetapkan

(SPO) 2 Januari 2019 Direktur
Nama Jelas
PENGERTIAN
TUJUAN
KEBIJAKAN
PROSEDUR
UNIT TERKAIT
e. Perjanjian
Bentuk dan susunan naskah perjanjian adalah sebagai berikut
1) Kepala naskah perjanjian
a) Tulisan “Surat Perjanjian” yang ditempatkan ditengah lembar naskah dinas;
b) Nomor dan tahun;
c) Tulisan “Tentang”;
d) Judul Surat Perjanjian.
2) Isi naskah perjanjian
a) Hari, Tanggal, Bulan dan Tahun serta tempat pembuatan;
b) Nama, pangkat, NIP (bagi PNS), pekerjaan dan alamat pihak-pihak yang terlibat
dalam perjanjian;
c) Permasalahan-permasalahan yang diperjanjikan, dirumuskan dalam bentuk uraian
atau dibagi dalam pasal-pasal dan dikemukakan yang menyangkut hak dan
kewajiban dari masing-masing pihak serta tidak bertentangan dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku;
d) Sanksi – sanksi Hukum;
e) Penyelesaian-penyelesaian.
3) Bagian akhir naskah perjanjian
a) Tulisan “Pihak ke ……..”;
b) Nama jabatan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
c) Tanda tangan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
d) Materai;
e) Nama jelas pihak-pihak penandatangan;
f) Pangkat dan NIP bagi PNS;
g) Stempel Jabatan/Instansi;
h) Saksi-saksi (nama jelas dan tandatangan).
Format Naskah Perjanjian

SURAT PERJANJIAN
Nomor
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMM
Pada hari mmm, Tanggal mmmmmmmmmm, Bulan mmmmmm dan Tahun MMMM,
bertempat di Mmmmmmmmm, Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
2. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Mmmmmmmmmmmmmmmmmm
Pasal Umum
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
PIHAK KE II PIHAK KE 1
Materai
NAMA JELAS NAMA JELAS
SAKSI-SAKSI :
1………………. : (tanda tangan).
2……………….. : (tanda tangan).
2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk surat.

a. Surat Biasa
Bentuk dan susunan surat dinas adalah sebagai berikut.
1) Kepala
b) Tanggal pembuatan surat diletakkan di sebelah kanan atas;
c) Nomor, lampiran, dan perihal ditulis di sebelah kiri;
Penomoran naskah surat biasa
800/001/DIR/06.V-WK/I/2019
Tahun terbit
Bulan terbit
Kode instansi
Singkatan direktur
Nomor urut
Kode surat
d) Kata Kepada Yth ditulis tegak lurus di bawah kata Perihal.

2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi dan penutup.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) nama jabatan;
b) tanda tangan;
c) nama lengkap;
d) stempel digunakan sesuai dengan ketentuan penggunaan;
e) tembusan, kata tembusan diikuti tanda baca titik dua sejajar dengan singkatan
frasa Yth. Dan di bawah nama/NIP pejabat penandatanagnsurat. Pihak yang
diberi tembusan diketik di bawah kata tembusan, apabila yang diberi tembusan
lebih dari satu diberi nomor urut.
Format Naskah Surat Biasa

Mmmmmm,…………………..
Nomor :
Lampiran :
Perihal :
Kepada Yth
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Nama Jabatan,
Nama Jelas
Tembusan:
1. ,
2. ,
3. dst
b. Surat Keterangan
Bentuk dan susunan surat keterangan adalah sebagai berikut.
1) Kepala
b) Tulisan surat keterangan seluruhnya menggunakan huruf kapital dan diletakkan
ditengah margin.
c) Nomor surat ditulis di bawah tulisan surat keterangan dan diletakkan di tengah
margin.
Penomoran surat keterangan
800/001/KET/DIR/06.V-WK/I/2019
Tahun pembuatan
Bulan Pembuatan
Kode Instansi
Singkatan Direktur
Singkatan Keterangan
Nomor Urut
Kode nomor
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat nama dan jabatan pihak yang memberikan keterangan
dan pihak yang diterangkan serta maksud dan tujuan diterbitkan keterangan.
3) Kaki
a) tempat, tanggal, bulan, tahun;
b) nama jabatan;
c) tanda tangan;
d) nama pejabat yang membuat surat keterangan, dan
e) stempel jabatan/instansi.
Hal yang perlu diperhatikan adalah posisi bagian kaki terletak pada bagian
kanan bawah
Format Surat Keterangan

SURAT KETERANGAN
NOMOR
Yang bertanda tangan dibawah ini Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Zainal Abidin Pagaralam
menerangkan bahwa :
Nama : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Maksud
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mmmmmmm, ………………
Jabatan,
NAMA JELAS
c. Surat Perintah
1) Kepala
a) Kop surat perintah terdiri atas logo Rumah Sakit Umum Daerah Zainal Abidin
Pagaralam.
b) Kata Surat Perintah ditulis dengan huruf kapital diletakkan ditengah margin.
c) Nomor surat berada di bawah tulisan surat perintah.
2) Batang Tubuh
Diktum dimulai dengan kata Memerintahkan ditulis dengan huruf kapital
diletakkan di tengah margin, diikuti kata kepada di tepi kiri, serta nama dan jabatan
pegawai yang mendapat perintah. Di bawah kepada ditulis untuk disertai tugas-tugas
yang harus dilaksanakan.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas.
a) tempat dan tanggal surat perintah;
b) jabatan pejabat yang menandatangani, ditulis dengan huruf awal kapital, diakhiri
dengan tanda baca koma;
c) paraf bawahan langsung dari pejabat penanda tangan surat di sebelah kiri nama
jabatan penanda tangan;
d) tanda tangan pejabat yang memerintahkan;
e) nama lengkap pejabat yang menandatangani surat;
f) stempel.
Hal yang perlu diperhatikan adalah sebagai berikut.

1) Jika perintah merupakan perintah kolektif, daftar pegawai yang diperintahkan
dimasukkan dalam lampiran yang terdiri atas kolom nomor urut, nama, jabatan,
dan keterangan.
2) Surat perintah tidak berlaku lagi setelah perintah dilaksanakan atau masa
berlakunya berakhir.
Format Naskah Surat Perintah

SURAT PERINTAH
NOMOR. …………
Nama (yang memberikan perintah) :
Jabatan :
MEMERINTAHKAN:
Kepada:
Nama :
Jabatan :
Untuk
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmm.
Ditetapkan di ;
Pada tanggal :
Jabatan,
Nama Jelas
NIP
Tembusan:
1.
2.
d. Surat Cuti / Izin

Bentuk dan susunan surat izin adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Pada bagian tengah di bawah tempat, tanggal, bulan dan tahun berisi frasa
Permohonan Cuti/Izin.
b) Pada bagian kiri dibawah permohonan cuti/izin ditulis permohonan cuti / izin
ditujukan..
2) Batang Tubuh
a) Identitas yang diberi izin, meliputi:
(1) Nama;
(2) NIK;
(3) Unit kerja.
b) Pokok-pokok yang memuat materi dan alasan dikeluarkannya surat izin ditulis
dalam bentuk uraian.
c) Alamat dan nomor telepon yang dapat dihubungi pada saat cuti/izin.
3) Kaki
a) Sebelah kanan bawah berisi :
(1)Tempat dan tanggal surat;
(2)Tanda tangan pemohon;
b) Sebelah kiri bawah berisi tanda tangan atasan yang menyetujui dan mengetahui
permohonan cuti/izin .
c) Kolom yang berisi keterangan tentang jumlah cuti dan sisa cuti yang masih ada.
Format Naskah Surat Cuti/Izin

PERMOHONAN CUTI/IZIN
Kepada Yth.
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya:

Nama :
NIP :
Bagian :
Dengan ini mengajukan permohonan :
1. Cuti Tahunan 3. Izin…………..
2. Cuti Besar 4. Dll……….
3. Cuti Hamil
Mulai tanggal…………………sampai dengan tanggal………………..dan bekerja kembali pada
tanggal…………
Selama cuti/izin saya dapat dihubungi ke:
Alamat:……………………………..
Telepon……………………………..
Menyetujui, Mmmmmmmmmmmmmm, ……………
Atasan langsung Hormat saya,
Nama Jelas
Nama Jelas
Mengetahui,
Nama Jelas
No Jenis Cuti/Izin ∑cuti* Masih ada* Diambil* Sisa Cuti* Ket
Ket: * (harus diisi)
e. Surat Kuasa
Bentuk dan susunan surat kuasa adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat kuasa terdiri atas logo Rumah Sakit Umum Daerah Zainal Abidin
Pagaralam.
b) Tulisan surat kuasa seluruhnya menggunakan huruf kapital dan diletakkan di
tengah margin.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat nama, alamat, jabatan, nomor KTP pihak pemberi kuasa dan
penerima surat kuasa serta objek yang dikuasakan.
3) Kaki
a) empat, tanggal, bulan, dan tahun pembuatan;
b) tanda tangan dan nama jelas pihak pemberi kuasa dan penerima kuasa;
c) materai.
Hal-hal berikut perlu diperhatikan.
1) Penerima kuasa terletak di sebelah kanan dan pemberi kuasa terletak disebelah
kiri.
2) Materai ditempel di tempat pemberi kuasa
Format Naskah Surat Kuasa

SURAT KUASA
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama : ……………………..
Alamat : …………………......
Jabatan : ……………………..
No.KTP : …………………….
Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa,
Dengan ini memberi kuasa penuh kepada :
Nama : ……………………..
Alamat : …………………......
Jabatan : ……………………..
No.KTP : …………………….
Selanjutnya disebut Penerima Kuasa
KHUSUS
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mm
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.
Mmmmm,.................
Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa,
Materai
Nama Jelas Nama Jelas

f. Surat Undangan
Bentuk dan susunan surat undangan adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat undangan terdiri atas logo Rumah Sakit Umum Daerah Zainal Abidin
Pagaralam.
b) Tempat dan tanggal pembuatan undangan ditulis di sebelah kanan.
c) Nomor, lampiran, dan perihal ditulis di sebelah kiri undangan.
d) Alamat tujuan diletakkan tegak lurus dengan kata Perihal.
2) Batang Tubuh
a) Batang tubuh surat undangan terdiri atas kalimat pembuka;
b) isi undangan, terdiri atas hari / tanggal, pukul, tempat, dan acara, serta kalimat
Penutup.
3) Kaki
a) nama jabatan;
b) tanda tangan;
c) stempel jabatan/instansi, dan
d) tembusan jika perlu dan diletakkan di sebelah kiri bawah.
Format Naskah Surat Undangan

Mmmmmm, ….………………
Nomor :
Lampiran :
Perihal :
Kepada Yth
Mmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
mmmmmmmmmmmmmmmm.
Hari / tanggal :
Pukul :
Tempat :
Acara :
mmmmmmmmmmmmmm.
mmmmmmmmm.
Nama jabatan,
\
Nama Jelas
NIP
g. Surat Panggilan
Bentuk dan susunan surat panggilan adalah sebagai berikut
1) Kepala Surat Panggilan terdiri atas
a) Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
b) Nama Perorangan yang dipanggil;
c) Nomor, Sifat, Lampiran dan Perihal.
2) Isi Surat Panggilan terdiri atas :
a) Hari, Tanggal, Pukul, Tempat, Menghadap kepada, Alamat pemanggil;
b) Maksud Surat Panggilan tersebut.
3) Bagian Akhir Surat Panggilan terdiri atas :
a) Nama Jabatan;
b) Tanda tangan pejabat;
c) Nama pejabat.
d) Stempel jabatan/instansi;
e) Tembusan apabila diperlukan.
Format Surat Panggilan

Mmmmmmmm, ………
Nomor :
Sifat :
Lampiran :
Perihal :
Dengan ini diminta kedatangan Saudara di Kantor mmmmmm

Hari :
Tanggal :
Pukul :
Tempat :
Menghadap
Kepada :
Alamat :
Untuk
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Demikian untuk dilaksanakan.
Jabatan
Nama Jelas
Tembusan :
h. Memorandum
Bentuk dan susunan memorandum adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop memorandum terdiri atas logo Rumah Sakit Umum Daerah Zainal Abidin
Pagaralam;
b) Kata memorandum ditulis di tengah dengan huruf kapital;
c) Tempat dan tanggal ditulis disebelah kanan;
d) Kata kepada ditulis di sebelah kiri;
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi dan penutup.
3) Kaki
a) nama jabatan,
b) anda tangan pejabat,
c) nama lengkap,
d) tembusan, memuat nama jabatan pejabat penerima.
Format Naskah Memorandum

MEMORANDUM
Mmmmmm,…………
Kepada Yth.
Mmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Nama Jabatan
Nama Jelas
Tembusan
i. Pengumuman
Bentuk dan susunan pengumuman adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat terdiri atas logo Rumah Sakit Umum Daerah Zainal Abidin
Pagaralam
b) Kata Pengumuman dicantumkan di tengah margin dan ditulis dengan huruf
kapital.
c) Kata Tentang dicantumkan di bawah pengumuman ditulis dengan huruf
kapital.
d) Rumusan judul pengumuman ditulis dengan huruf kapital simetris di bawah
tentang.
2) Batang Tubuh
a).alasan tentang perlunya dibuat pengumuman;
b) peraturan yang menjadi dasar pembuatan pengumuman;
c) pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap mendesak;
d) informasi tentang sesuatu yang perlu diketahui oleh objek target
pengumuman.
3) Kaki
a) tempat dan tanggal penetapan;
b) jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis dengan huruf awal kapital, diakhiri
dengan tanda baca koma;
c) tanda tangan pejabat yang menetapkan;
d) nama lengkap yang menandatangani;
e) stempel.
Format Naskah Pengumuman

PENGUMUMAN
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Ditetapkan di …………………….
pada tanggal………………………
Nama Jabatan,
NAMA JELAS
j. Laporan
Bentuk dan susunan laporan adalah sebagai berikut.
1) Sampul
Pada sampul laporan memuat judul laporan yang ditulis dengan huruf
kapital, nama pejabat yang menyusun laporan, tanggal penyusunan
laporan, dan jumlah halaman laporan.
2) Isi laporan
a) Pendahuluan memuat penjelasan umum, maksud dan tujuan, ruang
lingkup, dan dasar laporan.
b) Materi laporan terdiri atas kegiatan yang dilaksanakan, hasil
pelaksanaan kegiatan, hambatan yang dihadapi, dan hal lain yang perlu
dilaporkan.
c) Simpulan dan saran perlu disampaikan sebagai bahan pertimbangan.
d) Penutup merupakan akhir laporan memuat harapan dan ucapan terima
kasih.
k. Surat Pengantar
Bentuk dan susunan surat pengantar adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat pengantar terdiri atas logo Rumah Sakit Umum Daerah Zainal
Abidin Pagaralam.
b) Tempat dan tanggal pembuatan surat ditulis di sebelah kanan.
c) Nomor surat ditulis di sebelah kiri sejajar dengan tempat dan tanggal
pembuatan surat.
d) Alamat tujuan ditulis di bawah nomor surat.
e) Tulisan Surat Pengantar menggunakan huruf kapital diletakkan
ditengah margin.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh surat pengantar berbentuk kolom, dan memuat
a) nomor urut,
b) jenis naskah dinas yang dikirim,
c) banyaknya naskah/barang, dan
d) keterangan.
3) Kaki (di sebelah kanan pengirim)
a) nama jabatan pembuat pengantar,
b) tanda tangan,
c) nama dan
d) stempel jabatan/instansi.
4) Kaki
a) tempat dan tanggal penerimaan,
b) nama jabatan penerima,
c) tanda tangan,
d) nama dan
e) stempel jabatan atau instansi.
Bagian kaki kanan terdiri atas nama jabatan dan nama jelas pengirim. Hal
yang perlu diperhatikan adalah bahwa surat pengantar dibuat rangkap dua,
lembar pertama untuk penerima, dan lembar kedua untuk pengirim.
Format Surat Pengantar

Nomor : Mmmmmmmmmmm,
Tujuan :
SURAT PENGANTAR
No. Jenis yang Banyaknya Keterangan

dikirim
Diterima tanggal………………………………
Yang Menerima Jabatan

Jabatan
Nama Jelas Nama Jelas
l. Lembar Disposisi
Lembar Disposisi terdiri atas :
1) Tanggal diterimanya surat;
2) Diteruskan kepada;
3) Catatan.
4) Paraf atasan
Format Lembar Disposisi

Diteruskan
Tgl Kepada Catatan Paraf
m. Berita Acara
Bentuk dan susunan berita acara serah terima adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop berita acara terdiri atas logo Rumah Sakit Umum Daerah Zainal Abidin
Pagaralam.
b) Tulisan berita acara ditulis seluruhnya dengan huruf kapital dan
diletakkan di tengah margin.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat hal-hal berikut.
a) Kalimat pertama diawali dengan frasa Pada hari ini diikuti dengan
tanggal, bulan, dan tahun;
b) Identitas para pihak yang melaksanakan kegiatan;
c) Kegiatan yang dilaksanakan;
d) Kalimat penutup dengan frasa Demikian berita acara ini dibuat
Untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya..
3) Kaki
Bagian kaki memuat hal-hal berikut
a) Nama tempat;
b) Tanggal, bulan, tahun;
c) Tanda tangan para pihak;
d) Nama jelas penanda tangan;
e) Stempel jabatan / instansi;
Hal yang perlu diperhatikan adalah bahwa saksi ditulis pada bagian
tengah bawah dengan mencantumkan nama dan tanda tangan.
Format Berita Acara

BERITA ACARA
TENTANG
Pada hari ini tanggal mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmm
mmm.
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmm
mmmmmm
mmm.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mmmmmm,……………………
Pihak ke II Pihak ke I
Nama Jabatan Nama Jabatan
Nama Jelas
Nama Jelas
Saksi
Nama Jelas
n. Telaah Staf
Bentuk dan susunan telaahan adalah sebagai berikut.
1) Kepala
Bagian kepala memuat
a) judul telaahan dan judul itu diletakkan di tengah atas;
b) telaah ditujukan, tanggal, nomor, sifat, lampiran, perihal, dan uraian
singkat permasalahan.
2) Batang Tubuh
a) Permasalahan/persoalan memuat pernyataan singkat dan jelas tentang
permasalahan/persoalan yangakan dipecahkan.
b) Praanggapan memuat dugaan yang beralasan, berdasarkan data yang
ada, saling berhubungan sesuai dengan situasi yang dihadapi, dan
merupakan kemungkinan kejadian pada masa yang akan datang.
c) Fakta yang mempengaruhi memuat fakta yang merupakan landasan
analisis dan pemecahan permasalahan/persoalan.
d) Diskusi kupasan dan analisis pengaruh praanggapan dan fakta terhadap
permasalahan/persoalan dan akibatnya, hambatan serta keuntungan dan
kerugian, pemecahan atau cara bertindak yang mungkin atau dapat
dilakukan.
e) Simpulan memuat intisari hasil diskusi yang merupakan pilihan cara
bertindak atau jalan keluar.
f) Saran memuat secara ringkas dan jelas tindakan yang disarankan
untuk mengatasi permasalahan/persoalan yang dihadapi.
3) Kaki
a) jabatan penelaah yang ditulis dengan huruf awal kapital;
b) tanda tangan;
c) nama lengkap:
d) tembusan.
Format Naskah Telaah Staf

TELAAHAN STAF
Kepada : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Dari : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Tanggal : MMMMMMMM
Nomor : MMMMMMMM
Sifat : mmmmmmmm
Lampiran : mmmmmmmm
Perihal :
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
I. Pokok Persoalan
II. Pra Anggapan
III. Fakta
IV.
V.
VI.
III. Fakta dan data yang berpengaruh terhadap persoalan :
Tembusan :
1. Mmmmmmmmmmmmmm
o. Rekomendasi
Rekomendasi terdiri atas :
1) Kepala
a) Tulisan “Rekomendasi “ ditempatkan ditengah-tengah isi naskah;
b) Nomor ditempatkan dibawah tulisan “Rekomendasi “;
c) Tulisan “Tentang “;
d) Nama / Judul Rekomendasi.
2) Isi Rekomendasi dirumuskan dalam bentuk uraian.
3) Bagian Akhir Rekomendasi terdiri atas :
a) Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
b) Nama Jabatan pembuat Rekomendasi;
c) Tanda tangan pejabat;
d) Nama Jelas;
e) Stempel jabatan/instansi.
Format Naskah Rekomendasi

REKOMENDASI
NOMOR ……………
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmm
a. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
m
b. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
m
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmm
mmmmmm
Mmmmmmm,……………….
NAMA JABATAN
NAMA JELAS
p. Daftar Hadir
Daftar Hadir terdiri atas :
1) Kepala Daftar Hadir terdiri atas :
a) Tulisan “Daftar Hadir“ ditempatkan ditengah-tengah lembar
naskah;
b) Tempat, Hari, Tanggal, Waktu dan Acara ditulis dibawah tulisan
Daftar Hadir sebelah kiri.
2) Isi Daftar Hadir terdiri atas :
a) Kolom nomor urut;
b) Kolom nama;
c) Kolom jabatan;
d) Kolom tanda tangan/paraf;
Format Daftar Hadir

DAFTAR HADIR
Hari /
Tanggal :
Waktu :
Acara :
No Nama Jabatan Tanda Tangan
q. Sertifikat Pelatihan
Bentuk dan susunan sertifikat pelatihan terdiri atas
1) Kepala yaitu tulisan “ Sertifikat Pelatihan”
2) Isi Sertifikat Pelatihan berisi uraian kegiatan yang telah diikuti,
nama peserta pelatihan, termasuk waktu kegiatan dan tempat.
3) Bagian Akhir Sertifikat pelatihan terdiri atas :
a) Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
b) Nama jabatan dan instansi;
c) Tanda tangan;
d) Nama jelas.

RSUD Tata Naskah

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

RSUD Tata Naskah

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN WAY KANAN

RSUD ZAINAL ABIDIN PAGARALAM

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ZAINAL ABIDIN PAGARALAM

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN WAY KANAN,

Menimbang : a. bahwa untuk mewujudkan tertib administrasi dan

b. bahwa sehubungan dengan hal tersebut pada huruf a

Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009

2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

3. Keputusan Menteri Kesehatan

4. Peraturan Bupati Way Kanan Nomor 22.b/RSUDZAP-

KESATU : Pedoman Umum Tata Naskah di lingkungan Rumah Sakit

KEDUA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya dan

DITETAPKAN DI : BLAMBANGAN UMPU

dr. BURHANUDDIN, Sp.B

B. MAKSUD DAN TUJUAN

2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-produk hukum berupa

Bulan Pembuatan Surat

c) Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf kapital.

Format Naskah Surat Keputusan

PEMERINTAH KABUPATEN WAY KANAN

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ZAINAL ABIDIN PAGARALAM

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN WAY KANAN,

DITETAPKAN DI : BLAMBANGAN UMPU

d) Kata tentang ditulis dengan huruf kapital.

PEMERINTAH KABUPATEN WAY KANAN

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ZAINAL ABIDIN PAGARALAM

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN WAY KANAN,

DITETAPKAN DI : BLAMBANGAN UMPU

DITETAPKAN DI : BLAMBANGAN UMPU

d. Standar Prosedur operasional (SPO)

Tahun terbit SPO

(3) Tanggal Terbit dicantumkan dibawah nomor dokumen.

Format Naskah Standar Prosedur Operasional

Standar Prosedur Operasional Tanggal Terbit Ditetapkan

Format Naskah Perjanjian

PEMERINTAH KABUPATEN WAY KANAN

NAMA JELAS NAMA JELAS

2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk surat.

d) Kata Kepada Yth ditulis tegak lurus di bawah kata Perihal.

Format Naskah Surat Biasa

PEMERINTAH KABUPATEN WAY KANAN

PEMERINTAH KABUPATEN WAY KANAN

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Hal yang perlu diperhatikan adalah sebagai berikut.

PEMERINTAH KABUPATEN WAY KANAN

d. Surat Cuti / Izin

Format Naskah Surat Cuti/Izin

PEMERINTAH KABUPATEN WAY KANAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya:

Ket: * (harus diisi)

Format Naskah Surat Kuasa

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa,

Dengan ini memberi kuasa penuh kepada :

Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa,

Nama Jelas Nama Jelas

Format Naskah Surat Undangan

Format Surat Panggilan

PEMERINTAH KABUPATEN WAY KANAN

Dengan ini diminta kedatangan Saudara di Kantor mmmmmm

Demikian untuk dilaksanakan.

Format Naskah Memorandum