PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUMEDANG

DINAS KESEHATAN
Jl. Kutamaya No. 21 (0261) 202377 Fax. (0261) 204941 Sumedang 45312
Email : dinaskesehatan76@gmail.com

KEPUTUSAN
KEPALA KEPALA PUSKESMAS UPTD PUSKESMAS RAWAT INAPWADO
Nomor: ..................................
Lampiran: 1 (satu) berkas

TENTANG
PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI
DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA (FKTP)

DENGANRAHMAT TUHANYANG MAHA ESA,

KEPALADINAS KESEHATAN,

Menimbang : a. bahwasalah satu unsur penting yang menentukan

keberhasilan Akreditasi di Faslitas Kesehatan Tingkat
Pertama adalah bagaimana mengatur sistem
pedokumentasian dokumen;

b. Bahwauntukmendukungterwujudnyapendokumentasi
n dokumen yang tertata dan sesuai dengan standar
Akreditasi maka perlu ditetapkan pedoman
penyusunan dokumen Akreditasi di Faslitas
Kesehatan Tingkat Pertama;

c. bahwa untuk melaksanakan kegiatan sebagaimana

dimaksud pada huruf a dan b, perlu ditetapkan Surat
Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Sumedang;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun

2004 tentang PraktikKedokteran, Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116;

2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun

2009 tentang Kesehatan, Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 144;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun
2009 tetang Pelayanan Publik, Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 112;
4.
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun
2009 tentang Tenaga Kesehatan;
5.
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 54 Tahun
2009 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas di
Lingkungan Pemerintah Daerah;
6.
Peraturan Daerah Provinsi Jawa Barat Nomor 11
Tahun 2010 tentang Penyelenggaraan Kesehatan
 (Lembaran Daerah Tahun 2010 Nomor 11 Seri E,
tambahan Lembaran Daerah Nomor 77);
7.
Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72
Tahun 2012 tentang Sistem Kesehatan Nasional;
8.
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 tahun 2013
tentang Pelayanan Kesehatan pada Jaminan
Kesehatan Nasional;
9.
Undang-Undang Nomor 23 tahun 2014 tentang
Pemerintah Daerah;
10.
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 9 tahun 2014
11. tentang Klinik;
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun
12. 2014 tentang Pemerintahan Daerah;
Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 59 tahun 2015
13. tentang Komisi Akreditasi FKTP;
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 tahun 2015
tentang Tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik
Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter, Dan Tempat
14. PraktikMandiri Dokter Gigi;

Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 tahun 2016

15. tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan;

16. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 tahun 2019

tentang Pusat KesehatanMasyarakat;

Peraturan Daerah Kabupaten Sumedang Nomor 11

tahun 2016 tentang Urusan Pemerintahan Kabupaten
17.
Sumedang (Lembaran Daerah Kabupaten Sumedang
Tahun 2016 Nomor 3);

Peraturan Bupati Sumedang Nomor 120 Tahun 2020

tantang Tata Naskah Dinas di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Sumedang;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN

SUMEDANGTENTANGPEDOMAN PENYUSUNAN
DOKUMEN AKREDITASI DI FASILITAS KESEHATAN
TINGKAT PERTAMA (FKTP).

KESATU : Menetapkan Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasidi

Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP).

KEDUA : Pedoman ini dapat dijadikan acuan dalam penyusunan

dokumen Akreditasi di Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama (FKTP).
KETIGA : Ruang lingkup pedoman penyusunan dokumen Akreditasi
di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) meliputi :
a. Kebijakan Kepala Puskesmas
b. Standar Operasional Prosedur (SOP)
c. Pedoman/Panduan
d. Manual Mutu
e. Kerangka Acuan
f. Daftar Tilik.

KEEMPAT : Ketentuan lebih lanjut mengenai Pedoman Penyusunan

Dokumen Akreditasi Puskesmas di Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama (FKTP)sebagaimana tercantum dalam
lampiran yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan
dari Surat Keputusan ini.

KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan

apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam
penetapan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkandi :Sumedang
padatanggal : Januari2022
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN SUMEDANG,

DADANG SULAEMAN

SALINAN :
1. Yth. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Barat
2. Yth. Administrator pada Dinas Kesehatan Kabupaten Sumedang
3. Yth. Tim Pendamping Akreditasi Dinas Kesehatan Kabupaten Sumedang
4. Yth. Kepala Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) dilingkup Dinas
Kesehatan Kabupaten Sumedang
 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALADINAS KESEHATAN
KABUPATEN SUMEDANG
NOMOR : ...........................
TENTANG : PEDOMAN PENYUSUNAN
DOKUMENAKREDITASI DI FASILITAS
KESEHATAN TINGKAT PERTAMA (FKTP)

PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA (FKTP)

BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Salah satu unsur penting dan sangat vital yang menentukan keberhasilan
akreditasiPuskesmasadalah bagaimana mengatur sistem pendokumentasian
dokumen. Pengaturan sistem dokumentasi dalam satu proses implementasi akreditasi
Puskesmas dianggap penting karena dokumen merupakan acuan kerja, bukti
pelaksanaan dan penerapan kebijakan, program dan kegiatan, serta bagian dari salah
satu persyaratan Akreditasi Puskesmas. Dengan adanya sistem dokumentasi yang
baik dalam suatu institusi/organisasi diharapkan fungsi-fungsi setiap personil
maupun bagian-bagian dari organisasi dapat berjalan sesuai dengan perencanaan
bersama dalam upaya mewujudkan kinerja yang optimal.
Dokumen yang dimaksud dalam Akreditasi Puskesmas secara garis besar dibagi
atas dua bagian yaitu dokumen internal dan eksternal.Dokumen tersebut digunakan
untuk membangun dan membakukan sistem manajemen mutu dan sistem
manajemen pelayanan. Regulasi internal tersebut berupa Kebijakan, Pedoman,
Standar operasional prosedur (SOP) dan dokumen lain disusun berdasarkan
peraturan perundangan dan pedoman-pedoman (regulasi) eksternal yang berlaku.
Agar para pemangku kepentingan Akreditasi Puskesmasmemiliki acuan dan
memudahkan dalam melakukan dokumentasi perlu disusun Pedoman Penyusunan
Dokumen Akreditasi di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP).

B. MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud
Pedoman ini dimaksudkan agar semua pemangku kepentingan memiliki acuan
dalam melakukan standarisasi penyusunandokumen terkait Akreditasi di Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP).

2. Tujuan
a. Tersedianya pedoman bagi KepalaFasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP),
penanggung jawab, Koordinator dan pelaksana upaya kesehatan di Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) dalam menyusun dokumen-dokumen yang
dipersyaratkan dalam Standar Akreditasi,
 b. Tersedianya Pedoman bagi pendamping Akreditasi di Dinas Kesehatan
Kabupaten Sumedang untuk melakukan pendampinganFasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama (FKTP),
c. Tersedianya Pedoman bagi Administrator pada Dinas Kesehatan Kabupaten
Sumedang untuk menyusun Dokumen sesuai dengan bidangnya.

C. SASARAN
a. Administrator pada Dinas Kesehatan Kabupaten Sumedang
b. Pendamping Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP).
c. Kepala Puskesmas, penanggungjawab, Koordinator, pelaksana dan Tim
Mutu/AkreditasiFasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP).
 BAB II
DOKUMENTASI AKREDITASI PUSKESMAS

A. JENIS DOKUMEN BERDASARKAN SUMBER

1. Dokumen Internal
Sistem manajemen mutu, sistem penyelenggaraan pelayanan upaya kesehatan
perorangan, dan sistem penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat (untuk
Puskesmas) perlu dibakukan berdasarkan regulasi internal yang ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas.Regulasi internal tersebut disusun dan ditetapkan dalam bentuk
dokumen yang harus disediakan oleh Puskesmas untuk memenuhi standar
akreditasi.
 
2. Dokumen Eksternal
Dokumen eksternal yang berupa peraturan perundangan dan pedoman-pedoman
yang diberlakukan oleh Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan
Provinsi/Kabupaten/Kota dan organisasi profesi, yang merupakan acuan bagi
Puskesmas dalam menyelenggarakan administrasi manajemen dan upaya
kesehatan perorangan serta khusus bagi Puskesmas untuk penyelenggaraan upaya
kesehatan masyarakat. Dokumen-dokumen eksternal sebaiknya ada di Puskesmas
tersebut, sebagai dokumen yang dikendalikan, meskipun dokumen eksternal
tersebut tidak merupakan persyaratan dalam penilaian akreditasi.
 
B. JENIS DOKUMEN AKREDITASI PUSKESMAS 
1. Dokumen Induk
Dokumen asli dan telah disahkan oleh Kepala Puskesmas.
2. Dokumen terkendali
Dokumen yang didistribusikan kepada sekretariat/tiap unit/pelaksana,
terdaftar dalam daftar distribusi dokumen terkendali, dan menjadi acuan dalam
melaksanakan pekerjaan dan dapat ditarik bila ada perubahan (revisi).Dokumen
ini harus ada tanda/stempel “TERKENDALI”.
3. Dokumen tidak terkendali
Dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas
permintaan pihak di luar Puskesmas digunakan untuk keperluan insidentil,
tidak dapat digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan
memiliki tanda/stempel “TIDAK TERKENDALI”.Yang berhak mengeluarkan
dokumen ini adalah penanggung jawab manajemen mutu dan tercatat pada
daftar distribusi dokumen tidak terkendali.
4. Dokumen Kadaluwarsa
Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah mengalami
perubahan/revisi sehingga tidak dapat lagi menjadi acuan dalam melaksanakan
pekerjaan.Dokumen ini harus ada tanda/stempel “KADALUWARSA”.Dokumen
 induk diidentifikasi dan dokumen sisanya dimusnahkan.
 
C. JENIS DOKUMEN YANG PERLU DISEDIAKAN
Dokumen-dokumen yang perlu disediakandi Puskesmas adalah sebagai berikut:
1. Penyelenggaraan manajemen Puskesmas:
a. Kebijakan Kepala Puskesmas
b. Rencana Lima Tahunan Puskesmas
c. Pedoman/manual mutu
d. Pedoman/panduan teknis yang terkait dengan manajemen
e. Standar operasional prosedur (SOP)
f. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP)
1) Rencana Usulan Kegiatan (RUK)
2) Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
g. Kerangka Acuan Kegiatan.
2. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM):
a. Kebijakan Kepala Puskesmas 
b. Pedoman untuk masing-masing UKM (esensial maupun pengembangan)
c. Standar operasional prosedur (SOP)
d. Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM terintegrasi dalam RUK dan RPK.
e. Kerangka Acuan Kegiatan pada tiap-tiap UKM
3. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)
a. Kebijakan tentang pelayanan klinis
b. Pedoman Pelayanan Klinis
c. Standar operasional prosedur (SOP) klinis
d. Rencana tahunan UKP terintegrasi dalam RUK dan RPK
e. Kerangka Acuan terkait dengan Program/Kegiatan Pelayanan Klinis dan
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
 BAB III
PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

1. PENYUSUNAN KONSEP DAN PENGETIKAN

Setiap Naskah Dinas yang akan dibuat wajib dilakukan penyusunan konsep yang harus
memenuhi persyaratan sebagai berikut :
a. Konsep naskah dinas disusun/disiapkan oleh pejabat/pegawai dengan
menggunakan verbal konsep.
b. Setiap verbal konsep yang diajukan kepada pimpinan wajib terlebih dahulu diteliti
oleh pejabat tata usaha mengenai :
1) Isi sesuai dengan kebijakan yang digariskan oleh pimpinan dan dapat
dipertanggungjawabkan;
2) Redaksi sesuai dengan penggunaan bahasa Indonesia yang baik dan benar.
3) Bentuk sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Beberapa hal yang harus diperhatikan dalam pengetikan naskah dinas.
1. Ukuran dan Jenis Kertas
a. Kertas yang digunakan untuk naskah dinas adalah HVS putih (70 – 80 gram).
b. Penggunaan kertas HVS 70 gram atau jenis lain, hanya terbatas untuk jenis
naskah dinas yang mempunyai nilai keamanan tertentu dan nilai kegunaan
dalam waktu lama.
c. Ukuran kertas yang digunakan untuk surat menyurat adalah Folio/F4 (215 x
330 mm)
d. Ukuran kertas yang digunakan untuk makalah, piper dan laporan adalah A4
(210 x 297 mm)
e. Ukuran kertas yang digunakan untuk pidato adalah A5 (165 x 215 mm)
2. Bentuk Huruf (Fonts)
Bentuk huruf yang digunakan dalam penulisan naskah dinas adalah :
a. Bookman 12 atau disesuaikan dengan kebutuhan
b. Spasi 1 atau 1,5 sesuai kebutuhan
3. Ruang Tepi (Margin)
1. Ruang tepi atas : apabila menggunakan kop naskah dinas, 2 spasi dibawah kop,
dan apabila tanpa kop naskah dinas sekurang-kurangnya 2 cm dari tepi atas
kertas
1. Ruang tepi bawah sekurang-kurangnya 2,5 cm dari tepi bawah kertas
2. Ruang tepi kiri sekurang-kurangnya 3 cm dari tepi kiri atas
3. Ruang tepi kanan sekurang-kurangnya 2 cm dari tepi kanan kertas.
Dalam pelaksanannya penentuan ruang tepi seperti tersebut diatas bersifat
fleksibel, disesuaikan dengan banyak atau tidaknya isi suatu naskah dinas.
Penentuan ruang tepi (termasuk juga jarak spasi dalam paragraf) hendaknya
memperhatikan aspek keserasian dan estetika.
1. PENOMORAN DOKUMEN
Penomoran dokumen terdiri atas :
a. Nomor urut dokumen
b. Koding yang menunjukan kode dokumen yang terdiri atas :
A = Kebijakan/Surat Keputusan
B = Standar Operasional Prosedur
c. Nama Puskesmas
d. Bulan yang ditulis dalam huruf romawi
e. Tahun
Model/Bentuk Penomoran dokumen sebagai berikut :
Nomor : 001.1.A/PKM……./I/2022

2. PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

3.1KEBIJAKAN
a. Ciri-ciri
Materiyang bersifat penetapan dituangkan dalam diktum
KESATU,KEDUAdanseterusnya,ditandatanganiolehKepalaPuske
smas.
b. Susunan

KeputusanKepalaPerangkatDaerahterdiriatas:
1) Judul;
2) Pembukaan;
3) BatangTubuh;
4) Penutup;
5) Lampiran(bilaperlu).

Ad.1)JudulKeputusanKepalaPerangkatDaerahterdiriatas:
a) Tulisan“KEPUTUSAN(NamaKepalaPuskesmas)”;
b) Nomor;dan
c) NamaPeraturanyangditulis“TENTANG. .”.

Ad. 2) PembukaanKeputusanKepala Puskesmasterdiriatas:

(a) FrasaDenganRahmatTuhanYangMahaEsa;
(b) Tulisan“(NamaKepalaPerangkatDaerah)”;
(c) Konsiderandiawalikata“Menimbang”;
(d) DasarHukumdiawalikata“Mengingat”;
(e) Diktumterdiriataskata:
(1) Memutuskan;
(2) Menetapkan;dan
(3) jenis dan nama Keputusan KepalaPuskesmas.

Ad.3)BatangTubuhKeputusanKepalaPuskesmasterdiriatas:
DirumuskandalamDiktumKESATU......KEDUA......KE
 TIGA ;

Ad.4)PenutupKeputusanKepalaPerangkatDaerahterdiriatas:Pe
nandatanganan

pengesahanataupenempatanKeputusanSekretarisDaera
hditulis“tempatdantanggalpenetapan,namajabatan dan
tandatangan pejabat tanpagelardanpangkat”; dan

Ad.5) Lampiran
(a) keputusanKepalaPuskesmasdapatmemuatlampiranj
ikadiperlukan;
(b) Lampirantersebutmerupakanbagianyangtidakterpis
ahkan dari Keputusan Kepala
Puskesmasyangbersangkutan.
c. Penandatanganan
Keputusan Kepala Puskesmasyang ditandatanganioleh
KepalaPuskesmasdibuatdenganmenggunakankopnaskahdinasP
uskesmas;

d. Contohformat/
bentuknaskahdinasKeputusanKepalaPuskesmassebagaimanatert
erapadahalamanberikut:
FormatKeputusanKepalaPuskesmas

PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

DINAS KESEHATAN Memuat KEPA
FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA (FKTP) alasantentang
perlu
………………… ditetapkannyak
eputusan
Alamat. …………………………………………………
Email : …………………………………..
(N

KEPUTUSANKEPALA..
(NAMAPERANGKATDAERAH)KABUPATENSUMEDANG Kop Naskah
DinasPerangkatdaera
h
NOMOR…TAHUN……

TENTANG
........................................................................................................

DENGANRAHMATTUHANYANGMAHAESA

KEPALAPUSKESMAS……………………….,

Memuat
Menimbang :a.bahwa…………………………………………….; peraturanperunda
ng- undanganyang
b.bahwa..........................................................; menjadi dasar
c.danseterusnya; ditetapkannyakepu
tusan

Mengingat :1.Undang-Undang............................................;
2. Peraturan Pemerintah ;
3. danseterusnya;

MEMUTUSKAN:

Menetapkan :KEPUTUSANPUSKESMAS………………………..

KESATU :…………………………………………………………….
KEDUA :……………………………………………………………. Memuat
substansitentang
KETIGA :......................................................................... kebijakanyangdite
tapkan
KEEMPAT :.........................................................................

Namajabatan
dannamalengk
Ditetapkandi......................... apyang
padatanggal.......................... ditulisdenganh
urufkapital

Penomoran
yangberurutan

Judul
Keputusanyang
di tulisdengan
hurufkapital
 ParafKoordinasi
NamaJabatan Paraf
1.
2.
LAMPIRAN SURAT KEPUTUSAN .........................
NOMOR : ...................................................
TENTANG : ...................................................

.................................................................
(Judul Lampiran)

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

KEPALA .....................................

............................................................
(nama tanpa gelar)
3.2STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

a. KOP/Heading SOP Puskesmas

JUDUL
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :

UPTD Ttd Ka Puskesmas Nama Kepala Puskesmas

PUSKESMAS……. NIP. .......

b. Jika SOP disusun lebih dari satu halaman, pada halaman kedua dan seterusnya
SOP dibuat tanpa menyertakan KOP/heading.
c. Komponen SOP
Komponen SOP terdiri atas :
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Prosedur/Langkah-langkah
6. Diagram Alir (jika diperlukan)
7. Unit terkait
8. Dokumen terkait
9. Rekaman historis perubahan

Penjelasan :
Penulisan SOP yang harus tetap di dalam tabel/kotak adalah nama Puskesmas
dan logo, judul SOP, nomor dokumen, tanggal terbit dan tanda tangan Kepala
Puskesmas, sedangkan untuk pengertian, tujuan, kebijakan, prosedur/langkah-
langkah dan unit terkait, dan dokumen terkait boleh tidak diberi tabel/kotak.
d. Petunjuk Pengisian SOP
1) Logo
Logo yang dipakai adalah logo pemerintah Kabupaten Sumedang dan
lambang Puskesmas.
2) Kotak KOP/Heading
a) Heading hanya dicetak pada halaman pertama.
b) Kotak Judul diberi nama judul atau nama SOP sesuai proses kerjanya.
c) Nomor Dokumen diisi dengan ketentuan penomoran yang berlaku di
Puskesmas dan dibuat sistematis agar ada keseragaman.
d) Nomor Revisi diisi dengan status revisi, dapat menggunakan huruf.
(Contoh : dokumen baru diberi huruf A, dokumen revisi pertama diberi
huruf B dan seterusnya. Tetapi dapat juga dengan menggunakan angka
 misalnya untuk dokumen baru dapat diberi angka 0, sedangkan untuk
revisi pertama diberi angka 1, dan seterusnya).
e) Tanggal Terbit diisi dengan tanggal sesuai dengan tanggal terbitnya atau
tanggal diberlakukannya SOP tersebut.
f) Halaman diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total halaman
untuk SOP tersebut (misal 1/5). Namun, disetiap halaman selanjutnya
dibuat footer, (misalnya pada halaman kedua 2/5 dan seterusnya).
g) Ditetapkan Kepala Puskesmas diberi tanda tangan Kepala Puskesmas dan
nama jelas serta NIP.
e. Isi SOP
Isi SOP setidaknya adalah sebagai berikut :
a) Pengertian : diisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan atau definisi
tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah
pengertian/menimbulkan multi persepsi.
b) Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci :
“Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk……..”
c) Kebijakan : berisi kebijakan Kepala Puskesmas yang menjadi dasar
dibuatnya SOP tersebut, (misal untuk SOP imunisasi pada bayi, pada
kebijakan dituliskan : Keputusan Kepala Puskesmas Nomor 005/2014
tentang Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak).
d) Referensi : berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP, bisa
berbentuk buku, peraturan perundang-undangan, ataupun bentuk lain
sebagai bahan pustaka.
e) Langkah-langkah/prosedur : bagian ini merupakan bagian utama yang
menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja
tertentu.
f) Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam
proses kerja tersebut.
g) Dokumen terkait : berisi dokumen-dokumen yang berkaitan dengan SOP
tersebut.
h) Diagram Alir/ Bagan Alir (flow Chart) :
Di dalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya dalam
langkah-langkah kegiatan dilengkapi dengan diagram alir untuk
memudahkan dalam pemahaman langkah-langkahnya. Adapun bagan alir
secara garis besar dibagi menjadi dua macam, yaitu diagram alir makro dan
diagram alir mikro.
(1) Diagram alir makro, menunjukan kegiatan-kegiatan secara garis besar
dari proses yang ingin kita tingkatkan, hanya mengenal satu symbol,
yaitu symbol balok :
 (2) Diagram alir mikro, menunjukan rincian kegiatan-kegiatan dari tiap
tahapan diagram makro, bentuk symbol sebagai berikut :
 Awal Kegiatan :

 Akhir Kegiatan :

 Simbol Keputusan :
Ya

Tidak

 Penghubung :

 Dokumen

 Arsip

i) Syarat Penyusunan SOP

1) Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh mereka yang yang
melakukan pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut.
2) SOP harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan.
3) SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa, dimana,
kapan dan mengapa.
4) SOP tidak boleh menggunakan kalimat majemuk (Subjek, predikat dan
objek SOP harus jelas)
5) SOP harus menggunakan kalimat perintah/instruksi bagi pelaksana
dengan bahasa yang dikenal pemakai.
6) SOP harus jelas, ringkas dan mudah dilaksanakan. Untuk SOP
pelayanan pasien maka harus memperhatikan aspek keselamatan,
keamanan dan kenyamanan pasien. Untuk SOP profesi harus mengacu
kepada standar profesi, standar pelayanan, mengikuti perkembangan
ilmu pengetahuan dan teknologi kesehatan dan memperhatikan aspek
keselamatan pasien.
j) Evaluasi SOP
1) Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal dua tahun
sekali yang dilakukan oleh masing-masing unti kerja.
2) Perbaikan/revisi perlu dilakukan bila :
 Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada,
 Adanya perkembangan ilmu dan teknologi (IPTEK) pelayanan
kesehatan,
 Adanya perubahan prganisasi atau kebijakan baru,
 Adanya perubahan fasilitasi,
3) Peraturan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi pergantian
Kepala Puskesmas.
Contoh SOP
INJEKSI INTRA MUSKULAR
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :

UPTD Ttd Ka Puskesmas Nama Ka.

PUSKESMAS………………………. Puskesmas
NIP. ……………..
1. Pengertian Injeksi intra maskular adalah : pemberian obat dengan
cara memasukan obat ke dalam jaringan otot
meggunakan spuit injeksi dilakukan pada otot pangkal
lengan atau otot paha bagian luar (yaitu 1/3 tengah
paha sebelah luar)
2. Tujuan Sebagai acuan/pedoman dalam melakukan tindakan
injeksi intra muskular.
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas No. 04/C/PKM
ABCD/III/2014 tentang pelayanan klinis
4. Referensi Buku pedoman perawatan dasar Depkes RI Tahun2016
5. Prosedur/Langkah-langkah 1. Petugas mencuci tangan,
2. Petugas menyiapkan alat-alat dan bahan dalam
bak instrumen steril,
3. Petugas memberi tahu maksud tindakan kepada
pasien,
4. Petugas melakukan aspirasi obat sesuai dosis
dengan spuit injeksi,
5. Petugas mengatur posisi pasien,
6. Petugas memilih area penyusunan yang bebas dari
resi dan peradangan,
7. Petugas membersihkan area penusukan
mengguanakan kapas alkohol,
8. Petugas membuka tutup jarum,
9. Petugas menusukan jarum ke daerah penusukan
dengan sudut 90 derajat, kira-kira ampai jaringan
otot,
10. Petugas melakukan aspirasi spuit,
11. Petugas mengobservasi ada tidak darah dalam
spuit,
12. Jika ada darah tarik kembali jarum dari kulit,
13. Petugas menekan tempat penusukan dengan
kapas alkohol,
14. Petugas mengganti penusukan ke tempat lain,
15. Jika tidak ada darah, masukan obat pelahan-lahan
hingga habis,
16. Petugas mencabut jarum,
17. Petugas menekan tempat penusukan dengan
kapas alkohol,
18. Petugas memberitahu kepada pasien bahwa
tindakan sudah selesai,
19. Petugas membuang sampah medis pada
tempatnya,
20. Petgas mencatat tindakan dalam rekam medis,
21. Petugas merapikan alat dan bahan,
22. Petugas mencuci tangan,
6. Bagan Alir
Menyiapkan alat & Memberi tahu
Cuci Tangan bahan dalam bak maksud kepada
instrument steril pasien

Mengatur posisi
pasien
Melakukan aspirasi
obat sesuai dosis

Memilih area Memberikan area

penusukan pemasukan

Membuka tutup
Menusukkan jarum jarum

Melakukan aspirasi
spuit

Ada darah
dalam
Tarik kembali
jarum

Ya Menekan tempat
penusukan dengan
alkohol

Tidak

Menekan tempat
Masukan obat penusukan dengan
Mencabut jarum
perlahan hingga habis alkohol

Membuang
sampah medis Memberitahu
pasien

Mencatat dalam
rekam medis

Merapikan alat dan

bahan

Cuci Tangan

7. Hal-hal yang Observasi pasien antara 5 sampai dengan 15 menit terhadap

perlu reaksi obat
diperhatikan
8. Unit terkait 1. Klinik Umum
2. Klinik Gigi
3. Rawat Inap
4. Immunisasi
 5. Ruang KIA, KB
6. Puskesmas Pembantu
9. Dokumen terkait 1. Rekam Medis
2. Catatan tindakan
10. Rekam historis No Yang Isi Tanggal mulai
perubahan diubah Perubahan diberlakukan

3.3PEDOMAN/PANDUAN
Pedoman/panduan adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-
langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk menentukan dan
melaksanakan kegiatan.Panmduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan,
sehingga dapat diartikan pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya
mengatur 1 (satu) kegiatan. Pedoman/panduan dapat diterapkan dengan baik dan
benar melalui penerapan SOP.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman atau panduan yaitu :
1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan paraturan atau
keputusan Kepala Puskesmas untuk pemberlakuan pedoman/panduan tersebut.
2. Peraturan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi pergantian Kepala
Puskesmas.
3. Setiap pedoman/panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal 2-3 tahun
sekali.
4. Bila Kementrian Kesehatan telah menerbitkan pedoman/panduan untuk suatu
kegiatan/pelayanan tertentu, maka penyusunan pedoman/panduan Puskesmas
wajib mengacu pada pedoman/panduan yang diterbitkan oleh Kementrian
Kesehatan.
5. Format baku sistematika pedoman/panduan yang digunakan sebagai berikut :
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
Kata Pengantar
BAB IPendahuluan
BAB II Gambaran Umum Puskesmas
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan Puskesmas
BAB IV Struktur Organisasi Puskesmas
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
 2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
Kata Pengantar
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP

c. Format Panduan Pelayanan

BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
3.4 MANUAL MUTU
Manual mutu merupakan dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke
dalam maupun keluar tentang sistem manajemen mutu. Manual mutu disusun,
ditetapkan dan dipelihara oleh organisasi. Adapun format manual mutu adalah
sebagai berikut :
Kata Pengantar
I. Pendahuluan
A. Latar Belakang
1. Profil Organisasi
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan
B. Ruang Lingkup
C. Tujuan
D. Landasan Hukum dan Acuan
E. Istilah dan Definisi
II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan
A. Persyaratan Umum
B. Pengendalian Dokumen
C. Pengendalian Rekaman
III. Tanggung Jawab Manajemen
A. Komitmen Manajemen
B. Fokus Sasaran/Pasien
C. Kebijakan Mutu
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran
Kinerja/Mutu
E. Tanggung Jawab, Wewenag dan Komunikasi
F. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab Manajemen Mutu
G. Komunikasi Internal
IV. Tinjauan Manajemen
A. Umum
B. Masukan Tinjauan Manajemen
C. Luaran Tinjauan
V. Manajemen Sumber Daya
A. Penyediaan sumber daya
Kepala Puskesmas berkewajiban menyediakan sumber daya yang
dibutuhkan untuk penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas. Penyediaan
sumber daua meliputi : (baik untuk penyelenggaraan UKM maupun
pelayanan klinis).
B. Manajemen sumber daya manusia
Penyediaan sumber daya manusia, proses rekuitmen, proses kridensial,
proses pelatihan dan peningkatan kompetensi.
 C. Infrastruktur (jelaskan pengelolaan insfrastruktur yang harus dilakuan).
D. Lingkungan kerja (jelaskan bagaimana upaya memelihara lingkungan kerja
tetap aman, hijau, dan bersih, serta mengupayakan penghematan).
VI. Penyelenggaraan Pelayanan :
A. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) :
1. Perencanaan UKM, akses, dan pengukuran kinerja
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran :
a. Penetapan persyaratan sasaran.
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran.
c. Komunikasi dengan sasaran.
3. Pembelian (jika ada)
4. Penyelenggaraan UKM
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
c. Identifikasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajiban sasaran
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
f. Manajemen resiko dan keselamatan
5. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan Sasaran Kinerja UKM :
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses
4) Pemantauan dan pengukuran hasil pelayanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisa data
e. Peningkatan berkeanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
B. Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan)
a. Perencanaan Pelayanan Klinis
b. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
c. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis
1) Proses pembelian
2) Verifikasi barang yang dibeli
3) Kontrak dengan pihak ketiga
d. Penyelenggaraan pelayanan klinis
1) Pengedalian proses pelayanan klinis
2) Validasi proses pelayanan
3) Identifikasi dan ketelusuran
 4) Hak dan kewajiban pasien
5) Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesiemen, rekam medis, dsb)
6) Manajemen resiko dan keselamatan pasien
e. Penigkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien
a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c. Pe;aporan insiden keselamatan pasien
d. Analisis dan tidak lanjut
e. Penerapan manajemen resiko
f. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan :
1) Umum
2) Pemantauan dan pengukuran :
a) Kepuasan pelanggan
b) Audit internal
c) Pemantauan dan pengukuran proses, kinerja
d) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
3) Penegndalian jika ada hasil yang tidak sesuai
4) Analisis data
5) Peningkatan berkelanjutan
6) Tindakan korektif
7) Tindakan preventif
Penutup
VII. Penutup
Lampiran (jika ada)

3.5 KERANGKA ACUAN

Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan dilakukan oleh
Puskesmas. Dalam menyusun kerangka acuan harus jelas tujuan dan kegiatan-
kegiatan yang akan dilakukan dalam mencapai tujuan. Tujuan dibedakan atas
tujuan umum yang merupakan tujuan secara garis besar dari keseluruhan
program/kegiatan, dan tujuan khusus yang merupakan tujuan dari tiap-tiap
kegiatan yang akan dilakukan. Dalam kerangka acuan harus dijelaskan bagaimana
cara melaksanakan kegiatan agar tujuan tercapai, dengan penjadwalan yang jelas
dan evaluasi serta pelaporan.
Kerangka acuan dapat menggunakan format sebagai berikut :
a. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang masih
terkait dengan upaya/kegiatan.
b. Latar Belakang
Latar belakang merupakan justifikasi atau alas an mengapa program tersebut
disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan diperlukan
 program tersebut dapat lebih kuat.

c. Tujuan
Tujuan ini merupakan tujuan program/kegiatan.Tujuan umum adalah tujuan
secara garis besar, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara rinci.
d. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang
harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan program/kegiatan.Oleh karena itu
antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
e. Cara Melaksanakan Kegiatan dan Sasaran
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan
pokok dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain dengan
membentuk tim, melakukan rapat, melakukan audit dan lain-lain. Sasaran
program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai
tujuan-tujuan upaya/kegiatan. Sasran program/kegiatan menunjukkan hasil
antara yang diperlukan untuk merealisasikan tujuan tertentu. Penyusunan
sasaran program harus memenuhi “SMART” yaitu “
1) Spesific :
Spesifik dan jelas, sehingga dapat dipahami dan tidak ada kemungkinan
kesalahan interpretasi/tidak multi tafsir dan menjawab masalah.
2) Measurable:
Dapat diukur secara obyektif baik yang bersifat kuantitatif maupun
kualitatif, yaitu dua atau lebih mengukur indikator kinerja mempunyai
kesimpulan yang sama.
3) Achievable :
Dapat dicapai dengan sumber daya yang tersedia, penting dan harus
berguna untuk menunjukkan keberhasilan masukan, keluaran, hasil,
manfaat dan dampak serta proses.
4) Relevan/Realistic:
Indikator kinerja harus sesuai dengan kebijakan yang berlaku.
5) Efective :
Data/informasi yang berkaitan dengan indikator kinerja yang bersangkutan
dapat dikumpulkan, diolah, dan dianalisis dengan biaya yang tersedia.
6) Sensitive :
Harus cukup fleksibel dan sensitive terhadap perubahan/penyesuaian
pelaksanaan dan hasil pelaksanaan kegiatan.
7) Time Spesific :
Jelas kapan harus tercapai tujuan yang ditetapkan (target bulanan, triwulan,
tahunan, dsb).

f. Jadwal Kegiatan
Jadwal merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian kegiatan yang
 akan dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk bagan.

g. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan

Monitoring adalah melaksanakan pemantauan terhadap pelaksanaan
program/kegiatan agar tidak terjadi penyimpangan, sementara evaluasi
pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan kegiatan terhadap jadwal
yang direncanakan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan
tersebut dan kapan laporan tersebut harus dibuat.
h. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka acuan
adalah bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat dokumentasi
kegiatan.Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kapan
laporan harus diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut harus
diserahkan.Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan program/kegiatan
secara menyeluruh.
Contoh Kerangka Acuan

KERANGKA ACUAN KEGIATAN

PROGRAM PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN
FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA (FKTP)…………..

I. PENDAHULUAN
Dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat, seluruh unit pelayanan yang
ada dan seluruh karyawan berkomitmen untuk memberikan pelayanan yang
bermutu dan peduli terhadap keselamatan pasien, pengunjung, masyarakat,
dan karyawan yang bekerja di rumah sakit.Program mutu dan keselamatan
pasien merupakan program yang wajib direncanakan, dilaksanakan, dimonitor,
dievaluasi dan ditindaklanjuti di seluruh jajaran yang ada di Puskesmas ……,
Kepala Puskesmas, penanggung jawab pelayanan klinis, dan seluruh
karyawan.Oleh karena itu perlu disusun program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien, yang menjadi acuan dalam penyusunan program-program
mutu dan keselamatan pasien di unit kerja untuk dilaksanakan pada tahuin
2022.

II. LATAR BELAKANG

A. Puskesmas ….. terletak di pinggir jalan raya antar dua kota, dengan kejadian
kecelakaan lalu lintas cukup tinggi rata-rata tiap hari terjadi 2 sampai 3
kasus kecelakaan yang dibawa ke Puskesmas.
B. Kejadian kematian ibu di wilayah Puskesmas ….. cukup tinggi, rata-rata
terjadi 3-4 kematian ibu setiap tahun, sementara di Puskesmas Y dan Z pada
tahun 2020 dan tahun 2021 tidak terjadi kematian.
C. Dari monitoring bulan Agustus s.d Oktober 2021 dijumpai kesalahan
pemberian obat pada pasien antara 2 sampai 3 kali dalam sebulan.
D. Pilihan prioritas :
Berdasarkan data tersebut di atas, maka prioritas peningkatan mutu klinis
dan keselamatan pasien di pouskesmas ….. adalah :
a. Pelayanan rawat darurat.
b. Pelayanan ANC dan pertolongan persalinan.
c. Pelayanan obat.

III. TUJUAN
A. Tujuan umum : meningkatklan mutu dan keselamatan pasien di Puskesmas.
B. Tujuan khusus :
1. Meningkatkan mutu pelayanan klinis
2. Meningkatkan mutu manajemen
 3. Meningkatkan pemenuhan sasaran keselamatan pasien

IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

V. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN DAN SASARAN

A. Cara Melaksanakan Kegiatan :
Secara umum dalam pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien
adalah mengikuti siklus Plan Do Check Action.
B. Sasaran :
1. Kinerja pelayanan klinis diukur pada semua unit pelayanan.
2. Tercapainya sasaran keselamatan pasien.
3. 100% insiden keselamatan pasien dilaporkan dan ditindaklanjuti.
 4. Manajeman resiko diterapkan pada tahun 2015 di pelayanan
labolatorium obat dan makanan.
5. Tidak terjadi kematian ibu pada tahun 2015.
6. Terlaksananya diklat PMKP sesuai rencana.
7. Tidak terjadi keselahan pemberian obat.
8. Tidak terjadi kesalahan pemeriksaan laboratorium.

VI. JADWAL KEGIATAN ( Gambarkan dalam bagan gant untuk rencana satu tahun)
2014 2015
No Kegiatan
Nov Des Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
1 Memilih dan
menetapkan X
indicator kinerja
pelayanan klinis
2 Menyusun pedoman
penilaian kinerja X
pelayanan klinis
3 Mencatat data
indicator melalui X X X X X X X X X X X X
sensus harian
4 Mengumpulkan
data indicator X X X X X X X X X X X X
penialaian kinerja
pelayanan klinis
5 Analisis kinerja X X X X
pelayanan klinis
6 Dst….

VII. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORANNYA

Evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan dilakukan tiap bulan sesuai dengan
jadwal kegiatan, dengan pelaporan hasil-hasil yang dicapai pada bulan tersebut.

VIII. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

Sensus harian indikator mutu dan pelaporan dilakukan tiap bulan.Dilakukan
pencatatan dan pelaporan indikator pelayanan klinis dari tiap-tiapo unit kerja,
Dilakukan pelaporan hasil analisis penilaian kinerja pelayanan klinis tiap tiga
bulan oleh ketua PMKP kepada Kepala Puskesmas, dan didistribusikan kepada
unit-unit terkaiy untuk ditindaklanjuti.Dilakukan pelaporan tahunan hasil
analisis penilaian kinerja pelayanan klinis oleh ketua PMKP kepada Kepala
Puskesmas.

4 DAFTAR TILIK
a. Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan secara
konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk diingat,
dikerjakan dan diberi tanda Chek-list.
b. Daftar tilik merupakan bagian dari system manajemen mutu untuk mendukung
standarisasi suatu proses pelayanan.
c. Daftar tilik dapat digunakan untuk mengevaluasi penerapan/kepatuhan
terhadap langkah-langkah dalam SOP, tetapi tidak dapat dgunakan untuk SOP
yang kompleks.
 d. Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah pelaksanaan dan
memonitor SOP, bukan untuk menggantikan SOP itu sendiri.
e. Langkah-langkah menyusun daftar tilik
Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan identifikasi prosedur
yang membutuhkan daftar tilik untuk mempermudah pelaksanaan dan
monitoringnya.
a) Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut.
b) Buat daftar kerja yang harus dilakukan.
c) Sususn urutan kerja yang harus dilakukan.
d) Masukan dalam daftar tilik sesuai format tertentu.
e) Lakukan uji coba.
f) Lakukan perbaikan daftar tilik.
g) Standarisasi daftar tilik.
f. Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP dalam langkah-langkah
kegiatan, dengan rumus sebagai berikut :

Compliance rate (CR) = ∑ Ya x 100%

∑ Ya + Tidak