PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JADDIH
Jl.Raya Jaddih Kecamatan Socah, Kabupaten Bangkalan
Email pkmjaddih@gmail.comTelp. 0823 0109 0317
Kode Pos :69161

KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS JADDIH
NOMOR :400.7.1/001/Kpts/433.102.4/2022

TENTANG

PEDOMAN TATA NASKAH PUSKESMAS JADDIH

DENGAN RAKHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALAPUSKESMAS JADDIH,

Menimbang : a. bahwa untuk menyusun, mengendalikan dan

mendokumentasikan seluruh dokumen yang ada di puskesmas
perlu di susun pedoman tata naska h puskemas;
b. Pedoman tata naskah puskesmas dalam penyusunan dukomen
regulasi. Yang meliputi kebijakan, pedoman, panduan, kerangka
acuan, dan prosedur. Maupun dalam pengendallian dukomen
eksternal dan dukomen bukti rekaman pelaksanaan kegiatan;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a dan b maka dipandang perlu menetapkan
Keputusan Kepala Puskesmas Jaddih tentang Pedoman Tata
naskah Puskesmas Jaddih;
Mengingat : 1. undang – undang nomor 24 tahun 2009 tentang Bendera
Bahasa dan lambing serat lagu kebangsaan (Lembaran Negara
Republik Indonesia tahun 2009 nomor 109, tambahan lembaran
negara republik indonesia nomor 5035 );
2. undung – undang nomor 43 tahun 2009 tentag kearsipan
(lembaran negara republik Indonesia tahun 2009 ‘nomor 144
tambahan lembaran negara republik Indonesia nomor 5071);
3. undang – undang nomor 36 tahun 2009 tentang kesehatan
(Lembaran negara republir Indonesia nomor 5063);
4. peraturan daerah kabupaten bangkalan nomor 7 tahun 2016
tentang pembentukan dan susunan perangkat daerah
(lembaran daerah kabupaten bangkalan tahun 2016 nomor
1/D), tambahan lembaran daerah nomor 37);
5. peraturan bupati bangkalan nomor 36 tahun 2016 tentang
kedudukan, susunan organisasi, tugas, dan fungsi, serta tata
kerja dinas kesehatan (Berita daerah kabupaten bangkalan
 tahun 2016 nomor 5/D);
6. peraturan menteri kesehatan republik Indonesia nomor 43 tahun
2019 tentang pusat kesehatan masyarakat;
7. peraturan menteri kesehatan nomor 27 tahun 2019 tentang
perunahan kedua atas peraturan menteri kesehatan nomor 46
tahun 2015 tentang akreditasi puskesmas, klinik pratama,
tempat praktik mandiri, Dokter, dan tempat praktik mandiri
dokter gigi;
8. peraturan menteri kesehatan nomor 25 tahun 2020 tentang
organisasi dan tata kerja kementrian kesehatan (Berita negara
republik Indonesia tahun 2020 nomor 1146);
9. peraturan bupati bangkalan nomor 73 tahun 2020 tentang
pedoman tata naskah dinas di lingkungan pemerintah
kabupaten bangkalan:
10. peraturan presiden nomor 18 tahun 2021 tentang kementrian
kesehatan (lembaran negara republilk Indonesia tahun 2021
nomor 83);
MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS JADDIH TENTANG

PEDOMAN TATA NASKAH PUSKESMAS JADDIH.
Kesatu : Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi, Pengendalian
Dokumen dan Pengendalian Rekaman sebagaimana tercantum
dalam Lampiran keputusan ini yang merupakan bagian tidak
terpisahkan dari surat keputusan ini.
Kedua : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan / perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Bangkalan
Pada tanggal :17 Januari 2022
KEPALA PUSKESMAS JADDIH,

PURWANTI

LAMPIRAN SURAT KEPUTUSAN

KEPALA PUSKESMAS JADDIH
NOMOR : 400.7.1/001/Kpts/433.102.4/2022
TENTANG : PEDOMAN TATA NASKAH PUSKESMAS JADDIH
 PEDOMAN TATA NASKAH PUSKESMAS JADDIH

BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Salah satu unsur penting dan sangat vital yang menentukan keberhasilan
puskesmas menuju Akreditasi salah satunya adalah bagaimana mengatur sistem
pedokumentasian dokumen. Pengaturan sistem dokumentasi dalam satu dalam
proses implementasi akreditasi Puskesmas Jaddih dianggap penting karena
dokumen merupakan acuan kerja, bukti pelaksanaan dan penerapan kebijakan,
program dan kegiatan, serta bagian dari salah satu persyaratan Akreditasi.
Dengan adanya sistem dokumentasi yang baik dalam suatu institusi/organisasi
diharapkan fungsi-fungsi setiap personil maupun bagian-bagian dari organisasi
dapat berjalan sesuai dengan perencanaan bersama dalam upaya
mewujudkan kinerja yang optimal. Dokumen yang dimaksud dalam Akreditasi
Puskesmas Jaddih secara garis besar dibagi atas dua bagian yaitu dokumen
internal dan eksternal. Dokumen tersebut digunakan untuk membangun dan
membakukan sistem manajemen mutu dan sistem manajemen pelayanan.
Dokumen internal tersebut adalah Kebijakan, Pedoman, Standar operasional
prosedur (SOP) dan dokumen lain disusun berdasarkan peraturan perundangan
dan pedoman-pedoman eksternal yang berlaku. Agar dalam melaksanakan
proses pendokumentasian dapat memiliki acuan dan memudahkan dalam
melakukan dokumentasi perlu disusun Pedoman Penyusunan Dokumen
Puskesmas Jaddih.

B. MAKSUD DAN TUJUAN

1. MAKSUD
Pedoman ini dimaksudkan agar semua pegawai Puskesmas Jaddih memiliki
acuan dalam melakukan standarisasi tata naskah seluruh dokumen terkait.
2. TUJUAN
a. Tersedianya pedoman bagi Kepala, penanggung jawab dan pelaksana upaya
kesehatan di Puskesmas Jaddih dalam menyusun dokumen-dokumen yang
dipersyaratkan dalam standar di Puskesmas Jaddih.
b. Tersedianya Pedoman bagi pendamping akreditasi di Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota untuk melakukan pendamping pada Puskesmas Jaddih.
c. Tersedianya pedoman bagi Surveior dalam melakukan penilaian akreditasi
pada Puskesmas Jaddih.

C. SASARAN
a. Kepala, penanggungjawab, pelaksana dan Tim Mutu/Tim yang lainnya yang
ada di Puskesmas Jaddih.
 b. Pendamping dan surveior akreditasi FKTP

D. DASAR HUKUM
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tetang
Pelayanan Publik, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
112;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor
116;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor144
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 18 Tahun 2014 tentang
Kesehatan Jiwa;
5. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah;
6. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan;
7. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 38 Tahun 2014 tentang
Keperawatan;
8. Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2016 tentang Fasilitas Pelayanan
Kesehatan;
9. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 8 Tahun 2012 tentang
Kerangka Kualifikasi Nasional Indonesia, Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2012 Nomor 24;
10. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012 tentang
Sistem Kesehatan Nasional, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2012 Nomor 193;
11. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 2 Tahun 2015 tentang
RPJMN Tahun 2015 – 2019;
12. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 148 Tahun 2010
tentang Izin dan Penyelenggaraan PraktikPerawat;
13. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1464 Tahun 2010
tentang Izin dan Penyelenggaran Praktik Bidan;
14. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 2052 Tahun 2011
tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran;
15. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 17 Tahun 2013
tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
HK.02.02/MENKES/148/3/2010 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik
Perawat;
16. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 71 Tahun 2013
tentang Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional;
 17. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 001 Tahun 2012
tentang Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan;
18. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 9 Tahun 2014
tentang Klinik;
19. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 45 Tahun 2014
tentang Penyelenggaraan Surveilans Kesehatan;
20. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2014
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
21. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 Tahun 2015
tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri
Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;
22. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2016
tentang Pedoman Manajemen Puskesmas
23. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 52 Tahun 2015 tentang Renstra
Kementerian Kesehatan Tahun 2015 – 2019;
24. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 432 Tahun 2016 tentang Komisi
Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama.
25. Peraturan Bupati Bangkalan Nomor 6 Tahun 2011 tentang Tata Naskah Dinas
Di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Bangkalan

BAB II
DOKUMENTASI PUSKESMAS JADDIH

A. Jenis Dokumen Berdasarkan Sumber

 1. Dokumen Internal
Sistem manajemen mutu, sistem penyelenggaraan pelayanan upaya
kesehatan perorangan, dan sistem penyelenggaraan upaya kesehatan
masyarakat di Puskesmas Jaddih perlu dibakukan berdasarkan dokumen internal
yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas Jaddih. Dokumen internal tersebut
disusun dan ditetapkan dalam bentuk dokumen yang harus disediakan oleh
Puskesmas untuk memenuhi standar akreditasi.
2. Dokumen Eksternal
Dokumen eksternal yang berupa peraturan perundangan dan pedoman-
pedoman yang diberlakukan oleh Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan
Provinsi/Kabupaten/Kota dan organisasi profesi, yang merupakan acuan bagi
Puskesmas Jaddihdalam menyelenggarakan administrasi manajemen dan
upaya kesehatan perorangan serta khusus bagi Puskesmas untuk
penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat. Dokumen-dokumen eksternal
sebaiknya ada di Puskesmas Jaddih tersebut, sebagai dokumen yang
dikendalikan, meskipun dokumen eksternal tersebut tidak merupakan
persyaratan dalam penilaian akreditasi.

B. Jenis Dokumen Di Puskesmas Jaddih

1. Dokumen Induk
Dokumen asli dan telah disahkan oleh Kepala Puskesmas Jaddih.
2. Dokumen Terkendali
Dokumen yang didistribusikan kepada sekretariat/ tiap unit/ pelaksana,
terdaftar dalam Daftar Distribusi Dokumen Terkendali, dan menjadi acuan dalam
melaksanakan pekerjaan dan dapat ditarik bila ada perubahan (revisi). Dokumen
ini harus ada tanda/stempel “TERKENDALI”.
3. Dokumen tidak terkendali
Dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas
permintaan pihak di luar Puskesmas Jaddih digunakan untuk keperluan insidentil,
tidak dapat digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan
memiliki tanda/stempel “TIDAK TERKENDALI”. Yang berhak mengeluarkan
dokumen ini adalah Penanggung jawab Manajemen Mutu dan tercatat pada
Daftar Distribusi Dokumen Tidak Terkendali.
4. Dokumen Kedaluwarsa
Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah mengalami
perubahan/revisi sehingga tidak dapat lagi menjadi acuan dalam melaksanakan
pekerjaan. Dokumen ini harus ada tanda/stempel “KEDALUWARSA”. Dokumen
induk diidentifikasi dan dokumen sisanya dimusnahkan.

C. Jenis Dokumen yang Perlu Disediakan Di Puskesmas Jaddih

 Dokumen-dokumen yang perlu disediakan di Puskesmas Jaddih adalah
sebagai berikut:
1. Penyelenggaraan manajemen Puskesmas:
a. Kebijakan Kepala Puskesmas,
b. Rencana Lima Tahunan Puskesmas,
c. Pedoman/manual mutu,
d. Pedoman/panduan teknis yang terkait dengan manajemen,
e. Standar Operasional Prosedur (SOP),
f. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP): Rencana Usulan Kegiatan
(RUK), dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan(RPK)
g. Kerangka Acuan Kegiatan.
2. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM):
a. Kebijakan Kepala Puskesmas,
b. Pedoman untuk masing-masing UKM (esensial maupun
pengembangan),
c. Standar operasional prosedur (SOP),
d. Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM terintegrasi dalam RUK
dan RPK
e. Kerangka Acuan Kegiatan pada tiap-tiap UKM.
3. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)
a. Kebijakan Kepala Puskesmas
b. Pedoman Pelayanan Klinis,
c. Standar operasional prosedur (SOP) klinis,
d. Rencana Tahunan UKP terintegrasi dalam RUK dan RPK;
e. Kerangka Acuan terkait dengan Program/Kegiatan Pelayanan Klinis
dan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.

Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan, Puskesmas dan

Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama perlu menyiapkan rekam implementasi
(bukti tertulis kegiatan yang dilaksanakan) dan dokumen-dokumen pendukung
lain, seperti foto copy ijazah, sertifikat pelatihan, sertifikat kalibrasi, dan
sebagainya.

BAB III
PENYUSUNAN DOKUMEN PUSKESMAS JADDIH
A. KEBIJAKAN
Kebijakan adalah Peraturan/ Surat Keputusan yang ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas Jaddih yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat
dan wajib dilaksanakan oleh penanggung jawab maupun pelaksana.
Berdasarkan kebijakan tersebut, disusun pedoman/ panduan dan standar
operasional prosedur (SOP) yang memberikan kejelasan langkah-langkah dalam
pelaksanaan kegiatan di Puskesmas Jaddih.
Penyusunan Peraturan/Surat Keputusan tersebut harus didasarkan pada
peraturan perundangan, baik Undang-undang, Peraturan Pemerintah, Peraturan
Presiden, Peraturan Daerah, Peraturan Kepala Daerah, Peraturan Menteri dan
pedoman-pedoman teknis yang berlaku seperti yang ditetapkan oleh Kementerian
Kesehatan, Kementerian Dalam Negeri, Dinas Kesehatan Provinsi, dan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota. Peraturan/ Surat Keputusan Kepala Puskesmas dapat
dituangkan dalam pasal-pasal dalam keputusan tersebut, atau merupakan lampiran
dari peraturan/ keputusan.
Format Peraturan/ Surat Keputusan disesuaikan dengan Peraturan Bupati Bangkalan
Nomor 6 Tahun 2011 yang berlaku atau dapat disusun sebagai berikut:
1. KOP Surat Keputusan
a. Kop surat Keputusan menggunakan jenis huruf “ARIAL”
b. Logo/gambar Kabupaten Bangkalan ada di pojok kiri atas dengan
ukuran bawah 2,5 cm dan samping 2,5 cm
c. Tulisan barisan Pertama PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
jenis huruf arial dengan ukuran huruf 14
d. Tulisan barisan kedua DINAS KESEHATAN jenis huruf arial dengan
ukuran huruf 14.
e. Tulisan barisan ketiga UPT PUSKESMAS JADDIH jenis huruf arial
dengan ukuran huruf 18
f. Tulisan barisan keempat “Jl. Raya Jaddih, Kecamatan Socah,
Kabupaten Bangkalan” jenis huruf arial dengan ukuran huruf 12.
g. Tulisan barisan kelima Email.pkmjaddih@gmail.com Telp.
082301090317 jenis huruf arial dengan ukuran huruf 14
h. Tulisan ke enam “ Kode Pos 69161” di pojok kanan jenis huruf arial
dengan ukuran huruf 12

2. Pembukaan ditulis dengan huruf Kapital :

Pada penulisan pembukaan menggunakan jenis huruf ARIAL dengan ukuran 12.
a. Kebijakan : PERATURAN/KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS
 JADDIH
b. Nomor : ditulis sesuai sistem penomoran (Nomor: 400.7.1/No urut
surat keputusan/Kpts/433.102.4/Tahun)
c. Judul : ditulis judul Peraturan/Keputusan tentang ...
Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa
Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah Margin
diakhiri dengan tanda koma (,)
3. Konsideran, meliputi:
a. Menimbang:
1. Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi
latar belakang dan alasan pembuatan keputusan,
2. Huruf awal kata “menimbang” ditulis dengan huruf kapital diakhiri
dengan tanda baca titik dua (:), dan diletakkan di bagian kiri,
3. Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan
huruf kecil dan dimulai dengan kata “bahwa” dengan “b” huruf kecil, dan
diakhiri dengan tanda baca (;).
b. Mengingat:
1. Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuat Peraturan/Surat Keputusan tersebut,
2. Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan
yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi,
3. Kata “mengingat” diletakkan di bagian kiri sejajar kata menimbang.
4. Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai
dengan hirarki tata perundangan dengan tahun yang lebih awal disebut
lebih dulu, diawali dengan nomor 1, 2, dst, dan diakhiri dengan tanda baca
(;).
c. Diktum:
1. Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan
huruf kapital;
2. Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan sejajar
dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata menetapkan
ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua( : );
3. Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan (kepala), seluruhnya
ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik ( . ).
d. Batang Tubuh.
1. Batang tubuh memuat semua substansi Peraturan/Surat Keputusan yang
dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya:
Kesatu :
Kedua :
dst
2. Dicantumkan saat berlakunya Peraturan/Surat Keputusan, perubahan,
pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya.
 3. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran Peraturan/ Surat
KeputusanKeputusan, dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh
pejabat yang menetapkan Peraturan/Surat Keputusan.
e. Kaki:
1. Kaki Peraturan/Surat Keputusan merupakan bagian akhir substansi yang
memuat penanda tangan penerapan Peraturan/Surat Keputusan,
pengundangan peraturan/ keputusan yang terdiri dari:
a) tempat dan tanggal penetapan,
b) nama jabatan diakhiri dengan tanda koma(,),
c) tanda tangan pejabat
d) nama lengkap pejabat yang menanda tangani.
h. Penandatanganan:
Peraturan/Surat Keputusan Kepala Puskesmas ditandatangani oleh Kepala
Puskesmas Jaddih dituliskan nama tanpa gelar.
i. Lampiran Peraturan/Surat Keputusan:
 Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan Judul Peraturan/Surat
Keputusan
 Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Kepala Puskesmas
Jaddih.
j. Beberpa hal yang perlu di perhatikan untuk dokumen peraturan / surat
keputusan yaitu :
 Kebijakan yang telah ditetapkan kepala puskesmas tetap berlaku
meskipun terjadi penggantian kepala puskesmas hingga adanya
kebutuhan revisi atau tambahan
 Untuk kebijakan berupa peraturan, pada batang tubh tidak ditulis
sebagai dictum dalam bentuk bab – bab dan pasal – pasal.
k. Pengaturan Kertas:
1. Kertas ukuran Folio
2. Jenis huruf Arial
3. Ukuran huruf 12
4. Spasi 1,5
5. Batas kertas:
a. Batas kanan : 2,5 cm
b. Batas kiri : 3 cm
c. Batas atas : 2,5 cm
d. Batas bawah : 2,5 cm
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen Peraturan / Surat
Keputusan yaitu: Kebijakan yang telah ditetapkan Kepala Puskesmas tetap berlaku
meskipun terjadi penggantian Kepala Puskesmas hingga adanya kebutuhan revisi
atau pembatalan. Untuk Kebijakan berupa Peraturan, pada Batang Tubuh tidak ditulis
sebagai diktum tetapi dalam bentuk Bab-bab dan Pasal-pasal.
B. PEDOMAN/PANDUAN
Pedoman / panduan adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah
langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk
menentukan dan melaksanakan kegiatan, sehingga dapat diartikan pedoman
mnegatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya mengatur 1 (satu) kegiatan.
Pedoman / panduan dapat diterapkan dengan baik dan bener melalui penerapan
SOP.
Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman /penduan maka
puskesmas menyusun / membuat sistematika buku pedoman / panduan sesuai
kebutuhan. Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman atau
panduan yaitu :
1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau
keputusan kepala puskesmas untuk pemberlakukan pedoman / panduan tersebut
2. Peraturan kepala puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi penggantian kepala
puskesmas
3. Setiap pedoman / panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3
tahun sekali
4. Bila kementrian kesehatan telah menerbitkan pedoman / panduan untuk suatu
kegiatan/pelayanan tertentu, maka puskesmas dalam mem buat pedoman /
panduan wajib mengacu pada pedoman / panduan yang ditertibkan oleh
kementrian kesehatan.
5. Format buku sistematika pedoman / panduan yang lazim digunakan sebagai
berikut
a) Format pedoman pengorganisasi unit kerja kata pengantar
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum Puskesmas
BAB lll Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan Puskesmas
BAB IV Struktur Organisasi Puskesmas
BAB V Struktur Organisasi Unit kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan / rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan

b) Format pedoman pelayanan unit kerja kata pengantar

BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
 B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III STANDAR KETENAGAAN
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
c) Format Panduan Pelayanan
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
Aturan penulisan manual mutu adalah sebagai berikut
1. Kertas ukuran Folio
2. Jenis huruf Arial
3. Ukuran huruf 12
4. Spasi 1,5
5. Batas kertas:
a. Batas kanan : 2,5 cm
b. Batas kiri : 3 cm
c. Batas atas : 2,5 cm
d. Batas bawah : 2,5 cm

C. PENYUSUNAN PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS (PTP)

Perencanaan adalah suatu proses kegiatan secara urut yang harus dilakukan
untuk mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai tujuan yang telah
 ditentukan dengan memanfaatkan sumber daya yang tersedia secara berhasil
guna dan berdaya guna.
Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) diartikan sebagai proses
penyusunan rencana kegiatan Puskesmas pada tahun yang akan datang
dilakukan secara sistematis untuk mengatasi masalah atau sebagian masalah
kesehatan masyarakat diwilayah kerjanya.
Perencanaan Puskesmas mencaku semua kegiatan uapaya Puskesmas
yang dilakukan Puskesmas baik dalam menjalankan fungsi penyelenggaraan
Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) maupun Upaya Kesehatan Perseorangan
(UKP) tingkat pertama, UKM baik esensial, maupun pengembangan sebagai
rencana tahunan Puskesmas yang dibiayai oleh pemerintah, baik pemerintah
pusat maupun pemerintah daerah serta sumber dana lain.
1. Mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas.
Langkah pertama dalam mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas
(PTP) adalah dengan menyusun Renacana Usulan Kegiatan (RUK) yang
meliputi usulan mencakup seluruh kegiatan Puskesmas.
Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK) memperhatikan berbagai
kebijakan yang berlaku, baik secara global, nasional maupun daerah sesuai
dengan hasil kajian data dan informasi yang tersedia di Puskesmas. Puskesmas
perlu mempertimbangkan masukan dari masyarakat melalui kajian maupun
asupan dari lintas sektoral Puskesmas.
Rencana Usulan Kegiatan harus dilengkapi usulan pembiayaan untuk
kebutuhan rutin, sarana, prasana dan operasional Puskesmas. RUK yang
disusun merupakan RUK tahun mendatang (H+1). Penyusunan RUK tersebut
dilakukan pada bulan Januari tahun berjalan (H) berdasarkan hasil kajian
pencapaian kegiatan tahun sebelumnya (H-1) dan diharapkan proses
penyusunan RUK telah selesai dilaksanakan di Puskesmas pada akir bulan
Januari tahun berjalan (H), RUK kemudian dibahas di Dinas Kesehatan
Kabupaten selanjutnya terangkum dalam usulan Dinas Kesehatan Kabupaten
akan diajukan ke DPRD untuk memperoleh persetujuan pembiayaan dan
dukungan politis.
Setelah mendapatkan persetujuan, selanjutnya diserahkan ke Puskesmas
melalui Dinas Kesehatan Kabupaten. Berdasarkan alokasi biaya yang telah
disetujui tersebut, secara rinci RUK dijabarkan ke dalam rencana pelaksanaan
kegiatan (RPK). Penyusunan RPK dilaksanakan pada bulan Januari tahun
berjalan dalam forum Lokakarya Mini yang pertama.

2. Tahap Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK)

a) Tahap Persiapan.
 Tahap ini mempersiapkan staf Puskesmas yang terlibat dalam proses
penyusunan RUK agar memperoleh kesamaan pandangan dan pengetahuan
untuk melaksanakan tahap-tahap perencanaan. Kepala Puskesmas
membentuk Tim Penyusun PTP yang anggotanya terdiri dari staf
Puskesmas.
b) Tahap Analisis Situasi
Tahap ini dimaksudkan untuk memperoleh informasi mengenai keadaan dan
permaslahan yang dihadapi Puskesmas melalui proses analisis terhadap
daya yang dikumpulkan tim yang telah ditunjuk oleh Kepala Puskesmas. Data-
data tersebut mencakup data umum, dan data khusus hasil penilaian kinerja
Puskesmas).
c) Penyusunan RUK
Penyusunan RUK memperhatikan hal-hal untuk mempertahankan kegiatan
yang sudah dicapai pada periode sebelumnya dan memperhatikan
program/upaya yang masih bermasalah, menyusun rencana kegiatan baru
yang disesuaikan dengan kondisi kesehatan di wilayah tersebut dan
kemampuan Puskesmas.Penyusunan RUK:
a. Analisis Masalah dan Kebutuhan Masyarakat.
Analisis masalah dan kebutuhan masyarakat dilakukan
melalui kesepakatan Tim Penyusun PTP dan lintas sektoral
Puskesmas melalui :
1) Identifikasi masalah dan kebutuhan mayarakat akan
pelayanan kesehatan, melalui analisis kesehatan masyarakat
(community health analysis),
2) Menetapkan urutan prioritas masalah,
3) Merumuskan masalah
4) Mencari akar penyebab, dapat mempergunakan diagram
sebab akibat, pohon masalah, curah pendapat, dan alat lain
yang dapat digunakan.
b. Penyusunan RUK.
Penyusunan RUK meliputi Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan
Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) tingkat pertama, UKM esensial
dan pengembangan yang meliputi:
1) Kegiatan tahun yang akan datang,
2) Kebutuhan sumber daya,
3) Rekapitulasi rencana usulan kegiatan.
3. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
Rencana Pelaksanaan Kegiatan baik Upaya Kesehatan mAsyarakat (UKM)
dan Upaya Kesehata Perorangan (UKP) tingkat pertama, UKM esensial dan
pengembangan secara bersama-sama, terpadu dan terintegrasi dengan langkah-
langkah:
a. Mempelajari alokasi kegiatan,
 b. Membandingkan alokasi kegiatan yang disetujui dengan RUK,
c. Menyusun rancangan awal secara rinci,
d. Mengadakan lokakarya mini,
e. Membuat Rencana Pelaksanaan Kegiatan.
Proses penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas dengan menggunakan
format-format sesuai dengan pedoman Pelaksanaan Manajemen Puskesmas yang
dikeluarkan Kementerian Kesehatan Direktoral Jenderal Bina Upaya Kesehatan
tahun 2012. Adapun format-fomat untuk dilihat didalam lampiran buku panduan
penusunan dokumen ini.
D. POA
Poa penulisan menggunakan huruf times new roman dan sub bab dalam
penyusunan Pedoman Perencanaan Tingkat Puskesmas di Puskesmas Jaddih
sebagai berikut ini:
1. Kata Pengantar
2. Daftar Isi
3. BAB 1 Pendahuluan
A. Latar Belakang
B. Tujuan
1) Tujuan Umum
2) Tujuan Khusus
4. BAB 2 Pengumpulan Data Dan Analisis
A. Letak Geografis ( peta wilayah, batas wilayah, jumlah
penduduk, jumlah sekolah, jumlah pustu/polindes, jumlah kader
jika ada di wilayah kerja Puskesmas Jaddih)
B. Hasil Kebutuhan Masyarakat
C. Hasil Penilaian Kinerja
5. BAB 3 Penyusuanan RUK dan RPK
A. Identifikasi Masalah
Kegiatan Program
No Target Pencapaian Kesenjangan Masalah
DBD

B. Menetapkan Urutan Prioritas masalah

Masalah
Insedens
No Kriteria Angka Bebas Kematian Desa
Kasus
Jentik (ABJ) DBD KLB
DBD
1 Tingkat urgensi (U) 3 3 3 2
2 Tingkat keseriusan (S) 3 2 3 2
Tingkat perkembangan
3 2 2 3 2
(G)
TOTAL 18 12 27 8
 C. Rumusan Masalah
D. Akar Penyebab Masalah
Mencari akar penyebab masalah pada program demam berdarah di wilayah kerja
puskesmas Jaddih menggunakan diagram ishikawa
E. Menetapkan Pemecahan Masalah (tabel disamakan dengan
PTP Puskesmas)
F. Rencana Usulan Kegiatan/RUK (tabel disamakan dengan PTP
Puskesmas)
G. Rencana Pelaksanaan Kegiatan/RPK (tabel disamakan dengan
PTP Puskesmas)
6. BAB 4 Penutup

E. STANDART OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

Terdapat sejumlah pengertian istilah prosedur, diantaranya: Standar
Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis yang
dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan aktivitas Instruksi
kerja adalah petunjuk kerja terdokumentasi yang dibuat secara rinci, spesifik
dan bersifat instruktif, yang dipergunakan oleh pekerja sebagai acuan dalam
melaksanakan suatu pekerjaan spesifik agar dapat mencapai hasil kerja
sesuai persyaratan yang telah ditetapkan (Susilo, 2003).
Karena beraneka ragamnya istilah tentang prosedur dan untuk
menghindari salah tafsir serta dalam rangka menyeragamkan istilah maka
dalam pedoman penyusunan dokumen ini digunakan istilah “Standar
Operasional Prosedur“ (SOP) sebagaimana yang tercantum dalam
Permenpan Nomor 35 tahun 2012.Prosedur yang dimaksud dalam Istilah
“Standar Operasional Prosedur (SOP)“ bersifat institusi maupun perorangan
sebagai profesi sehingga dianggap lebih tepat karena prosedur yang dimaksud
dalam pedoman penyusunan dokumen akreditasi FKTP ini adalah prosedur
yang bersifat institusi maupun perorangan sebagai profesi, sementara istilah
“Standar Prosedur Operasional“ (SPO) yang dipergunakan dalam undang-
undang Praktik Kedokteran maupun dala undang-undang Kesehatan lebih
bersifat perorangan sebagai profesi.
Tujuan Penyusunan SOP Agar berbagai proses kerjarutinterlaksana
dengan efisien, efektif, konsisten/seragam dan aman, dalam rangka
meningkatkan mutu pelayanan melalui pemenuhan standar yang berlaku.
Manfaat SOP Memenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas,
Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan, Memastikan staf Puskesmas
memahami bagaimana melaksanakan pekerjaannya.

1. FORMAT SOP
 a. Jika sudah terdapat format baku SOP berdasarkan peraturan daerah
(Perda) masing – masing, maka format SOP dapat disesuaikan dengan
perda tersebut.
b. Jika belum terdapat format baku SOP berdasarkan perda, maka SOP
dapat dibuat mengacu permepan No. 35/2012 atau pada contoh format
SOP yang ada dalam buku pedoman penyusunan Dokumen ini.
c. Prinsipnya adalah “Format SOP yang digunakan dalam satu institusi
harus “SERAGAM”
d. Contoh yang dapat digunakan di luar format SOP permenpam terlampir
dalam pedoman penyusunan dokumen Akreditasi FKTP ini.
e. Format merupakan format minimal, oleh karena itu format ini dapat diberi
tambahan materi / kolom misalnya nama penyusun SOP. Unit yang
memeriksa SOP. Untuk SOP tindakan agar memudahkan di dalam
melihat langkah – langkahnya dengan bangan alir. Persiapan alat dan
bahan dan lain – lain. Namun tidak boleh mengurangi item-item yang ada
di SOP.

JUDUL
SOP No.Dokumen ;
No.Revisi ;
Tanggal Terbit;
Halaman ;

Puskesmas Purwanti
jaddih Bagi Nip.19770514200501
puskesmas 2009
logo yang di
pakai adalah
logo
pemerintah
kabupaten/kota,
dan lambing
puskesmas

f. jika SOP disusun lebih dari satu halaman,pada halaman ke dua kop SOP
dibuat tanpa menyertakan logo
g. jika SOP di susun lebih dari satu halaman ,pada halaman kedua dan
seterusnya SOP dibuat tanpa menyertakan kop/heading

2. KOMPONEN SOP
1.pengertian
2.Tujuan
3.Kebijakan
4.Referensi
5.Prosedur / langkah – langkah
6.Diagram alir (jika di butuhkan )
7.Unit terkait

a. Penjelasan
Penulisan SOP yang harus tetap di dalam tablel / kotak adalah ; nama
puskesmas dan logo,judul SOP ,nomor dokumen, tanggal terbit dan
tanda tangan kepala puskesmas, dan unit terkait boleh tidak di beri
table/kotak

b. Petunjuk pengisian SOP

1. Logo
2. Kotak kop/headingdiisi sebagai berikut
a) Heading hanya di cetak halaman pertama
b) Kotak puskesmas diberi logo pemerintah daerah
c) Kotak judul diberi judul/nama SOP sesuai proses kerjanya
d) Nomor dokumen ; diisi sesuai dengan ketentuan penomeran yang
berlaku di puskesmas yang ditentukan oleh Tim manejemen Mutu
puskesmas yaitu SOP/BAB/Nomer urut SOP/Tahun pembuatan.

SOP/BAB/NOMOR urut/Tahun pembuatan

Contoh ; SOP/I/001/2019
SOP ; jenis dokumen
I ; Nomer BAB
01 ; Nomer urut SOP
2019 ; Tahun pembuatan

c. Untuk UKM
‘’SOP/BAB/Nomor urut SOP. UKM.No urut/Tahun “
 SOP Jenis Dokumen
BAB Nomor BAB
Nomor urut SOP Disesuaikan dengan system penomeran program
UKM yang ada di puskesmas
UKM Jenis SOP semua kegiatan UKM
No urut Jenis SOP semua jenis kegiatan UKM
No Urut Nomor urur SOP masing-masing program
Tahun Tahun SOP dibuat

d. Untuk UKP
“SOP/BAB/Nomor urut SOP.UKP.No urut/Tahun ‘
SOP Jenis dokumen
BAB Nomor BAB
Nomor Disesuaikan dengan system penomeran pelayananyang
Urut SOP ada di puskesmas
UKP Jenis SOP UKP
No urut Nomor urut tiap sub bagian UKP
Tahun Tahun SOP dibuat

e. No. Revisi ; dokumem baru dapat diberi nomor 0, sedangkan dokumen

revisi pertama di beri nomer 1, dan seterusnya .

f. Tanggal terbit diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal

diberlakukannya SOPtersebut.

g. Halaman ; diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total halaman

untuk SOP tersebut ( missal 1/5 ). Namun ,di tiap halaman selanjutnya
dibuat footer misalnya pada halaman kedua ; 2/5, halaman terakhir ; 5/5.

h. Ditetapkan Kepala Puskesmas; diberi tanda tangan Kepala Puskesmas

dan nama jelasnya

3..Isi SOP
Isi dari SOP setidaknya adalah sebagai berikut:
a. Pengertian: diisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan atau
definisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau
menyebabkan salah pengertian/ menimbulkan multi persepsi.
b. Tujuan: berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Katakunci:
“Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk…..”
c. Kebijakan: berisi kebijakan Kepala FKTP yang menjadi dasar
dibuatnya SOP tersebut, misalnya untuk SOP imunisasi pada bayi,
 pada kebijakan dituliskan: Keputusan Kepala Puskesmas No
005/2014 tentang Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak.
d. Referensi: berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP,
bisa berbentuk buku, peraturan perundang-undangan, ataupun
bentuk lain sebagai bahan pustaka.
e. Langkah-langkah prosedur: bagian ini merupakan bagian utama yang
menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses
kerja tertentu.
f. Unit terkait berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam
proses kerja tersebut.
g. Dari keenam isi SOP sebagai mana diuraikan diatas,dapat
ditambahkan antara lain: bagan alir,dokumen terkait,diagram
alir/bagan alir (Flow Chart).
Didalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya
dalam langkah-langkah kegiatan dilengkapi dengan diagram alir/bagan
alir untuk memudahkan dalam pemahaman langkah-langkahnya.
Adapun bagan alir secara garis besar di bagi menjadi 2 macam ,yaitu
diagram alir makro dan diagraaam alir mikro.
1) Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis
besar dari proses yang ingin kita tingkatkan, hanya mengenal satu
simbol, yaitu simbol balok:

2) Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari

tiap tahapan diagram makro, bentuk simbol sebagai berikut:

Akhir Kegiatan

Ya
Simbol Keputusan ?

tidak

Penghubung
Dokumen

Arsip

4. Syarat Penyusunan SOP:

1) Perlu ditekankan bahwa SOP hrs ditulis oleh mereka yang melakukan
pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut. Tim atau panitia yang
ditunjuk oleh kepala puskesmas hanya untuk menanggapi dan mengkoreksi
SOP tersebut. Hal tersebut sangatlah penting,karena komitmen terhadap
pelaksanaan SOP hanya diperoleh dengan adanya keterlibatan personel /unit
kerja dalam penyusunan SOP.
2) Sop harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan.pelaksana atau unit
kerja agar mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya kemudian tim
mutu dimintak memberikan tanggapan.
3) Didalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan
apa,dimana,kapan,dan mengapa.
4) SOP jangan menggunakan kalimat majemuk,subjek,predikat dan objek SOP
harus jelas.
5) SOP harus menggunakan kalimat perintah/insrtuhsi bagi pelaksana dengan
bahasa yang dikenal pemakai.
6) SOP harus jelas,ringkas,dan mudah dilaksanakan.untuk SOP pelayanan
pasien maka harus memperhatikan aspek keselamatan,keamanan dan
kenyamanan pasien. Untuk SOP profesi harus mengacu kepada standart
profesi,standart pelayanan,mengikuti perkembangan ilmu pengetauan dan
tehnologi(IPTEK)kesehatan,dan memperhatikan aspek keselamatan pasien.

F. PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN DI PUSKESMAS JADDIH

Prosedur Pengendalian Dokumen di FKTP harus ditetapkan oleh Kepala
puskesmas yang dijadikan acuan oleh seluruh unit di puskesmas tujuan
Pengendalian Dokumen adalah terkendalinya kerahasiaan dokumen, proses
perubahan, penerbitan, distribusi dan sirkulasi dokumen.

1. Identifikasi Penyusunan/Perubahan Dokumen

Identifikasi kebutuhan, dilakukan pada tahap self-assesment dalam
Pendampingan Akreditasi. Hasil self-assessment digunakan sebagai acuan
untuk mengidentifikasi dokumen sesuai Standar Akreditasi yang sudah ada
di puskesmas. Bila dokumen sudah ada, dapat diidentifikasi dokumen tersebut
masih efektif atau tidak.
2. Penyusunan Dokumen
Kepala Subag Tata Usaha Puskesmas, Penanggung jawab Admen di Klinik
Penanggung jawab UKM dan UKP bertanggung jawab terhadap pelaksanaan
identifikasi/perubahan serta penyusunan dokumen. Penyusunan dokumen
secara keseluruhan dikoordinir oleh tim mutu/ tim akreditasi FKTP dengan
mekanisme sebagai berikut: SOP yang telah disusun oleh pelaksana atau unit
kerja disampaikan ke tim mutu/ tim akreditasi, Fungsi tim mutu/ tim akreditasi
Puskesmas di dalam penyusunan dokumen adalah: Memberikan tanggapan,
mengkoreksi dan memperbaiki dokumen yang telah disusun oleh pelaksana
atau unit kerja baik dari segi bahasa maupun penulisan, Mengkoordinir proses
pembuatan dokumen sehingga tidak terjadi duplikasi/ tumpang tindih
dokumen antarunit, Melakukan cek ulang terhadap dokumen yang akan
ditandatangani oleh Kepala puskesmas.
3. Pengesahan Dokumen, Dokumen disahkan oleh Kepala Puskesmas Jaddih
4. Sosialisasi Dokumen, Agar dokumen dapat dikenali oleh seluruh pelaksana
maka perlu dilakukan sosialisasi dokumen tersebut, khusus bagi SOP, bila
rumit maka untuk melaksanakan SOP tersebut perlu dilakukan pelatihan.
5. Pencatatan Dokumen, Distribusi dan Penarikan Dokumen Kepala FKTP
menunjuk salah satu anggota Tim Mutu/ Tim Akreditasi sebagai Petugas
Pengendali Dokumen.
Petugas tersebut bertanggung jawab atas:
a. Penomoran dokumen Tata cara penomoran Dokumen Penomoran diatur
pada kebijakan pengendalian dokumen, dengan ketentuan: Semua
dokumen harus diberi nomor, Puskesmas/ FKTP agar membuat kebijakan
tentang pembeian nomor sesuai dengan tata naskah yang dijadikan
pedoman, Pemberian nomor mengikuti tata naskah FKTP, atau
ketentuan penomoran (bisa menggunakan garis miring atau dengan sistem
digit). pemberian nomor sebaiknya dilakukan secara terpusat.
b. Pencatatan dalam Daftar Dokumen Eksternal atau Internal
c. Menyerahkan dokumen kepada pengusul untuk menggandakan
 d. Mendistribusikan dokumen yang sudah diberi stempel terkendali
Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan dokumen kepada unit
upaya atau pelaksana yang memerlukan dokumen tersebut agar dapat
digunakan sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatannya. Kegiatan
ini dilakukan oleh tim mutu atau bagian Tata Usaha Puskesmas/FKTP
sesuai pedoman tata naskah. Distribusi harus memakai ekspedisi dan/atau
formulir tanda terima. Distribusi dokumen bisa hanya untuk unit kerja
tertentu tetapi bisa juga untuk seluruh unit kerja lainnya. Bagi
Puskesmas/ Klinik yang sudah menggunakan e-file maka distribusi dokumen
bisa melalui jejaring area lokal, dan diatur kewenangan otorisasi di
setiap unit kerja, sehingga unit kerja dapat mengetahui batas kewenangan
dalam membuka dokumen.
e. Menarik dokumen lama apabila dokumen ini adalah dokumen pengganti
serta mengisi format usulan penambahan/ penarikan dokumen.
f. Mengarsipkan dokumen induk yang sudah tidak berlaku dengan
membubuhkan stempel “Kedaluwarsa” dan kemudian menyimpan dokumen
tersebut selama 2 tahun.
g. Memusnahkan dokumen sesuai dengan waktu yang telah ditetapkan

6. Tata Cara Penyimpanan dokumen

Dokumen asli (master dokumen yang sudah dinomori dan sudah
ditandatangani) agar disimpan di sekretariat Tim Akreditasi Puskesmas/
FKTPatau Bagian Tata Usaha Puskesmas/FKTP, sesuai dengan ketentuan
yang berlaku di organisasi tersebut tentang tata cara pengarsipan dokumen
yang diatur dalam pedoman/tata naskah. Penyimpanan dokumen yang asli harus
rapi, sesuai metode pengarsipan sehingga mudah dicari kembali bila diperlukan.

Dokumen fotocopy disimpan di masing-masing unit upaya Puskesmas/FKTP,

dimana dokumen tersebut dipergunakan. Bila tidak berlaku lagi atau tidak
dipergunakan maka unit kerja wajib mengembalikan dokumen yang sudah tidak
berlaku tersebut ke sekretariat Tim mutu atau Bagian Tata Usaha sehingga di
unit kerja hanya ada dokumen yang masih berlaku saja. Sekretariat Tim Mutu
atau Bagian Tata Usaha organisasi dapat memusnahkan fotocopy dokumen
yang tidak berlaku tersebut, namun untuk dokumen yang asli agar tetap
disimpan, dengan lama penyimpanan sesuai ketentuan dalam ketentuan retensi
dokumen yang berlaku di Puskesmas

Dokumen di unit upaya Puskesmas/FKTP harus diletakkan di tempat yang

mudah dilihat, mudah diambil, dan mudah dibaca oleh pelaksana.
 1. Penataan Dokumen
Untuk memudahkan di dalam pencarian dokumen akreditasi Puskesmas
dikelompokan masing-masing bab/ kelompok pelayanan/ UKM dengan
diurutkan setiap urutan kriteria dan elemen penilaian, dan diberikan daftar
secara berurutan
2. Revisi atau perubahan dokumen
Dilakukan setelah proses pengkajian serta harus mendapat pengesahan
sesuai pejabat yang berwenang. Setiap kali revisi seluruh halaman akan
mengalami perubahan. Isi revisi atau perubahan harus tercatat pada Riwayat
Perubahan. Dokumen Tanggal terbit pada sudut kanan atas cover merupakan
tanggal terbit dokumen terkini (untuk dokumen selain kebijakan dan SOP)

G. KERANGKA ACUAN KEGIATAN/KERJA

Penulisan Kerangka acuan Kerja/Kegiatan (KAK) menggunakan jenis huruf Arial
dengan ukuran judul huruf 14 dan isi huruf 12, adapun isi dari Kerangka Acuan
Sebagai Berikut :
1. Judul Kerangka Acuan (huruf capital, blod, Arial dengan ukuran judul huruf 14)
2. Pendahuluan ( times New Roman dengan ukuran judul huruf 12 )
3. Latar Belakang ( times New Roman dengan ukuran judul huruf 12 )
4. Tujuan : Tujuan Umum dan tujuan Khusus (times New Roman dengan ukuran
judul huruf 12 )
5. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan (times New Roman dengan ukuran judul
huruf 12)
6. Cara melaksanakan kegiatan dan sasaran ( times New Roman dengan
ukuran judul huruf 12 )
7. Sasaran (times New Roman dengan ukuran judul huruf 12)
8. Jadwal Kegiatan (times New Roman dengan ukuran judul huruf 12)
9. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporannya (times New Roman
dengan ukuran judul huruf 12)
10. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan(times New Roman dengan
ukuran judul huruf 12)

H. PENYUSUNAN SURAT UNDANGAN

Surat Undangan disusun berdasarkan kegiatan yang akan dilakukan oleh
Puskesmas yaitu sesuai dengan Acara dan kegiatan yang akan dilaksananakan .
Sistematika Undangan adalah :
1. Korp Puskesmas Jaddih
2. Di samping kiri undangan ada
Nomor surat :
Sifat Surat :
Lampiran :
 Perihal :
3. Disamping kanan Undangan
Bangkalan, tanggal, bulan dan tahun undangan dibuat
Tujuan undangan : Kepada , Yth dan tempat
4. Isi undangan :
Hari / Tanggal Pelaksanaan :
Jam :
Tempat :
Acara :
5. Mengetahui Kepala Puskesmas Jaddih

I. FORMAT UNDANGAN NOTA DINAS

1. Korp Puskesmas Jaddih
2. Kepada :
3. Dari :
4. Tanggal :
5. Nomor :
6. Lampiran :
7. Isi undangan
8. Mengetahui kepala puskesmas
9. Tembusan

CONTOH :
PERANGKAT DAERAH KABUPATEN BANGKALAN
 UNIT KERJA

NOTA DINAS
Kepda :
Dari :
Tanggal :
Nomor :
Sifat :
Lampiran :
Hal :

` ............................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
.......................................
...........................................................................................................................
...............................................................................................................................................

NAMA JABATAN PIMPINAN

UNIT KERJA PENGELOLA

NAMA JELAS
Perangkat
NIP

Tembusan :
1. ..................
2. ..................
3. Dst
J. PENYUSUNAN SAMPUL DOKUMEN AKREDITASI PUSKESMAS JADDIH
Sampul dokumen disusun sesuai dengan dokumen yg akan dibuat Sistematika sampul dokumen
adalah :
1. Judul Dokumen (huruf capital, blod, Calibri dengan ukuran judul ukuran 26 )
2. Logo Puskesmas
3. Di bawa logo “PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JADDIH” huaruf capital blod calibri ukuran 22

BAB IV
PENGENDALIAN DOKUMEN DAN REKAMAN
PUSKESMAS JADDIH
1. TUJUAN PROSES
Pedoman ini disesuaikan sebagai acuan untuk melaksanakan pengedalian
dokumen dan rekaman agar terjadinya proses perubahan, penerbitan,
distribusi dan sirkulasi dokumen yang ada di Puskesmas Jaddih sesuai
dengan Perundangan dan Peraturan yang berlaku serta memenuhi
Persyaratan Akreditasi Puskesmas.
2. TANGGUNG JAWAB DAN WEWENANG
2.1. Wakil Manajemen Mutu
2.2. Pengendali Dokumen
2.3. Penanggung Jawab Program
3. URAIAN UMUM
3.1. DOKUMEN PUSKESMAS adalah seluruh dokumen resmi yang berlaku di
Puskesmas Jaddih yang digunakan sebagai acuan dalam pelaksanaan tugas
pokok dan fungsi, meliputi:
a. Dokumen Internal
1. Surat Keputusan/Kebijakan (SK)
2. Manual Mutu (MM)
3. Kerangka Acuan Kegiatan (KAK)
4. Standar Operasional Prosedur (SOP)
b. Dokumen Eksternal
1. Dasar Hukum berupa Undang-Undang, Peraturan dan Keputusan
yang berasal dari supra sistem.
- Undang-Undang (UU)
- Keputusan Menteri Kesehatan (KMK)
- Peraturan Menteri Kesehatan (PMK)
- Lain-lain (X)
2. Buku-buku Pedoman atau buku lainnya yang menjadi referensi.
- Buku Pedoman atau panduan lain (Ped)
3.2. MANUAL MUTU
a. Dokumen yang merincikan sistem manajemen mutu Puskesmas
Jaddih
b. Format Manual Mutu Puskesmas Jaddih ditentukan sebagai berikut:
1. Pendahuluan
1. Latar belakang
1) Profil organisasi
2) Kebijakan mutu
3) Proses pelayanan (proses bisnis)

2. Ruang lingkup
3. Tujuan
4. Landasan hukum dan acuan
 5. Istilah dan definisi
6. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan
Pelayanan:
a) Persyaratan umum
b) Pengendalian dokumen
c) Pengendalian rekaman
7. Tanggung Jawab Manajemen
a) Komitmen manajemen
b) Fokus pada sasaran/pasien
c) Kebijakan mutu
d) Perencanaan sistem manajemen mutu dan pencapaian
sasaran kinerja/mutu
e) Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
f) Wakil manajemen mutu/penanggung jawab manajemen mutu
g) Komunikasi internal
8. Tinjauan Manajemen:
a) Umum
b) Masukan tinjauan manajemen
c) Luaran tinjauan
9. Manajemen sumber daya:
a) Penyediaan sumber daya
b) Manajemen sumber daya manusia
c) Infrastruktur
d) Lingkungan kerja
10. Penyelenggaraan pelayanan:
a)Upaya kesehatan masyarakat
b)Pelayanan klinis (Upaya kesehatan perorangan)
11. Penutup

3.3. DOKUMEN INDUK

a. Dokumen asli.
b. Telah disahkan oleh Kepala Puskesmas Jaddih.
c. Didokumentasikan oleh Pengendali Dokumen.
d. Tidak memiliki cap “TERKENDALI” atau “TIDAK TERKENDALI” maupun
“KADALUARSA”.
3.4. DOKUMEN TERKENDALI
a. Dokumen yang didistribusikan kepada setiap unit kerja.
b. Terdaftar dalam Daftar Distribusi Dokumen.
c. Menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan.
d. Ditarik bila ada perubahan (revisi).
e. Pada dokumen ini harus ada tanda/stempel “TERKENDALI”.
3.5. DOKUMEN TIDAK TERKENDALI
 a. Didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas permintaan pihak di
luar Puskesmas Jaddih.
b. Digunakan untuk keperluan insidentil.
c. Tidak dapat digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan pekerjaan.
d. Apabila didistribusikan harus memiliki tanda/stempel “TIDAK
TERKENDALI”.
e. Yang berhak mengeluarkan dokumen ini adalah Wakil Manajemen Mutu
dan tercatat pada Daftar Distribusi Dokumen Tidak Terkendali.

3.6. DOKUMEN KADALUARSA/TIDAK BERLAKU

a. Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah
mengalami perubahan/revisi.
b. Tidak dapat lagi menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan.
c. Dokumen ini harus ditarik dari seluruh unit dan dicatat dalam Lembar
Distribusi/Penarikan Dokumen.
d. Dokumen induk diberi stempel “KADALUARSA” dan dokumen sisanya
dimusnahkan.
3.7. KETENTUAN NUMERISASI DOKUMEN adalah sebagai berikut:
a. Surat Keputusan/Kebijakan : 445/[XX]/SK//[YYYY]
XX : nomor urut dokumen
YYYY : tahun terbit dokumen
b. Standar Operasional Prosedur: 445/[XX]/SOP-[MM]/[YYYY]
XX : nomor urut dokumen
MM : jenis upaya pelayanan;
- ADMEN : administrasi dan manajemen puskesmas
- UKM : upaya kesehatan masyarakat
- UKP : upaya kesehatan perseorangan
YYYY : tahun terbit dokumen
c. Dokumen Eksternal, khusus buku-buku atau peraturan yang dijadikan
referensi untuk melaksanakan kegiatan :
1. Undang-Undang : UU-[XX]
XX : nomor urut dokumen
2. Keputusan Menteri Kesehatan RI : KMK-[XX]
XX : nomor urut dokumen
3. Peraturan Menteri Kesehatan RI : PMK-[XX]
XX : nomor urut dokumen
4. Pedoman atau panduan : Ped-[XX]
XX : nomor urut dokumen
5. Dokumen jenis lain : X-[XX]
XX : nomor urut dokumen
3.8. Setiap pembuatan dokumen harus mendapat persetujuan kecukupannya
sebagai berikut :
 a. Manual Mutu :
1) Dibuat dan disiapkan oleh Pengendali Dokumen.
2) Ditinjau dan diperiksa oleh Wakil Manajemen Mutu.
3) Disahkan dan diberlakukan oleh Kepala Puskesmas.
b. Kerangka Acuan :
1) Dibuat dan disiapkan oleh Penanggung Jawab Program/Kegiatan.
2) Ditinjau dan diperiksa oleh Koordinator Upaya.
3) Disahkan dan diberlakukan oleh Kepala Puskesmas.
c. Standar Operasional Prosedur
1) Dibuat dan disiapkan oleh Penanggung Jawab Program/kegiatan.
2) Ditinjau dan diperiksa oleh Koordinator Upaya.
3) Disahkan dan diberlakukan oleh Kepala Puskesmas.
3.9. Revisi atau Perubahan Dokumen :
a. Dilakukan jika terdapat perubahan pada sebagian atau seluruh isi
dokumen.
b. Revisi atau perubahan dokumen harus sepengetahuan Koordinator
Upaya dan/atau Wakil Manajemen Mutu.
c. Revisi atau perubahan dokumen merupakan upaya perbaikan
berkelanjutan.
d. Revisi atau perubahan dokumen yang telah disetujui diajukan ke
Pengendali Dokumen untuk pencatatan, penomoran, penggandaan
dan pendistribusian.
e. Dokumen yang dirubah/direvisi ditarik oleh Pengendali Dokumen.

3.10. PENYIMPANAN DOKUMEN HARUS BERPRINSIP PADA KEAMANAN

DAN MEMILIKI KEMAMPUAN TELUSUR AGAR TIDAK HILANG,
TIDAK RUSAK, MUDAH DITEMUKAN SERTA TERKENDALI.
3.11. DOKUMEN YANG BEREDAR :
a. Status terkendali.
b. Telah mendapat pengesahan.
3.12. DOKUMEN EKSTERNAL :
a. Harus ditetapkan dan dikendalikan oleh pemakainya.
b. Daftar dokumen eksternal disimpan oleh pemakai.
3.13. REKAMAN:
a. Dokumen yang menyatakan hasil yang dicapai atau memberi bukti
pelaksanaan kegiatan.
b. Dapat dipakai untuk mendokumentasikan ketelusuran dan memberi
bukti verifikasi, tindakan pencegahan dan tindakan perbaikan.
c. Tidak perlu terkena pengendalian revisi.
d. Formulir yang diisi dan atau semua catatan yang merupakan bukti
melaksanakan pekerjaan menjadi rekaman.
 3.14. Rekaman yang muncul dari setiap kegiatan diidentifikasi dan
dikelompokkan sesuai klasifikasi
3.15. Menentukan referensi rekam dan metode penyimpanan rekam
3.16. Memberikan pengesahan terhadap data induk rekam
3.17. Penyimpanan dan pemusnahan rekaman sesuai dengan masa retensi
yang telah ditetapkan Memeriksa rekam yang telah habis masa simpan
3.18. Rekaman disimpan dan dipelihara sehingga dapat dimanfaatkan
sebagai bukti pelaksanaan kegiatan, bahan analisa dan pengukuran
kinerja.
3.19. Membuat daftar rekam habis masa simpan
3.20. Rekaman yang telah habis masa simpan dilaporkan ke atasan terkait
untuk dilakukan pemusnahan
3.21. Data rekam yang akan dimusnahkan dicek dan direview kemudian
disetujui pemusnahan rekam sesuai dalam aturan yang berlaku
3.22. Memerintahkan staf untuk melakukan pemusnahan
3.23. Memisahkan rekam dan melakukan pemusnahan rekam dan membuat
berita acara pemusnahan rekam
3.24. Pemusnahan rekaman diarsipkan dalam Berita Acara Pemusnahan
Rekaman

4. KEBIJAKAN
4.1. Pengendalian dokumen dan rekaman di Puskesmas Jaddih dilakukan secara
terpusat dibawah kendali Tim Manajemen Mutu.
4.2. Seluruh Dokumen Internal (SK, MM, PK, KAK, SOP) tercatat dalam Daftar
Dokumen Internal dan disimpan oleh Pengendali Dokumen.
4.3. Seluruh Dokumen Eksternal tercatat dalam Daftar Dokumen Eksternal dan
dikelompokkan berdasarkan program.
4.4. Seluruh Formulir/Rekaman tercatat dalam Daftar Rekaman dan
dikelompokkan berdasarkan program.
4.5. Dokumen Master disimpan oleh Tim Manajemen Mutu.
4.6. Setiap dokumen harus dikendalikan sesuai prosedur yang berlaku dengan
tujuan untuk :
a. Menyetujui kecukupan dokumen sebelum diterbitkan.
b. Meninjau dan memutakhirkan seperlunya serta untuk menyetujui
ulang dokumen.
c. Memastikan bahwa versi relevan dari dokumen yang berlaku tersedia
di tempat pemakaian.
d. Memastikan dokumen selalu dapat dibaca dan mudah dikenali.
e. Memastikan bahwa dokumen yang berasal dari luar dikenali dan
distribusinya dikendalikan.
 f. Mencegah pemakaian dokumen kadaluarsa yang disengaja dan
menerapkan identifikasi sesuai dengan dokumen tersebut apabila
disimpan untuk maksud tertentu.
g. Memastikan bahwa perubahan dan status revisi terkini dari dokumen
ditunjukkan.
4.7. Review terhadap dokumen internal berupa Surat Keputusan, Manual Mutu,
Panduan Kerja, Kerangka Acuan Kegiatan, dan Standar Operasional
Prosedur dilakukan secara berkala dan/atau jika terdapat perubahan dalam
proses pelayanan.
4.8. Dokumen yang telah direview dan dinyatakan tidak dipergunakan kembali
masuk ke dalam kategori dokumen kadaluarsa.
4.9. Masa retensi dokumen kadaluarsa ditetapkan bersama oleh Penanggung
Jawab Program/kegiatan dan Tim Manajemen Mutu dan tercantum dalam
daftar rekaman dan kode formulir.
4.10.Setiap kegiatan baru didokumentasikan dalam bentuk catatan
kegiatan/rekaman.
4.11.Pemusnahan dokumen kadaluarsa diusulkan Penanggung Jawab Program
dan dilakukan oleh Pengendali Dokumen atas persetujuan Wakil Tim
Manajemen Mutu dan Kepala Puskesmas.
4.12.Pemusnahan dokumen kadaluarsa dicatat dalam Berita Acara Pemusnahan
Dokumen.
BAB V
PENUTUP

Pada prinsipnya dokumen akreditasi adalah “TULIS YANG DIKERJAKAN DAN

KERJAKAN YANG DITULIS, BISA DIBUKTIKAN SERTA DAPAT DITELUSURI
DENGAN BUKTINYA”.Namun pada penerapannya tidaklah semudah itu.Penyusunan
kebijakan, pedoman/ panduan, standar prosedur operasional dan program selain
diperlukan komitmen Kepala Puskesmas/FKTP, juga diperlukan staf yang mampu
dan mau menyusun dokumen akreditasi tersebut. Dengan tersusunnya Buku
Panduan Penyusunan Dokumen Akreditasi diharapkan dapat membantu
Puskesmas/FKTP dan fasilitator pendamping akreditasi dalam menyusun dokumen-
dokumen yang dipersyaratkan oleh standar akreditasi.
Dengan pedoman ini diharapkan semua penulisan dokumen di Puskesmas
dan seluruh jaringannya dapat dilaksanakan sesuai dengan standar.Dokumen ini
terbuka terhadap saran-saran untuk perbaikan dan penyempurnaan.
Akhirnya semoga buku pedoman ini bermanfaat secara maksimal, dengan tidak
mengurangi kesempatan untuk berkonsultasi.

Ditetapkan di :
Pada tanggal : 2022
KEPALA PUSKESMAS JADDIH

PURWANTI