LAPORAN HASIL PEMANTAUAN

PENERAPAN KAWASAN TANPA ROKOK

DI SEKOLAH

Nama Sekolah :

Puskesmas :

HASIL
No INDIKATOR PEMANTAUAN
YA TIDAK
1 Tidak ditemukan orang yang merokok di dalam gedung
2 Tidak ditemukan ruang merokok di dalam gedung
3 Tidak tercium bau rokok
4 Tidak ditemukan puntung rokok
5 Tidak ditemukan penjualan rokok
6 Tidak ditemukan asbak atau korek api
7 Tidak ditemukan iklan atau promosi rokok
8 Didapatkan tanda larangan merokok
TOTAL