Kepdirjen Instrumen Akreditasi Puskesmas Pasca Standar

- 1 -
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN

NOMOR HK.02.02/D/4871/2023 TENTANG INSTRUMEN SURVEI
AKREDITASI PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
DIREKTUR JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN,
Menimbang : a. bahwa dalam penyelenggaraan akreditasi Pusat

Kesehatan Masyarkat dilaksanakan oleh lembaga
penyelenggara akreditasi dengan menggunakan standar
yang telah ditetapkan oleh Menteri
b. bahwa untuk melaksanakan ketentuan Peraturan

Menteri Kesehatan Nomor 34 Tahun 2022 tentang
Akreditasi Pusat Kesehatan Masyarkat, Klinik,
Laboratorium Kesehatan, Unit Transfusi Darah, Tempat
Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri
Dokter Gigi, dan untuk terselenggaranya akreditasi Pusat
Kesehatan Masyarakat secara optimal, perlu menetapkan
instrument survei akreditasi Pusat Kesehatan Masyarkat;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana

dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu menetapkan
Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Kesehatan
tentang Instrumen Akreditasi Pusat Kesehatan
Masyarakat;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5063);
-2-
2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang

Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5584) sebagaimana
telah beberapa kali diubah terakhir dengan
UndangUndang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan
atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
3. Peraturan Presiden Nomor 18 Tahun 2021 tentang
Kementerian Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2021 Nomor 83);
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 1335);
tentang Standar Kegiatan Usaha dan Produk Pada
Penyelenggaraan Perizinan Berusaha Berbasis Resiko
Sektor Kesehatan (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2021 Nomor 316) sebagaimana telah diubah
dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 8 Tahun
2022 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 14 Tahun 2021 tentang Standar
Kegiatan Usaha dan Produk Pada Penyelenggaraan
Perizinan Berusaha Berbasis Risiko Sektor Kesehatan
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2022 Nomor
317);
tentang Organisasi dan Tata Kerja Kementerian
kesehatan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2022
Nomor 156);
tentang Akreditasi Pusat Kesehatan Masyarakat, Klinik,
Laboratorium Kesehatan dan Unit Transfusi Darah,
Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik
-3-
Mandiri Dokter Gigi (Berita Negara Republik Indonesia

Tahun 2022 Nomor 1207);
8. Keputusan Menteri Kesehatan
HK.01.07/MENKES/165/2023 tentang Standar
Akreditasi Pusat Kesehatan Masyarakat;
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PELAYANAN
KESEHATAN TENTANG INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT.
KESATU : Menetapkan Instrumen Survei Akreditasi Pusat Kesehatan
Masyarakat yang selanjutnya disebut Instrumen Akreditasi
Puskesmas sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dari Keputusan Direktur
Jenderal ini.
KEDUA : Instrument Akreditasi Puskesmas sebagaimana dimaksud

dalam Diktum KESATU digunakan sebagai alat bantu dalam
penilaian survei akreditasi Pusat Kesehatan Masyarakat.
KETIGA : Instrumen Survei Akreditasi Puskesmas sebagimana dimaksud

dalam Diktum KESATU menjadi acuan bagi Kementerian
Kesehatan, pemerintah daerah provinsi, pemerintah daerah
kabupaten/kota, puskesmas, lembaga penyelenggara
akreditasi, dan pemangku kepentingan terkait dalam
menyelenggarakan akreditasi Puskesmas sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
KEEMPAT : Direktur Jenderal dan pemerintah daerah provinsi, dan

pemerintah daerah kabupaten/kota melakukan pembinaan
dan pengawasan terhadap pelaksanaan Akreditasi Puskesmas
berdasarkan kewenangan masing-masing sesuai dengan
KELIMA : Keputusan Direktur Jenderal ini mulai berlaku pada tanggal
ditetapkan.
-4-
Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal 5 April 2023
DIREKTUR JENDERAL PELYANAN KESEH ATAN ,
AZHAR JAYA
-5-
LAMPIRAN
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL
PELAYANAN KESEHATAN
NOMOR HK.02.02/D/4871/2023
TENTANG
INSTRUMEN AKREDITASI PUSAT
KESEHATAN MASYARAKAT
INSTRUMEN AKREDITASI PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Penguatan Pelayanan Kesehatan Primer (Pimary Health Care (PHC))
merupakan salah satu pilar utama dalam agenda transformasi sistem
kesehatan nasional yang saat ini sedang disusun oleh Tim Transformasi
Kesehatan, Kementerian Kesehatan. Salah satu elemen penguatan PHC
adalah terbangunnya kerangka kerja peningkatan mutu pelayanan
(quality framework) melalui suatu sistem akreditasi fasilitas kesehatan
primer yang kuat dan dengan manajemen yang baik sesuai dengan
standar internasional.
Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas) sebagai bagian integral
dari fasilitas pelayanan kesehatan primer harus dapat menjawab
tantangan utama pelayanan kesehatan dasar yaitu menyediakan dan
memelihara keberlangsungan mutu pelayanan. Salah satu upaya untuk
meningkatkan mutu pelayanan kesehatan adalah melalui akreditasi.
Tujuan utama akreditasi puskesmas adalah untuk pembinaan dan
peningkatan mutu kinerja melalui perbaikan yang berkesinambungan
terhadap sistem manajemen, sistem manajemen mutu dan sistem
penyelenggaraan pelayanan dan program, serta penerapan manajemen
risiko, dan bukan sekedar penilaian untuk mendapatkan sertifikat
akreditasi.
Sistem akreditasi pelayanan kesehatan primer telah dibangun sejak
tahun 2015, saat sistem akreditasi pelayanan kesehatan primer mengacu
-6-
kepada Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 34 Tahun 2022 tentang

Akreditasi Pusat Kesehatan Masyarakat, Klinik, Laboratorium Kesehatan
dan Unit Transfusi Darah, Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat
Praktik Mandiri Dokter Gigi. Sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan
dimaksud, dinyatakan bahwa akreditasi puskesmas dilakukan setiap 5
(lima) tahun. Selain itu di dalam Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71
Tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan
Nasional sebagaimana telah beberapa kali diubah, terakhir dengan
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 7 Tahun 2021 tentang Perubahan
Keempat atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013
tentang Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional, diatur
bahwa selain harus memenuhi persyaratan untuk dapat bekerjasama
dengan BPJS Kesehatan, fasilitas kesehatan tingkat termasuk puskesmas
juga harus telah terakreditasi.
Berdasarkan data Komisi Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama (FKTP) sampai dengan 31 Desember 2020, capaian akreditasi
FKTP sebanyak 56.3% (9.332 dari 16.568 FKTP). Dari data tersebut
jumlah Puskesmas (PKM) terakreditasi sebanyak 89,7% (9.153 dari
10.203 PKM), yang tersebar di 34 provinsi. Data sebaran status kelulusan
akreditasi puskesmas, jumlah terbesar adalah terakreditasi madya 55,3%
(5.068 PKM), sementara untuk tingkat kelulusan akreditasi tertinggi yaitu
terakreditasi paripurna jumlahnya masih sangat sedikit yaitu 3% (239
PKM), selebihnya berada di kelulusan tingkat dasar sebanyak 24% (2.177
PKM), dan utama sebanyak 18% (1.669 PKM). Tingkat kelulusan
akreditasi paripurna merupakan representasi dari FKTP yang mampu
memberikan pelayanan kesehatan bermutu, sehingga jika melihat dari
capaian tersebut, masih diperlukan upaya besar dan komprehensif serta
dukungan dari berbagai pihak termasuk stakeholder terkait agar seluruh
FKTP dapat mencapai tingkat kelulusan tertinggi yaitu terakreditasi
Paripurna.
Seiring dengan pemberlakuan Keputusan Menteri Kesehatan
HK.01.07/MENKES/165/2023 tentang Standar Akreditasi Pusat
Kesehatan Masyarakat, telah disusun instrumen akreditasi Puskesmas
yang dijadikan sebagai panduan bagi Kementerian Kesehatan, pemerintah
daerah provinsi, pemerintah daerah kabupaten/kota, puskesmas,
lembaga penyelenggara akreditasi, dan pemangku kepentingan terkait
dalam menyelenggarakan akreditasi Puskesmas.
-7-
Diharapkan melalui instrumen akreditasi Puskesmas, maka

implementasi pemenuhan standar akreditasi akan lebih mudah. Dengan
instrument akreditasi Puskesmas akan meningkatkan pemahaman bagi
pihak yang terkait dalam penyelenggaraan akreditasi Puskesmas, serta
memudahkan puskesmas dalam memenuhi standar pelayanan mencapai
tingkat kelulusan tertinggi (paripurna)
B. Sasaran
Sasaran dari instrumen survei akreditasi Puskesmas ini adalah
1. Pemerintah daerah propinsi;
2. Pemerintah daerah kabupaten/kota;
3. Pusat kesehatan masyarakat (Puskesmas); dan
4. Lembaga Penyelenggara Akreditasi.
.
-8-
BAB II INSTRUMEN AKREDITASI PUSKESMAS
BAB I KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS (KMP)

Standar 1.1 Perencanaan dan kemudahan akses bagi pengguna layanan
Perencanaan Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas) dilakukan secara terpadu yang berbasis wilayah kerja Puskesmas
bersama dengan lintas program dan lintas sektor sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan serta dalam
pelaksanaan kegiatan harus memperhatikan kemudahan akses pengguna layanan.
Perencanaan Puskesmas dan jenis-jenis pelayanan yang disediakan mempertimbangkan visi, misi, tujuan, tata nilai, hasil
analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, hasil analisis peluang pengembangan pelayanan, hasil analisis risiko pelayanan,
dan hasil analisis data kinerja serta umpan balik dari dinas kesehatan daerah kabupaten/kota. Puskesmas mudah diakses oleh
pengguna layanan untuk mendapat pelayanan sesuai kebutuhan, mendapat informasi tentang pelayanan, dan untuk
menyampaikan umpan balik serta mendapatkan dukungan dari lintas program dan lintas sektor.
a. Kriteria 1.1.1
Puskesmas wajib menyediakan jenis-jenis pelayanan yang ditetapkan berdasarkan visi, misi, tujuan, tata nilai, hasil analisis kebutuhan
dan harapan masyarakat, hasil analisis peluang pengembangan pelayanan, hasil analisis risiko pelayanan, hasil analisis data kinerja, dan
ketentuan peraturan perundang-undangan yang dituangkan dalam perencanaan.
Instrumen Akreditasi Puskesmas ini dikelompokkan menjadi 5 (lima) Bab sebagaimana yang dituliskan di dalam standar
akreditasi Puskesmas namun diperjelas dengan isi dari RDOWS sesuai dengan yang tertera setiap elemen penilaian sebagai berikut.
-9-
Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Ditetapkan visi, misi, 1. SK tentang 0
tujuan, dan tata nilai Penetapan Visi,
Puskesmas yang Misi, Tujuan, dan 5
menjadi acuan dalam Tata Nilai
penyelenggaraan Puskesmas. 10
Puskesmas mulai
dari perencanaan, Catatan:
pelaksanaan kegiatan jika kebijakan daerah
hingga evaluasi menyatakan bahwa
penetapan visi dan
kinerja Puskesmas misi hanya oleh kepala
(R). daerah, maka kepala
Puskesmas hanya
menetapkan tujuan
dan tata nilai.
- 10 -
b) Ditetapkan jenis-jenis 1. SK tentang 1. Hasil identifikasi Kepala 0

pelayanan yang Penetapan dan analisis yang Puskesmas dan
disediakan JenisJenis Pelayanan mendasari
berdasarkan hasil penetapan KTU: 5
Puskesmas.
identifikasi dan jenisjenis
analisis sesuai pelayanan,
penggalian 10
khususnya untuk
informasi terkait
dengan ketentuan jenis pelayanan proses identifikasi

yang berlaku (R, D, yang bersifat dan analisis yang
W). pengembangan,
baik UKM maupun mendasari
UKP. penetapan
jenisjenis
pelayanan.
- 11 -
c) Rencana lima 1. Rencana lima 1. Bukti pertemuan Kepala 0

tahunan tahunan penyusunan Puskesmas, KTU
Puskesmas disusun
dengan melibatkan Puskesmas. rencana lima dan tim 5
lintas program dan tahunan bersama manajemen
lintas sektor
lintas program dan Puskesmas: 10
berdasarkan pada
rencana strategis lintas sektor:
dinas kesehatan minimal daftar penggalian
daerah informasi terkait
kabupaten/kota (R, hadir dan notula
proses
D, W). yang disertai penyusunan
dengan foto rencana lima
tahunan.
kegiatan.
Catatan:
berlaku untuk
rencana lima tahunan
yang disusun dalam 2
tahun terakhir dari

saat survei akreditasi
dilaksanakan.
- 12 -
d) Rencana usulan 1. Rencana usulan 1. Hasil analisis Kepala 0

kegiatan (RUK) kegiatan (RUK) kebutuhan dan Puskesmas, KTU
disusun dengan
melibatkan lintas tahun n (dan n+1 harapan dan tim 5
program dan lintas disesuaikan masyarakat. manajemen
sektor berdasarkan
dengan saat 2. Hasil analisis data Puskesmas: 10
rencana lima
tahunan Puskesmas, dilangsungkannya kinerja.
hasil analisis survei akreditasi). penggalian
3. Bukti pertemuan
kebutuhan dan informasi terkait
2. Rencana lima penyusunan RUK
harapan masyarakat, proses
bersama lintas
dan hasil analisis tahunan penyusunan RUK.
program dan lintas
data kinerja (R, D,
Puskesmas. sektor, minimal
W).
melampirkan
daftar hadir dan
notula yang
disertai dengan
foto kegiatan.
e) Rencana pelaksanaan 1. Rencana 1. Bukti pertemuan Kepala 0

kegiatan pelaksanaan penyusunan RPK Puskesmas, KTU
kegiatan (RPK) bersama lintas dan tim
(RPK) tahunan 5
Puskesmas disusun tahunan tahun n. program, minimal manajemen

bersama lintas melampirkan Puskesmas: 10
daftar hadir dan
- 13 -
program sesuai notula yang

dengan alokasi diserta dengan foto penggalian
kegiatan. informasi terkait
anggaran yang
proses
ditetapkan oleh penyusunan RPK
dinas kesehatan tahunan.
daerah
kabupaten/kota (R,
D, W).
f) Rencana pelaksanaan 1. Rencana 1. Hasil pemantauan Kepala 0

kegiatan bulanan pelaksanaan dan capaian Puskesmas, KTU
kegiatan (RPK)
disusun sesuai bulanan. kinerja bulanan. dan tim 5
dengan rencana 2. Bukti pertemuan manajemen
pelaksanaan penyusunan RPK Puskesmas: 10
bulanan, minimal
kegiatan tahunan melampirkan
serta hasil daftar hadir dan penggalian
pemantauan dan notula yang informasi terkait
capaian kinerja diserta dengan proses
bulanan (R, D, W). foto kegiatan. penyusunan RPK
bulanan.
g) Apabila ada 1. Rencana lima 1. Bukti penyusunan Kepala 0

- 14 -
perubahan kebijakan tahunan dan/atau revisi Puskesmas, KTU

pemerintah dan/atau Rencana perencanaan, dan tim 5
pemerintah daerah, Pelaksanaan minimal manajemen
Kegiatan (RPK) melampirkan
dilakukan revisi daftar hadir dan Puskesmas: 10
revisi.
perencanaan sesuai notula yang diserta
dengan foto
kebijakan yang penggalian
kegiatan.
ditetapkan (R, D, W). informasi terkait
proses revisi
perencanaan.
b. Kriteria 1.1.2
Masyarakat sebagai penerima manfaat layanan lintas program dan lintas sektor mendapatkan kemudahan akses informasi tentang hak
dan kewajiban pasien, jenis-jenis pelayanan, dan kegiatan-kegiatan Puskesmas serta akses terhadap pelayanan dan akses penyampaian
umpan balik

a) Ditetapkan 0
kebijakan tentang 1. SK tentang 5
hak dan Penetapan Hak dan
kewajiban pasien 10
Kewajiban Pasien.
(R).
b) Dilakukan 1. SK tentang Media 1. Bukti sosialisasi Pengamatan 1. PJ UKP: 0

sosialisasi tentang Komunikasi dan hak dan surveior terhadap:
hak dan kewajiban pasien.
kewajiban Koordinasi 1. Media penggalian 5
- 15 -
pasien serta 2. Bukti sosialisasi informasi informasi

jenisjenis pelayanan jenis-jenis tentang hak terkait proses 10
yang disediakan pelayanan
oleh Puskesmas Puskesmas, dan kewajiban sosialisasi hak
kepada pengguna sesuai dengan pasien. dan kewajiban
layanan dan kepada media
2. Media informasi pasien.
petugas dengan komunikasi
menggunakan yang ditetapkan. tentang
strategi komunikasi jenisjenis
pelayanan 2. KTU, PJ UKM
yang ditetapkan
Puskesmas (R, D, O, Puskesmas. dan PJ UKP:
W).
penggalian
informasi
terkait proses
sosialisasi jenis-
jenis pelayanan
Puskesmas.
- 16 -
c) Dilakukan evaluasi 1. Bukti evaluasi Pengamatan 1. PJ UKP: 0

dan tindak lanjut kepatuhan surveior terhadap
kepatuhan petugas kepatuhan
dalam implementasi petugas dalam petugas dalam penggalian 5
pemenuhan hak implementasi hak implementasi informasi
dan kewajiban dan kewajiban pemenuhan hak terkait evaluasi
kepatuhan 10
pasien, pasien serta
- 17 -
dan hasil sosialisasi rencana tindak dan kewajiban petugas dalam

jenis-jenis pelayanan lanjutnya. pasien. implementasi
yang disediakan oleh
Puskesmas kepada 2. Bukti evaluasi hak dan
pengguna layanan hasil sosialisasi kewajiban
(D, O, W).
jenis-jenis pasien dan
pelayanan tindak
Puskesmas serta lanjutnya.
rencana tindak
lanjutnya. 2. KTU, PJ UKM
3. Bukti hasil tindak dan PJ UKP:
lanjut.
penggalian
informasi
terkait proses
evaluasi hasil
sosialisasi
jenis-jenis
pelayanan
Puskesmas
serta tindak
lanjutnya.
d) Dilakukan upaya 1. SK tentang 1. Bukti umpan balik Pengamatan PJ Mutu dan 0

- 18 -
- 19 -
untuk memperoleh Pengelolaan Umpan pengguna layanan surveior terhadap petugas yang
umpan balik Balik dari Pengguna yang diperoleh bentuk dan ditunjuk: 5
proses upaya
pengguna layanan Layanan. secara berkala memperoleh
dan pengukuran 2. SOP Pengelolaan tindak lanjutnya. umpan balik Penggalian 10
pengguna informasi terkait
kepuasan pasien Umpan Balik dari 2. Bukti pengukuran layanan, proses
serta penanganan Pengguna Layanan. kepuasan pasien pengukuran memperoleh
aduan/keluhan dari 3. SOP Pengukuran kepuasan pasien umpan balik
(termasuk dapat
serta penanganan pengguna
pengguna layanan Kepuasan Pasien. menggunakan aduan/keluhan layanan,
maupun tindak pengukuran INM dari pengguna pengukuran
4. SOP Penanganan
layanan dan kepuasan pasien
lanjutnya yang Aduan/Keluhan dari Kepuasan Pasien)
tindak lanjutnya. serta penanganan
didokumentasikan Pengguna Layanan.
dan tindak Surveior aduan/keluhan
sesuai dengan lanjutnya. mengamati dari pengguna
apakah hasil layanan dan
aturan yang telah 3. Bukti pengelolaan dan tindak lanjutnya.
ditetapkan dan penanganan tindak lanjut
aduan/keluhan halhal tersebut
dapat diakses oleh
dari pengguna dapat diakses oleh
publik layanan dan publik.
(R,D,O,W) tindak lanjutnya.
- 20 -
Standar 1.2 Tata kelola organisasi

Tata kelola organisasi Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Tata kelola organisasi Puskesmas meliputi struktur organisasi, pengendalian dokumen, pengelolaan jaringan pelayanan dan
jejaring, serta manajemen data dan informasi.
a. Kriteria 1.2.1
Struktur organisasi ditetapkan dengan kejelasan tugas, wewenang, tanggung jawab, tata hubungan kerja, dan persyaratan jabatan
ELEMEN PENILAIAN R D O W S NILAI

a) Kepala Puskesmas 1. SK tentang 0
menetapkan Penetapan
penanggung jawab
dan koordinator Penanggung Jawab 5
pelayanan dan Koordinator
Puskesmas sesuai Pelayanan.
10
struktur organisasi
yang ditetapkan
(R).
b) Ditetapkan kode 1. SK tentang 1. Hasil evaluasi Kepala 0

etik perilaku Penetapan Kode pelaksanaan kode Puskesmas, KTU
yang berlaku Etik Perilaku etik perilaku dan para PJ: 5
untuk seluruh Pegawai pegawai.
pegawai yang Puskesmas. Catatan: penggalian 10
- 21 -
bekerja di Catatan: tata nilai dan terintegrasi dengan informasi terkait

Puskesmas serta
dilakukan evaluasi budaya keselamatan penilaian kinerja proses dan hasil

terhadap dapat menjadi bagian pegawai. evaluasi
pelaksanaannya dari kode etik perilaku. pelaksanaan kode
dan dilakukan etik perilaku
tindak lanjutnya (R, 2. Tindak lanjut hasil pegawai serta
D, W). tindak lanjutnya.
evaluasi
pelaksanaan kode
etik perilaku.
- 22 -
c) Terdapat kebijakan 1. SK tentang 1. Surat 0

dan prosedur yang Pendelegasian pendelegasian
jelas dalam Wewenang wewenang 5
pendelegasian Manajerial. manajerial, jika
wewenang Catatan: ada pendelegasian 10
wewenang
manajerial dari SK Pendelegasian manajerial.
kepala Puskesmas Wewenang Manajerial
kepada penanggung
jawab upaya, dari dapat terintegrasi
penanggung jawab dengan SK
upaya kepada
Pendelegasian
koordinator
pelayanan, dan dari Wewenang Klinis.
koordinator
2. SOP tentang
Pendelegasian
pelayanan kepada Wewenang

pelaksana kegiatan Manajerial.
(R, D).
- 23 -
b. Kriteria 1.2.2
Kebijakan, pedoman/panduan, prosedur, dan kerangka acuan terkait pelaksanaan kegiatan, disusun, didokumentasikan, dan
dikendalikan serta didasarkan pada ketentuan peraturan perundang-undangan, termasuk pengendalian dokumen bukti pelaksanaan
kegiatan.

a) Ditetapkan pedoman 1. Pedoman Tata 0
tata naskah Naskah Puskesmas 5
Puskesmas 10
(R).
b) Ditetapkan 1. SK, KTU dan 0
kebijakan, pedoman/panduan, penanggung
pedoman/panduan
, prosedur, dan SOP, kerangka jawab upaya: 5
kerangka acuan acuan kegiatan KMP.
untuk KMP,
2. SK, penggalian 10
penyelenggaraan
informasi terkait
UKM serta pedoman/panduan,
proses
penyelenggaraan SOP, kerangka
penyusunan
acuan kegiatan
dokumen regulasi.
- 24 -
UKP, laboratorium, penyelenggaraan

dan kefarmasian UKM.
yang didasarkan 3. SK,
pada ketentuan pedoman/panduan,
peraturan SOP, kerangka
acuan kegiatan
perundangundangan penyelenggaraan
dan/atau berbasis UKP, kefarmasian
bukti ilmiah terkini dan laboratorium.
(R, W).
c) Dilakukan 1. SOP tentang 1. Bukti Pengamatan KTU dan petugas 0

pengendalian, Pengendalian pengendalian surveior terhadap yang ditunjuk
penataan, dan pengendalian,
distribusi dokumen Dokumen. dan distribusi penataan, dan untuk 5
sesuai dengan 2. SOP tentang dokumen: bukti distribusi pengendalian
prosedur yang telah dokumen.
Penataan Dokumen penomoran dokumen: 10
ditetapkan (R, D, O,
W). 3. SOP tentang regulasi internal,
rekapitulasi penggalian
Distribusi distribusi informasi terkait
Dokumen. dokumen, bukti proses
distribusi pengendalian,
dokumen. penataan, dan
Catatan:
yang dimaksud
- 25 -
dengan dokumen distribusi

adalah dokumen dokumen.
internal dan dokumen

eksternal.
c. Kriteria 1.2.3
Jaringan pelayanan dan jejaring di wilayah kerja Puskesmas dikelola dan dioptimalkan untuk meningkatkan akses dan mutu pelayanan
kepada masyarakat

a) Ditetapkan indikator 1. SK tentang Indikator 0
kinerja pembinaan Kinerja
jaringan pelayanan Pembinaan 5
dan jejaring Jaringan Pelayanan
Puskesmas (R). dan Jejaring 10
Puskesmas.
- 26 -
b) Dilakukan identifikasi 1. Daftar identifikasi 0

jaringan pelayanan jaringan
dan jejaring di
wilayah kerja pelayanan dan 5
Puskesmas untuk jejaring
optimalisasi
Puskesmas. 10
koordinasi dan/atau
rujukan di bidang
upaya kesehatan (D).
- 27 -
c) Disusun dan 1. Kerangka acuan 1. Jadwal PJ Jaringan 0

dilaksanakan kegiatan pembinaan Pelayanan dan
program pembinaan
pembinaan terhadap jaringan jaringan Jejaring 5
terhadap jaringan pelayanan dan pelayanan dan Puskesmas:
pelayanan dan jejaring Puskesmas.
jejaring 10
jejaring Puskesmas
dalam rangka Puskesmas. penggalian
mencapai indikator informasi terkait
2. Laporan
kinerja pembinaan
dengan jadwal dan pelaksanaan program,
penanggung jawab pembinaan pelaksanaan,
yang jelas (R, D, W).
terhadap jaringan evaluasi, dan
pelayanan dan tindak lanjutnya
jejaring terhadap
Puskesmas. pembinaan
jaringan
Catatan: pelayanan dan
data dukung bukti jejaring
pelaksanaan Puskesmas.
pembinaan
disesuaikan dengan
jenis kegiatan yang
dilakukan, misalnya
- 28 -
pembinaan dalam
bentuk pertemuan
minimal berupa daftar
hadir dan notula yang
diserta dengan foto
kegiatan.
d) Dilakukan evaluasi 1. Hasil evaluasi 0

dan tindak lanjut terhadap indikator
terhadap pencapaian kinerja pembinaan 5
indikator kinerja jaringan pelayanan
pembinaan jaringan dan jejaring 10
pelayanan dan Puskesmas.
jejaring Puskesmas 2. Bukti hasil tindak
(D). lanjut.
d. Kriteria 1.2.4
Puskesmas menjamin ketersediaan data dan informasi melalui penyelenggaraan sistem informasi Puskesmas

- 29 -
a) Dilaksanakan 1. SK tentang 1. Bukti pengumpulan KTU, para PJ, para 0

pengumpulan, Pengumpulan, dan Koordinator
- 30 -
penyimpanan, Penyimpanan, dan penyimpanan Pelayanan dan 5

analisis data, dan Analisis Data serta laporan. Pelaksana Kegiatan:
pelaporan serta
distribusi informasi Pelaporan dan 2. Bukti analisis 10
sesuai dengan Distribusi data. penggalian informasi
ketentuan peraturan terkait proses
Informasi. 3. Bukti pelaporan
perundang-undangan pengumpulan,
terkait sistem 2. SOP tentang dan distribusi penyimpanan, dan
informasi Puskesmas informasi. analisis data serta
Pengumpulan dan
(R, D, W). pelaporan dan
Penyimpanan distribusi informasi.
Laporan. Catatan:
3. SOP tentang Jika menggunakan

sistem informasi,
Analisis Data. maka bukti
4. SOP tentang pelaksanaan poin 1
dan poin 3
Pelaporan dan menyesuaikan.
Distribusi
Informasi.
Catatan:
Jika menggunakan
sistem informasi, maka
SOP poin 2 dan poin 4
menyesuaikan.
b) Dilakukan evaluasi 1. Bukti evaluasi KTU dan petugas 0

dan tindak lanjut penyelenggaraan Sistem Informasi
- 31 -
terhadap Sistem Informasi 5

penyelenggaraan Puskesmas. Puskesmas:
sistem informasi
Puskesmas secara 2. Bukti hasil tindak penggalian informasi 10
periodik (D, W). lanjut. terkait proses dan
hasil evaluasi serta
tindak lanjut
penyelenggaraan
Sistem Informasi
Puskesmas.
c) Terdapat informasi 1. Bukti pencapaian Pengamatan 0

pencapaian kinerja kinerja Puskesmas surveior
sesuai dengan
Puskesmas sistem informasi terhadap 5
melalui sistem yang digunakan. penyajian
informasi informasi 10
Puskesmas (D, O). pencapaian
kinerja
Puskesmas.
- 32 -
e. Kriteria 1.2.5
Penyelenggaraan pelayanan UKM dan UKP dilaksanakan dengan pertimbangan etik dalam pengambilan keputusan pelayanan

a) Puskesmas 1. SOP tentang 0
mempunyai Pelaporan dan
prosedur pelaporan
dan penyelesaian Penyelesaian Dilema 5
bila terjadi dilema Etik.
etik dalam
10
pelayanan UKP dan
pelayanan UKM
(R).
b) Dilaksanakan 1. Bukti pelaporan Kepala 0

pelaporan apabila dilema eik. Puskesmas:
terjadi dilema etik
dalam pelayanan 5
UKP dan penggalian
pelayanan UKM (D, informasi terkait 10
W). dilema etik yang
pernah terjadi dan
pelaksanaan
pelaporannya.
- 33 -
c) Terdapat bukti 1. Bukti dukungan Kepala 0

bahwa pimpinan kepala dan/atau Puskesmas:
dan/atau pegawai 5
pegawai Puskesmas dalam penggalian
Puskesmas
mendukung penanganan/ informasi terkait 10

penyelesaian dilema penyelesaian proses
dilema etik. penanganan
etik dalam terhadap dilema
pelayanan UKP dan etik yang pernah
terjadi dan bentuk
pelayanan UKM dan
dukungan kepala
telah dilaksanakan dan/atau pegawai
sesuai regulasi (D, Puskesmas dalam
penanganan/
W). penyelesaiannya.
Standar 1.3 Manajemen sumber daya manusia.

Manajemen sumber daya manusia Puskesmas dilakukan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Ketenagaan Puskesmas harus dikelola sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
- 34 -
a. Kriteria 1.3.1
Tersedia sumber daya manusia (SDM) dengan jenis, jumlah, dan kompetensi sesuai kebutuhan pelayanan dan ketentuan peraturan
perundang-undangan

a) Dilakukan analisis 1. Bukti analisis Kepala 0
jabatan dan analisis jabatan. Puskesmas dan

beban kerja sesuai KTU: 5
2. Bukti analisis
kebutuhan
pelayanan dan beban kerja.
ketentuan peraturan penggalian 10
3. Bukti pelaksanaan
perundangundangan informasi terkait
analisis, minimal
(D, W). proses analisis
daftar hadir dan
notula yang diserta jabatan dan
dengan foto analisis beban
kegiatan. kerja.
- 35 -
b) Disusun peta 1. Dokumen peta ` Kepala 0

jabatan, uraian jabatan, uraian Puskesmas dan
jabatan dan jabatan, dan
kebutuhan tenaga dokumen KTU: 5
berdasar hasil kebutuhan
analisis jabatan dan tenaga.
penggalian 10
hasil analisis beban
kerja (D, W). informasi terkait
proses
penyusunan peta
jabatan dan
uraian jabatan
serta kebutuhan
tenaga.
- 36 -
c) Dilakukan upaya 1. Bukti upaya Kepala 0

untuk pemenuhan Puskesmas dan
tenaga.
pemenuhan KTU: 5
kebutuhan tenaga
baik dari jenis, penggalian 10
jumlah maupun informasi terkait
kompetensi sesuai proses
dengan peta jabatan
dan hasil analisis pemenuhan
beban kerja (D, W). tenaga dan
hasilnya.
d) Terdapat bukti 1. Surat permohonan Kepala 0

Puskesmas kredensial Puskesmas:
mengusulkan
kredensial dan/atau 5
dan/atau rekredensial. penggalian
rekredensial tenaga informasi terkait
2. Surat penugasan 10
kesehatan kepada proses, hasil, dan
tim kredensial dinas klinis yang
tindak lanjut
kesehatan daerah merujuk pada
kredensial
kabupaten/kota penetapan
dan/atau
dan dilakukan kewenangan klinis
rekredensial
tindak lanjut dari tim kredensial
tenaga kesehatan.
dinas kesehatan
- 37 -
terhadap hasil daerah

kredensial dan/atau kabupaten/kota
rekredensial sesuai 3. Bukti tindak lanjut
ketentuan yang terhadap hasil
berlaku (D, W). kredensial
dan/atau
rekredensial (sesuai
petunjuk teknis
kredensial tenaga
kesehatan di
puskesmas).
b. Kriteria 1.3.2
Setiap pegawai Puskesmas mempunyai uraian tugas yang menjadi dasar dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan maupun penilaian
kinerja pegawai.

- 38 -
a) Ada penetapan 1. SK tentang 0

uraian tugas yang Penetapan
berisi tugas pokok Uraian Tugas
dan tugas Pegawai. 5
tambahan untuk
10
setiap pegawai (R).
b) Ditetapkan indikator 1. SK tentang 0

penilaian kinerja Penetapan Indikator 5
pegawai (R).
Penilaian Kinerja 10
Pegawai.
- 39 -
c) Dilakukan penilaian 1. SOP tentang 1. Hasil penilaian KTU: 0

kinerja pegawai Penilaian Kinerja kinerja pegawai.
minimal setahun Pegawai.
sekali dan tindak 2. Bukti tindak lanjut penggalian 5
lanjutnya untuk terhadap hasil informasi terkait
upaya perbaikan penilaian kinerja proses
pegawai. pelaksanaan, 10
sesuai dengan
mekanisme yang hasil dan tindak
telah ditetapkan (R, lanjut penilaian
D, W). kinerja pegawai.
d) Ditetapkan indikator 1) SK tentang 0

dan mekanisme Penetapan Indikator
survei kepuasan
pegawai terhadap Kepuasan Pegawai. 5
2) SOP tentang Survei
Kepuasan Pegawai. 10
penyelenggaraan
KMP, UKM, UKP,
laboratorium, dan
kefarmasian serta
kinerja pelayanan
Puskesmas (R).
- 40 -
e) Dilakukan Kerangka acuan 1. Jadwal KTU: 0

pengumpulan data, kegiatan survei pelaksanaan survei
analisis dan upaya kepuasan pegawai.
perbaikan dalam kepuasan pegawai penggalian 5
rangka 2. Instrumen survei informasi terkait
meningkatkan
kepuasan pegawai. proses 10
kepuasan pegawai
sesuai kerangka 3. Bukti pengumpulan
acuan (R, D, W) data, analisis hasil
pengumpulan data
survei kepuasan
dan analisis hasil pegawai, dan
survei kepuasan upaya
perbaikannya.
pegawai.
4. Bukti upaya
perbaikan.
c. Kriteria 1.3.3
Setiap pegawai mendapatkan kesempatan untuk mengembangkan ilmu dan keterampilan yang diperlukan.

- 41 -
a) Tersedia informasi 1. Bukti informasi 0

mengenai peluang peluang
peningkatan
untuk kompetensi 5
meningkatkan pegawai.
kompetensi bagi 10
semua tenaga yang
ada di Puskesmas
(D).
b) Ada dukungan dari 1. RUK yang Kepala 0

manajemen bagi mencantumkan Puskesmas, KTU:
semua tenaga yang kegiatan
ada di Puskesmas peningkatan 5
untuk memanfaatkan kompetensi penggalian
peluang tersebut (R, pegawai. informasi terkait 10
W). bentuk dukungan
dalam
peningkatan
kompetensi
pegawai.
- 42 -
c) Jika ada tenaga yang 1. SOP tentang 1. Bukti pelaksanaan KTU dan pegawai 0
mengikuti Penerapan Hasil kegiatan yang mengikuti
peningkatan peningkatan peningkatan
kompetensi, Peningkatan kompetensi: 5
Kompetensi Pegawai
dilakukan evaluasi kompetensi yang 10

penerapan terhadap dilakukan oleh penggalian
hasil peningkatan pegawai. informasi terkait
proses dan hasil
kompetensi tersebut 2. Hasil evaluasi evaluasi terhadap
di tempat kerja (R, D, terhadap hasil hasil peningkatan
peningkatan kompetensi yang
W). kompetensi yang diikuti pegawai.
diikuti pegawai.
d. Kriteria 1.3.4
Setiap pegawai mempunyai dokumen kepegawaian yang lengkap dan mutakhir

- 43 -
a) Ditetapkan dan 1. SK tentang 1. Dokumen Pengamatan KTU: 0

tersedia isi Kelengkapan Isi kepegawaian tiap surveior terhadap
dokumen
dokumen Dokumen pegawai. kepegawaian tiap penggalian 5
kepegawaian yang Kepegawaian. Catatan: dokumen pegawai serta informasi terkait
lengkap dan kepegawaian dapat kesesuaian proses
mutakhir untuk tiap 2. SOP tentang pengumpulan dan 10
dalam bentuk cetak kelengkapan dan
pegawai yang Pengumpulan dan/atau digital. kemutakhiran pengelolaan
bekerja di isinya. dokumen
Pukesmas, serta Dokumen kepegawaian.
terpelihara sesuai Kepegawaian.
dengan prosedur
yang telah
W).
- 44 -
b) Dilakukan evaluasi 1. Bukti evaluasi KTU: 0

dan tindak lanjut terhadap
secara periodik
terhadap kelengkapan dan penggalian 5
kelengkapan dan pemutakhiran data informasi terkait
pemutakhiran
kepegawaian. proses dan hasil 10
dokumen
kepegawaian (D, 2. Bukti tindak lanjut evaluasi
W). terhadap hasil kelengkapan dan
evaluasi
kelengkapan dan pemutakhiran
pemutakhiran data data kepegawaian
kepegawaian.
serta tindak
lanjutnya.
e. Kriteria 1.3.5
Pegawai baru dan pegawai alih tugas wajib mengikuti orientasi agar memahami dan mampu melaksanakan tugas pokok dan tanggung
jawab yang diberikan kepadanya

a) Orientasi pegawai 1. Kerangka acuan 1. Bukti pelaksanaan KTU dan pegawai 0
- 45 -
dilaksanakan sesuai kegiatan orientasi kegiatan orientasi yang mengikuti

kerangka acuan pegawai. pegawai. orientasi: 5
yang disusun (R, D,
W).
penggalian 10
informasi terkait
proses
pelaksanaan
kegiatan orientasi
pegawai baru dan
pegawai alih tugas.
b) Dilakukan evaluasi 1. Bukti evaluasi KTU: 0

dan tindak lanjut pelaksanaan
terhadap
pelaksanaan kegiatan orientasi penggalian 5
orientasi pegawai pegawai. informasi terkait
(D, W). hasil evaluasi
2. Bukti tindak pelaksanaan 10
lanjut terhadap kegiatan orientasi
hasil evaluasi pegawai baru dan
pelaksanaan pegawai alih tugas
kegiatan orientasi serta tindak
pegawai. lanjutnya.
- 46 -
f. Kriteria 1.3.6
Puskesmas menyelenggarakan pelayanan Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3).

a) Ditetapkan petugas 1. SK tentang 1. Dokumen program Koordinator atau 0
yang bertanggung penetapan K3. Tim K3:
jawab terhadap
program K3 dan koordinator atau 2. Bukti evaluasi 5
program K3 tim K3 yang program K3. penggalian
Puskesmas serta informasi terkait
terintegrasi dengan 10
dilakukan evaluasi pelaksanaan
terhadap SK Penanggung program-program
pelaksanaan Jawab dan K3 dan hasil
program K3 (R, D, evaluasinya.
W). Koordinator
Pelayanan pada
Kriteria 1.2.1.
2. SK tentang
penetapan program
K3 yang
terintegrasi dengan
SK Jenis
Pelayanan pada
- 47 -
Kriteria 1.1.1.
b) Dilakukan 1. RUK dan RPK yang 1. Bukti hasil Koordinator atau 0

pemeriksaan mencantumkan pemeriksaan Tim K3:
kegiatan berkala kesehatan
kesehatan secara pemeriksaan pegawai. 5
berkala terhadap kesehatan berkala penggalian
bagi pegawai. informasi terkait
pegawai untuk 10
proses
menjaga pelaksanaan
kesehatan pegawai pemeriksaan
berkala kesehatan
sesuai dengan
pegawai.
program yang
telah ditetapkan
oleh kepala
Puskesmas (R, D,
W).
- 48 -
c) Ada program dan 1. RUK dan RPK yang 1. Dokumen analisis Koordinator atau 0
pelaksanaan mencantumkan tingkat risiko Tim K3:
imunisasi bagi
pegawai sesuai kegiatan imunisasi pelayanan. 5
dengan tingkat bagi pegwai penggalian
2. Bukti
risiko dalam pelaksanaan informasi terkait 10
pelayanan (R, D, W). imunisasi bagi proses
pegawai. pelaksanaan
imunisasi bagi
pegawai.
d) Apabila ada pegawai 1. Bukti Koordinator atau 0

yang terpapar pelaksanaan Tim K3:
penyakit infeksi, konseling 5
kekerasan, atau terhadap penggalian
cedera akibat kerja, pegawai. informasi terkait 10
dilakukan konseling 2. Bukti tindak proses
dan tindak lanjut hasil pelaksanaan
konseling
lanjutnya (D, W). terhadap konseling bagi
pegawai. pegawai dan
tindak lanjutnya.
- 49 -
Standar 1.4 Manajemen fasilitas dan keselamatan.

Manajemen sarana (bangunan), prasarana, peralatan, keselamatan dan keamanan lingkungan Puskesmas dilaksanakan sesuai
Sarana (bangunan), prasarana, peralatan, keselamatan dan keamanan lingkungan dikelola dalam Manajemen Fasilitas dan
Keselamatan (MFK) sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan dan dikaji dengan memperhatikan manajemen
risiko
a. Kriteria 1.4.1.
Disusun dan diterapkan program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) yang meliputi manajemen keselamatan dan keamanan
fasilitas, manajemen bahan berbahaya beracun (B3) dan limbah B3, manajemen kedaruratan dan bencana, manajemen pengamanan
kebakaran, manajemen alat kesehatan, manajemen sistem utilitas, dan Pendidikan MFK.

- 50 -
a) Terdapat petugas 1. SK penetapan 0

yang bertanggung penanggung jawab
jawab dalam MFK
serta tersedia MFK yang 5
program MFK yang terintegrasi dengan
ditetapkan setiap
SK penanggung 10
tahun
berdasarkan jawab pada kriteria
identifikasi risiko 1.2.1
(R).
2. SK penetapan
program MFK yang
terintegrasi dengan
SK Jenis-Jenis
Pelayanan pada
Kriteria 1.1.1
b) Puskesmas Pengamatan PJ mutu, 0
menyediakan surveior terhadap koordinator MFK
akses yang mudah pengaturan ruang dan pasien: 5
dan aman bagi yang aman
pengguna layanan apakah penggalian 10
dengan mengakomodasi informasi
tentang akses
keterbatasan fisik Pengguna layanan
- 51 -
(O, W). layanan yang yang mudah dan

dengan aman bagi
pengguna yang
keterbatasan fisik keterbatasan fisik
seperti
menyediakan
hendrel pegangan
tangan pada
kamar mandi,
jalur kursi roda
dll
c) Dilakukan 1. Bukti identifikasi PJ mutu, 0

identifikasi terhadap area koordinator MFK
terhadap area-area beresiko pada
berisiko (D, W). keselamatan dan 5
keamanan fasilitas penggalian
informasi terkait 10
dasar penetapan
area beresiko
pada keselamatan
dan keamanan
fasilitas
d) Disusun daftar 1. Daftar risiko (risk 0
- 52 -
risiko (risk register) register) program

yang mencakup MFK. 5
seluruh lingkup Catatan:
program MFK (D).
daftar risiko pada
program
manajemen risiko.
- 53 -
e) Dilakukan evaluasi 1. Bukti evaluasi dari 0

dan tindak lanjut pelaksanaan
per triwulan
terhadap program MFK 5
pelaksanaan 2. Bukti hasil tindak
program MFK (D).
lanjut dari 10
pelaksanaan
evaluasi program
MFK.
Catatan:
Pemenuhan huruf d)
meliputi angka (1)
sampai dengan
angka (7) sesuai
pada pokok
pikiran
a. Kriteria 1.4.2
Puskesmas merencanakan dan melaksanakan manajemen keselamatan dan keamanan fasilitas.
- 54 -

a) Dilakukan 1. SOP identifikasi Pengamatan Petugas, 0
identifikasi pengunjung, surveior terkait pengunjung dan
terhadap petugas dan pekerja identifikasi pekerja alih daya: 5
pengunjung, alih daya kepada
petugas dan pekerja pengunjung, penggalian 10
alih daya petugas dan informasi terkait
(outsourcing) (R, O, pekerja alih daya pelaksanaan
W). sesuai dengan identifikasi
regulasi yang pengunjung,
ditetapkan petugas dan
Puskesmas pekerja alih daya
b) Dilakukan inspeksi 1. SOP inspeksi 1. Bukti hasil Pengamatan Koordinator MFK

- 55 -
fasilitas secara fasilitas inspeksi fasilitas surveior terkait

berkala yang sesuai dengan hasil Penggalian
meliputi bangunan, informasi terkait
prasarana dan regulasi yang pemeliharaan
pelaksanaan
peralatan (R, D, O, ditetapkan di fasilitas termasuk pemeliharaan
W). fasilitas yang ada
Puskesmas penyediaan
di Puskesmas
mendukung
keamanan dan
fasilitas seperti
penyediaan closed
circuit television
(CCTV), alarm,
alat pemadam api
ringan (APAR),
jalur evakuasi,
titik kumpul,
rambu-rambu
mengenai
keselamatan dan
tanda-tanda
pintu darurat.
c) Dilakukan simulasi 1. Bukti hasil Pengamatan Petugas Surveior 0

- 56 -
terhadap kode simulasi surveior terhadap Puskesmas: meminta

darurat secara terhadap kode kode darurat petugas untuk 5
berkala (D, O, W, S). melakukan
darurat (kode yang ditetapkan penggalian simulasi kode
merah dan kode dan diterapkan di informasi terkait darurat (kode 10
dengan merah dan kode
biru) minimal Puskesmas
pelaksanaan kode biru) yang
melampirkan darurat yang di ditetapkan oleh
daftar hadir dan tetapkan oleh Puskesmas
Puskesmas
foto2 kegiatan
simulasi.
Catatan:
khusus untuk
simulasi kode biru
minimal berupa
pemberian Bantuan
Hidup Dasar (BHD).
- 57 -
d) Dilakukan Dokumen ICRA Pengamatan Koordinator PPI 0

pemantauan bangunan (jika ada surveior terhadap: dan Koordinator
terhadap renovasi bangunan)
pekerjaan yang dilakukan oleh Hasil pelaksanaan MFK: 5
konstruksi terkait Tim PPI bekerja sama ICRA bangunan
keamanan dan dengan Tim MFK (jika ada renovasi penggalian 10
pencegahan bangunan) informasi terkait
penyebaran infeksi serta dengan dengan

(D, O, W). multidisplin lainnya penyusunan ICRA
bangunan (jika
dilakukan
renovasi
bangunan)
b. Kriteria 1.4.3
Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan, dan penggunaan bahan berbahaya beracun (B3), pengendalian dan pembuangan limbah B3
dilakukan berdasarkan perencanaan dan ketentuan peraturan perundang-undangan
Elemen Penilaian: R D O W S NILAI

- 58 -
a) Dilakukan 1. Daftar 0
inventarisasi B3 inventarisasi
dan limbah B3 (D). B3 dan limbah
B3 5
10
b) Dilaksanakan 1. SOP Pengelolaan 1. Bukti pelaksanaan Petugas yang 0
manajemen B3 dan Limbah B3 di program bertanggung
limbah B3 (R, D, W). manajemen B3 jawab terhadap
Puskesmas dan limbah B3 pengelolaan B3 5
yang meliputi dan limbah B3: 10

(huruf (a) sampai
dengan huruf (f)
sesuai pada pokok penggalian
pikiran angka (2) informasi terkait
kriteria 1.4.1)
proses
pengelolaan B3
dan limbah B3
- 59 -
c) Tersedia IPAL sesuai 1. Izin IPAL Pengamatan 0

dengan ketentuan surveior terhadap
peraturan
perundangundangan penyediaan IPAL 5
(D, O, W). sesuai dengan
surat izin 10
d) Apabila terdapat 1. Bukti dilakukan ketersedian spill Petugas 0

tumpahan penanganan awal kit untuk kebersihan/
oleh petugas. cleaning service,
dan/atau Bukti hasil penanganan koordinator PPI, 5
paparan/pajanan pelaporan dan tumpahan petugas kesling
hasil analisis dan petugas
B3 dan/atau limbah limbah 10
dari penanganan ditempat
B3, dilakukan B3
paparan/pajanan terjadinya
penanganan awal,
pelaporan, analisis,
dan tindak
- 60 -
lanjutnya (D,O, W). B3 atau limbah tumpahan:

B3 sesuai dengan
regulasi yang penggalian
telah ditetapkan informasi
terkait
Puskesmas. penanganan
2. Bukti tindak tumpahan B3
lanjut dari
hasil pelaporan
dan analisis.
c. Kriteria 1.4.4
Puskesmas menyusun, memelihara, melaksanakan, dan mengevaluasi manajemen kedaruratan dan bencana.

a) Dilakukan 1. Hasil indentifikasi 0
identifikasi risiko resiko bencana di
terjadinya bencana Puskesmas/ 5
internal dan
eksternal sesuai Hazard
dengan letak Vulnerability 10
geografis Puskesmas
Assessment (HVA).
dan akibatnya
terhadap pelayanan
- 61 -
(D).
b) Dilaksanakan 1. Bukti pelaksanaan Petugas 0

manajemen program Puskesmas,
kedaruratan manajemen
dan bencana (D, kedaruratan dan pasien dan 5
W). bencana yang pengunjung
meliputi huruf (a)
10
sampai dengan
huruf (g) sesuai penggalian
pada pokok informasi
pikiran angka 3) terhadap
pada kriteria 1.4.1 penerapan
manajemen
kedaruratan dan
bencana
- 62 -
c) Dilakukan simulasi 1. Bukti pelaksanaan Petugas 0

dan evaluasi simulasi (minimal Puskesmas:
tahunan terhadap
manajemen melampirkan 5
kedaruratan dan daftar hadir dan penggalian
bencana yang telah informasi kepada
foto kegiatan 10
disusun, dan pelaksanaan
dilanjutkan dengan simulasidan simulasi, evaluasi
debriefing setiap laporan) dan debriefing
setiap selesai
2. Bukti hasil
evaluasi tahunan
selesai simulasi. (D, 3. Bukti pelaksanaan simulasi

W). debriefing setiap
selesai simulasi
(minimal
melampirkan
daftar hadir, foto
kegiatan dan
laporan)
- 63 -
d) Dilakukan 1. Bukti rencana

perbaikan perbaikan program
terhadap manajemen
manajemen kedaruratan dan
kedaruratan dan bencana sesuai
bencana sesuai hasil simulasi
hasil simulasi dan 2. Bukti hasil evaluasi
evaluasi tahunan. tahunan
(D).
d. Kriteria 1.4.5
Puskesmas menyusun, memelihara, melaksanakan, dan melakukan evaluasi manajemen pengamanan kebakaran termasuk sarana
evakuasi.

- 64 -
a) Dilakukan 1. Bukti pelaksanaan Pengamatan Petugas 0

manajemen program surveior terhadap Puskesmas:
pengamanan
kebakaran (D, manajemen penerapan 5
O, W). pengamanan pengamanan yang penggalian
sesuai huruf (a) ditetapkan oleh informasi terkait 10
sampai dengan dengan penerapan
Puskesmas manajemen risiko
huruf (d) pada
angka (4) sesuai seperti penerapan kebakaran
pokok pikiran resiko kebakaran,
kriteria 1.4.1
penyediaan
proteksi
kebakaran baik
aktif mau pasif,
dan himbauan
dilarang merokok
b) Dilakukan inspeksi, 1. Bukti pelaksanaan Pengamatan 0

pengujian dan dan hasil inspeksi/ surveior terhadap
- 65 -
pemeliharaan pengujian. alat deteksi dini, 5

terhadap alat jalur evakuasi,
2. Bukti
deteksi dini, alarm, serta
pemeliharaan alat 10
jalur evakuasi, serta keberfungsian
deteksi dini jalur
keberfungsian alat alat pemadam api
evakuasi, serta
pemadam api (D, O).
keberfungsian alat
pemadam api
c) Dilakukan simulasi 1. Bukti Petugas Petugas 0

dan evaluasi pelaksanaan Puskesmas, Puskesmas
tahunan terhadap melakukan
manajemen simulasi minimal pengunjung: simulasi 5
pengamanan menyertakan pengamanan
kebakaran (D, W, kebakaran
notula dan penggalian 10
S).
fotofoto kegiatan informasi terhadap
sistem
simulasi pengamanan
2. Bukti evaluasi kebakaran
tahunan terhadap
program
manajemen
pengamanan
kebakaran
- 66 -
d) Ditetapkan kebijakan 1. SK tentang larangan Pengamatan Kepada petugas 0

larangan merokok terhadap dan pengunjung :
merokok bagi bagi petugas, penerapan 5

petugas, pengguna pengguna layanan, kebijakan penggalian
dan pengunjung di larangan merokok informasi terkait
layanan, dan area Puskesmas di Puskesmas 10
kebijakan
pengunjung di area larangan merokok
Puskesmas (R, O,
W).
f) Kriteria 1.4.6
Puskesmas menyusun dan melaksanakan pengelolaan program untuk memastikan semua peralatan kesehatan berfungsi dan mencegah
terjadinya ketidaktersediaan dan kegagalan fungsi alat Kesehatan

a) Dilakukan Bukti kesesuaian 0
inventarisasi alat inventarisasi alkes
kesehatan sesuai dengan ASPAK.
dengan ASPAK 5
(D).
10
- 67 -
b) Dilakukan 1. Bukti pemenuhan Petugas yang 0

pemenuhan kompetensi staf bertanggungjawab
dalam dalam
kompetensi bagi staf mengoperasikan mengoperasikan 5
dalam alat kesehatan alat:
mengoperasikan
10
alat kesehatan tertentu (contoh

tertentu (D, W). pengajuan pelatihan penggalian
mengoperasionalkan informasi tentang
alat ke dinas mengoperasikan
kesehatan) alat kesehatan
tertentu
- 68 -
c) Dilakukan 1. SOP pemeliharaan 1. Jadwal Pengamatan Petugas yang 0

pemeliharaan dan alat kesehatan pemeliharaan alat surveior terhadap bertanggung
kalibrasi terhadap 2. Bukti pemeliharaan alat kesehatan jawab terhadap 5
alat kesehatan alat kesehatan yang dilakukan pemeliharaan
secara periodik 3. Bukti kalibrasi alat pemeliharaan dan dan kalibrasi 10
(R, kesehatan kalibrasi alat kesehatan:
D, O, W)
Catatan: penggalian
informasi terkait
Jika pelaksanaan pemeliharaan dan
kalibrasi dilakukan kalibrasi alat
kesehatan
oleh Dinkes
Kab/Kota, maka
Puskesmas cukup
menyerahkan surat
permohonan
- 69 -
pengajuan kalibrasi
beserta notula
pembahasan tentang
kalibrasi (notula
lokokarya bulanan
dan/ atau pertemuan
tinjauan manajemen)
g) Kriteria 1.4.7
Puskesmas menyusun dan melaksanakan pengelolaan untuk memastikan semua sistem utilitas berfungsi dan mencegah terjadinya
ketidaktersediaan dan kegagalan fungsi sistem utilitas

a) Dilakukan 1. Daftar 0
inventarisasi inventarisasi 5
sistem utilitas sistem utilitas
sesuai dengan 10
ASPAK (D).
b) Dilaksanakan 1. SOP pelaksanaan 1. Bukti pelaksanaan 0

manajemen manajemen sistem program
utilitas dan sistem
sistem utilitas dan penunjang manajemen 5
sistem penunjang lainnya. utilitas dan sistem
lainnya penunjang lainnya 10
(R, D).
- 70 -
c) Sumber air, listrik, Pengamatan
dan gas medik surveior terhadap

beserta ketersediaan
sumber air, listrik,
cadangannya dan gas medik
tersedia selama 7 beserta
cadangannya
hari 24 jam untuk
tersedia selama 7
pelayanan di hari 24 jam untuk
Puskesmas (O) pelayanan di
Puskesmas
h) Kriteria 1.4.8
Puskesmas menyusun dan melaksanakan pendidikan manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK) bagi petugas
a) Ada rencana 1. Usulan peningkatan 0

pendidikan kompetensi tenaga
manajemen fasilitas
dan keselamatan bagi Puskesmas terkait 5
petugas (R). MFK yang teringrasi
dengan Kriteria 10
1.3.3
- 71 -
b) Dilakukan 1. Bukti pelaksanaan Kepala

pemenuhan pemenuhan Puskesmas, KTU,
pendidikan
manajemen fasilitas program Petugas yang
dan keselamatan pendidikan mendapatkan
bagi petugas sesuai
manajemen pendidikan
rencana (D, W).
fasilitas dan manajemen
keselamatan bagi fasilitas dan
petugas
keselamatan:
penggalian
informasi terkait
pemenuhan
program
pendidikan MFK
bagi petugas.
- 72 -
c) Dilakukan evaluasi 1. Bukti evaluasi Kepala Puskemas, 0

dan tindak lanjut program KTU, petugas
perbaikan
pelaksanaan pendidikan yang 5
pemenuhan manajemen mendapatkan
pendidikan
fasilitas dan pendidikan MFK: 10
manajemen
keselamatan bagi
fasilitas
petugas
penggalian
dan keselamatan bagi Puskesmas informasi terkait

petugas (D, W). evaluasi dan
2. Bukti tindak lanjut
perbaikan tindaklanjut
berdasarkan hasil program
evaluasi pendidikan
manajemen
fasilitas dan
keselamatan bagi
petugas
Puskesmas
Standar 1.5 Manajemen keuangan.

Puskesmas melaksanakan manajemen keuangan
- 73 -
a. Kriteria 1.5.1
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab keuangan melaksanakan manajemen keuangan sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan

a) Ditetapkan 1. SK Penetapan 0
kebijakan Pengelola
dan prosedur
Keuangan. 5
manajemen 2. SK Pengelolaan
keuangan dalam Keuangan. 10
pelaksanaan 3. SOP Pengelolaan
pelayanan Keuangan.
Puskesmas serta
petugas pengelola
keuangan
Puskesmas dengan
kejelasan tugas,
tanggung jawab,
dan wewenang (R).
- 74 -
b) Dilaksanakan 1. Laporan keuangan Pengamatan 1. Pengelola 0

pengelolaan bulanan/ surveior terhadap Keuangan:
keuangan sesuai triwulanan/ kesesuaian
dengan kebijakan semesteran/ pengelolaan 5
dan prosedur tahunan. keuangan yang penggalian
manajemen dilaksanakan oleh
informasi 10
keuangan yang pengelola
telah ditetapkan keuangan dengan terkait proses
(D, O, W). SK dan SOP. pengelolaan
keuangan,
2. Kepala
Puskesmas:
penggalian
informasi
terkait
pelaksanaan
pengelolaan
keuangan oleh
pengelola
keuangan.
- 75 -
Standar 1.6 Pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja

a. Kriteria 1.6.1
Dilakukan pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja dengan menggunakan indikator kinerja yang ditetapkan sesuai dengan jenis
pelayanan yang disediakan dan kebijakan pemerintah.

a) Ditetapkan indikator 1. SK indikator 0
kinerja Puskesmas kinerja Puskesmas
sesuai dengan sesuai dengan
jenisjenis pelayanan jenis-jenis 5
yang disediakan dan pelayanan yang
kebijakan disediakan dan
10
pemerintah pusat kebijakan

dan daerah (R). pemerintah pusat
dan daerah
- 76 -
b) Dilakukan 1. SK tentang 1. Bukti pelaksanaan Kepala 0

pengawasan, pengawasan, pengawasan, Puskesmas, KTU,
pengendalian, dan
penilaian terhadap pengendalian dan pengendalian, dan PJ Pelayanan, PJ 5
kinerja Puskesmas penilaian kinerja penilaian kinerja Mutu:
secara periodik
2. SOP Pemantauan secara periodik 10
sesuai dengan
kebijakan dan dan evaluasi sesuai dengan penggalian
prosedur yang regulasi yang informasi terkait
3. SOP Supervisi pelaksanaan
ditetapkan, dan
hasilnya ditetapkan, antara pengawasan,
4. SOP Lokakarya mini
diumpanbalikkan lain : pengendalian,
kepada lintas 5. SOP Audit internal dan penilaian
a) Bukti kinerja secara
program dan 6. SOP Pertemuan
lintas sektor (R, D, tinjauan manajemen. pelaksanaan periodik
W). pemantauan
dan evaluasi
b) Bukti
pelaksanaan
supervisi
c) Bukti
pelaksanaan
lokakarya mini,
- 77 -
d) Bukti audit
internal,
e) Bukti
pertemuan
tinjauan
manajemen.
c) Dilakukan evaluasi 1. Bukti hasil Kepala 0

dan tindak lanjut evaluasi Puskesmas, KTU,
terhadap hasil 2. Bukti tindak PJ Pelayanan, PJ 5
pengawasan, lanjut terkait Mutu dan tim
pengendalian, dan hasil pengawasan, manajemen 10
penilaian kinerja pengendalian, dan Puskesmas:
terhadap target penilaian kinerja
yang ditetapkan dan secara periodik, penggalian
hasil kaji banding informasi tentang
3. Bukti hasil kaji pelaksanaan
dengan banding dan evaluasi dan
tindaklanjut yang tindak lanjut
Puskesmas lain (D,
dilakukan terhadap hasil
W).
pengawasan,
pengendalian, dan
- 78 -
penilaian kinerja
terhadap target
yang ditetapkan
dan hasil kaji
banding dengan
Puskesmas lain
- 79 -
d) Dilakukan analisis 1. Bukti hasil Kepala 0

terhadap hasil analisis terkait Puskesmas, KTU,
pengawasan, hasil pengawasan,
pengendalian, dan pengendalian, dan PJ Pelayanan, PJ 5
penilaian kinerja penilaian kinerja Mutu dan tim
untuk digunakan secara periodik
manajemen 10
dalam untuk digunakan
perencanaan dalam Puskesmas:
kegiatan perencanaan
masingmasing masing-masing
upaya Puskesmas, pelayanan dan penggalian
dan untuk perencanaan informasi tentang
perencanaan Puskesmas pelaksanaan
Puskesmas (D, W). analisis kegiatan
pengawasan,
pengendalian dan
penilaian kinerja
untuk
perencanaan
kegiatan
masingmasing
pelayanan dan
perencanaan
Puskesmas
- 80 -
berikutnya
e) Hasil pengawasan 1. Bukti perbaikan Kepala 0

dan pengendalian kinerja dari hasil Puskesmas, KTU,
dalam bentuk
perbaikan kinerja pengawasan dan PJ Pelayanan, PJ 5
disediakan dan pengendalian Mutu dan tim
digunakan sebagai
yang dituangkan manajemen 10
dasar untuk
memperbaiki kinerja ke dalam RPK Puskesmas:
pelaksanaan
2. Bukti revisi
kegiatan Puskesmas
perencanaan
dan revisi rencana
kegiatan bulanan
pelaksanaan penggalian
(revisi RPK
kegiatan bulanan informasi terkait
bulanan)
(D, W). dengan dasar
perbaikan kinerja
pelaksanaan
kegiatan dan
revisi
- 81 -
perencanaan
kegiatan bulanan
berdasarkan hasil
pengawasan dan
pengendalian
f) Hasil pengawasan, 1. Dokumen PKP 0

pengendalian, dan
penilaian kinerja
dibuat dalam bentuk 5
laporan penilaian
kinerja Puskesmas
10
(PKP), serta upaya
perbaikan kinerja
dilaporkan kepada
dinas kesehatan
daerah
kabupaten/kota (D).
b) Kriteria 1.6.2
Lokakarya mini lintas program dan lokakarya mini lintas sektor dilakukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur
- 82 -
a) Dilakukan lokakarya 1. Jadwal Lokmin Kepala 0

mini bulanan dan bulanan dan Puskesmas, KTU
triwulanan secara triwulanan dan penanggung 5
konsisten dan 2. Notula Lokmin jawab Upaya
periodik untuk bulanan dan Puskesmas: 10
mengomunikasikan, triwulanan yang
mengoordinasikan, disertai foto penggalian
dan informasi tentang
kegiatan
pelaksanaan
mengintegrasikan 3. Undangan Lokmin secara
upaya-upaya priodik
Lokmin
Puskesmas (D, W). bulanan dan
triwulanan
4. Daftar Hadir
Lokmin
bulanan dan
triwulanan
- 83 -
b) Dilakukan 1. Notula lokmin yang Kepala 0

pembahasan berisi Puskesmas, KTU
permasalahan dan
hambatan dalam pembahasan dan penanggung 5
pelaksanaan permasalahan, jawab Upaya
kegiatan, serta hambatan dalam
pelaksanaan Puskesmas: 10
rekomendasi tindak
kegiatan, dan
penggalian
lanjut dalam rekomendasi informasi tentang

lokakarya mini tindak lanjut pembahasan
bulanan dan permasalahan dan
triwulanan (D, W). hambatan
pelaksanaan
kegiatan
- 84 -
c) Dilakukan tindak 1. Bukti tindak lanjut Kepala 0

lanjut terhadap perbaikan Puskesmas, KTU
rekomendasi pelaksana kegiatan
lokakarya mini berdasarkan dan penanggung 5
bulanan dan rekomendasi hasil jawab Upaya
triwulanan dalam lokmin bulanan
Puskesmas: 10
bentuk dan triwulanan
perbaikan
pelaksanaan penggalian
kegiatan (D, W) informasi tentang
tindak lanjut hasil
rekomendasi
lokmin
c) Kriteria 1.6.3
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab melakukan pengawasan, pengendalian kinerja, dan kegiatan perbaikan kinerja melalui audit
internal dan pertemuan tinjauan manajemen yang terencana sesuai dengan masalah kesehatan prioritas, masalah kinerja, risiko,
maupun rencana pengembangan pelayanan.

- 85 -
a) Kepala Puskesmas 1. SK tim audit Internal 0

membentuk tim beserta uraian tugas
audit internal
dengan uraian dan tanggung jawab 5
tugas, wewenang, yang dapat
dan tanggung
jawab yang jelas
(R). SK
penanggungjawab
upaya pelayanan di
Puskesmas pada
kriteria 1.2.1
b) Disusun rencana 1. KAK audit internal 1. Rencana audit PJ Mutu, 0

program audit internal (audit Koordinator Audit
internal tahunan Internal dan
yang dilengkapi plan), 5
auditor internal:
2. Bukti
pelaksanaan
- 86 -
kerangka acuan dan audit internal, 10

dilakukan kegiatan penggalian
3. Instrumen audit
audit internal sesuai informasi tentang
dengan rencana internal
pelaksanaan audit
yang telah disusun internal
(R, D, W).
Catatan:
Penyusunan rencana
audit sampai dengan
pelaksanaan audit,
dilakukan secara
priodik.
c) Ada laporan dan 1. Laporan hasil audit PJ Mutu, 0

umpan balik hasil internal Koordinator Audit
audit internal
kepada kepala 2. Bukti umpan balik Internal dan 5
Puskesmas, tim hasil audit internal auditor internal:
mutu, pihak yang
kepada Kepala 10
diaudit dan unit
terkait (D, W). Puskesmas, tim penggalian
informasi tentang
mutu Puskesmas,
laporan dan
pihak yang diaudit umpan balik hasil
dan unit terkait audit internal
d) Tindak lanjut 1. Bukti pelaksanaan PJ Mutu, 0

- 87 -
dilakukan terhadap tindak lanjut dan Koordinator Audit

temuan dan rekomendasi hasil Internal, auditor 5
audit internal
rekomendasi dari internal dan pihak
hasil audit internal, yang diaudit: 10
baik oleh kepala
Puskesmas, penggalian
penanggung jawab informasi tentang
maupun pelaksana tindaklanjut hasil
(D, W). audit
- 88 -
e) Kepala Puskesmas 1. Jadwal pertemuan Kepala 0

bersama dengan tim tinjauan Puskesmas, PJ
mutu
merencanakan manajemen Mutu, tim mutu 5
pertemuan tinjauan 2. Undangan Puskesmas, dan
manajemen dan
pertemuan petugas 10
pertemuan tinjauan
manajemen tinjauan Puskesmas:
tersebut dilakukan
manajemen
dengan agenda
sebagaimana 3. Notula hasil penggalian
tercantum dalam pertemuan informasi tentang
tinjauan pelaksanaan
manajemen yang pertemuan
disertai dengan tinjauan
pokok pikiran (D, foto kegiatan manajemen

W).
4. Daftar hadir
peserta pertemuan
tinjauan
manajemen
- 89 -
f) Rekomendasi hasil 1. Bukti pelaksanaan Kepala 0

pertemuan tindak lanjut Puskesmas, PJ
rekomendasi hasil
tinjauan pertemuan Mutu, tim mutu 5
manajemen tinjauan Puskesmas, dan
manajemen
ditindaklanjuti dan petugas 10
dievaluasi (D, W). Puskesmas:
penggalian
informasi tentang
tindaklanjut
rekomendasi
pertemuan
tinjauan
manajemen
Standar 1.7 Pembinaan Puskesmas oleh dinas kesehatan daerah kabupaten/kota.

Puskesmas harus mendapatkan pembinaan dan pengawasan dari dinas kesehatan daerah kabupaten/kota mulai dari tahap
perencanaan, pelaksanaan sampai dengan evaluasi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Dinas kesehatan daerah kabupaten/kota berperan dalam upaya perbaikan kinerja termasuk peningkatan mutu pelayanan
kesehatan Puskesmas
- 90 -
a. Kriteria 1.7.1
Puskesmas harus mendapatkan pembinaan dan pengawasan terpadu dari dinas kesehatan daerah kabupaten/kota dalam rangka
perbaikan kinerja, termasuk peningkatan mutu pelayanan di Puskesmas

a) Terdapat penetapan 1. SK Kepala Dinas 0
organisasi Kesehatan
Puskesmas sesuai tentang organisasi
dengan ketentuan Puskesmas yang 5
peraturan dilengkapi dengan
perundangundangan kejelasan tugas,
10
(R). wewenang, dan
tanggung jawab
serta tata
hubungan kerja
dan persyaratan
jabatan
- 91 -
b) Dinas kesehatan 1. SK TPCB beserta 1. Jadwal program TPCB dinas 0

daerah uraian tugas tim pembinaan TPCB kesehatan
kabupaten/kota
menetapkan TPCB Kab/Kota: 5
kebijakan dan
jadwal pembinaan
penggalian 10
terpadu
informasi tentang
Puskesmas secara
TPCB dan jadwal
periodik (R, D, W).
pembinaan
c) Ada bukti bahwa 1. Hasil Self TPCB dinas 0

dinas kesehatan Assesment (SA) kesehatan
daerah kabupaten/
kota melaksanakan Puskesmas Kab/Kota: 5
pembinaan secara 2. Hasil analisis
terpadu melalui
berdasarkan SA penggalian 10
TPCB sesuai
ketentuan, kepada Puskesmas sebagai informasi tentang
Puskesmas secara pelaksanaan
bahan pembinaan
periodik, termasuk
jika terdapat 3. Surat Tugas TPCB pembinaan oleh
pembinaan teknis TPCB
4. Dokumen
pelaporan hasil
pembinaan TPCB,
termasuk laporan
- 92 -
sesuai dengan pembinaan teknis

pedoman (D, W). bila anggota TPCB
ada yang
melakukan
pembinaan teknis
d) Ada bukti bahwa 1. Bukti Tim TPCB dinas 0

TPCB penyampaian kesehatan
menyampaikan
hasil pembinaan, laporan hasil Kab/Kota: 5
termasuk jika ada pembinaan oleh
hasil pembinaan
TPCB kepada penggalian 10
teknis oleh
masingmasing Kepala Dinas informasi tentang
bagian di dinas Kesehatan laporan
kesehatan, kepada
kepala dinas Kab/Kota, pembinaan oleh
kesehatan daerah termasuk laporan TPCB kepada
kabupaten/kota
oleh tim teknis jika Kepala Dinas
dan memberikan
umpan balik kepada ada pembinaan Kesehatan
Puskesmas (D, W). teknis berdasarkan Kab/Kota,
termasuk jika ada
hasil pembinaan pembinaan teknis
TPCB. serta umpan balik
hasil pembinaan
2. Bukti umpan kepada
balik laporan
hasil pembinaan
kepada
- 93 -
Puskesmas yang Puskesmas

disampaikan secara
resmi.
- 94 -
e) Ada bukti bahwa 1. RUK Puskesmas 1. Bukti hasil TPCB Dinas 0

TPCB melakukan yang mengacu pendampingan Kesehatan
pendampingan pada rencana lima penyusunan Kab/Kota, Kepala 5
penyusunan tahunan rencana usulan Puskesmas, KTU
rencana usulan Puskesmas kegiatan dan tim 10
kegiatan dan 2. RPK Puskesmas Puskesmas dan manajemen
rencana rencana Puskesmas:
pelaksanaan pelaksanaan
kegiatan kegiatan minimal penggalian
Puskesmas, yang melampirkan: informasi tentang
mengacu pada pendampingan
• Surat tugas
rencana lima
tahunan Puskesmas TPCB untuk penyusunan RUK
(R, D, W). pendampinga dan RPK
n penyusunan Puskesmas
RUK, RPK
Puskesmas
• Notula dengan
menyertakan
foto kegiatan
- 95 -
pendampingan
penyusunan
RUK dan RPK
• Daftar hadir
f) Ada bukti bahwa 1. Bukti pelaksanaan TPCB dinas 0

TPCB tindaklanjut hasil kesehatan
menindaklanjuti
hasil pelaksanaan lokmin dan Kab/Kota, 5
lokakarya mini pertemuan Kab/Kota, Kepala
dan pertemuan
tinjauan Puskesmas, KTU 10
tinjauan
manajemen manajemen dan PJ Mutu:
Puskesmas yang Puskesmas oleh
menjadi TPCB yang
kewenangannya penggalian
disampaikan
dalam rangka secara resmi. informasi tentang
membantu
tindaklanjut yang
menyelesaikan
masalah kesehatan dilakukan oleh
yang tidak bisa TPCB
diselesaikan di
berdasarkan hasil
tingkat Puskesmas
lokmin dan
pertemuan
tinjauan
manajemen
- 96 -
(D, W). Puskesmas
g) Ada bukti TPCB 1. Bukti verifikasi TPCB dinas 0

melakukan evaluasi kinerja kesehatan
verifikasi dan Puskesmas Kab/Kota, Kepala 5
memberikan umpan 2. Bukti umpan Puskesmas, KTU
balik hasil balik dan PJ pelayanan: 10
pemantauan dan pemantauan
evaluasi penggalian
dan evaluasi
penyelenggaraan
pelayanan di kinerja informasi tentang
Puskesmas secara Puskesmas pelaksanaan
berkala (D, W).
verifikasi dan
umpan balik
evaluasi kinerja
Puskesmas
- 97 -
h) Puskesmas 1. Bukti Puskesmas Kepala 0

menerima dan menerima dan Puskesmas, KTU
menindaklanjuti
umpan balik hasil menindaklanjuti dan PJ pelayanan, 5
pembinaan dan hasil umpan balik petugas
evaluasi kinerja
hasil pembinaan Puskesmas: 10
oleh TPCB (D, W).
2. Bukti Puskesmas
menerima dan penggalian
menindaklanjuti informasi tentang

hasil umpan balik pelaksanaan
hasil evaluasi
kinerja tindaklanjut hasil
pembinaan dan
evaluasi kinerja
yang disampaikan
oleh TPCB dinas
kesehatan
kab/kota.
BAB II PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM) YANG BERORIENTASI PADA UPAYA PROMOTIF DAN PREVENTIF
- 98 -
Standar 2.1 Perencanaan terpadu pelayanan UKM.

Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja Puskesmas dengan melibatkan lintas
program dan lintas sektor sesuai dengan analisis kebutuhan masyarakat, data hasil penilaian kinerja (capaian indikator
kinerja) Puskesmas termasuk memperhatikan hasil pelaksanaan Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS
PK) dan capaian target Standar Pelayanan Minimal (SPM) daerah Kabupaten/Kota
a. Kriteria 2.1.1
Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja Puskesmas dengan melibatkan lintas program
dan lintas sektor sesuai dengan analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, data hasil penilaian kinerja (capaian indikator kinerja)
Puskesmas termasuk memperhatikan hasil pelaksanaan Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS-PK) dan capaian
target standar pelayanan minimal (SPM) daerah kabupaten/kota

- 99 -
a) Dilakukan identifikasi 1. SK tentang 1. Bukti hasil Kepala 0

kebutuhan dan identifikasi identifikasi Puskesmas, PJ
harapan masyarakat, kebutuhan dan kebutuhan dan UKM, Koordinator 5
kelompok harapan harapan Pelayanan UKM
masyarakat, keluarga masyarakat, masyarakat, dan pelaksana 10
dan individu yang kelompok kelompok pelayanan UKM:
merupakan sasaran
pelayanan UKM masyarakat, masyarakat,
sesuai dengan keluarga dan keluarga dan Penggalian
kebijakan dan
individu yang individu yang informasi terkait
prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W). merupakan sasaran merupakan sasaran identifikasi
pelayanan UKM pelayanan UKM, kebutuhan dan
sesuai dengan yang harapan
2. SOP identifikasi
masyarakat,
kebutuhan dan ditetapkan oleh kelompok
harapan
Puskesmas. masyarakat,
masyarakat,
keluarga dan
kelompok
individu yang
masyarakat,
2. Data dukung merupakan
keluarga dan
identifikasi sasaran pelayanan
individu yang
disesuaikan UKM
merupakan sasaran
dengan metode
pelayanan UKM
yang dipilih untuk
- 100 -
melakukan
identifikasi
kebutuhan dan
harapan
masyarakat,
kelompok
masyarakat,
keluarga dan
individu, seperti
yang dituangkan
dalam Pokok
Pikiran 1.
Misal jika dalam
bentuk pertemuan
dengan tokoh
masyarakat, maka
minimal
melampirkan:
• Undangan
• Daftar hadir
• Notula yang
diserta dengan
- 101 -
foto kegiatan
b) Hasil identifikasi 1. Bukti analisis hasil Kepala 0

kebutuhan dan identifikasi Puskesmas, PJ
harapan masyarakat
dianalisis bersama 2. Rencana kegiatan UKM, Koordinator 5
dengan lintas berdasarkan hasil Pelayanan UKM,
program dan lintas
analisis dan pelaksana 10
sektor sebagai bahan
untuk pembahasan 3. Bukti dilakukan pelayanan UKM
dalam menyusun serta lintas
analisis bersama
rencana kegiatan
UKM (D, W). lintas program & sektor:
lintas sektor,
minimal Penggalian
melampirkan: informasi terkait

proses analisis
• Undangan
yang sudah
• Daftar hadir
dilakukan
• Notula yang
terhadap hasil
diserta dengan
identifikasi
foto kegiatan
kebutuhan dan
harapan
masyarakat yang
Catatan: sudah diperoleh
- 102 -
Pemenuhan angka 1
dan 2 dapat
dikerjakan dalam 1
form
c) Data capaian kinerja SK Indikator Kinerja 1. Capaian kinerja Kepala 0

pelayanan UKM pelayanan UKM yang pelayanan UKM Puskesmas, PJ
Puskesmas dianalisis
bersama lintas merupakan bagian dari yang sudah UKM, Koordinator 5
program dan lintas SK Indikator dilengkapi Pelayanan UKM
sektor dengan
Kinerja Puskesmas dengan analisis, dan pelaksana 10
memperhatikan hasil
pelaksanaan PIS PK (lihat kriteria 1.6.1) dengan pelayanan UKM,
sebagai bahan untuk memperhatikan serta lintas
pembahasan dalam
menyusun rencana hasil PIS PK. sektor:
kegiatan yang Pelaksanaan
berbasis wilayah
analisis agar Penggalian
kerja (R, D, W).
mengacu pada informasi terkait
proses analisis
pedoman yang sudah
manajemen dilakukan
berdasarkan
Puskesmas.
capaian kinerja
2. Rencana kegiatan dengan
memperhatikan
berdasarkan hasil
hasil PIS PK
analisis.
- 103 -
3. Bukti keterlibatan
lintas program &
lintas sektor,
minimal
melampirkan: •
Undangan
• Daftar hadir
• Notula yang
diserta dengan
foto kegiatan
Catatan:
Pemenuhan angka 1
dan 2 dapat
dikerjakan dalam 1
form.
- 104 -
d) Tersedia rencana RUK yang Kepala 0

usulan kegiatan menunjukkan hasil Puskesmas, PJ
(RUK) UKM yang rumusan dari EP b
disusun secara dan EP c UKM, Koordinator 5
terpadu dan berbasis Pelayanan UKM
wilayah kerja
dan pelaksana 10
Puskesmas
berdasarkan hasil pelayanan UKM:
Penggalian
analisis kebutuhan informasi terkait

dan harapan hasil RUK yang
disusun
masyarakat, hasil
pembahasan analisis
data capaian kinerja
pelayanan UKM,
dengan
memperhatikan hasil
pelaksanaan kegiatan
PIS PK (D, W)
- 105 -
b) Kriteria 2.1.2
Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas memuat kegiatan pemberdayaan masyarakat untuk mengatasi permasalahan kesehatan dan
meningkatkan perilaku hidup bersih dan sehat yang proses kegiatan pemberdayaan masyarakat tersebut dilakukan oleh masyarakat
sendiri dengan difasilitasi oleh Puskesmas

a) Terdapat kegiatan 1. SK Kepala 1. RUK & RPK, yang Kepala 0
fasilitasi Puskesmas tentang mengakomodir Puskesmas, Pj
Pemberdayaan fasilitasi kegiatan fasilitasi UKM, Koordinator 5
Masyarakat yang pemberdayaan pemberdayaan Pelayanan UKM
dituangkan dalam masyarakat dan pelaksana
RUK dan RPK masyarakat mengacu pada pelayanan UKM, 10
2. SOP tentang
- 106 -
Puskesmas fasilitasi pokok pikiran serta masyarakat:

termasuk kegiatan pemberdayaan termasuk kegiatan
Pemberdayaan masyarakat dalam Pemberdayaan Penggalian
Masyarakat kegiatan Masyarakat informasi terkait
bersumber dari isi RUK & RPK
swadaya Puskesmas. bersumber dari yang memuat
masyarakat dan 3. KAK Kegiatan swadaya kegiatan fasilitasi
sudah disepakati pemberdayaan
Fasilitasi masyarakat
bersama masyarakat
masyarakat sesuai Pemberdayaan 2. Bukti bersumber dari
dengan kebijakan swadaya
Masyarakat kesepakatan
dan prosedur yang masyarakat
telah ditetapkan (R, kegiatan pada
D, W). angka 1 bersama
dengan
masyarakat.
Catatan: Bukti
kesepakatan
disesuaikan
dengan kegiatan
yang dilakukan
saat menyusun
- 107 -
RUK & RPK.

- 108 -
b) Terdapat bukti 1. Bukti Kepala 0

keterlibatan pelaksanaan Puskesmas, Pj
masyarakat keterlibatan UKM, Koordinator 5
dalam kegiatan masyarakat: Pelayanan UKM,
Pemberdayaan 2. RPK yang dan pelaksana 10
Masyarakat mulai pelayanan UKM
memuat kegiatan
dari perencanaan,
pelaksanaan, pemberdayaan serta masyarakat:
perbaikan, dan masyarakat.
evaluasi untuk
3. Bukti keterlibatan Penggalian
mengatasi
informasi terkait
masalah masyarakat keterlibatan
kesehatan di
dalam kegiatan masyarakat dalam
wilayahnya (D, W).
kegiatan
pemberdayaan
pemberdayaan
sesuai angka 1 masyarakat mulai
mulai dari dari perencanaan,
pelaksanaan,
perencanaan,
perbaikkan dan
pelaksanaan, evaluasi.
perbaikan dan
evaluasi
Catatan:
Bukti keterlibatan
- 109 -
masyarakat
disesuaikan
dengan kegiatan
yang dilakukan.
Misal, kegiatan
dilakukan dalam
bentuk pertemuan
minimal
melampirkan daftar
hadir, dan notula
yang diserta dengan
foto kegiatan.
c) Dilakukan evaluasi 1. Bukti hasil Kepala 0

dan tindak lanjut evaluasi kegiatan Puskesmas, Pj
terhadap kegiatan pemberdayaan UKM, 5
Pemberdayaan masyarakat. Koordinator
Masyarakat (D, W) Untuk Pelayanan UKM, 10
mengevaluasi dan pelaksana
dapat dilakukan pelayanan UKM
dengan melihat
- 110 -
KAK Penggalian
Pemberdayaan informasi terkait

Masyarakat dan keterlibatan
disandingkan masyarakat
dengan hasil dalam
kegiatan. pelaksanaan
2. Bukti hasil evaluasi dan
tindaklanjut dari tindaklanjut
pelaksanaan kegiatan
evaluasi. pemberdayaan
masyarakat.
c) Kriteria 2.1.3
Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Pelayanan UKM terintegrasi lintas program dan mengacu pada Rencana Usulan Kegiatan (RUK)
Puskesmas.

- 111 -
a) Tersedia rencana RPK pelayanan UKM 0

pelaksanaan yang terintegrasi dalam
kegiatan (RPK)
tahunan UKM RPK 5
yang terintegrasi Puskesmas.
dalam rencana
10
pelaksanaan
kegiatan (RPK)
tahunan Puskesmas
sesuai dengan
ketentuan yang
berlaku (R).
b) Tersedia RPK RPKB masing-masing 0

bulanan (RPKB) pelayanan UKM
untuk 5
masingmasing
pelayanan UKM 10
yang disusun
setiap bulan (R).
- 112 -
c) Tersedia kerangka KAK sesuai dengan 0

acuan kegiatan kegiatan di dalam RPK
(KAK) untuk tiap pelayanan UKM
kegiatan dari 5
masing-masing
pelayanan UKM
10
sesuai dengan
RPK yang disusun
(R).
- 113 -
d) Jika terjadi RPK Perubahan jika Kepala 0

perubahan ada perubahan yang Puskesmas, PJ
rencana disertai dengan dasar UKM, Koordinator 5
pelaksanaan dilakukan perubahan. dan pelaksana
pelayanan UKM 10
berdasarkan hasil Contoh dasar Penggalian
pemantauan, dilakukan informasi terkait
perubahan: Pada proses
kebijakan atau tahun 2020 terjadi penyusunan
kondisi tertentu, pandemic covid-19 perubahan RPK
dan Puskesmas
dilakukan
diminta untuk
penyesuaian RPK menyusun kegiatan
(D, W) terkait dengan
Covid-19, akan
tetapi kegiatan
tersebut belum
teranggarkan.
Sebagai dasar
melakukan
- 114 -
perubahan,
Puskesmas
menyertakan surat
misal dari Dinas
Kesehatan tentang
kegiatan covid-19
yang harus
dianggarkan oleh
Puskesmas sebagai
dasar dilakukan
perubahan RPK.
Standar 2.2 Kemudahan akses sasaran dan masyarakat terhadap pelayanan UKM.
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM memastikan kemudahan akses sasaran dan
masyarakat terhadap pelaksanaan pelayanan UKM.
Pelayanan UKM Puskesmas mudah diakses oleh sasaran dan masyarakat, untuk mendapatkan informasi kegiatan serta
penyampaian umpan balik dan keluhan.
a. Kriteria 2.2.1
Penjadwalan pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas disepakati bersama dengan memperhatikan masukan sasaran, masyarakat,
- 115 -
kelompok masyarakat, lintas program dan lintas sektor yang dilaksanakan sesuai dengan rencana.

- 116 -
a) Tersedia jadwal serta 1. Bukti ketersediaan Kepala 0

informasi jadwal dan Puskesmas, Pj
pelaksanaan
kegiatan UKM yang informasi UKM, Koordinator 5
disusun pelayanan UKM Pelayanan UKM
berdasarkan hasil
Puskesmas dan pelaksana 10
kesepakatan
dengan sasaran, 2. Bukti kesepakatan pelayanan UKM
masyarakat, jadwal bersama serta lintas
kelompok sasaran,
masyarakat, lintas masyarakat, sektor:
program dan lintas kelompok
sektor terkait (D, masyarakat, lintas Penggalian
W). program dan lintas
sektor. Jika informasi terkait
kegiatan dilakukan penyusunan
dalam bentuk
jadwal kegiatan
pertemuan, maka
bukti kegiatan UKM
minimal
melampirkan
- 117 -
daftar hadir dan

notula yang diserta
dengan foto
kegiatan.
b) Jadwal pelaksanaan Bukti dilakukan Kepala 0

kegiatan UKM penyampaian Puskesmas, Pj
diinformasikan informasi jadwal
kepada sasaran, pelaksanaan kegiatan UKM, Koordinator 5
masyarakat, UKM sesuai dengan Pelayanan UKM
kelompok regulasi yang
dan pelaksana 10
masyarakat, lintas ditetapkan oleh
program, dan lintas Puskesmas. pelayanan UKM
sektor melalui serta lintas
media komunikasi
yang sudah sektor:
ditetapkan (D, W).
Penggalian
informasi terkait
penyampaian
informasi
kegiatan UKM
yang dilakukan
oleh Puskesmas
c) Tersedia bukti Bukti penyampaian Kepala 0

- 118 -
penyampaian informasi perubahan Puskesmas, Pj

informasi jadwal bilamana UKM, Koordinator 5
perubahan jadwal
bilamana terjadi terjadi perubahan Pelayanan UKM
perubahan jadwal jadwal pelaksanaan dan pelaksana 10
pelaksanaan
kegiatan, sesuai pelayanan UKM,
kegiatan (D, W).
dengan ketentuan serta lintas
yang ditetapkan oleh sektor:
Puskesmas, bisa
melalui papan Penggalian
informasi, leaflet, dll informasi terkait
penyampaian
informasi
perubahan jadwal
kegiatan UKM
b. Kriteria 2.2.2
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM memastikan akses sasaran dan masyarakat untuk
menyampaikan umpan balik dan keluhan

- 119 -
a) Dilakukan identifikasi Bukti hasil Kepala Puskesmas, Pj 0

terhadap identifikasi umpan UKM, Koordinator
umpan balik yang balik sesuai dengan Pelayanan UKM dan 5

diperoleh dari metode umpan balik pelaksana pelayanan
masyarakat, yang ditetapkan oleh
kelompok Puskesmas. UKM: 10
masyarakat dan
sasaran. (D,W)
Penggalian informasi
terkait identifikasi
umpan balik yang
dilakukan Puskesmas.
- 120 -
b) Hasil identifikasi 1. Bukti hasil Kepala Puskesmas, Pj 0

umpan balik analisis UKM, Koordinator
dianalisis dan
disusun rencana berdasarkan Pelayanan UKM dan 5
tindaklanjut untuk identifikasi pada pelaksana pelayanan
pengembangan
EP "a" UKM: 10
dan perbaikan
pelayanan. (D,W) 2. Bukti rencana
tindaklanjut dari Penggalian informasi
hasil analisis. terkait:
Catatan: • identifikasi
Pemenuhan EP 'a" penyusunan
dan EP 'b" dapat analisis s.d
dituliskan di dalam rencana
tindaklanjut yang
1 form yang sama
(tidak harus
dibuatkan terpisah) akan dilakukan.
• Hasil evaluasi
terhadap
pelaksanaan
rencana
tindaklanjut
- 121 -
c) Umpan balik dan 1. Bukti hasil Kepala Puskesmas, Pj 0

keluhan dari tindaklanjut UKM, Koordinator
masyarakat, umpan balik dan Pelayanan UKM dan 5
kelompok keluhan pelaksana pelayanan
masyarakat, dan 2. Bukti hasil UKM: 10
sasaran evaluasi dari
tindaklanjut.
ditindaklanjuti dan Penggalian informasi
dievaluasi (D, W) terkait tindaklanjut atas
umpan balik dan
keluhan yang diterima.
Standar 2.3. Penggerakan dan pelaksanaan pelayanan UKM.

Penggerakan dan pelaksanaan pelayanan UKM dilakukan dan dikoordinasikan dengan melibatkan lintas program dan lintas
sektor terkait.
Penggerakan dan Pelaksanaan Pelayanan UKM dilakukan sesuai dengan kebijakan, pedoman/ panduan, prosedur, dan
kerangka acuan yang disusun dan dikoordinasikan melalui forum lokakarya mini bulanan dan lanan
triwu a. Kriteria 2.3.1
Dilakukan komunikasi dan koordinasi dalam penyelenggaraan pelayanan UKM Puskesmas

- 122 -
a) Ditetapkan 1. SK Media 0
mekanisme komunikasi dan
komunikasi dan koordinasi di 5
koordinasi untuk Puskesmas (lihat
mendukung bab I) 10
keberhasilan
pelayanan UKM
2. SOP Komunikasi
kepada lintas
dan koordinasi
program dan lintas
sektor terkait (R).
b) Dilakukan Bukti Pelaksanaan Kepala 0

komunikasi dan komunikasi dan Puskesmas, Pj
koordinasi kegiatan koordinasi
pelayanan UKM sebagaimana yang UKM, Koordinator 5
kepada lintas disebutkan dalam Pelayanan UKM
program dan lintas pokir 2 dengan dan pelaksana
pelayanan UKM, 10
sektor terkait melihat implementasi
sesuai serta lintas
- 123 -
kebijakan, dan berdasarkan regulasi sektor:

prosedur yang yang telah ditetapkan
ditetapkan. (D, W) Puskesmas.
Penggalian
informasi terkait
pelaksanaan
komunikasi dan
koordinasi yang
dilakukan
Standar 2.4 Pembinaan berjenjang pelayanan UKM.

Pelayanan UKM dilaksanakan dengan metode pembinaan secara berjenjang agar efisien dan efektif dalam mencapai tujuan yang
ditetapkan.
Pelayanan UKM dilaksanakan dengan metode pembinaan secara berjenjang untuk mengidentifikasi masalah dan hambatan,
menganalisis masalah, merencanakan tindak lanjut sampai dengan evaluasi
a. Kriteria 2.4.1
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas bertanggung jawab terhadap pencapaian
tujuan, pencapaian kinerja, pelaksanaan kegiatan UKM, dan penggunaan sumber daya

a) Penanggung jawab 1. Jadwal pembinaan Pj UKM, 0
UKM melakukan Koordinator
pembinaan Pelayanan UKM
kepada 2. Bukti hasil 5
dan pelaksana
koordinator pembinaan yang
- 124 -
pelayanan dan dilaksanakan, pelayanan UKM: 10

pelaksana kegiatan minimal
UKM secara
periodik sesuai melampirkan Penggalian
dengan jadwal yang notula atau catatan informasi terkait
disepakati (D, W). pelaksanaan
hasil pembinaan. pembinaan yang
dilakukan
- 125 -
b) Penanggung jawab 1. Hasil identifikasi Pj UKM, 0

UKM, koordinator masalah dan Koordinator
pelayanan dan Pelayanan UKM
pelaksana kegiatan hambatan dalam 5
dan pelaksana
UKM Puskesmas pelaksanaan pelayanan UKM:
mengidentifikasi, Penggalian
kegiatan UKM 10
menganalisis informasi terkait
permasalahan dan 2. Hasil analisis identifikasi dan
hambatan dalam analisa terhadap
terhadap
pelaksanaan masalah dan
kegiatan UKM, dan identifikasi
hambatan
menyusun rencana masalah dan pelaksanaan
tindaklanjut (D, kegiatan UKM
hambatan
W).
pelaksanaan
kegiatan UKM yang
telah dilaksanakan.
3. Rencana
- 126 -
tindaklanjut dari
hasil analisis
Catatan:
Pemenuhan poin 1, 2
dan 3 dapat
dituliskan di dalam 1
form yang sama
(tidak harus
dibuatkan terpisah)
- 127 -
c) Penanggung jawab Bukti pelaksanaan Pj UKM, 0

UKM, koordinator tindaklnajut Koordinator
pelayanan dan berdasarkan rencana
pelaksana kegiatan tindak lanjut yang Pelayanan UKM 5
UKM telah dituliskan pada dan pelaksana
melaksanakan angka 3 EP "b"
pelayanan UKM: 10
tindak lanjut untuk
mengatasi masalah
dan hambatan Penggalian
dalam pelaksanaan informasi terkait
kegiatan UKM (D, tindaklanjut yang
W). dilakukan
berdasarkan
rencana
tindaklanjut dari
masalah dan
hambatan yang
ditemukan.
- 128 -
d) Penanggung jawab 1. Bukti hasil Pj UKM, 0

UKM, koordinator pelaksanaan Koordinator
pelayanan dan evaluasi terhadap Pelayanan UKM 5
pelaksana pelaksanaan di dan pelaksana
kegiatan UKM EP pelayanan UKM: 10
melakukan c
evaluasi Penggalian
berdasarkan hasil 2. Bukti tindaklanjut informasi terkait
pelaksanaan pada atas hasil evaluasi dengan
yang telah
elemen penilaian dilakukan. pelaksanaan
huruf c dan evaluasi atas EP
melakukan "c" dan
tindaklanjut atas tindaklanjut
terhadap hasil
hasil evaluasi (D,W) evaluasi
Standar 2.5 Penguatan pelayanan UKM dengan PIS PK.
Pelaksanaan pelayanan UKM diperkuat dengan PIS PK dalam upaya mewujudkan keluarga sehat dan masyarakat sehat melalui
pengorganisasian masyarakat dengan terbentuknya upaya-upaya kesehatan bersumber daya masyarakat (UKBM) dan
tatanantatanan sehat yang merupakan bentuk implementasi Gerakan Masyarakat Hidup Sehat (Germas)
- 129 -
a. Kriteria 2.5.1
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan, dan pelaksana kegiatan UKM bersama dengan tim pembina keluarga melaksanakan
pemetaan dan intervensi kesehatan berdasarkan permasalahan keluarga sesuai dengan jadwal yang sudah disepakati

a) Dibentuk Tim SK tim pembina 0
Pembina Keluarga, keluarga dan tim
dan tim pengelola
data PIS-PK pengelola data PIS-PK 5
dengan uraian yang dilengkapi
tugas yang jelas
dengan uraian tugas 10
(R).
yang jelas
b) Tim pembina 1. Jadwal kegiatan Kepala 0

keluarga Puskesmas, Pj
2. Surat Tugas
melakukan
kunjungan keluarga 3. Laporan hasil UKM, Tim 5
dan intervensi awal kegiatan disertai Pembina
yang telah dengan foto
Keluarga: 10
- 130 -
direncanakan melalui pelaksanaan

proses persiapan dan kegiatan Penggalian
mendokumentasikan informasi terkait
kegiatan tersebut (D, pelaksanaan
W). kunjungan awal
dan intervensi
awal
c) Tim pembina 1. Hasil IKS 0

keluarga melakukan
penghitungan indeks 5
keluarga sehat (IKS)
pada tingkat 10
keluarga, RT, RW,
desa/kelurahan,
dan Puskesmas
secara manual atau
secara elektronik
(dengan
Aplikasi Keluarga
Sehat) (D).
- 131 -
d) Tim pembina keluarga 1. Jadwal kegiatan Kepala 0

2. Daftar Hadir Puskesmas, Pj
menyampaikan 3. Laporan hasil UKM, Tim 5

informasi masalah analisis kunjungan Pembina
kesehatan kepada keluarga Keluarga, 10
kepala Puskesmas, 4. Materi yang Koordinator
penanggung jawab disampaikan pelayanan,
UKM, koordinator pelaksana dan PJ
pelayanan, dan Mutu:
pelaksana kegiatan
UKM untuk Penggalian
bersamasama informasi terkait
melakukan pelaksanaan
analisis hasil kegiatan
kunjungan keluarga pertemuan
dan sampai dengan
mengomunikasikan analisa yang
dengan penanggung dihasilkan.
jawab mutu (D, W)
- 132 -
e) Tim pembina 1. Rencana intervensi Kepala 0

keluarga bersama lanjut sesuai Puskesmas, Pj
penanggung dengan
jawab UKM, permasalahan UKM, Tim 5
koordinator Pembina
pelayanan, dan kesehatan pada Keluarga, 10

pelaksana kegiatan tingkat keluarga Koordinator
UKM menyusun
intervensi lanjut 2. Bukti pelaksanaan pelayanan,
kepada keluarga proses pelaksana:
sesuai
permasalahan penyusunan
kesehatan pada intervensi lanjut Penggalian
tingkat keluarga (D, informasi terkait
minimal
W).
melampirkan: dengan
daftar hadir dan penyusunan
notula yang diserta intervensi lanjut
dengan foto
kegiatan.
- 133 -
f) Penanggung jawab Bukti dilakukan Pj UKM: 0

UKM koordinasi
pelaksanaan
mengkoordinasikan intervensi lanjut Penggalian 5
pelaksanaan dengan pihak terkait informasi terkait
intervensi lanjut sesuai dengan media
bersama dengan dengan koordinasi 10
koordinasi yang
pihak terkait (D, W) ditetapkan oleh pelaksanaan
Puskesmas. intervensi lanjut
yang dilakukan
b. Kriteria 2.5.2
Intervensi lanjut ditujukan pada wilayah kerja Puskesmas berdasarkan permasalahan yang sudah dipetakan dan dilaksanakan
terintegrasi dengan pelayanan UKM Puskesmas

a) Tim pembina Bukti analisis IKS Tim pembina 0
keluarga bersama awal dan pemetaan keluarga
masalah di tiap
dengan tingkatan wilayah 5
penanggung jawab Penggalian
UKM melakukan informasi terkait 10
analisis IKS awal
analisis IKS awal dan pemetaan
dan pemetaan masalah di
- 134 -
masalah di tiap tingkatan wilayah

tingkatan wilayah,
sebagai dasar
dalam menyusun
rencana intervensi
lanjut secara
terintegrasi lintas
program dan dapat
melibatkan lintas
sektor terkait
(D, W)
b) Rencana intervensi 1. Rencana Tim pembina 0
- 135 -
lanjut intervensi lanjut. keluarga

dikomunikasikan 2. Bukti komunikasi 5
dan dikoordinasikan dan koordinasi Penggalian
dalam lokakarya informasi terkait 10
rencana
komunikasi dan
mini bulanan dan intervensi lanjut koordinasi
lokakarya yang dituangkan rencana intervensi
lanjut
triwulanan dalam notula
Puskesmas.(D, W). pertemuan
lokakarya mini
bulanan dan
lokakarya
triwulanan
c) Dilaksanakan Bukti pelaksanaan Tim pembina 0

intervensi rencana intervensi keluarga
lanjutan sesuai lanjut
dengan rencana 5
yang disusun (D, Penggalian
W).
pelaksanaan
rencana intervensi
lanjut
- 136 -
d) Penanggung jawab Bukti koordinasi Pj UKM, 0

UKM Puskesmas perbaikkan dari penanggung
intervensi lanjut yang
berkoordinasi dilakukan jawab UKP, 5
dengan kefarmasian dan
penanggung jawab laboratorium, 10
UKP, laboratorium, penanggung
dan kefarmasian, jawab jaringan
penanggung jawab pelayanan dan
jaringan pelayanan jejaring
dan jejaring Puskesmas
Puskesmas dalam
melakukan Penggalian
perbaikan informasi terkait
pelaksanaan pelaksanaan
intervensi lanjutan koordinasi
yang dilakukan (D, perbaikkan dari
W). rencana intervensi
- 137 -
e) Dilakukan evaluasi 1. Bukti hasil Tim Pembina 0

dan tindak lanjut evaluasi keluarga, Pj UKM
perbaikan pada perbaikkan pada 5
setiap tahapan PIS setiap tahapan PIS Penggalian
PK antara lain PK yang dapat informasi tentang 10
melalui supervisi, dituangkan dalam pelaksanaan

laporan, lokakarya laporan seperti evaluasi dan
mini dan
pertemuanpertemua laporan supervisi, tindaklanjut pada
n penilaian kinerja notula lokmin dan setiap tahapan
(D, W).
pertemuan lainnya PIS PK
yang dilaksanakan
oleh Puskesmas.
2. Bukti hasil
tindaklanjut
dari
pelaksanaan
evaluasi
- 138 -
f) Koordinator 1. Bukti Koordinator & 0

pelayanan dan pelaksanaan pelaksana
pelaksana kegiatan intervensi lanjut kegiatan UKM 5
UKM melaksanakan
intervensi lanjut dan 2. Bukti Penggalian 10
melaporkan hasil pemuktahiran / informasi tentang
yang telah update pelaksanaan
dilaksanakan kepada intervensi lanjut
tim pembina dan
keluarga dan pemuktahiran
selanjutnya data yang
dilakukan dilakukan
pemuktahiran/upda
te dokumentasi (D,
W).
- 139 -
c. Kriteria 2.5.3
Pelaksanaan Gerakan Masyarakat Hidup Sehat (Germas) sebagai bagian dari intervensi lanjut dalam bentuk peran serta masyarakat
terhadap masalah-masalah kesehatan

a) Ditetapkan sasaran 1. Sasaran Germas 0
Germas dalam yang dapat
pelaksanaan diuraikan dalam 5
kegiatan UKM dokumen RUK/RPK
Puskesmas oleh 2. KAK kegiatan 10
kepala Puskesmas Germas.
(R).
- 140 -
b) Dilaksanakan 1. Jadwal kegiatan Kepala 0

penyusunan germas Puskesmas, Pj
perencanaan
pembinaan Germas UKM, Koordinator 5
secara terintegrasi 2. Bukti pelaksanaan pelayanan UKM,
dalam kegiatan
penyusunan dan pelaksana 10
UKM Puskesmas
(D, W). perencanaan pelayanan UKM.
pembinaan,
minimal Penggalian
informasi terkait
melampirkan
perencanaan
daftar hadir notula pembinaan
yang diserta Germas.
dengan foto
kegiatan
c) Dilakukan upaya Bukti pelaksanaan Kepala 0

pelaksanaan pembinaan minimal Puskesmas, Pj
pembinaan Germas
yang melibatkan melampirkan: - UKM, Koordinator 5
lintas program dan Undangan Pelayanan UKM
lintas sektor terkait
- Daftar Hadir - dan pelaksana 10
untuk mewujudkan
Laporan hasil pelayanan UKM
perubahan
pembinaan (disertai
perilaku serta lintas sektor.
foto bukti
- 141 -
sasaran Germas (D, pelaksanaan kegiatan)

W). Penggalian
informasi terkait
dengan
pelaksanaan
pembinaan
Germas
- 142 -
d) Dilakukan 1. Jadwal kegiatan Kepala 0

pemberdayaan pemberdayaan Puskesmas, Pj
masyarakat,
keluarga dan masyarakat UKM, Koordinator 5
individu dalam 2. Laporan hasil Pelayanan UKM
mewujudkan kegiatan dan pelaksana 10
gerakan pemberdayaan
masyarakat hidup masyarakat, pelayanan UKM:
sehat (D, W). keluarga dan
individu dalam Penggalian
mewujudkan informasi terkait
gerakan kegiatan
masyarakat hidup pemberdayaan
sehat (disertai masyarakat yang
dengan foto bukti diupayakan
berpengaruh pada
pelaksanaan peningkatan IKS

kegiatan).
- 143 -
e) Dilakukan evaluasi 1. Bukti hasil Kepala 0

dan tindak lanjut evaluasi Puskesmas, Pj
terhadap
pelaksanaan pelaksanaan UKM, Koordinator 5
pembinaan pembinaan germas Pelayanan UKM
gerakan
2. Bukti hasil tindak dan pelaksana 10
masyarakat hidup
sehat (D,W) lanjut terhadap pelayanan UKM:
hasil evaluasi
Penggalian
informasi terkait
pelaksanaan
evaluasi
pembinaan
Germas
Standar 2.6 Penyelenggaraan UKM esensial.

Upaya Kesehatan Masyarakat esensial dilaksanakan dengan mengutamakan upaya promotif dan preventif di wilayah kerja
Puskesmas.
a. Kriteria 2.6.1
Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Promosi Kesehatan
- 144 -
a) Tercapainya SK Kepala Puskesmas 1. Bukti pencapaian 0

indikator tentang Indikator dan target indikator
kinerja target Kinerja kinerja promosi 5
pelayanan UKM Pelayanan UKM kesehatan
Esensial Promosi Promosi Kesehatan 10
Kesehatan sesuai sebagai bagian dari 2. Analisis
dengan yang
indikator kinerja pencapaian target
diminta dalam
indikator kinerja
pokok pikiran Puskesmas promosi kesehatan
disertai dengan
analisisnya (R, D).
b) Dilaksanakan 1. RPK tahunan dan Bukti pelaksanaan PJ UKM, Koordinator 0

upaya-upaya pelayanan UKM Promosi Kesehatan dan
RPK Bulanan.
esensial promosi
promotif dan 2. KAK pelayanan UKM kesehatan sesuai pelaksana promkes : 5
preventif untuk esensial promosi dengan pokok pikiran
minimal. Bukti
mencapai kesehatan. Penggalian informasi 10
pelaksanaan
kinerja pelayanan promosi
3. SK tentang disesuaikan dengan
kesehatan
pelayanan UKM jenis kegiatan.
pelayanan UKM di
Esensial Promosi Puskesmas
Kesehatan
sebagaimana pokok
- 145 -
pikiran, dan 4. SOP sesuai dengan Misal, apabila

tertuang di dalam pelayanan UKM kegiatan dalam
RPK, sesuai dengan kesehatan promosi
kebijakan, prosedur kesehatan bentuk pertemuan,
dan kerangka acuan minimal
kegiatan yang telah
melampirkan
ditetapkan (R, D, W)
1. Undangan
2. Notula dan/ atau
laporan yang
disertai dengan foto
kegiatan
3. Daftar hadir
c) Dilakukan 1. Jadwal PJ UKM, Koordinator 0

pemantauan secara pemantauan Promosi Kesehatan dan
periodik dan
berkesinambungan 2. Hasil pemantauan pelaksana promkes : 5
terhadap capaian capaian indikator
indikator dan promosi kesehatan
yang disertai Penggalian 10
upaya yang telah
dengan analisis informasi upaya
dilakukan (D, W)
pemantauan dan
penilaian pelayanan
promosi kesehatan
- 146 -
d) Disusun rencana 1. Rencana tindak PJ UKM, Koordinator 0

tindak lanjut dan lanjut pelayanan Promosi Kesehatan
dilakukan promosi kesehatan dan pelaksana promosi 5
tindaklanjut sesuai hasil kesehatan :
berdasarkan pemantauan dapat 10
hasil berupa RUK atau Penggalian informasi
pemantauan yang RPK perubahan upaya menyusun
rencana tindak lanjut
terintegrasi ke atau RPK bulanan promosi kesehatan
dalam dokumen yang dilakukan
perencanaan (D, W)
2. Bukti hasil
tindaklanjut yang
disusun di nomer
1
- 147 -
e) Dilaksanakan SOP Pencatatan dan 1. Bukti pencatatan Kepala Puskesmas, PJ 0

pencatatan dan Pelaporan (lihat bab I) indikator kinerja UKM, Koordinator
dilakukan
pelaporan kepada pelayanan UKM promosi kesehatan dan 5
kepala puskesmas promosi pelaksana :
dan dinas
kesehatan. 10
kesehatan daerah
kabupaten/kota Penggalian informasi
sesuai dengan 2. Bukti pelaporan terkait pencatatan dan
capaian indikator pelaporan promosi
pelayanan UKM kesehatan
promosi kesehatan
- 148 -
prosedur yang telah kepada Kepala

ditetapkan (R, D, W) Puskesmas sesuai
mekanisme yang
telah ditetapkan.
3. Bukti pelaporan
indikator kinerja
promosi kesehatan
yang terintegrasi
dengan pelaporan
kinerja Puskesmas
kepada Dinas
Kesehatan.
Catatan:
Pencatatan pelaporan
mengikuti regulasi,
jika ada sistem
pelaporan elektronik
yang ditetapkan oleh
Kemenkes maka
pastikan Puskesmas
sudah melaksanakan.
- 149 -
Jenis pelaporan
elektronik mengikuti
pemberlakukan saat
dilaksanakan survei.
b. Kriteria 2.6.2
Cakupan dan pelaksanaan UKM Esensial Penyehatan Lingkungan

- 150 -
a) Tercapainya SK Kepala Puskesmas 1. Bukti pencapaian PJ UKM, 0

indikator tentang Indikator dan target indikator Koordinator dan
kinerja target Kinerja kinerja pelaksana 5
pelayanan UKM Pelayanan UKM penyehatan penyehatan
Esensial Penyehatan Penyehatan lingkungan lingkungan lingkungan 10
Lingkungan sesuai sebagai bagian dari
dengan pokok indikator kinerja
pikiran disertai Puskesmas 2. Analisis Penggalian
dengan analisisnya pencapaian target informasi terkait
(R, D, W). indikator kinerja pencapaian
penyehatan indikator
lingkungan pelayanan
penyehatan
lingkungan dan
analisisnya.
- 151 -
b) Dilaksanakan 1. RPK tahunan dan Bukti pelaksanaan PJ UKM, 0

upaya-upaya RPK Bulanan pelayanan UKM Koordinator dan
promotif dan esensial penyehatan pelaksana 5
preventif untuk 2. KAK pelayanan lingkungan sesuai penyehatan
mencapai UKM penyehatan dengan pokok pikiran lingkungan 10
kinerja lingkungan minimal. Bukti
pelayanan UKM pelaksanaan Penggalian
Esensial Penyehatan 3. SK tentang disesuaikan dengan informasi terkait
Lingkungan jenis kegiatan. Misal, upaya promotif
sebagaimana pokok pelayanan UKM di
pikiran, dan Puskesmas apabila kegiatan dan preventif
tertuang di dalam dalam bentuk UKM pelayanan
RPK, sesuai dengan penyehatan
pertemuan, minimal
kebijakan, prosedur 4. SOP sesuai dengan lingkungan
dan kerangka acuan pelayanan UKM melampirkan:
kegiatan yang telah penyehatan
1. Undangan
ditetapkan (R, D, W) lingkungan
2. Notula dan/ atau
laporan yang
kegiatan
3. Daftar hadir
- 152 -
c) Dilakukan 1. Jadwal PJ UKM, 0

pemantauan secara pemantauan Koordinator
periodik dan
berkesinambungan penyehatan 5
terhadap capaian 2. Hasil pemantauan lingkungan
indikator dan capaian indikator dan pelaksana 10
upaya yang telah penyehatan
dilakukan (D, W). lingkungan yang penyehatan
disertai dengan lingkungan
analisis
Penggalian
informasi upaya
pemantauan dan
penilaian
pelayanan
penyehatan
lingkungan
d) Disusun rencana 1. Rencana tindak PJ UKM, 0

tindak lanjut dan lanjut pelayanan Koordinator
dilakukan penyehatan
tindaklanjut lingkungan sesuai Promosi 5
berdasarkan hasil pemantauan Kesehatan dan
hasil pelaksana
10
- 153 -
pemantauan yang dapat berupa RUK promkes :

terintegrasi ke atau RPK
dalam dokumen perubahan atau Penggalian
perencanaan (D, W). RPK bulanan informasi upaya
menyusun
2. Bukti hasil rencana tindak
tindaklanjut lanjut
penyehatan
lingkungan yang
dilakukan
e) Dilaksanakan SOP Pencatatan dan 1. Bukti pencatatan Kepala 0

pencatatan, dan Pelaporan (lihat bab I) indikator kinerja Puskesmas, PJ
dilakukan
pelaporan kepada pelayanan UKM UKM, Koordinator 5
kepala puskesmas penyehatan dan pelaksana
dan dinas
lingkungan penyehatan 10
kesehatan daerah
kabupaten/kota lingkungan :
sesuai dengan 2. Bukti pelaporan
prosedur yang telah capaian indikator
ditetapkan (R, D, W) pelayanan UKM Penggalian
penyehatan informasi terkait
lingkungan pencatatan dan
kepada pelaporan
- 154 -
- 155 -
Kepala Puskesmas penyehatan

sesuai mekanisme lingkungan
yang telah
ditetapkan.
3. Bukti pelaporan
indikator kinerja
penyehatan
lingkungan yang
terintegrasi dengan
pelaporan kinerja
Puskesmas kepada
Dinas Kesehatan.
Catatan:
mengikuti regulasi,
jika ada sistem
pelaporan elektonik
Kemenkes maka
pastikan Puskesmas
- 156 -
sudah melaksanakan.
terkait penyehatan
lingkungan secara
elektronik misalnya.
• e-monev HSP
(Hygiene Sanitasi
Pangan)
• e-monev E1
(HygieneTempat
Fasilitas Umum)
• Sikelim(Laporan
Limbah)
• e-STBM
Jenis pelaporan
pemberlakukan saat
dilaksanakan survei
- 157 -
c. Kriteria 2.6.3
Cakupan dan pelaksanaan UKM Esensial Kesehatan Keluarga

indikator tentang Indikator dan target indikator
kinerja target Kinerja kinerja kesehatan 5
pelayanan UKM Pelayanan UKM keluarga
Esensial Kesehatan kesehatan keluarga 2. Analisis 10
Keluarga sesuai sebagai bagian dari pencapaian target
indikator kinerja
dengan pokok indikator kinerja kesehatan keluarga
pikiran disertai Puskesmas
dengan analisisnya
(R, D)
b) Dilaksanakan 1. RPK tahunan dan Bukti pelaksanaan PJ UKM 0
,
promotif dan esensial kesehatan pelaksana 5

preventif untuk 2. KAK pelayanan UKM keluarga sesuai kesehatan
mencapai kesehatan dengan pokok pikiran keluarga 10
kinerja keluarga minimal.
pelayanan UKM Bukti pelaksanaan Penggalian
- 158 -
Esensial Kesehatan 3. SK tentang disesuaikan dengan informasi

Keluarga pelayanan UKM di jenis kegiatan. pelayanan
sebagaimana pokok
pikiran, dan Puskesmas Misal, apabila kesehatan

tertuang di dalam kegiatan dalam keluarga
RPK, sesuai dengan
kebijakan, prosedur 4. SOP sesuai dengan bentuk pertemuan,
dan kerangka acuan pelayanan UKM minimal
kegiatan yang telah
kesehatan keluarga melampirkan:
ditetapkan (R, D, W)
1. Undangan
2. Notula dan/ atau
laporan yang
disertai dengan
foto kegiatan
3. Daftar hadir
- 159 -

pemantauan secara pemantauan Koordinator
periodik dan
berkesinambungan dan pelaksana 5
terhadap capaian 2. Hasil pemantauan kesehatan
indikator dan
capaian indikator keluarga : 10
upaya yang telah
dilakukan (D, W). kesehatan keluarga
yang disertai Penggalian
informasi upaya
dengan analisis
pemantauan dan
penilaian
pelayanan
kesehatan
keluarga
- 160 -

tindak lanjut dan lanjut pelayanan Koordinator dan
dilakukan kesehatan keluarga pelaksana 5
tindaklanjut sesuai hasil kesehatan
berdasarkan pemantauan dapat keluarga: 10
hasil berupa RUK atau
pemantauan yang RPK perubahan Penggalian
terintegrasi ke atau RPK bulanan informasi upaya
dalam dokumen menyusun
perencanaan (D, W). rencana tindak
2. Bukti hasil
tindaklanjut lanjut kesehatan
keluarga yang
dilakukan
dilakukan
kepala puskesmas kesehatan keluarga dan pelaksana
dan dinas
kesehatan 10
kesehatan daerah 2. Bukti pelaporan
keluarga:
capaian indikator
- 161 -
kabupaten/kota pelayanan UKM Penggalian

sesuai dengan kesehatan keluarga informasi terkait
prosedur yang telah pencatatan dan
ditetapkan (R, D, W) kepada Kepala pelaporan
Puskesmas sesuai kesehatan
keluarga
mekanisme yang
telah ditetapkan.
3. Bukti pelaporan
indikator kinerja
kesehatan keluarga
yang terintegrasi
dengan pelaporan
kinerja Puskesmas
kepada Dinas
Kesehatan.
Catatan:
mengikuti regulasi
saat ini, jika ada
sistem pelaporan
elektonik yang
ditetapkan oleh
- 162 -
Kemenkes maka
pastikan Puskesmas
sudah melaksanakan.
kinerja kesga secara
elektronik misalnya
ekohort, SIGA.
Jenis pelaporan
pemberlakukan saat
dilaksanakan survei
d. Kriteria 2.6.4
Cakupan dan pelaksanaan UKM Esensial Gizi
- 163 -

indikator kinerja tentang Indikator dan target indikator
pelayanan UKM target Kinerja
esensial Gizi Pelayanan UKM gizi kinerja gizi 5
sebagaimana sebagai bagian dari
yang
2. Analisis 10
diminta dalam pokok indikator kinerja pencapaian target

pikiran disertai Puskesmas indikator kinerja
gizi
dengan analisisnya
(R, D).
- 164 -

upayaupaya promotif RPK Bulanan pelayanan UKM Koordinator dan
dan preventif untuk esensial sesuai pelaksana gizi : 5
mencapai kinerja 2. KAK pelayanan dengan pokok pikiran penggalian
pelayanan UKM minimal. Bukti informasi 10
UKM gizi
pelayanan gizi
Esensial Gizi pelaksanaan
sebagaimana pokok disesuaikan dengan
pikiran dan tertuang 3. SK tentang
di dalam RPK, sesuai pelayanan UKM di jenis kegiatan. Misal,
dengan kebijakan, apabila kegiatan
Puskesmas
prosedur dan
4. SOP sesuai dengan dalam bentuk
kerangka acuan
kegiatan yang telah pelayanan pertemuan, minimal
ditetapkan (R, D, W). melampirkan
UKM gizi
1. Undangan
2. Notula dan/ atau
laporan yang
disertai dengan
foto kegiataN
3. Daftar hadir
- 165 -

pemantauan pemantauan Koordinator dan
secara periodik 2. Hasil pemantauan pelaksana gizi : 5
dan capaian indikator
gizi yang disertai
berkesinambungan dengan analisis penggalian 10
terhadap capaian informasi upaya
indikator dan
upaya yang telah pemantauan dan
dilakukan (D, W). penilaian
pelayanan gizi

dilakukan gizi sesuai hasil pelaksana gizi : 5
tindaklanjut pemantauan
berdasarkan hasil dapat berupa penggalian 10
pemantauan yang RUK atau RPK informasi upaya
menyusun
terintegrasi ke perubahan atau rencana tindak
dalam dokumen RPK bulanan lanjut yang
perencanaan (D,
2. Bukti hasil
W). tindaklanjut dilakukan

- 166 -

pencatatan dan Pelaporan (lihat bab I) indikator kinerja Puskesmas, PJ
kepala puskesmas Gizi gizi dan
dan dinas pelaksana : 10
2. Bukti pelaporan
kesehatan daerah
capaian indikator
kabupaten/kota Penggalian
pelayanan UKM informasi terkait
sesuai dengan
Gizi kepada pencatatan dan
prosedur yang pelaporan gizi
Kepala
telah ditetapkan
Puskesmas sesuai
(R, D, W)
mekanisme yang
telah ditetapkan.
3. Bukti pelaporan
indikator kinerja
Gizi yang
terintegrasi
dengan
pelaporan kinerja
Puskesmas
- 167 -
kepada Dinas
Kesehatan.
Catatan:
mengikuti regulasi
jika ada sistem
pelaporan elektonik
Kemenkes maka
pastikan Puskesmas
sudah melaksanakan.
program gizi misal
aplikasi sigizi terpadu
Jenis pelaporan
pemberlakukan saat
dilaksanakan survei
e. Kriteria 2.6.5
- 168 -
Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Pencegahan dan Pengendalian Penyakit.

indikator kinerja tentang Indikator dan target indikator
pelayanan UKM target Kinerja kinerja 5
esensial Pelayanan UKM Pencegahan dan
Pencegahan dan Pencegahan dan Pengendalian 10
Pengendalian Pengendalian Penyakit Penyakit
Penyakit sesuai sebagai bagian dari 2. Analisis
dengan pokok indikator kinerja pencapaian target
pikiran disertai Puskesmas indikator kinerja
dengan analisisnya Pencegahan dan
(R, D). Pengendalian
Penyakit
esensial pencegahan
promotif dan dan pengendalian pelaksana 5
preventif untuk 2. KAK pelayanan penyakit sesuai Pencegahan dan
dengan pokok pikiran
mencapai UKM Pencegahan 10
minimal. Bukti
kinerja dan Pengendalian pelaksanaan Pengendalian
- 169 -
pelayanan UKM Penyakit Penyakit :

Esensial penggalian
Pencegahan dan
Pengendalian 3. SK tentang disesuaikan dengan informasi

Penyakit pelayanan UKM di pelayanan
jenis kegiatan. Misal,
sebagaimana pokok kesehatan
pikiran, dan Puskesmas apabila kegiatan lingkungan
tertuang di dalam dalam bentuk
RPK, sesuai dengan
pertemuan, minimal
kebijakan, prosedur 4. SOP sesuai dengan
dan kerangka acuan pelayanan UKM melampirkan 1.
kegiatan yang telah Undangan
Pencegahan dan
ditetapkan (R, D,
W). Pengendalian 2. Notula dan/ atau
Penyakit laporan yang
kegiatan
3. Daftar hadir
- 170 -

pemantauan secara pemantauan Koordinator dan
periodik dan
berkesinambungan 2. Hasil pemantauan pelaksana 5
terhadap capaian capaian indikator Pencegahan dan
indikator dan
Pencegahan dan Pengendalian 10
upaya yang telah
dilakukan (D, W). Pengendalian Penyakit :
Penyakit yang
disertai dengan
analisis Penggalian
informasi upaya
pemantauan dan
penilaian
pelayanan
Pencegahan dan
Pengendalian
Penyakit
- 171 -

dilakukan Pencegahan dan pelaksana 5
tindaklanjut Pengendalian Pencegahan dan
berdasarkan Penyakit sesuai Pengendalian 10
hasil hasil pemantauan Penyakit :
pemantauan yang dapat berupa RUK
terintegrasi ke atau RPK Penggalian
dalam dokumen perubahan atau informasi upaya
perencanaan (D, menyusun
RPK bulanan rencana tindak
W).
2. Bukti hasil lanjut Pencegahan
tindaklanjut dan Pengendalian
Penyakit yang
dilakukan
e) Dilaksanakan SOP Pencatatan dan 1. Bukti pencatatan Pengamatan Kepala 0

pencatatan, dan Pelaporan (lihat bab I) indikator kinerja tentang Puskesmas, PJ
- 172 -
dilakukan pelaporan pelayanan UKM pencatatan dan UKM, Koordinator 5

kepada kepala pencegahan dan pelaporan dan pelaksana
puskesmas dan pengendalian pencegahan dan 10
dinas kesehatan penyakit pengendalian
daerah penyakit:
2. Bukti pelaporan
kabupaten/kota
capaian indikator
sesuai dengan Penggalian
pelayanan UKM
prosedur yang telah informasi terkait
pencegahan dan
ditetapkan (R, D, O, pencatatan dan
pengendalian
W) pelaporan
penyakit kepada
Pencegahan dan
Kepala Puskesmas
Pengendalian
sesuai mekanisme
Penyakit
yang telah
ditetapkan.
3. Bukti pelaporan
indikator kinerja
pencegahan dan
pengendalian
penyakit yang
terintegrasi
dengan pelaporan
kinerja
- 173 -
- 174 -
Puskesmas kepada
Dinas Kesehatan.
Catatan:
pada standar ini
mengikuti target yang
diprioritaskan oleh
Puskesmas.
mengikuti regulasi,
jika ada sistem
pelaporan elektonik
Kemenkes maka
pastikan Puskesmas
sudah melaksanakan.
Beberapa pencatatan
pelaporan elektronik
pada program P2
- 175 -
Menular sbb:
• Sihepi
(hepatitis,sipilis,HIV
)
• SIHA (HIV/IMS)
• ARK (Register kohor
PDP).
• SITB ( pemeriksaan
TCM TB)
• SMILE( Penginputan
masuk keluarx
vaksin rutin dan
covid)
• Silantor (pelaporan
DBD , lepto dan
malaria)
Jenis pelaporan
pemberlakukan saat
- 176 -
Standar 2.7 Penyelenggaraan UKM pengembangan.

Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) pengembangan dilaksanakan dengan mengutamakan upaya promotif dan preventif di
wilayah kerja Puskesmas.
Puskesmas melaksanakan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) Pengembangan untuk mencapai tujuan pembangunan kesehatan
di wilayah kerjanya
a. Kriteria 2.7.1
Cakupan dan pelaksanaan UKM Pengembangan dilakukan untuk mencapai tujuan pembangunan kesehatan di wilayah kerjanya

a) Ditetapkan jenis - SK Jenis Pelayanan Hasil analisis 0
jenis pelayanan UKM pengembangan penetapan UKM
UKM yang terintegrasi Pengembangan 5
Pengembangan dengan SK Jenis
sesuai dengan hasil pelayanan yang telah 10
analisis ditetapkan oleh
permasalahan di Puskesmas
wilayah kerja
Puskesmas (R, D).
- 177 -
b) Tercapainya SK Kepala Puskesmas Bukti capaian kinerja 0

indikator kinerja tentang Indikator dan UKM pengembangan
pelayanan UKM
Pengembangan target Kinerja UKM 5
disertai dengan pengembangan yang
analisisnya
(R,D).
indikator kinerja
Puskesmas
- 178 -
c) Dilaksanakan 1. RPK tahunan dan Bukti pelaksanaan PJ UKM, 0

promotif dan pengembangan sesuai
preventif untuk kebijakan Puskesmas pelaksana UKM 5
mencapai kinerja 2. KAK pelayanan minimal. Bukti Pengembangan :
pelayanan UKM pelaksanaan
UKM 10
Pengembangan disesuaikan dengan
yang telah pengembangan jenis kegiatan. Misal, Penggalian
ditetapkan dan apabila kegiatan informasi upaya
tertuang di dalam dalam bentuk promotof dan
RPK, sesuai dengan 3. SOP sesuai dengan pertemuan, minimal preventif UKM
kebijakan, prosedur pelayanan UKM melampirkan. pengembangan
dan kerangka pengembangan.
acuan
kegiatan yang telah 1. Undangan

ditetapkan (R, D,
2. Notula dan/ atau
W).
laporan yang
kegiatan
3. Daftar hadir
- 179 -
4. Dilakukan 1. Bukti pemantauan Pengamatan PJ UKM, 0

pemantauan secara UKM terhadap upaya Koordinator dan
periodik dan pemantauan
berkesinambungan pengembangan capaian indikator pelaksana UKM 5
terhadap capaian 2. Bukti penilaian pengembangan:
indikator dan upaya serta rencana 10
yang telah tindak lanjut UKM
dilakukan (D, O, pengembangan Penggalian
W). informasi upaya
pemantauan dan
penilaian UKM
pengembangan
3. Disusun rencana Rencana tindak lanjut PJ UKM, 0

tindak lanjut UKM pengembangan Koordinator dan
berdasarkan berdasarkan hasil
hasil pemantauan pelaksana UKM 5
pemantauan yang pengembangan:
terintegrasi ke
10
dalam dokumen Penggalian

perencanaan (D, W) informasi terhadap
proses
penyusunan
rencana tindak
lanjut
- 180 -
4. Dilaksanakan SOP Pencatatan dan 1. Bukti pencatatan Kepala 0

dilakukan
kepala puskesmas pengembangan. dan pelaksana
dan dinas
2. Bukti pelaporan UKM 10
kesehatan daerah
kabupaten/kota capaian indikator pengembangan:
sesuai dengan
pelayanan UKM
prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W) pengembangan Penggalian
informasi
Kepala Puskesmas
pencatatan dan
sesuai mekanisme pelaporan UKM
yang telah Pengembangan
ditetapkan.
3. Bukti pelaporan
indikator kinerja
UKM pengembangan
yang terintegrasi
- 181 -
dengan pelaporan
kinerja Puskesmas
kepada Dinas
Kesehatan.
Catatan:
Sistem pelaporan
eletronik mengikuti
dengan jenis
pelayanan UKM
pengembangan yang
ditetapkan oleh
Puskesmas, (ika ada
sistem pelaporan
elektonik yang
ditetapkan oleh
Kemenkes maka
pastikan Puskesmas
sudah
melaksanakan)
Standar 2.8 Pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja pelayanan UKM.

- 182 -
Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja pelayanan UKM Puskesmas dilakukan dengan menggunakan indikator kinerja
pelayanan UKM.
Pengawasan, pengendalian dan penilaian kinerja dilakukan untuk menilai efektivitas dan efisiensi penyelenggaraan pelayanan,
kesesuaian dengan rencana, dan pemenuhan terhadap kebutuhan dan harapan masyarakat. Pengawasan, pengendalian,
penilaian kinerja pelayanan UKM dilaksanakan dalam bentuk pemantauan dan supervisi pelaksanaan kegiatan pelayanan UKM
dengan menggunakan indikator kinerja pelayanan UKM
a. Kriteria 2.8.1
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan supervisi untuk pengawasan pelaksanaan pelayanan UKM
Puskesmas yang dapat dilakukan secara terjadwal atau sewaktu-waktu.

a) Penanggung jawab Kerangka acuan Jadwal kegiatan 0
UKM menyusun kegiatan supervisi supervisi
kerangka acuan 5
dan jadwal
supervisi 10
pelaksanaan
pelayanan UKM
Puskesmas (R,D).
- 183 -
b) Kerangka acuan Bukti penyampaian Koordinator dan 0
dan jadwal supervisi informasi KAK dan pelaksana UKM

pelaksanaan jadwal supervisi Penggalian 5
kepada koordinator informasi
pelayanan UKM pelayanan dan mengenai
Puskesmas pelaksana, sesuai pelaksanaan 10
dengan media supervisi
diinformasikan
informasi yang
kepada koordinator ditetapkan
pelayanan dan
pelaksana kegiatan
UKM (D, W).
- 184 -
c) Koordinator Hasil analisis mandiri koordinator dan 0

pelayanan dan dari koordinator dan pelaksana UKM
pelaksana kegiatan Penggalian
UKM Puskesmas pelaksana pelayanan 5
informasi terkait
melaksanakan UKM sebelum pelaksanaan
analisis mandiri analisis mandiri
disupervisi 10
terhadap proses kegiatan UKM
pelaksanaan
kegiatan UKM
Puskesmas
sebelum supervisi
dilakukan (D, W).
- 185 -
d) Kepala Puskesmas Bukti pelaksanaan Kepala 0

dan penanggung supervisi minimal Puskesmas dan
jawab UKM terdiri dari : PJ UKM 5
Puskesmas Penggalian
1. surat tugas
informasi
melakukan 2. laporan supervisi terkait 10
supervisi sesuai beserta pelaksanaan
dengan kerangka dokumentasi supervisi
acuan kegiatan
supervisi dan jadwal
yang disusun (D,
W).
e) Kepala Puskesmas Bukti penyampaian Kapus, PJ UKM, 0

dan penanggung hasil supervisi Koordinator dan
minimal berupa
jawab UKM catatan atau pelaksana 5
Puskesmas rekomendasi hasil Penggalian
supervisi
menyampaikan informasi terkait 10
hasil supervisi penyampaian
kepada koordinator hasil supervisi
pelayanan dan
pelaksanan kegiatan
(D, W).
- 186 -
f) Koordinator Bukti hasil tindak Koordinator 0

pelayanan dan lanjut sesuai EP 'e" pelayanan dan
pelaksana
pelaksana kegiatan Penggalian 5
UKM informasi
tentang tindak
menindaklanjuti 10
lanjut hasil
hasil supervisi supervisi berupa
dengan tindakan upaya perbaikan
perbaikan sesuai
dengan
permasalahan yang
ditemukan (D, W)
b. Kriteria 2.8.2
Penanggung jawab UKM wajib melakukan pemantauan dalam upaya pelaksanaan kegiatan UKM sesuai dengan jadwal yang sudah
disusun agar dapat mengambil langkah tindak lanjut untuk perbaikan.

a) Dilakukan 1. Jadwal PJ UKM, 0
pemantauan pemantauan koordinator
kesesuaian pelayanan dan
pelaksanaan 2. Bukti pemantauan pelaksana : 5
- 187 -
kegiatan terhadap 3. pelaksanaan 10

kerangka acuan dan kegiatan sesuai Penggalian
jadwal kegiatan informasi terkait
pelayanan UKM (D, kerangka acuan
pemantauan
W). Bukti pemantauan pelaksanaan
pelaksanaan kegiatan sesuai
kerangka acuan
kegiatan sesuai
dan jadwal
jadwal
b) Dilakukan 1. Jadwal lokakarya Kepala 0

pembahasan mini bulanan dan Puskesmas, PJ
terhadap hasil lokakarya mini UKM, koordinator 5
pemantauan dan triwulanan. Bukti pelayanan dan
hasil capaian 2. pembahasan pelaksana 10
kegiatan pelayanan terhadap hasil
UKM oleh kepala pemantauan dan Penggalian
Puskesmas, hasil capaian (lihat informasi terkait
penanggung jawab
UKM Puskesmas, bab 1): pembahasan hasil
koordinator Lokakarya mini pemantauan hasil
pelayanan, dan bulanan minimal capaian kegiatan
pelaksana terdiri dari :
kegiatan UKM
- 188 -
UKM dalam a. Daftar Hadir

lokakarya mini b. Notula yang
bulanan dan
lokakarya mini diserta dengan
triwulanan (D, W). foto kegiatan
Lokakarya mini
triwulanan
minimal terdiri
dari:
a. Surat
undangan
b. Daftar hadir
c. Notula yang
diserta dengan
foto kegiatan
- 189 -
c) Penanggung jawab Bukti tindak lanjut PJ UKM, 0

UKM Puskesmas, perbaikan sesuai koordinator,
koordinator hasil pemantauan
pelayanan, dan pelaksana. 5
pelaksana
melakukan tindak
Penggalian 10
informasi terkait
lanjut perbaikan pelaksanaan

berdasarkan hasil tindak lanjut
pemantauan (D, W). berdasarkan hasil
pemantauan
- 190 -
d) Kepala Puskesmas 1. Bukti penyesuaian Kepala 0

dan penanggung rencana kegiatan puskesmas
jawab UKM
bersama lintas berdasarkan hasil dan PJ UKM, 5
program dan lintas pemantauan yang Lintas
sektor terkait
dituangkan ke Program, Lintas 10
melakukan
penyesuaian dalam dokumen Sektor
rencana kegiatan perencanaan
berdasarkan hasil
perbaikan dan seperti RUK atau Penggalian
dengan tetap RPK Perubahan informasi terkait
mempertimbangkan penyesuaian
atau RPKB. rencana
kebutuhan dan
harapan 2. Bukti
masyarakat atau pelaksanaan
sasaran (D, W) kegiatan sesuai
dengan jenis
kegiatan yang
dilakukan, misal
jika dalam bentuk
pertemuan,
minimal
- 191 -
menyertakan:
• Undangan
• Notula dan/
atau laporan
yang disertai
dengan foto
kegiatan
• Daftar hadir
e) Penanggung jawab Bukti penyampaian PJ UKM , 0

UKM Puskesmas informasi koordinator
menginformasikan penyesuaian rencana pelayanan, 5
penyesuaian kegiatan sesuai pelaksana
mekanisme
rencana kegiatan penyampaian kegiatan, sasaran, 10
kepada informasi yang LP dan LS
ditetapkan.
koordinator
pelayanan, Penggalian
pelaksanan informasi terkait
informasi
kegiatan, sasaran penyesuaian
kegiatan, lintas rencana kegiatan
program dan lintas
sektor terkait
- 192 -
(D,W)
c. Kriteria 2.8.3
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM melakukan upaya perbaikan terhadap hasil penilaian capaian kinerja pelayanan UKM.

a) Ditetapkan SK Indikator kinerja 0
indikator kinerja pelayanan UKM yang
pelayanan UKM terintegrasi dengan SK
(R). indikator kinerja 5
Puskesmas (lihat di
bab I)
10
- 193 -
b) Koordinator 1. SK pencatatan dan Bukti pengumpulan Koordinator 0

pelayanan dan pelaporan data capaian pelayanan dan
indikator kinerja
pelaksana kegiatan pelayanan UKM pelaksana 5
UKM melakukan 2. SOP Pencatatan dan sesuai periode sesuai
dengan regulasi yang
pengumpulan data pelaporan Penggalian 10
ditetapkan di
capaian indikator informasi
Lihat di bab I Puskesmas.
kegiatan
kinerja pelayanan mengumpulkan
UKM sesuai data capaian
indikator kinerja
dengan periodisasi
pelayanan UKM
pengumpulan yang sesuai periode
telah ditetapkan. (R,
D,W)
- 194 -
c) Penanggung jawab Bukti pembahasan PJ UKM dan 0

UKM dan capaian kinerja koordinator
Koordinator dengan lintas program pelayanan 5
pelayanan serta minimal terdiri dari :
pelaksana kegiatan
melakukan 1. Daftar hadir Penggalian 10
pembahasan 2. Notula yang diserta informasi terkait
terhadap capaian dengan foto pembahasan
kinerja bersama kegiatan
dengan lintas capaian kinerja
program. (D,W) dengan lintas
program
d) Disusun rencana 1. Bukti rencana PJ UKM, 0

tindak lanjut dan tindak lanjut koordinator,
dilakukan sesuai hasil pelaksana 5
tindaklanjut pembahasan
berdasarkan capaian kinerja Penggalian 10
hasil informasi terkait
penyusunan
pembahasan 2. Bukti hasil rencana tindak
capaian kinerja tindaklanjut lanjut sesuai hasil
pembahasan
pelayanan UKM.
(D,W)
- 195 -
capaian kinerja
e) Dilakukan pelaporan Bukti pelaporan data 0

data capaian capaian kinerja UKM
kinerja kepada
dinas kesehatan kepada Dinas 5
daerah Kesehatan
kabupaten/kota.
Kabupaten/Kota 10
(D)
sesuai dengan
ketentuan yang
ditetapkan di
Puskesmas.
f) Ada bukti umpan Bukti umpan balik 0

balik (feedback) dari dari Dinas Kesehatan
terhadap laporan
dinas kesehatan kinerja Puskesmas 5
daerah
kabupaten/kota 10
terhadap laporan
upaya perbaikan
capaian kinerja
pelayanan UKM
Puskesmas secara
- 196 -
periodik. (D)
g) Dilakukan tindak Bukti hasil tindak 0

lanjut terhadap lanjut terhadap
umpan balik dari umpan balik hasil 5
dinas kesehatan kinerja dari Dinas
daerah Kesehatan 10
kabupaten/kota. (D) Kabupaten/Kota.
d. Kriteria 2.8.4
Penilaian kinerja te rhadap penyelenggaraan pelayanan UKM dilaksanakan secara periodik untuk menunjukan akuntabilitas dalam
pengelolaan pelayanan UKM.

a) Kepala Puskesmas, 1. SK tentang penilaian Bukti pembahasan Kapus, PJ UKM, 0
penanggung kinerja penilaian kinerja koordinator dan
Jawab UKM , minimal terdiri dari : pelaksana 5
koordinator 2. SOP pelaksanaan • Daftar hadir
pelayanan dan penilaian kinerja Penggalian 10
• Notula yang diserta
pelaksana dengan foto informasi terkait
kegiatan UKM kegiatan pembahasan
- 197 -
melakukan kinerja
pembahasan
penilaian kinerja
paling sedikit dua
kali dalam setahun

(R, D, W).
b) Disusun rencana Bukti rencana tindak Kapus, PJ UKM, 0

tindak lanjut lanjut berdasarkan koordinator dan
hasil pembahasan
terhadap hasil capaian kinerja pelaksana 5
pembahasan pelayanan UKM
penilaian kinerja Penggalian 10
pelayanan UKM (D, informasi terkait
W). penyusunan
rencana tindak
lanjut untuk
indikator yang
tidak tercapai
- 198 -
c) Hasil penilaian Bukti pelaporan 0

kinerja dilaporkan kinerja ke Dinas
kepada dinas
kesehatan daerah Kesehatan Kab/ Kota 5
kabupaten/kota
(D).
10
d) Ada bukti umpan Buki umpan balik 0

balik (feedback) dari dari Dinkes Kab/
dinas kesehatan
Kota atas laporan 5
daerah kinerja Puskesmas

kabupaten/kota 10
terhadap laporan
hasil penilaian
kinerja pelayanan
UKM (D).
- 199 -
e) Hasil umpan balik Bukti hasil tindak 0

(feedback) dari lanjut umpan balik
dari Dinas Kesehatan
dinas kesehatan Daerah Kab/Kota 5
daerah
kabupaten/kota 10
ditindaklanjuti. (D)
BAB III PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN (UKP), LABORATORIUM DAN KEFARMASIAN
Standar 3.1 Penyelenggaraan pelayanan klinis

Penyelenggaraan pelayanan klinis mulai dari proses penerimaan pasien sampai dengan pemulangan dilaksanakan dengan
memperhatikan kebutuhan pasien dan mutu pelayanan.
Proses penerimaan sampai dengan pemulangan pasien, dilaksanakan dengan memenuhi kebutuhan pasien dan mutu pelayanan
yang didukung oleh sarana, prasarana dan lingkungan.
- 200 -
a. Kriteria 3.1.1
Penyelenggaraan pelayanan klinis mulai dari penerimaan pasien dilaksanakan dengan efektif dan efisien sesuai dengan kebutuhan pasien,
serta mempertimbangkan hak dan kewajiban pasien.

a) Tersedia kebijakan 1. SK Kepala
dan prosedur yang Puskesmas tentang 0
mengatur Kebijakan
identifikasi dan identifikasi dan 5
pemenuhan pemenuhan
kebutuhan pasien kebutuhan pasien 10
dengan risiko, dengan risiko,
kendala, dan kendala, dan
kebutuhan kebutuhan khusus.
khusus 2. SOP Identifikasi dan
(R)
- 201 -
pemenuhan
Kebutuhan Pasien
dengan resiko,
kendala, dan
kebutuhan Khusus.
b) Pendaftaran 1. SK tentang Pengamatan Pj UKP, Petugas Simulasi

dilakukan sesuai Pelayanan Klinis surveior pendaftaran dan terhadap 0
dengan kebijakan,
pedoman, protokol (mulai dari terhadap: pasien petugas
kesehatan, dan pendaftaran sampai tentang 5
prosedur yang
dengan pemulangan • Alur pelayanan Penggalian informasi
ditetapkan dengan
menginformasikan dan rujukan) • Alur tentang 1. pelayanan 10
hak dan kewajiban
2. SK tentang pendaftaran • Pemahaman yang
serta
memperhatikan kewajiban • Penyampaian petugas dalam memperhatik
keselamatan menginformasikan informasi menyampaika an hak dan
pasien (R, O, W, S). tentang hak
hak dan kewajiban n informasi kewajiban
dan kewajiban
serta kepada pasien tentang hak pasien,
memperhatikan dan kewajiban 2. proses
keselamatan pasien pasien, identifikasi
pasien
3. SOP pendaftaran • proses termasuk
identifikasi penanganan
4. SOP informed
pasien di
consent
- 202 -
pendaftaran, jika
dan ditemukan
kendala
• pemahaman dalam
pasien tentang pelayanan
hak dan (misal
kewajiban kendala
pasien, jenis bahasa)
dan jadwal
pelayanan
pasien
- 203 -
c) Puskesmas Pengamatan Pasien

menyediakan surveior Penggalian 0
informasi yang terhadap: informasi
jelas, mudah • Informasi terkait 5
dipahami, dan tentang jenis kemudahan
mudah diakses informasi
pelayanan dan 10
pelayanan di
tentang tarif, jenis tarif, jadwal Puskesmas
pelayanan, proses pelayanan, wawancara
dan alur • Informasi
pendaftaran, proses kerjasama
dan alur pelayanan, rujukan,
rujukan, dan informasi
ketersediaan tempat
tidur untuk ketersediaan

Puskesmas rawat tempat tidur
inap (O, W). untuk
Puskesmas
rawat inap.
- 204 -
d) Persetujuan umum Dokumen General Pasien

diminta saat Concent 0
pertama kali Penggalian
pasien masuk informasi tentang 5
pemberian
rawat jalan dan informasi
setiap kali masuk persetujuan 10
pasien sebelum
rawat inap
dilakukan
(D, W) pelayanan
Standar 3.2 Pengkajian, rencana asuhan, dan pemberian asuhan.

Pengkajian, rencana asuhan, dan pemberian asuhan dilaksanakan secara paripurna.
Kajian pasien dilakukan secara paripurna untuk mendukung rencana dan pelaksanaan pelayanan oleh petugas kesehatan
profesional dan/atau tim kesehatan antarprofesi yang digunakan untuk menyusun keputusan layanan klinis. Pelaksanaan
asuhan dan pendidikan pasien/keluarga dilaksanakan sesuai dengan rencana yang disusun, dipandu oleh kebijakan dan
prosedur, dan sesuai dengan peraturan yang berlaku.
a) Kriteria 3.2.1
Penapisan (skrining) dan proses kajian awal dilakukan secara paripurna, mencakup berbagai kebutuhan dan harapan pasien/keluarga,
serta dengan mencegah penularan infeksi. Asuhan pasien dilaksanakan berdasarkan rencana asuhan medis, keperawatan, dan asuhan
klinis yang lain dengan memperhatikan kebutuhan pasien dan berpedoman pada panduan praktik klinis.
- 205 -

a) Dilakukan skrining 1. SK pelayanan 1. Hasil pengkajian Pengamatan Dokter, Perawat,
dan pengkajian klinis tentang awal perawat dan surveior terhadap Bidan
awal secara pengkajian, dokter yang proses:
paripurna oleh rencana asuhan, dituangkan ke • Pengkajian Penggalian
tenaga yang pemberian asuhan dalam form informasi
awal
terkait skrining
kompeten untuk dan pendidikan pengkajian • Triase (proses dan pengkajian
mengidentifikasi pasien/keluarga skrining skrining) dan awal secara
lokasi nyeri paripurna dalam
kebutuhan 2. SOP pengkajian mengidentifikasi
pelayanan sesuai awal klinis 2. Telaah rekam
(screening) yang medis jika ada
dengan panduan meliputi: kajian
praktik klinis,
- 206 -
termasuk penangan medis, kajian keluhan nyeri kebutuhan

nyeri dan dicatat penunjang medis, pelayanan pasien
dalam rekam medis
(R, D, O, W). dan kajian
keperawatan
3. SOP Penulisan
Rekam Medis
termasuk penulisan
jika ada
penanganan nyeri
(lokasi nyeri)
b) Dalam keadaan 1. SK pelimpahan 1. Dokumen
tertentu jika tidak wewenang kualifikasi petugas
tersedia tenaga yang dilimpahkan
medis, dapat sesuai dengan yang
dilakukan 2. SOP pelimpahan ditetapkan dalam
pelimpahan wewenang Surat Keputusan
wewenang tertulis Kepala Puskesmas. 2.
kepada perawat Telaah RM : Bukti
dan/atau bidan dilakukan kajian
yang telah mengikuti awal medis dan
pelatihan, untuk pemberian
melakukan kajian
- 207 -
awal medis dan asuhan medis

pemberian asuhan sesuai dengan
medis sesuai dengan
kewenangan delegatif kewenangan
yang diberikan (R, D). delegatif yang
diberikan.
- 208 -
c) Rencana asuhan 1. Telaah Rekam Dokter, perawat,

dibuat berdasarkan Medis bidan, petugas
hasil pengkajian
awal, dilaksanakan gizi dan farmasi
dan dipantau, serta 2. Bukti dilakukan tentang asuhan
direvisi berdasarkan
asuhan pasien kolaboratif
hasil kajian lanjut
sesuai dengan sesuai rencana,
perubahan Penggalian
PPK, dan SOP.
kebutuhan pasien informasi terkait
(D, W). (S-O-A-P)
rencana asuhan
3. Tdk ada
pengulangan yang
tidak perlu
S : Subjective
O : Objective
A : Assesment
P : Planning
- 209 -
d) Dilakukan asuhan Catatan Dokter, perawat,

pasien, termasuk Perkembangan bidan, petugas
jika diperlukan Pasien gizi dan farmasi
asuhan secara Terintegrasi/CPPT tentang asuhan
kolaboratif sesuai kolaboratif
dengan rencana
asuhan dan panduan Penggalian
praktik klinis informasi tentang
asuhan secara
dan/atau prosedur kolaboratif
asuhan
klinis agar tercatat di
rekam medis dan
tidak terjadi
pengulangan yang
tidak perlu (D, W).
e) Dilakukan 1. Bukti dilakukan Pengamatan

penyuluhan/pendidi pemberian surveior
kan kesehatan dan Pelaksanaan
evaluasi serta tindak penyuluhan/pendi penyuluhan/pend
lanjut bagi pasien dikan kesehatan idikan kesehatan
dan keluarga dengan bagi pasien dan
kepada
metode yang dapat keluarga
dipahami oleh pasien/keluarga
pasien
2. Evaluasi
pemahaman
- 210 -
pasien
dan keluarga (D, O). dan keluarga

3. Tindaklanjut
sesuai hasil
evaluasi
- 211 -
f) Pasien atau keluarga Dokumen Informed

pasien memperoleh Concent
informasi mengenai
tindakan
medis/pengobatan
tertentu yang
berisiko yang akan
dilakukan sebelum
memberikan
persetujuan atau
penolakan (informed
consent), termasuk
konsekuensi dari
keputusan penolakan
tersebut (D)
Standar 3.3 Pelayanan gawat darurat

Pelayanan gawat darurat dilaksanakan dengan segera sebagai prioritas pelayanan.
Tersedia pelayanan gawat darurat yang dilakukan sesuai dengan kebutuhan darurat, mendesak atau segera
- 212 -
a. Kriteria 3.3.1
Prosedur penanganan pasien gawat darurat disusun berdasar panduan praktik klinis untuk penanganan pasien gawat darurat dengan
referensi yang dapat dipertanggungjawabkan.
Elemen penilaian: R D O W S NILAI

a) Pasien diprioritaskan 1. SK tentang Telaah Rekam Medis Pengamatan Petugas di Simulasi
atas dasar pelayanan klinis surveior terhadap pelayanan pelaksanaan
pelaksanaan triage
kegawatdaruratan 2. SK tentang triase pelayanan klinis kegawatdaruratan
sebagai tahap triase dan triase
3. Panduan Tata
sesuai dengan laksana Triase, Penggalian
kebijakan, pedoman informasi terkait
4. SOP triase, pelaksanaan
dan prosedur yang prosedur triage
5. SOP Penanganan
ditetapkan (R, D, O, gawat darurat
W, S).
b) Pasien gawat darurat 1. SK tentang 1. Telaah rekam medis Pengamatan

yang perlu dirujuk ke pelayanan rujukan pelaksanaan surveior terhadap
FKRTL diperiksa dan proses
distabilisasi terlebih stabilisasi, penanganan
2. SSOP Rujukan
- 213 -
dahulu sesuai pasien rujukan

dengan kemampuan (pelaksanaan
2. Bukti
stabilisasi dan
Puskesmas dan pelaksanaan komunikasi
dipastikan dapat rujukan yang sebelum
rujukan)
diterima di FKRTL berisikan
sesuai dengan komunikasi dan
kebijakan, pedoman SBAR sebelum
dan prosedur yang rujukan,
ditetapkan (R, D, O). observasi selama
rujukan,
3. Bukti dilakukan
komunikasi
dengan RS
rujukan.
Standar 3.4 Pelayanan anestesi lokal dan tindakan.

Pelayanan anastesi lokal dan tindakan di Puskesmas dilaksanakan dengan sesuai standar.
Tersedia pelayanan anestesi lokal dan tindakan untuk memenuhi kebutuhan pasien
a. Kriteria 3.4.1
Pelayanan anestesi lokal di Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan standar dan peraturan perundang-undangan.
- 214 -

a) Pelayanan anestesi 1. SK tentang Telaah rekam medis Pengamatan Dokter,dokter gigi,
lokal dilakukan pelayanan anastesi pasien dengan surveior perawat, bidan,
oleh tenaga anastesi
kesehatan yang terhadap proses dan tenaga
kompeten sesuai 2. SOP pelayanan pelayanan kesehatan
dengan kebijakan anastesi anastesi oleh
dan prosedur (R, D,
O, W). tenaga kesehatan Penggalian
(menyesuaikan informasi tentang
pelaksanaan
kondisi di anestesi lokal di
Puskesmas) puskesmas
b) Jenis, dosis, dan Telaah rekam medis

teknik anestesi lokal
dan pemantauan
status fisiologi pasien
selama pemberian
anestesi lokal oleh
petugas dicatat
dalam rekam medis
pasien (D)
- 215 -
Standar 3.5 Pelayanan gizi.

Pelayanan Gizi dilakukan sesuai dengan kebutuhan pasien dan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Pelayanan Gizi diberikan sesuai dengan status gizi pasien secara reguler, sesuai dengan rencana asuhan, umur, budaya, dan
bila pasien berperan serta dalam perencanaan dan seleksi makanan
a. Kriteria 3.5.1
Pelayanan Gizi dilakukan sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klinis yang tersedia secara reguler.

a) Rencana asuhan gizi 1. SOP Konseling Gizi 1. Hasil konseling Petugas gizi 0
disusun berdasar gizi kepada pasien
kajian kebutuhan gizi
pada pasien sesuai 2. SOP Kajian Penggalian 5
dengan kondisi Kebutuhan Pasien 2. Hasil kajian informasi tentang
kesehatan dan kebutuhan gizi rencana asuhan 10
kebutuhan pasien (R, pada pasien
D, W). gizi
- 216 -
b) Makanan disiapkan 1. SOP Penyiapan 1. Form Pengamatan Petugas gizi 0

dan disimpan makanan penyimpanan surveior
dengan cara yang terhadap cara
baku untuk makanan penyimpanan Penggalian 5
mengurangi risiko 2. SOP Penyimpanan makanan informasi tentang
2. Catatan
kontaminasi cara
makanan pemisahan 10
dan pembusukan (R, makanan yang penyimpanan

D, O, W). cepat membusuk makanan
c) Distribusi dan 1. SOP Distribusi 1. Bukti dilakukan Pengamatan Petugas gizi 0

pemberian makanan makanan identifikasi surveior
terhadap proses
dilakukan sesuai makanan sebelum distribusi dan Penggalian 5
dengan jadwal dan diberikan ke pemberian informasi tentang
2. SOP Pemberian
makanan kepada distribusi dan
pemesanan, serta makanan pasien 10
pasien pemberian
hasilnya makanan kepada
pasien
didokumentasikan 2. Form distribusi
(R, D, O, W) makan
3. Jadwal pemberian
makan pada pasien
- 217 -
d) Pasien dan/atau Bukti dilakukan 0

keluarga pasien pemberian edukasi
diberi edukasi gizi kepada pasien
tentang pembatasan dan / atau keluarga 5
diet pasien dan pasien jika keluarga
keamanan/kebersiha ikut menyediakan
10
n makanan bila makanan bagi pasien
keluarga ikut
menyediakan
makanan bagi pasien
(D).
- 218 -
e) Proses kolaboratif CPPT ( Catatan Petugas gizi 0

digunakan untuk Perkembangan
merencanakan,
memberikan, dan Pasien Terintegrasi) Penggalian 5
memantau dalam rekam medis informasi tentang
pelayanan gizi (D,
pelaksanaan 10
W).
kolaboratid dalam
merencanakan,
memberikan dan
memantau
pelayanan gizi
f) Respons pasien CPPT ( Catatan 0

pelayanan Gizi Perkembangan
dipantau dan Pasien Terintegrasi) 5
dicatat dalam rekam dalam rekam medis
medisnya (D) 10
- 219 -
Standar 3.6 Pemulangan dan tindak lanjut pasien.

Pemulangan dan tindak lanjut pasien dilakukan sesuai dengan prosedur yang ditetapkan.
Pemulangan dan tindak lanjut pasien dilakukan dengan prosedur yang tepat. Jika pasien memerlukan rujukan ke fasilitas
kesehatan yang lain, rujukan dilakukan sesuai dengan kebutuhan dan kondisi pasien ke sarana pelayanan lain diatur dengan
kebijakan dan prosedur yang jelas
a. Kriteria 3.6.1
Pemulangan dan tindak lanjut pasien yang bertujuan untuk kelangsungan layanan dipandu oleh prosedur baku.

a) Dokter/dokter gigi, 1. SK pelayanan klinis Rekam medis pasien/ 0
perawat/bidan, dan tentang kriteria CPPT, resume medis
pemberi asuhan
yang lain pemulangan pasien pasien pulang/ 5
melaksanakan gawat darurat, dirujuk, dan catatan
pemulangan,
pasien dengan Tindak lanjut 10
rujukan, dan
asuhan tindak persalinan dan bayi
lanjut sesuai
dengan rencana
yang disusun dan 2. SOP pemulangan
kriteria dan tindak lanjut
pemulangan
pasien,
- 220 -
(R, D).
b) Resume medis Rekam Medis Pengamatan Dokter, Perawat, 0

diberikan surveior terhadap Bidan
pemberian
kepada pasien Telaah catatan dalam resume medis 5
dan pihak yang resume medis yang oleh tenaga Penggalian
medis pada saat informasi tentang
berkepentingan saat diberikan kepada 10
pelaksanaan pemberian
pemulangan atau pasien, didalam pemulangan resume medis
rujukan (D, O, W)
rekam medis pasien/rujukan pemulangan
pasien/rujukan
Standar 3.7 Pelayanan Rujukan.

Pelayanan rujukan dilakukan sesuai dengan ketentuan kebijakan dan prosedur.
Pelayanan rujukan dilaksanakan apabila pasien memerlukan penanganan yang bukan merupakan kompetensi dari fasilitas
kesehatan tingkat pertama
a. Kriteria 3.7.1
Pelaksanaan pelayanan rujukan dilakukan sesuai dengan ketentuan kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan dan mengacu pada
- 221 -
a) Pasien/keluarga 1. Surat Persetujuan Pasien/keluarga

terdekat pasien rujukan pasien
memperoleh
informasi rujukan 2. Informed consent.
dan memberi Penggalian
persetujuan untuk
informasi tentang
dilakukan rujukan
berdasarkan pelayanan
kebutuhan pasien rujukan dan
dan kriteria
rujukan untuk persetujuan untuk
menjamin dilakukan rujukan
kelangsungan
layanan ke fasilitas
kesehatan yang lain Catatan: Jika
(D, W). ada kasus
rujukan
- 222 -
b) Dilakukan 1. Bukti komunikasi Petugas yang

komunikasi dengan efektif (SBAR dan memberikan
fasilitas kesehatan
yang menjadi TBAK) dengan rujukan
tujuan rujukan dan fasilitas kesehatan
dilakukan tindakan
rujukan Penggalian
stabilisasi terlebih
informasi tentang
pelaksanaan
2. Telaah Rekam
dahulu kepada medis (catatan komunikasi

pasien sebelum stabilisasi pasien dengan fasilitas
dirujuk sesuai sebelum dirujuk ke kesehatan yang
kondisi pasien, FKTRL), menjadi tujuan
indikasi medis rujukan dan
dan kemampuan 3. Ceklist persiapan pelaksanaan
dan wewenang pasien rujukan. monitoring
yang /stabilisasi pasien
dimiliki agar
keselamatan pasien Catatan: Jika
selama pelaksanaan ada kasus
rujukan
rujukan dapat
terjamin (D, W).
- 223 -
c) Dilakukan serah 1. Resume pasien, Petugas yang

terima pasien memberikan
yang disertai
dengan informasi 2. Bukti serah terima rujukan
yang lengkap pasien yang
meliputi situation, dilengkapi dengan
SBAR, stempel Penggalian
background,
FKTRL serta nama informasi tentang
assessment,
petugas yang proses serah
recomemdation
menerima rujukan. terima pasien
termasuk
(SBAR) kepada implementasi

petugas (D, W) SBAR
3. Surat Rujukan
dan form
monitoring
selama rujukan
b. Kriteria 3.7.2
Dilakukan tindak lanjut terhadap rujukan balik dari FKRTL.
.
- 224 -
a) Dokter/dokter gigi 1. SK tentang rujuk 1. Telaah rekam Pengamatan

Dokter/dokter gigi balik medis/CPPT yang surveior
penangggung terhadap
jawab pelayanan berisi kajian ulang pelaksanaan
melakukan kajian 2. SOP Rujuk Balik oleh dokter/ dokter pengkajian ulang
ulang kondisi kondisi pasien
gigi tentang kondisi
medis sebelum program rujuk
menindaklanjuti 3. SOP Kajian ulang pasien program balik
umpan balik dari kondisi pasien rujuk rujuk balik
FKRTL sesuai balik FKTRL dan
dengan kebijakan tindak lanjut
dan prosedur 2. Surat rujuk balik
yang dari RS
ditetapkan (R, D,
O).
- 225 -
b) Dokter/dokter gigi Telaah rekam Pengamatan Dokter/dokter gigi

penanggung jawab medis/CPPT tentang surveior penanggung
pelayanan tindak lanjut terhadap
melakukan tindak rekomendasi umpan pelaksanaan jawab (DPJP)
lanjut terhadap balik rujukan tindak lanjut
rekomendasi terhadap
Penggalian
umpan balik rekomendasi
informasi tentang
rujukan sesuai umpan balik
tindak lanjut
dengan kebijakan rujukan
terhadap
dan prosedur yang
rekomendasi
ditetapkan (D, O,
umpan balik
W).
rujukan
c) Pemantauan dalam Hasil pelaksanaan

proses rujukan monitoring proses
balik harus dicatat rujukan balik dalam
dalam formulir CPPT
pemantauan (D)
- 226 -
Standar 3.8 Penyelenggaraan rekam medis.

Rekam Medis diselenggarakan sesuai dengan ketentuan kebijakan dan prosedur.
Puskesmas wajib menyelenggarakan rekam medis yang berisi data dan informasi asuhan pasien yang dibutuhkan untuk
pelayanan pasien dan rekam medis itu dapat diakses oleh petugas kesehatan pemberian asuhan, manajemen, dan pihak di luar
organisasi yang diberi hak akses terhadap rekam medis untuk kepentingan pasien, asuransi, dan kepentingan lain yang sesuai
dengan peraturan perundang-undangan
a. Kriteria 3.8.1
Tata kelola penyelenggaraan rekam medis dilakukan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

a) Penyelenggaraan 1. SK penyelenggaraan Rekam Medis Pengamatan Petugas rekam
rekam medis rekam medis surveior medik
terhadap
dilakukan secara 1. Kelengkapan penyelenggaraan
berurutan dari sejak 2. SK tentang akses rekam medis rekam medis di Penggalian
Puskesmas informasi tentang
pasien masuk rekam medis 2. Singkatan yang penyelenggaraan,
sampai pasien boleh dan tidak pendistribusian,
pulang, dirujuk, atau 3. SOP pengolahan data
pelayanan boleh dipakai
dan pengkodean
meninggal meliputi rekam medis dalam rekam dan penyimpanan
kegiatan. medis serta
(1) registrasi pasien; 4. SOP pengisian 3. Penulisan Riwayat
rekam medis alergi pasien pada
- 227 -
- 228 -
(2) pendistribusian rekam medis pemusnahan

rekam medis; rekam medis
(3) isi rekam medis berita acara

dan pengisian pemusnahan rekam
medis, sesuai
informasi klinis;
ketentuan peraturan
(4) pengolahan data perundang-undangan
dan pengkodean;
(5) klaim
pembiayaan;
(6) penyimpanan
rekam medis;
(7) penjaminan
mutu;
(8) pelepasan
informasi
kesehatan;
(9) pemusnahan
rekam medis;
dan
(10) termasuk
riwayat alergi
- 229 -
obat,
dilakukan sesuai
dengan kebijakan dan
prosedur yang
W)
- 230 -
b) Rekam medis diisi Telaah rekam medis Pengamatan Dokter, Dokter

secara lengkap dan surveior Gigi dan/ atau
dengan tulisan yang terhadap
terbaca serta harus pengisian rekam tenaga kesehatan
dibubuhi nama, medis
waktu pemeriksaan,
Penggalian
dan tanda tangan
informasi tentang
dokter, dokter gigi
pengisian rekam
dan/atau tenaga
medis
kesehatan yang
melaksanakan
pelayanan
kesehatan
perseorangan;
apabila ada
kesalahan dalam
melakukan
- 231 -
pencatatan di rekam
medis, dilakukan
koreksi sesuai
dengan ketentuan
peraturan
perundang-undangan
(D, O, W)
Standar 3.9 Penyelenggaraan pelayanan laboratorium.

Penyelenggaraan pelayanan laboratorium dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Pelayanan laboratorium dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan
a. Kriteria 3.9.1
Pelayanan laboratorium dikelola sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan
a) Kepala Puskesmas 1. SK jenis pelayanan
menetapkan nilai laboratorium
normal, rentang
nilai rujukan 2. SK tentang rentang
untuk setiap jenis nilai normal
pemeriksaan yang
disediakan, dan laboratorium
3. SK tentang nilai
kritis laboratorium
- 232 -
nilai kritis 4. SOP – SOP terkait

pemeriksaan pelayanan
laboratorium (R). laboratorium dan
pengelolaan limbah
b) Reagensia esensial 1. SOP pelabelan 1. Material Safety Petugas

dan bahan lain reagen esensial dan Data Sheet (MSDS) Laboratorium
tersedia sesuai
dengan jenis bahan lain tiap reagen
pelayanan yang 2. Bukti Penggalian
ditetapkan, informasi tentang
pelabelan, dan 2. SOP penyimpanan penyimpanan dan
Pengelolaan
penyimpanannya, reagen esensial dan pelabelan reagen, pelabelan
termasuk proses dan penyimpanan
bahan lain reagensia sesuai
untuk
menyatakan jika 3. SOP Bahan Medis dengan regulasi
reagen tidak Habis pakai (bahan (check list),
tersedia (R, D, W).
dan alatnya) 3. Bukti
perhitungan
4. SOP penyampaian kebutuhan
pelayanan reagensia
laboratorium jika
reagen tidak termasuk buffer
tersedia stock,
4. Bukti pemesanan
- 233 -
reagensia,
5. Check list monev
ketersediaan
reagensia
6. Bukti
penyampaian
pelayanan
laboratorum jika
reagen tidak
tersedia
c) Penyelenggaraan 1. SOP jika terjadi Bukti pelaksanaan Pengamatan Petugas

pelayanan tumpahan reagen pelayanan surveior Laboratorium
laboratorium, yang
meliputi (1) sampai dan pajanan laboratorium meliputi terhadap
dengan (9), petugas, angka 1 s.d. 9 sesuai pelaksanaan Penggalian
dilaksanakan pokok pikiran
pelayanan informasi tentang
sesuai dengan
kebijakan dan 2. SOP pelayanan laboratorium pelaksanaan
prosedur yang meliputi angka 1 pelayanan
laboratorium
W). meliputi angka 1 s.d.9 sesuai laboratorium
pokok pikiran meliputi angka 1
s.d. 9 sesuai pokok
pikiran s.d.9 sesuai
pokok pikiran
- 234 -
d) Pemantapan mutu 1. SK tentang 1. Bukti pelaksanaan Pengamatan Petugas

internal dan pelaksanaan PMI PMI dan PME surveior tentang Laboratorium
pemantapan dan PME pelaksanaan PMI
mutu
eksternal dilakukan 2. Bukti pelaksanaan dan bukti Penggalian

terhadap pelayanan perbaikan bila dilakukan PME informasi tentang
2. SOP Pemantapan
laboratorium sesuai pelaksanaan PMI
dengan ketentuan Mutu Internal terjadi dan hasil PME
peraturan penyimpangan
perundangundangan
dan dilakukan 3. SOP Pemantapan
perbaikan jika Mutu Eksternal
terjadi
penyimpangan (R,
D, O, W).
- 235 -
e) Evaluasi dan tindak 1. Bukti hasil Petugas

lanjut dilakukan evaluasi terhadap Laboratorium
terhadap waktu
pelaporan hasil waktu pelaporan
pemeriksaan hasil pemeriksaan Penggalian
laboratorium (D, W) informasi tentang
laboratorium
pelaksanaan
evaluasi dan
2. Bukti Hasil tindaklanjut
tindaklanjut dari terhadap waktu
pelaksanaan pelaporan hasil
evaluasi
pemeriksaan
laboratorium
Standar 3.10 Penyelen ggaraan pelayanan kefarmasian.
Penyelenggaraan pelayanan kefarmasian dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Pelayana n kefarmasian dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan
a. Kriteria 3.10.1
Pelayanan kefarmas
ian dikelola sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan.
Elemen Penilaian R D 0 W S NILAI

- 236 -
a) Tersedia daftar 1. Formularium Obat 0

formularium obat Puskesmas 5
puskesmas (D).
10
2. Bukti
Penyusunan
Formularium
Obat
b) Dilakukan 1. SK tentang 1. LPLPO serta bukti Pengamatan Petugas Farmasi 0
pengelolaan sediaan pelayanan pengawasan surveior
farmasi dan bahan pengelolaan dan terhadap
medis habis pakai kefarmasian penggunaan obat pengelolaan Penggalian 5
oleh tenaga oleh Dinas sediaan farmasi informasi tentang
farmasi dan
2. SOP tentang 10
- 237 -
kefarmasian sesuai pengelolaan sediaan Kesehatan dan bahan medis bahan medis
dengan pedoman dan farmasi dan bahan habis pakai habis pakai
2. Bukti penerimaan
prosedur yang telah habis pakai
ditetapkan (R, D, O, obat dan kartu
W). stok obat
3. Bukti
penanganan obat
kadaluarsa
4. Bukti
penyimpanan obat
FIFO, FEFO
c) Dilakukan 1. SOP rekonsiliasi 1. Bukti rekonsiliasi Pengamatan Petugas Farmasi 0

rekonsiliasi obat obat obat surveior
dan pelayanan terhadap
farmasi klinik oleh pelaksanaan Penggalian 5
tenaga kefarmasian rekonsiliasi obat informasi tentang
2. SOP pelayanan 2. Bukti asuhan
sesuai dengan dan pelayanan pelaksanaan
farmasi klinik farmasi dalam 10
prosedur yang farmasi klinik rekonsiliasi obat
telah ditetapkan (R, CPPT rekam medis dan pelayanan
D, O, W). farmasi klinik
d) Dilakukan kajian SOP kajian resep dan Bukti kajian/telaah Pengamatan Petugas Farmasi 0
resep dan pemberian obat resep surveior
pemberian obat terhadap kajian
Penggalian 5
- 238 -
dengan benar pada resep dan informasi tentang

setiap pelayanan pemberian obat kajian resep dan 10
pemberian obat
pemberian obat (R,
D, O, W)
e) Dilakukan edukasi SOP pemberian Bukti pelaksaaan PIO Pengamatan Petugas Farmasi 0
kepada setiap informasi obat (PIO) surveior
terhadap
pasien tentang pelaksanaan PIO Penggalian 5
indikasi dan cara informasi tentang
pelaksanaan PIO
penggunaan obat 10
(R, D, O, W).
- 239 -
f) Obat gawat darurat 1. SOP penyediaan Bukti penyediaan Pengamatan Petugas di ruang 0
tersedia pada unit dan penyimpanan obat emergensi serta surveior yang
yang diperlukan dan monitoringnya terhadap tempat
dapat diakses untuk obat gawat penyimpanan melaksanakan 5
memenuhi darurat obat emergensi, tindakan
kebutuhan yang cara mengakses,
10
bersifat gawat pemantauan dan
darurat, lalu 2. SOP pemantauan/ penggantian obat Penggalian
dipantau dan monitoring obat emergensi, informasi tentang
diganti tepat waktu gawat darurat jumlah stock obat pelaksanaan
secara berkala pengelolaan obat
gawat darurat
setelah digunakan dengan kartu

atau jika stock obat
kedaluwarsa ( R, D,
O, W).
- 240 -
g) Dilakukan evaluasi 1. Bukti evaluasi Petugas farmasi 0

dan tindak lanjut ketersediaan obat
terhadap
ketersediaan obat dan kesesuaian Penggalian 5
dan kesesuaian peresepan dengan informasi tentang
peresepan dengan pelaksanaan
formularium evaluasi dan 10
formularium (D, W)
tindaklanjut
terhadap
2. Bukti hasil ketersediaan obat
tindaklanjut dari dan kesesuain
peresepan dengan
pelaksanaan
formularium.
evaluasi obat dan
kesesuaian
peresepan dengan
formularium.
BAB IV PROGRAM PRIORITAS NASIONAL (PPN)

Program Prioritas Nasional dilaksanakan melalui integrasi pelayanan UKM dan UKP sesuai dengan prinsip pencegahan lima tingkat
(five level prevention)
- 241 -
Standar 4.1 Pencegahan dan penurunan stunting.

Puskesmas melaksanakan pencegahan dan penurunan stunting beserta pemantauan dan evaluasinya sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan
a. Kriteria 4.1.1
Pencegahan dan penurunan stunting direncanakan, dilaksanakan, dipantau, dan dievaluasi dengan melibatkan lintas program, lintas
sektor, dan pemberdayaan masyarakat.

a) Ditetapkan indikator SK Indikator kinerja Bukti pencapaian Kepala 0
dan target kinerja dan target terkait indikator stunting Puskesmas, Pj
stunting dalam yang disertai dengan
rangka mendukung pencegahan dan analisisnya UKM, Koordinator 5
program penurunan stunting Gizi dan
pencegahan dan
yang merupakan pelaksana 10
penurunan, yang
disertai capaian bagian dari indikator
dan kinerja pelayanan Penggalian
UKM di bab II informasi terkait
penetapan
analisisnya (R, D, indikator,

W). pencapaian dan
analisanya
- 242 -
b) Ditetapkan program 1. RUK dan RPK terkait Kepala 0

pencegahan dan dengan kegiatan Puskesmas, Pj
penurunan stunting
(R, W). pencegahan dan UKM, Koordinator 5
penanggulangan Gizi dan
stunting yang pelaksana 10
terintegrasi dengan
RUK dan RPK Penggalian
pelayanan UKM Gizi informasi terkait
proses penetapan
program
2. RPK Bulanan pencegahan dan
penurunan
kegiatan stunting
pencegahan dan
penanggulangan
stunting
3. KAK terkait dengan

kegiatan
- 243 -
pencegahan dan
penanggulangan
stunting
c) Dikoordinasikan 1. SK tentang media 1. Bukti koordinasi Kepala 0

dan dilaksanakan komunikasi dan kegiatan Puskesmas, Pj
kegiatan
pencegahan dan koordinasi di pencegahan dan UKM, Koordinator 5
penurunan Puskesmas (lihat penurunan Gizi dan lintas
stunting dalam
bab I) stunting sesuai sektor: 10
bentuk intervensi
gizi spesifik dan dengan regulasi
sensitif sesuai yang ditetapkan di Penggalian
2. SOP komunikasi
dengan rencana informasi terkait
yang disusun dan koordinasi di Puskesmas.
koordinasi dan
bersama lintas Puskesmas (lihat 2. Bukti hasil pelaksanaan
program dan lintas pelaksanaan kegiatan
bab II)
sektor sesuai kegiatan sesuai pencegahan &
dengan kebijakan, dengan RPK dan penurunan
prosedur, dan RPKB, dan stunting sesuai
kerangka acuan mengacu pada dengan yang
yang telah SK, SOP dan KAK direncanakan
ditetapkan (R, D, yang ditetapkan.
(lihat dokumen
regulasi pada EP
b)
- 244 -
W).
d) Dilakukan 1. Jadwal Kepala 0

pemantauan, pemantauan dan Puskesmas, Pj
evaluasi, dan
tindak lanjut evaluasi UKM, Koordinator 5
terhadap Gizi:
pelaksanaan
2. Hasil 10
program
pencegahan dan pemantauan dan Penggalian
penurunan stunting informasi terkait
evaluasi sesuai
(D, W). kegiatan
dengan jadwal pemantauan dan
evaluasi beserta
tindaklanjutnya
3. Bukti hasil
tindaklanjut dari
pelaksanaan
pemantauan dan
evaluasi
e) Dilaksanakan 1. SK tentang 1. Bukti Kepala 0

pencatatan dan Pencatatan dan pencatatan Puskesmas, Pj
dilakukan
pelaporan kepada Pelaporan kasus stunting UKM, Koordinator 5
kepala puskesmas di Puskesmas Gizi, Dinas
- 245 -
dan dinas 2. SOP pencatatan dan 2. Bukti pelaporan Kesehatan: 10

kesehatan pelaporan kasus stunting
kepada Kepala
- 246 -
daerah Puskesmas sesuai Penggalian

kabupaten/kota Catatan: SK dan SOP mekanisme yang informasi terkait
sesuai dengan pencatatan dan telah ditetapkan. dengan
pelaporan lihat di bab I
prosedur yang telah 3. Bukti pelaporan pencatatan dan
ditetapkan (R, D, W) kasus stunting di pelaporan kepada
Puskesmas kepada Kepala
Dinas Kesehatan Puskesmas, Dinas
sesuai dengan Kesehatan Daerah
regulasi yang Kab/Kota
ditetapkan.
Catatan:
mengikuti regulasi
saat ini, jika ada
sistem pelaporan
elektonik yang
ditetapkan oleh
Kemenkes maka
pastikan Puskesmas
sudah melaksanakan.
- 247 -
stunting misal melalui
melalui aplikasi sigizi
terpadu (e-PPBGM)
Jenis pelaporan
pemberlakukan saat
dilaksanakan survei
Standar 4.2 Penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi.
Program penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi diselenggarakan dalam upaya meningkatkan pelayanan
kesehatan menuju cakupan kesehatan semesta, terutama penguatan pelayanan kesehatan primer, dengan mendorong upaya
promotif dan preventif.
Puskesmas memberikan pelayanan kesehatan ibu hamil, pelayanan kesehatan persalinan, pelayanan kesehatan masa sesudah
melahirkan, serta pelayanan kesehatan bayi baru lahir beserta pemantauan dan evaluasinya sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
- 248 -
a. Kriteria 4.2.1
Puskesmas melaksanakan pelayanan kesehatan ibu hamil, pelayanan kesehatan ibu bersalin, pelayanan kesehatan masa sesudah
melahirkan, dan pelayanan kesehatan bayi baru lahir.

a) Ditetapkannya SK indikator kinerja Bukti pencapaian Pj UKM, 0
indikator dan target pelayanan ibu dan indikator kinerja Koordinator dan
kinerja dalam
rangka penurunan bayi yang merupakan dalam rangka pelaksanan 5
jumlah kematian bagian dari indikator & penurunan jumlah pelayanan
ibu dan jumlah
target kinerja kematian ibu dan kesehatan ibu 10
kematian bayi yang
disertai capaian pelayanan UKM di bab jumlah kematian bayi dan bayi:
dan analisisnya (R, II yang disertai
D, W).
analisisnya. Penggalian
informasi terkait
penetapan
indikator,
pencapaian dan
analisanya
- 249 -

penurunan jumlah dengan kegiatan Puskesmas, Pj
kematian ibu dan program penurunan UKM, Koordinator
jumlah kematian jumlah kematian ibu 5
dan pelaksanan
bayi (R, W). dan jumlah pelayanan
kematian bayi yang kesehatan ibu 10
dan bayi:
- 250 -
terintegrasi dengan
RUK dan RPK Penggalian
pelayanan UKM informasi terkait
proses penetapan
Kesehatan Ibu dan program
Anak penurunan
jumlah kematian
ibu dan jumlah
2. RPK Bulanan kematian bayi.
program penurunan
jumlah kematian
ibu dan jumlah
kematian bayi
3. KAK terkait program

penurunan jumlah
kematian ibu dan
jumlah kematian
bayi
c) Tersedia alat, obat, 1. SOP ketersediaan Bukti pengelolaan Pengamatan Pj UKP, Pj 0

bahan habis pakai obat, bahan habis alat, obat, bahan surveior terhadap Pelayanan ibu dan
dan prasarana pakai dan habis pakai dan ketersediaan
pendukung prasarana prasarana alat, bayi 5
- 251 -
pelayanan pendukung pendukung pelayanan obat, bahan habis Penggalian 10

kesehatan ibu dan pelayanan kesehatan kesehatan ibu dan pakai dan informasi terkait
bayi baru lahir, ketersediaan alat,
bayi baru lahir ibu dan bayi baru termasuk alat prasarana obat, bahan habis
termasuk standar lahir kegawatdaruratan pendukung pakai dan
maternal dan prasarana
alat pelayanan
neonatal pendukung
kegawatdaruratan 2. SOP pelayanan kesehatan ibu pelayanan
maternal dan kegawatdaruratan dan bayi baru kesehatan ibu dan
neonatal sesuai maternal dan bayi baru lahir
dengan standar dan neonatal lahir termasuk termasuk standar
dikelola sesuai standar kegawatdaruratan
dengan prosedur (R, maternal dan
kegawatdaruratan
D, O, W). neonatal
maternal dan
neonatal, sesuai
dengan standar
minimal
ketersediaan alat
yang harus ada di
Puskesmas.
- 252 -
d) Dilakukan 1. SK Puskesmas Bukti pelaksanaan: Dokter, Bidan, 0

pelayanan PONED (jika Perawat dan/atau
1. Pemberian
kesehatan pada Puskesmas
masa hamil, ditetapkan sebagai pelayanan ANC, tim poned 5
masa
- 253 -
persalinan, masa Puskesmas PONED) 2. Persalinan, Penggalian 10

sesudah informasi tentang
melahirkan, dan pelayanan
pada bayi baru lahir 2. SOP pelayanan ANC 3. Pelayanan sesudah kesehatan pada
sesuai dengan melahirkan, masa hamil,
prosedur yang masa persalinan,
ditetapkan; 3. SOP pelayanan masa sesudah
ditetapkan persalinan 4. Pelayanan bayi melahirkan, dan
kewajiban pada bayi baru
baru lahir,
penggunaan lahir sesuai
partograf pada saat 4. SOP pelayanan dengan prosedur
pertolongan yang ditetapkan;
sesudah melahirkan 5. Pengisian partograf,
persalinan dan ditetapkan
upaya stabilisasi dan kewajiban
prarujukan pada penggunaan
5. SOP pelayanan bayi
kasus komplikasi, partograf pada
termasuk pelayanan baru lahir 6. Bukti stabilisasi saat pertolongan
pada Puskesmas prarujukan pada persalinan dan
mampu PONED, kasus komplikasi upaya stabilisasi
sesuai dengan 6. SOP Pengisian prarujukan pada
kebijakan, Partograf kasus
pedoman/panduan, komplikasi,
7. SOP Stabilisasi
prarujukan (lihat di
bab III)
- 254 -
prosedur, dan termasuk

kerangka acuan pelaksanaan
yang telah
ditetapkan (R, D, pelayanan
W). PONED
- 255 -
e) Dikoordinasikan dan 1. SK tentang media 1. Bukti koordinasi Kepala 0

dilaksanakan komunikasi dan pelaksanaan Puskesmas, Pj
program
penurunan jumlah koordinasi di program UKM, Koordinator 5
kematian ibu dan Puskesmas. (lihat penurunan jumlah & Pelaksana
jumlah kematian
bab I) kematian ibu dan Kesehatan 10
bayi sesuai dengan
regulasi dan jumlah kematian Ibu/Anak:
rencana kegiatan bayi.
2. SOP komunikasi
yang disusun
bersama lintas dan koordinasi Penggalian
program dan lintas informasi terkait
(lihat bab II) 2. Bukti hasil
sektor (R, D, W). koordinasi dan
pelaksanaan
pelaksanaan
kegiatan sesuai
kegiatan
dengan RPK dan
penurunan
RPKB, serta
jumlah kematian
mengacu pada
ibu dan jumlah
SK, SOP dan KAK
kematian bayi
yang ditetapkan.
sesuai dengan
(lihat dokumen
regulasi
pada EP b). yang

direncanakan
- 256 -
f) Dilakukan 1. Jadwal Kepala 0

evaluasi, dan tindak evaluasi UKM, Koordinator 5
lanjut terhadap & Pelaksana
pelaksanaan 2. Hasil Kesehatan 10
program penurunan pemantauan dan Ibu/Anak:
jumlah kematian evaluasi sesuai
ibu dan jumlah dengan jadwal Penggalian
kematian bayi informasi terkait
kegiatan
termasuk pelayanan 3. Bukti hasil pemantauan dan
kesehatan pada tindaklanjut dari evaluasi beserta
pelaksanaan tindaklanjutnya
masa hamil,
pemantauan dan
persalinan dan evaluasi
pada bayi baru lahir
di
Puskesmas (D, W).
g) Dilaksanakan 1. SK tentang 1. Bukti pencatatan Kepala 0

pencatatan, lalu Pencatatan dan jumlah kematian Puskesmas, Pj
dilakukan ibu dan jumlah
pelaporan kepada Pelaporan kematian bayi di UKM, Koordinator 5
kepala & Pelaksana
- 257 -
puskesmas dan 2. SOP pencatatan dan Puskesmas Kesehatan 10

dinas kesehatan pelaporan Catatan: Ibu/Anak:
2. Bukti pelaporan
SK dan SOP
daerah pencatatan dan jumlah kematian
kabupaten/kota pelaporan lihat di ibu dan jumlah Penggalian
bab I
sesuai dengan kematian bayi informasi terkait
prosedur yang telah kepada Kepala dengan
ditetapkan (R, D, W) Puskesmas sesuai pencatatan dan
mekanisme yang pelaporan kepada
telah ditetapkan. Dinas Kesehatan
3. Bukti jumlah Daerah Kab/Kota
kematian ibu dan

jumlah kematian
bayi di
Puskesmas
kepada Dinas
Kesehatan sesuai
dengan regulasi
yang ditetapkan.
Catatan:
mengikuti regulasi
- 258 -
saat ini, jika ada

- 259 -
sistem pelaporan
elektonik yang
ditetapkan oleh
Kemenkes maka
pastikan Puskesmas
sudah melaksanakan.
jumlah kematian ibu
dan jumlah kematian
bayi misal melalui
melalui aplikasi
MPDN dan pelayanan
ANC melalui e-kohort
Jenis pelaporan
pemberlakukan saat
Standar 4.3 Peningkatan cakupan dan mutu imunisasi.

- 260 -
Peningkatan cakupan dan mutu imunisasi diselenggarakan dalam upaya meningkatkan pelayanan kesehatan menuju cakupan
kesehatan semesta, terutama penguatan pelayanan kesehatan primer, dengan mendorong upaya promotif dan preventif.
Puskesmas melaksanakan program imunisasi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
a. Kriteria 4.3.1
Program imunisasi direncanakan, dilaksanakan, dipantau, dan dievaluasi dalam upaya peningkatan capaian cakupan dan mutu
imunisasi.

- 261 -
a) Ditetapkan indikator Indikator dan target Bukti pencapaian Kepala 0

dan target kinerja kinerja imunisasi yang indikator kinerja Puskesmas, Pj
program imunisasi pelayanan imunisasi
yang disertai merupakan bagian dari yang disertai dengan UKM, Koordinator 5
capaian dan indikator kinerja analisisnya P2 dan
analisisnya (R, D,
pelayanan UKM di bab pelaksanan 10
W).
II imunisasi:
Penggalian
informasi terkait
proses penetapan
indikator,
pencapaian dan
analisanya
- 262 -

imunisasi (R, W). dengan kegiatan Puskesmas, Pj
program imunisasi UKM, Koordinator 5
yang terintegrasi P2 dan
dengan RUK dan pelaksanan 10
RPK pelayanan P2 imunisasi:
2. RPK Bulanan
program imunisasi. Penggalian
informasi terkait
4. KAK terkait program proses penetapan
imunisasi program
imunisasi
c) Tersedia vaksin dan 1. SOP penyediaan Bukti pengelolaan Pengamatan Pj UKP, 0

logistik sesuai kebutuhan vaksin dan surveior terhadap Koordinator dan/
dengan kebutuhan vaksin dan logistiknya ketersediaan
program imunisasi logistik vaksin dan atau pelaksana 5
(R, D, O, W). logistik Imunisasi
10
Penggalian
informasi terkait
ketersediaan
vaksin dan
logistik program
- 263 -
imunisasi
d) Dilakukan 1. SOP penyimpanan 1. Bukti pemantauan Pengamatan Pj UKP, 0

pengelolaan vaksin vaksin suhu vaksin surveior terhadap Koordinator dan/
untuk memastikan pengelolaan
rantai vaksin vaksin untuk atau pelaksana 5
dikelola sesuai 2. SOP pemantauan 2. Bukti pengecekkan memastikan Imunisasi
dengan prosedur suhu vaksin dan rantau vaksin
kondisi vaksin 10
(R, D, O, W). kondisi vaksin dikelola sesuai
standar Penggalian
3. Bukti kalibrasi informasi terkait

terhadap alat ukur pemantauan
suhu vaksin
rantai vaksin
- 264 -
e) Kegiatan 1. SK tentang media 1. Bukti koordinasi Kepala 0

peningkatan komunikasi dan kegiatan Puskesmas, Pj
cakupan dan mutu
imunisasi koordinasi di peningkatan UKM, Koordinator 5
dikoordinasikan Puskesmas. cakupan dan mutu P2P & Pelaksana
dan dilaksanakan imunisasi:
(lihat bab I) imunisasi Penggalian 10
sesuai dengan
rencana dan informasi terkait
prosedur yang telah koordinasi dan
2. SOP komunikasi 2. Bukti hasil pelaksanaan
ditetapkan bersama
dan koordinasi pelaksanaan kegiatan
secara lintas
kegiatan sesuai peningkatan
program dan lintas (lihat bab II) dengan RPK dan cakupan dan
sektor sesuai
RPKB, serta
mengacu pada
SK,
dengan kebijakan, SOP, dan KAK yang mutu imunisasi

pedoman/panduan, ditetapkan. (lihat
prosedur, dan dokumen regulasi
kerangka acuan pada EP b)
yang telah
ditetapkan (R, D,
W).
- 265 -
f) Dilakukan 1. Jadwal Kepala 0

pemantauan dan pemantauan dan Puskesmas, Pj
evaluasi serta
tindak lanjut evaluasi UKM, Koordinator 5
upaya perbaikan P2P & Pelaksana
program imunisasi
2. Hasil Imunisasi: 10
(D, W).
pemantauan dan
evaluasi sesuai Penggalian
informasi terkait
dengan jadwal
kegiatan
pemantauan dan
evaluasi beserta
3. Bukti hasil
tindaklanjutnya
tindaklanjut dari
pelaksanaan
pemantauan dan
evaluasi
g) Dilaksanakan 1. SK tentang 1. Bukti pencatatan Kepala 0
pencatatan dan Pencatatan dan program imunisasi Puskesmas, Pj
- 266 -
dilakukan pelaporan Pelaporan di Puskesmas UKM, Koordinator 5

kepada kepala 2. Bukti pelaporan P2P & Pelaksana
puskesmas dan 2. SOP pencatatan dan program Imunisasi: 10
dinas kesehatan pelaporan Catatan: imunisasi kepada
SK dan SOP
daerah pencatatan dan Kepala Penggalian
kabupaten/kota pelaporan lihat di Puskesmas sesuai informasi terkait
sesuai dengan bab I dengan
mekanisme yang
prosedur yang telah telah ditetapkan. pencatatan dan
ditetapkan (R, D, W) 3. Bukti pelaporan pelaporan kepada
program imuniasi Dinas Kesehatan
Puskesmas Daerah Kab/Kota
kepada Dinas
Kesehatan sesuai
dengan regulasi
yang ditetapkan
Catatan:
mengikuti regulasi
saat ini, jika ada
sistem pelaporan
elektonik yang
ditetapkan oleh
- 267 -
Kemenkes maka
pastikan Puskesmas
sudah melaksanakan.
Untuk Pencatatan
pelaporan program
imunisasi saat ini
menggunakan
aplikasi SMILE dan/
atau ASIK.
Jenis pelaporan
pemberlakukan saat
- 268 -
Standar 4.4 Program penanggulangan tuberkulosis.
Program Penanggulangan Tuberkulosis (TBC) diselenggarakan dalam upaya meningkatkan pelayanan kesehatan menuju
cakupan kesehatan semesta, terutama penguatan pelayanan kesehatan primer dengan mendorong upaya promotif dan preventif.
Puskesmas memberikan pelayanan kepada pengguna layanan TBC mulai dari penemuan kasus TBC pada orang yang terduga
TBC, penegakan diagnosis, penetapan klasifikasi dan tipe pengguna layanan TBC, serta tata laksana kasus yang terdiri atas
pengobatan pengguna layanan beserta pemantauan dan evaluasinya untuk memutus mata rantai penularan sesuai dengan
a. Kriteria 4.4.1
Puskesmas melaksanakan pelayanan kepada pasien TBC mulai dari penemuan kasus TBC pada orang yang terduga TBC, penegakan
diagnosis, penetapan klasifikasi dan tipe pengguna layanan TBC, serta tata laksana kasus yang terdiri atas pengobatan pasien beserta
pemantauan dan evaluasinya.

- 269 -
a) Ditetapkan indikator SK indikator dan target Bukti pencapaian Kepala 0

dan target kinerja kinerja Tuberkulosis indikator kinerja Puskesmas, Pj
penanggulangan pelayanan
tuberkulosis yang yang merupakan tuberkulosis yang UKM, Koordinator 5
disertai capaian dan bagian dari indikator & disertai dengan P2P dan
analisisnya. (R, D, analisisnya
target kinerja pelaksanan 10
W).
pelayanan UKM di bab Tuberkulosis:
II
Penggalian
informasi terkait
proses penetapan
indikator,
pencapaian dan
analisanya
- 270 -
b) Ditetapkan rencana 1. RUK dan RPK terkait 0

program dengan kegiatan
penanggulangan
tuberkulosis (R). program 5
penanggulangan
tuberkulosis yang 10
terintegrasi dengan
RUK dan RPK
pelayanan P2P
2. RPK Bulanan
program
penanggulangan
tuberkulosis
3. KAK terkait program
penanggulangan
tuberculosis.
c) Ditetapkan tim TB SK Tim TB DOTS di 0

DOTS di Puskesmas Puskesmas.
- 271 -
yang terdiri dari 5

dokter, perawat,
analis laboratorium
dan petugas 10
pencatatan pelaporan
terlatih (R).
d) Tersedia logistik, baik 1. SOP perhitungan Bukti perhitungan Pengamatan Pj UKP, 0

OAT maupun kebutuhan logistik kebutuhan OAT dan surveior Koordinator dan/
nonOAT, sesuai non OAT sesuai terhadap
OAT dan Non OAT dengan SOP yang ketersediaan dan atau pelaksana 5
dengan kebutuhan
program serta ditetapkan. pengelolaan OAT TB
dikelola sesuai dan non OAT
2. SOP pengelolaan 10
dengan prosedur (R, OAT dan non OAT Penggalian
D, O, W).
informasi terkait
ketersediaan dan
pengelolaan OAT
dan non OAT
e) Dilakukan tata SOP tata laksana kasus Telaah rekam medis Pengamatan PJ UKP, DPJP 0
laksana kasus tuberkulosis pasien TB surveior terhadap
tuberkulosis tata laksana
mulai dari pasien TB Penggalian 5
diagnosis, informasi terkait
pengobatan, tata laksana
10
- 272 -
pemantauan, pasien TB di
evaluasi, dan tindak Puskesmas
lanjut sesuai dengan
kebijakan,
pedoman/panduan,
dan prosedur yang
telah ditetapkan ( R,
D, O, W).
- 273 -
f) Dikoordinasikan dan 1. SK tentang media 1. Bukti koordinasi Kepala 0

dilaksanakan komunikasi dan kegiatan Puskesmas, Pj
program
penanggulangan koordinasi di peningkatan UKM, Koordinator 5
tuberkulosis sesuai Puskesmas. (lihat program P2P & Pelaksana
dengan rencana yang
bab I) penanggulangan Tuberkulosis, 10
disusun bersama
secara lintas tuberkulosis lintas program
program dan lintas dan lintas sektor:
2. SOP komunikasi dan
sektor (R, D, W).
koordinasi 2. Bukti hasil
(lihat bab II) pelaksanaan Penggalian
kegiatan sesuai informasi terkait
dengan RPK dan koordinasi dan
RPKB, serta pelaksanaan
mengacu pada SK, kegiatan
SOP dan KAK yang penanggulangan
ditetapkan. (Lihat tuberkulosis

dokumen regulasi
pada EP b).
- 274 -
g) Dilakukan 1. Jadwal Kepala 0

pemantauan dan pemantauan Puskesmas, Pj
evaluasi serta tindak dan evaluasi UKM, Koordinator 5
lanjut upaya P2P & Pelaksana
perbaikan program
penanggulangan 2. Hasil Tuberkulosis: 10
tuberculosis (D, W). pemantauan
dan evaluasi Penggalian
informasi terkait
sesuai dengan
kegiatan
jadwal pemantauan dan
evaluasi beserta
tindaklanjutnya
3. Bukti hasil
tindaklanjut dari
pelaksanaan
pemantauan
dan evaluasi
h) Dilaksanakan 1. SK tentang 1. Bukti pencatatan Kepala 0
pencatatan dan Pencatatan dan kasus TB di Puskesmas, Pj
dilakukan
pelaporan kepada Pelaporan Pukesmas UKM, Koordinator 5
kepala puskesmas, 2. SOP pencatatan dan 2. Bukti pelaporan P2P & Pelaksana
dinas pelaporan Catatan: kasus TB kepada Tuberkulosis: 10
- 275 -
kesehatan daerah SK dan SOP Kepala Puskesmas

kabupaten/kota pencatatan dan sesuai mekanisme Penggalian
pelaporan lihat di
sesuai dengan bab I yang telah informasi terkait
prosedur yang telah ditetapkan. dengan
ditetapkan (R, D,W) 3. Bukti pelaporan pencatatan dan
kasus TB pelaporan kepada
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan
Dinas Kesehatan Daerah Kab/Kota
sesuai dengan
regulasi yang
ditetapkan.
Catatan:
mengikuti regulasi
saat ini, jika ada
sistem pelaporan
elektonik yang
ditetapkan oleh
Kemenkes maka
pastikan Puskesmas
sudah melaksanakan.
- 276 -
Untuk pencatatan
pelaporan kasus TB
melalui aplikasi SITB.
Jenis pelaporan
pemberlakukan saat
Standar 4.5 Pengendalian penyakit tidak menular dan faktor risikonya.
Pengendalian penyakit tidak menular dan faktor risikonya diselenggarakan dalam upaya meningkatkan pelayanan kesehatan
menuju cakupan kesehatan semesta, terutama penguatan pelayanan kesehatan primer dengan mendorong upaya promotif dan
preventif..
Puskesmas melaksanakan pengendalian penyakit tidak menular utama yang meliputi hipertensi, diabetes melitus, kanker
payudara dan leher rahim, Penyakit Paru Obstruksi Kronis (PPOK), serta Program Rujuk Balik (PRB) penyakit tidak menular
(PTM) dan penyakit katastropik lainnya sesuai dengan kompetensi di tingkat primer, juga penanganan faktor risiko PTM melalui
pelayanan terpadu penyakit tidak menular (Pandu PTM) sesuai dengan algoritma Pandu..
- 277 -
a. Kriteria 4.5.1
Program pencegahan dan pengendalian penyakit tidak menular serta faktor risikonya direncanakan, dilaksanakan, dipantau, dan
ditindaklanjuti.

a) Ditetapkan indikator SK indikator dan target Bukti pencapaian Kepala
kinerja kinerja PTM yang indikator kinerja PTM Puskesmas, Pj
pengendalian yang disertai dengan
penyakit tidak merupakan bagian dari analisisnya UKM, Koordinator
menular yang indikator & target P2P dan
disertai capaian
kinerja pelayanan pelaksanan PTM:
dan analisisnya (R,
D, W). UKM di bab II
Penggalian
informasi terkait
proses
penetapan
indikator,
pencapaian dan
analisanya.
- 278 -
b) Ditetapkan program 1. RUK dan RPK Kepala

pengendalian terkait dengan Puskesmas, Pj
Penyakit Tidak kegiatan program UKM, Koordinator
Menular termasuk pengendalian P2P dan
rencana pelaksanan PTM:
Penyakit Tidak
peningkatan Menular yang

kapasitas tenaga terintegrasi dengan Penggalian
terkait P2PTM informasi terkait
(R, W). RUK dan RPK
proses penetapan
pelayanan P2 program PTM
2. RPK Bulanan
program
pengendalian
Penyakit Tidak
Menular
3. KAK terkait
program
pengendalian
Penyakit Tidak
Menular
- 279 -
c) Kegiatan 1. SK tentang media 1. Bukti koordinasi Kepala

pengendalian komunikasi dan kegiatan Puskesmas, Pj
penyakit koordinasi di peningkatan UKM, Koordinator
tidak menular Puskesmas. (lihat program P2P & Pelaksana
dikoordinasikan dan bab I) pengendalian PTM kader dan
dilaksanakan sesuai sasaran PTM:
Penyakit Tidak
dengan rencana 2. SOP komunikasi Menular

yang telah disusun dan koordinasi lihat Penggalian
bersama lintas bab II)
program dan lintas 2. Bukti hasil informasi terkait
sektor sesuai pelaksanaan koordinasi dan
dengan kebijakan,
kegiatan sesuai pelaksanaan
pedoman/panduan,
prosedur dan dengan RPK dan kegiatan
kerangka acuan Penanggulangan
RPKB, serta
yang telah
ditetapkan (R, D, mengacu pada SK, PTM
W). SOP dan KAK yang
ditetapkan. (lihat
dokumen regulasi
pada EP b).
- 280 -
d) Diselenggarakan 1. SK tentang Bukti pelaksanaan Pengamatan Kepala

tahapan pemeriksaan PTM di PTM di Posbindu surveior Puskesmas, Pj
kegiatan dan terhadap
pemeriksaan Posbindu pelaksanaan UKM, Koordinator
PTM di Posbindu pelayanan P2P & Pelaksana
sesuai dengan Posbindu
2. SOP terkait kegiatan PTM dan kader:
ketentuan yang
berlaku (R, D, O, PTM di Posbindu
W). Penggalian
informasi terkait
pelaksanaan
pelayanan PTM di
Posbindu
- 281 -
e) Dilakukan tata Telaah rekam medis Pengamatan Pj UKP, DPJP

laksana Penyakit terkait tata laksana surveior
Tidak Menular PTM secara terpadu terhadap tata
secara terpadu terhadap pasien laksana PTM Penggalian
mulai dari secara terpadu informasi terkait
diagnosis, tata laksana PTM
pengobatan, secara terpadu
pemantauan,
evaluasi, dan
tindak lanjut sesuai
dengan panduan
praktik klinis dan
algoritma
pelayanan PTM oleh
tenaga kesehatan
yang berkompeten (
D, O, W).
f) Dilakukan 1. Jadwal Kepala

evaluasi, dan evaluasi
tindak UKM, Koordinator
- 282 -
lanjut terhadap P2P & Pelaksana

pelaksanaan PTM:
2. Hasil
program
pengendalian pemantauan dan
penyakit tidak evaluasi sesuai Penggalian
menular (D, W).
dengan jadwal informasi terkait
kegiatan
3. Bukti hasil pemantauan dan

tindaklanjut dari evaluasi
pelaksanaan
penanggulangan
pemantauan dan
evaluasi PTM
g) Dilaksanakan 1. SK tentang 1. Bukti pencatatan Kepala
pencatatan, dan Pencatatan dan kasus PTM di Puskesmas, Pj
dilakukan Pelaporan Puskesmas UKM, Koordinator
pelaporan kepada 2. Bukti pelaporan P2P & Pelaksana
kepala puskesmas 2. SOP pencatatan dan kasus PTM kepada PTM:
dan dinas pelaporan Catatan: Kepala Puskesmas
SK dan SOP
kesehatan daerah pencatatan dan sesuai mekanisme Penggalian
kabupaten/kota pelaporan lihat di informasi terkait
yang telah
bab I dengan
sesuai dengan ditetapkan. pencatatan dan
prosedur yang telah pelaporan kepada
3. Bukti pelaporaan
Dinas Kesehatan
ditetapkan (R, D, W) kasus PTM
Puskesmas kepada
- 283 -
- 284 -
Dinas Kesehatan. Daerah Kab/Kota

sesuai dengan
regulasi yang
ditetapakan.
Catatan:
mengikuti regulasi
saat ini, jika ada
sistem pelaporan
elektonik yang
ditetapkan oleh
Kemenkes maka
pastikan Puskesmas
sudah melaksanakan.
kasus PTM
menggunakan aplikasi
ASIK
Jenis pelaporan
- 285 -
pemberlakukan saat
dilaksanakan survei
BAB V PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS (PMP)

Standar 5.1 Peningkatan mutu berkesinambungan
Peningkatan mutu dilakukan melalui upaya berkesinambungan terdiri atas upaya peningkatan mutu, upaya keselamatan
pasien, upaya manajemen risiko, dan upaya pencegahan dan pengendalian infeksi untuk meningkatkan mutu pelayanan
dan meminimalkan risiko bagi pasien, keluarga, masyarakat, petugas, dan lingkungan.
a. Kriteria 5.1.1
Kepala Puskesmas menetapkan penanggungjawab mutu, tim mutu dan program peningkatan mutu Puskesmas.

- 286 -
a) Kepala Puskesmas 1. Program Kepala 0

membentuk tim peningkatan mutu Puskesmas dan
mutu sesuai dengan
persyaratan, yang terintegrasi PJ mutu 5
dilengkapi dengan dalam RUK
uraian tugas, dan
Puskesmas Penggalian 10
menetapkan
informasi terkait
program
penyusunan
peningkatan mutu
2. Kerangka acuan program mutu di
kegiatan
(R, W). Puskesmas

3. SK Tim peningkatan
mutu dilengkapi
uraian tugas yang
terintegrasi dengan
SK penanggung
jawab Puskesmas
- 287 -
b) Puskesmas bersama 1. Bukti PJ Mutu dan Tim 0

tim mutu pelaksanaan mutu
mengimplementasika
n dan mengevaluasi program 5
program peningkatan Penggalian
peningkatan mutu informasi
mutu 10
(D, W). terkait proses
menyesuaikan pelaksanaan dan
dengan jenis evaluasi program
peningkatan
kegiatan yang
mutu
dilakukan.
2. Bukti evaluasi
pelaksanaan
program
peningkatan
mutu
- 288 -
c) Tim Mutu menyusun 1. Bukti penyusunan PJ mutu dan tim 0

program peningkatan rencana mutu
mutu dan melakukan peningkatan mutu 5
tindak lanjut upaya berdasarkan Penggalian
peningkatan mutu evaluasi informasi dalam 10
secara proses evaluasi
berkesinambungan 2. Bukti hasil tindak program mutu,
(D, W). lanjut upaya penyusunan
peningkatan mutu rencana
secara perbaikan, tindak
berkesinambungan lanjut upaya
perbaikan
berkesinambung
a
n
d) Program peningkatan Bukti pelaksanaan PJ mutu, tim 0
mutu komunikasi mutu Puskesmas,
dikomunikasikan program
kepada lintas peningkatan mutu LP, LS 5
program dan lintas sesuai media
sektor, serta komunikasi kepada
Penggalian 10
dilaporkan secara LP dan LS yang
informasi terkait
ditetapkan oleh
pelaksanaan
- 289 -
berkala kepada Puskesmas komunikasi

kepala Puskesmas program
peningkatan
dan dinas kesehatan mutu kepada
daerah LP dan LS
kabupaten/kota
sesuai dengan
prosedur yang telah
ditetapkan (D, W)
b. Kriteria 5.1.2
Kepala Puskesmas dan tim atau petugas yang diberi tanggung jawab untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien berkomitmen
untuk membudayakan peningkatan mutu secara berkesinambungan melalui pengelolaan indikator mutu.

a) Terdapat kebijakan 1. SK tentang indikator 0
tentang indikator mutu di Puskesmas
mutu Puskesmas
yang dilengkapi yang terintegrasi 5
dengan profil dengan indikator
indikator (R).
kinerja Puskesmas, 10
2. Profil indikator
mutu Puskesmas"
- 290 -
b) Dilakukan Bukti pengukuran PJ indikator, PJ 0
pengukuran indikator mutu sesuai mutu dan tim

indikator mutu profil indikator mutu mutu: 5
sesuai profil
indikator (D, W). dan periode Penggalian
pelaporan informasi terkait 10
pengukuran
indikator mutu
c) Dilakukan evaluasi Bukti evaluasi Kepala 0

terhadap upaya peningkatan mutu Puskesmas, PJ
peningkatan mutu mutu dan tim
Puskesmas sesuai dengan hasil 5
mutu Penggalian
berdasarkan tindak pelaksanaan tindak informasi terkait
lanjut dari proses evaluasi
lanjut 10
rencana pengukuran
perbaikkan (D, W). mutu
c. Kriteria 5.1.3
Dilakukan validasi dan analisis hasil pengumpulan data indikator mutu sebagai bahan pertimbangan dalam pengambilan keputusan
untuk peningkatan mutu Puskesmas dan kinerja.
- 291 -

a) Dilakukan validasi Bukti dilakukan Pengamatan PJ Mutu, tim 0
data terhadap hasil validasi data hasil terhadap proses mutu serta PJ
pengumpulan data pengukuran validasi hasil indikator 5
indikator indikator mutu
sebagaimana sesuai pokok pikiran pengumpulan
diminta pada pokok data indikator Penggalian 10
pikiran (D, O, W). mutu Puskesmas informasi terkait
proses validasi
hasil pengukuran
indikator mutu
b) Dilakukan analisis Hasil analisis data Tim mutu dan PJ 0

data seperti yang yang dilakukan oleh indikator mutu
disebutkan dalam tim mutu sesuai
pokok pikiran (D, dengan pokok 5
W). pikiran Penggalian
analisis data
capaian indikator
c) Disusun rencana Bukti penyusunan Kepala 0

tindak lanjut rencana tindak lanjut Puskesmas, Pj
berdasarkan hasil
berdasarkan hasil analisis mutu dan 5
analisis dalam tim mutu
- 292 -
bentuk program 10
peningkatan Penggalian
mutu. informasi terkait
(R, D, W)
penyusun rencana
tindak lanjut
d) Dilakukan Bukti tindak lanjut PJ mutu dan tim 0

tindaklanjut dan dan evaluasi program
evaluasi terhadap
program mutu minimal terdiri Penggalian 5
peningkatan dari daftar hadir dan informasi terkait
mutu pada huruf tindak lanjut dan
notula yang diserta evaluasi program 10
c. (D, W).
dengan foto kegiatan mutu
- 293 -
e) Dilakukan pelaporan Bukti pelaporan Pengamatan hasil PJ Mutu, tim 0

indikator mutu indikator mutu sesuai pengukuran mutu dan Dinas
kepada kepala prosedur yang indikator mutu
puskesmas dan ditetapkan melalui aplikasi Kesehatan Kab/ 5
dinas kesehatan mutu fasyankes Kota
daerah
10
kabupaten/kota
sesuai dengan Penggalian
prosedur yang telah informasi
ditetapkan (D, W) terkait pelaporan
indikator mutu
a. Kriteria 5.1.4
Peningkatan Mutu dicapai dan dipertahankan.

- 294 -
a) Terdapat bukti 1. Bukti rencana uji PJ Mutu dan tim Terdapat bukti
Puskesmas telah coba peningkatan mutu Puskesmas 0
mengujicobakan mutu (PDSA) telah
rencana berdasarkan hasil Penggalian mengujicobaka 5
peningkatan mutu evaluasi program informasi terkait n rencana
berdasarkan mutu dan capaian penyusunan peningkatan 10
kriteria indikator mutu proses mutu
5.1.1 dan 5.1.2 (D, peningkatan mutu berdasarkan
W). (PDSA) kriteria 5.1.1
2. Bukti pelaksanaan
uji coba rencana berdasarkan hasil dan 5.1.2 (D,
peningkatan mutu capaian indikator W).
mutu
b) Terdapat bukti 1. Bukti evaluasi PJ Mutu dan tim Terdapat bukti

Puskesmas telah hasil uji coba Puskesmas 0
melakukan
evaluasi dan tindak peningkatan mutu Penggalian telah
lanjut terhadap informasi terkait melakukan 5
hasil uji coba evaluasi dan evaluasi dan
peningkatan a) Bukti hasil tindak tindak lanjut tindak lanjut
lanjut berdasarkan 10
- 295 -
mutu (D, W). hasil evaluasi peningkatan mutu terhadap hasil

(PDSA) uji coba
peningkatan
berdasarkan hasil mutu (D, W).
capaian indikator
mutu
c) Keberhasilan 1. Bukti dokumentasi PJ mutu dan tim Keberhasilan

program (laporan) mutu program 0
peningkatan mutu peningkatan
di Puskesmas pelaksanaan mutu di
dikomunikasikan keberhasilan Penggalian Puskesmas 5
dan informasi terkait dikomunikasika
upaya peningkatan
disosialisasikan pendokumentasia n dan
kepada LP dan LS mutu n dan komunikasi disosialisasikan 10
serta dilakukan upaya perbaikan. kepada LP dan
pendokumentasian LS serta
kegiatan program 2. Bukti komunikasi dilakukan
peningkatan mutu hasil peningkatan pendokumentas
(D, W). ian kegiatan
mutu sesuai
program
mekanisme peningkatan
komunikasi yang mutu (D, W).
ditetapkan oleh
Puskesmas
3. Bukti sosialisasi
keberhasilan
- 296 -
upaya peningkatan
mutu
d) Dilakukan Bukti pelaporan PJ mutu dan tim Dilakukan

pelaporan program peningkatan mutu pelaporan 0
program
peningkatan mutu mutu ke Dinkes Kab/ program
kepada dinas kota yang terintegrasi Penggalian peningkatan 5
kesehatan daerah informasi terkait
dalam laporan kinerja mutu kepada
kabupaten/kota laporan hasil
minimal setahun Puskesmas program dinas 10
sekali (D, W) peningkatan mutu kesehatan
ke Dinkes
daerah
termasuk
pelaporan INM kabupaten/kot
a minimal
setahun sekali
(D, W)
- 297 -
Standar 5.2 Program manajemen risiko.

Program manajemen risiko digunakan untuk melakukan identifikasi, analisis, evaluasi, penatalaksanaan risiko dan monitoring
dan reviu untuk mengurangi kerugian dan cedera terhadap pasien, staf, pengunjung, serta institusi puskesmas dan sasaran
pelayanan UKM serta masyarakat.
Upaya manajemen risiko dilaksanakan dengan menyusun program manajemen risiko setiap tahun yang mancakup proses
manajemen risiko yaitu komunikasi dan konsultasi, menetapkan konteks, identifikasi, analisis, evaluasi, penatalaksanaan
risiko, dan pemantauan dan reviu yang dilakukan serta pelaporan manajemen resiko
a. Kriteria 5.2.1
Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya Puskesmas terhadap pengguna layanan, keluarga, masyarakat, petugas, dan lingkungan
diidentifikasi, dan dianalisis.
Elemen Penilaian: R D O W S NILAI

a) Disusun program Ditetapkan SK tentang Penggalian 0
manajemen pelaksanaan informasi kepada
PJ Manajemen
risiko untuk manajemen resiko dan resiko tentang 5
ditetapkan oleh SOP nya pelaksanaan
manajemen resiko
Kepala 10
di Puskesmas
Puskesmas (R, W).
b) Tim Mutu Bukti pelaksanaan Penggalian 0

Puskesmas manajemen resiko, informasi, tentang
- 298 -
memandu yang meliputi poin progress 5

penatalaksanaan b).(1) sd b). (4) pelaksanaan
risiko (D, W).
manajemen resiko 10
di Puskesmas
c) Dilakukan Bukti identifikasi, Penggalian 0

identifikasi, analisis analisis dan evaluasi informasi
dan evaluasi risiko risiko yang terangkum tentang proses
dalam daftar resiko identifikasi, 5
yang dapat terjadi di
Puskesmas yang analisis dan
didokumentasikan evaluasi risiko
10
dalam daftar resiko
(D, W).
- 299 -
d) Disusun profil risiko Bukti profil resiko Penggalian 0

yang merupakan informasi proses
penyusunan profil
risiko prioritas resiko 5
berdasar evaluasi
terhadap hasil
identifikasi dan 10
analisis risiko
yang ada pada
daftar risiko yang
memerlukan
penanganan lebih
lanjut (D,W)
b. Kriteria 5.2.2
Puskesmas melaksanakan penatalaksanaan risiko sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

- 300 -
a) Disusun rencana Bukti rencana 0

penanganan risiko penanganan risiko,
yang
diintegrasikan yang di 5
dalam implementasikan
perencanaan
dalam RUK dan RPK 10
tingkat
Puskesmas Puskesmas
sebagai upaya
untuk
meminimalkan
dan/atau
memitigasi risiko
(D).
b) Tim Mutu Bukti pemantauan Penggalian

Puskesmas pelaksanaan rencana informasi progress 0
- 301 -
membuat penanganan risiko pelaksanaan

pemantauan rencana 5
terhadap rencana
penanganan risiko penanganan risiko
(D,W). beserta hambatan 10
dan upaya solusi
atas hambatan
yang ditemukan
c) Dilakukan Bukti penyampaian Penggalian

pelaporan kepada pelaksanaan informasi upaya 0
Kepala Puskesmas solusi atas
dan kepada dinas manajemen resiko hambatan yang
kesehatan daerah Puskesmas beserta ditemukan dan 5
kabupaten/kota peran dinkes
hambatan dan peran
serta lintas kabupaten/kota
program dan lintas serta dinkes dan lintas sektor 10
sektor terkait (D, kabupaten/kota dan
W).
lintas sektor dalam
membantu mengatasi
hambatan yang
ditemukan
Puskesmas
d) Ada bukti Bukti FMEA Penggalian 0

- 302 -
Puskesmas telah informasi proses

melakukan dan penyusunan 5
menindaklanjuti FMEA
analisis efek 10
modus kegagalan
(failure mode effect
analysis) minimal
setiap setahun
sekali pada proses
berisiko tinggi yang
diprioritaskan (D,
W)
Standar 5.3 Sasaran keselamatan pasien.

Sasaran Keselamatan pasien diterapkan dalam upaya keselamatan pasien.
Puskesmas mengembangkan dan menerapkan sasaran keselamatan pasien sebagai suatu upaya untuk meningkatkan mutu
pelayanan.
a. Kriteria 5.3.1
Proses Identifikasi pasien dilakukan dengan benar.
- 303 -
a) Dilakukan 1. SK tentang Bukti observasi Pengamatan Penggalian 0

identifikasi pasien pelaksanaan SKP kepatuhan surveior terhadap informasi tentang
pelaksanaan
sebelum dilakukan identifikasi pasien identifikasi pasien siapa saja yang 5
prosedur 2. SOP pelaksanaan oleh petugas melakukan
identifikasi pasien Puskesmas
diagnostik, identifikasi pasien 10
tindakan, dan cara
pemberian obat, melakukan
pemberian identifikasi pasien
imunisasi, dan
pemberian diet
sesuai dengan
kebijakan dan
prosedur yang
W).
- 304 -
b) Dilakukan prosedur SOP pelaksanaan Bukti identifikasi Pengamatan Penggalian 0

tepat identifikasi identifikasi pasien pasien dengan kondisi surveior terhadap informasi kepada
apabila dijumpai dengan kondisi khusus khusus yang proses identifikasi
pasien dengan tercantum dalam pasien dengan petugas 5
kondisi khusus rekam medis kondisi khusus Puskesmas,
seperti yang
terkait tata cara 10
disebutkan pada
indentifikasi
pasien apabila
pokok pikiran ditemukan pasien

sesuai dengan dengan kondisi
khusus
kebijakan dan
prosedur yang
W)
b. Kriteria 5.3.2
Proses untuk meningkatkan efektivitas komunikasi dalam pemberian asuhan ditetapkan dan dilaksanakan.

- 305 -
a) Pemberian Bukti TBAK dan/atau Penggalian 0

Bukti SBAR yang informasi tentang
perintah secara
dimasukkan dalam
verbal lewat proses 5
rekam medis pasien
telepon
menggunakan pelaksanaan
teknik SBAR dan TBAK atau SBAR 10
TBAK sesuai dalam
pokok pikiran (D,
W).
b) Pelaporan kondisi 1. Telaah rekam medis Penggalian Petugas 0

pasien dan informasi tentang Puskesmas
- 306 -
pelaporan nilai pelaporan kondisi diminta untuk 5

kritis hasil pasien dan mensimulasika
2. Telaah buku
pelaporan nilai n pelaporan
pemeriksaan pencatatan 10
kritis nilai kritis
hasil
laboratorium laboratorium
dilakukan sesuai
dengan prosedur,
yaitu ditulis
lengkap, dibaca
ulang oleh
penerima pesan,
dan dikonfirmasi
oleh pemberi
pesan, dan dicatat
dalam rekam
medis, termasuk
identifikasi kepada
siapa nilai kritis
hasil pemeriksaan
laboratorium
dilaporkan (D,W,S).
c) Dilakukan SOP pelaksanaan Bukti SBAR yang Penggalian Petugas 0

- 307 -
komunikasi efektif komunikasi efektif tercatat dalam informasi tentang Puskesmas

pada proses serah formular SBAR pelaksanaan diminta untuk 5
komunikasi efektif mensimulasika
terima pasien yang pada proses serah n komunikasi
memuat hal terima pasien efektif pada 10
proses serah
kritikal dilakukan
terima pasien
secara konsisten
sesuai dengan
prosedur dan
metode SBAR
dengan
menggunakan
formulir yang
dibakukan (R, D,
W, S)
c. Kriteria 5.3.3
Proses untuk meningkatkan keamanan terhadap obat-obat yang perlu diwaspadai ditetapkan dan dilaksanakan.

- 308 -
a) Disusun daftar obat SOP tentang Daftar obat yang perlu Pengamatan Penggalian 0
yang perlu pengelolaan obat yang diwaspadai dan obat surveior terhadap informasi tentang
diwaspadai dan obat perlu diwaspadai dan dengan nama pelabelan dan proses
5
dengan nama atau obat dengan nama dan atau rupa mirip penataan obat pengelolaan obat
rupa mirip serta rupa mirip yang perlu yang perlu 10
diwaspadai dan diwaspadai dan
dilakukan pelabelan obat dengan nama obat dengan nama
dan penataan obat atau rupa mirip dan rupa mirip
yang perlu
diwaspadai dan obat
dengan nama atau
rupa mirip sesuai
dengan kebijakan
dan prosedur yang
disusun (R, D, O,
W).
- 309 -
b) Dilakukan 1. Daftar obat Pengamatan Penggalian 0

pengawasan dan psikotropika/narko surveior terhadap informasi tentang
pelaksanaan proses
pengendalian tika dan penyimpanan, penyimpanan, 5
penggunaan obatobatan lain pengawasan dan pengawasan dan
pengendalian pengendalian
obatobatan yang perlu 10
penggunaan penggunaan
psikotropika/narkot diwaspadai obatobatan obatobatan
ika dan obat-obatan (high alert) psikotropika/nark psikotropika/nark
lain yang perlu
diwaspadai (high
2. Bukti monitoring
enggunaan obat-
alert) (D, O, W) obatan otika dan otika dan

psikotropika/narko obatobatan lain obatobatan lain
tika dan obatobatan yang perlu yang perlu
lain yang perlu diwaspadai diwaspadai (high
diwaspadai (high alert) alert).
(high alert)
- 310 -
d. Kriteria 5.3.4
Proses untuk memastikan tepat pasien, tepat prosedur, dan tepat sisi pada pasien yang menjalani operasi/tindakan medis ditetapkan dan
dilaksanakan.

a) Dilakukan SOP penandaan sisi Pengamatan Penggalian Petugas 0
penandaan sisi operasi/tindakan medis surveior terhadap informasi tentang Puskesmas
operasi/tindakan diminta
medis secara pelaksanaan proses penandaan mensimulasika 5
konsisten oleh penandaan sisi sisi n proses
pemberi penandaan sisi
operasi/tindakan operasi/tindakan 10
pelayanan yang operasi/tindaka
medis. medis yang
akan melakukan n medis
dilakukan di
tindakan sesuai
Puskesmas
dengan kebijakan
Catatan:
Observasi
dilakukan apabila
dan prosedur yang ada kasus yang

ditetapkan (R, O, W, memerlukan
S).
operasi/tindakan
medis
- 311 -
b) Dilakukan verifikasi Bukti pelaksanaan Pengamatan Penggalian 0

sebelum upaya untuk surveior terhadap informasi tentang
operasi/tindakan memastikan benar
medis untuk pasien dan benar pelaksanaan proses 5
memastikan bahwa prosedur, sebelum benar pasien dan pelaksanaan
prosedur telah dilakukan
benar prosedur, benar pasien dan 10
dilakukan dengan operasi/tindakan
benar (D, O, W). medis. Bukti tersebut sebelum benar prosedur,
dimasukkan ke dalam dilakukan sebelum
rekam medis
operasi/tindakan dilakukan
medis. operasi/tindakan
medis.
Catatan:
Observasi
dilakukan apabila
ada kasus yang
memerlukan
operasi/tindakan
medis
- 312 -
c) Dilakukan Pengamatan 0
penjedaan (time surveior terhadap Penggalian
out) sebelum
operasi/tindakan pelaksanaan informasi tentang 5
medis untuk penjedaan (time proses penjedaan
memastikan semua
out) sebelum (time out) 10
pertanyaan sudah
operasi/tindakan sebelum
terjawab atau
operasi/tindakan
meluruskan medis medis
kerancuan (O, W).
Catatan:
Observasi
dilakukan apabila
ada kasus yang
memerlukan
operasi/tindakan
medis
e. Kriteria 5.3.5
Proses kebersihan tangan diterapkan untuk menurunkan risiko infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan.
a) Ditetapkan standar 1. SOP tentang 0

kebersihan tangan Langkah kebersihan
- 313 -
yang mengacu pada tangan 5

standar WHO (R).
2. SOP tentang
indikasi kebersihan 10
tangan dan peluang
kebersihan tangan
b) Dilakukan Bukti observasi Pengamatan Penggalian 0

kebersihan tangan kepatuhan kebersihan surveior terhadap informasi kepada
sesuai dengan tangan
regulasi yang budaya petugas 5
ditetapkan (D, O, kebersihan Puskesmas untuk
W)
tangan di mengetahui 10
Puskesmas tingkat
pemahaman
petugas
Puskesmas
terkait :
1. Langkah
kebersihan
tangan
2. Indikasi
kebersihan
tangan
3. Peluang
- 314 -
kebersihan
tangan
f. Kriteria 5.3.6
Proses untuk mengurangi risiko pasien jatuh disusun dan dilaksanakan.

- 315 -
a) Dilakukan penapisan 1. SOP penapisan Pengamatan Penggalian Petugas 0

pasien dengan pasien dengan surveior terhadap informasi kepada Puskesmas
risiko jatuh jatuh pelaksanaan diminta
di rawat jalan dan risiko jatuh di rawat penapisan pasien Puskesmas untuk mensimulasika 5
pengkajian risiko jalan dengan risiko mengetahui n tata cara
jatuh di IGD dan jatuh penapisan
tingkat 10
rawat inap sesuai 2. SOP pengkajian pasien dengan
dengan kebijakan risiko jatuh di IGD pemahaman risiko jatuh
dan prosedur serta tentang tata cara sesuai dengan
3. SOP pengkajian
dilakukan upaya tempatnya
risiko jatuh di rawat pelaksanaan
untuk mengurangi (rawat
inap
risiko tersebut (R, penapisan pasien jalan/rawat
O, W, S). inap/IGD)
dengan risiko
jatuh sesuai
dengan tempatnya
(rawat
jalan/rawat
inap/IGD)
- 316 -
b) Dilakukan evaluasi 1. Bukti dilakukan Penggalian 0

dan tindak lanjut evaluasi untuk informasi tentang
untuk mengurangi
risiko terhadap mengurangi evaluasi dan 5
situasi dan lokasi risiko terhadap tindak lanjut
yang diidentifikasi
situasi dan untuk 10
berisiko terjadi
pasien jatuh (D, W) lokasi yang mengurangi risiko
diidentifikasi terhadap situasi
berisiko terjadi dan lokasi yang
pasien jatuh diidentifikasi
berisiko terjadi
2. Bukti dilakukan pasien jatuh
tindaklanjut dari
hasil evaluasi
Standar 5.4 Pelaporan insiden keselamatan pasien dan pengembangan budaya keselamatan.
Puskesmas menetapkan sistem pelaporan insiden keselamatan pasien dan pengembangan budaya keselamatan.
Pelaporan insiden keselamatan pasien berhubungan dengan budaya keselamatan di Puskesmas dan diperlukan untuk mencegah
insiden lebih lanjut atau berulang pada masa mendatang yang akan membawa dampak kerugian yang lebih besar bagi
Puskesmas
a. Kriteria 5.4.1
- 317 -
Dilakukan pelaporan, dokumentasi, analisis akar masalah, dan penyusunan tindakan korektif sebagai upaya perbaikan, dan pencegahan
potensi insiden keselamatan pasien.

a) Dilakukan 1. SK pelaporan 1. Bukti dilakukan Penggalian 0
insiden pelaporan IKP, informasi tentang
pelaporan jika
proses pelaporan
terjadi insiden keselamatan pasien baik internal atau 5
insiden
sesuai dengan
2. SOP pelaporan eksternal keselamatan
kebijakan dan
pasien
prosedur yang insiden 2. Bukti analisis, 10
ditetapkan kepada
tim keselamatan keselamatan pasien investigasi
pasien dan kepala secara internal insiden
puskesmas yang
3. SOP pelaporan 3. Bukti
disertai dengan
insiden tindaklanjut
analisis, investigasi
keselamatan pasien
insiden, dan tindak perbaikan untuk
secara eksternal
lanjut terhadap
insiden (R, D, W). mencegah
terjadinya insiden
secara berulang
b) Dilakukan Bukti pelaporan IKP Pengamatan Penggalian 0

pelaporan kepada melalui aplikasi surveior terhadap informasi tentang
Komite Nasional pelaporan IKP, baik pelaporan IKP proses pelaporan
5
- 318 -
Keselamatan pelaporan nihil atau melalui aplikasi insiden

Pasien (KNKP) pelaporan jika terjadi pelaporan IKP keselamatan 10
KTD atau sentinel pasien ke KNKP
terhadap insiden,
analisis, dan
tindak lanjut
sesuai dengan
kerangka waktu
yang ditetapkan
(D, O, W)
b. Kriteria 5.4.2
Tenaga kesehatan pemberi asuhan berperan penting dalam memperbaiki perilaku dalam pemberian pelayanan yang mencerminkan
budaya mutu dan budaya keselamatan.

- 319 -
a) Dilakukan Bukti observasi Penggalian 0

pengukuran kepatuhan terhadap informasi terkait
budaya kode etik dan latar belakang
keselamatan pasien peraturan internal penyusunan 5
dengan melakukan Puskesmas, yang komponen dalam
survei budaya terdiri dari unsur kode etik dan
10
keselamatan pasien untuk meningkatkan peraturan
yang menjadi acuan
dalam program mutu dan internal yang

budaya keselamatan keselamatan pasien disusun untuk
(D,W). meningkatkan
mutu dan
keselamata
pasien
- 320 -
b) Puskesmas Terdapat mekanisme Penggalian 0

membuat sistem atau sistem yang informasi alur
untuk tertuang dalam SOP, pelaporan dan
mengidentifikasi untuk laporan sistem jaminan 5
dan menyampaikan terhadap penemuan kerahasiaan
laporan perilaku perilaku yang pelapor
10
yang tidak melanggar kode etik
mendukung budaya dan peraturan
keselamatan atau internal
"tidak dapat
diterima" dan
upaya
perbaikannya (D,
W).
c) Dilakukan edukasi 1. Bukti sosialisasi Penggalian 0

tentang mutu kode etik dan informasi kepada
klinis dan peraturan internal, petugas
keselamatan 5
- 321 -
pasien pada semua dimana Puskesmas,

tenaga kesehatan komponennya terkait 10
pemberi asuhan (D, terdiri dari unsur pemahamannya
W) peningkatan mutu terhadap kode
dan keselamatan etik dan
pasien peraturan
2. Terdapat bukti internal
tindak lanjut atas Puskesmas serta
pelaporan adanya
tindakan yang hubungannya
melanggar kode antara isi dalam
etik dan kode etik dan
peraturan internal peraturan
internal tersebut
dengan
peningkatan
mutu dan
keselamatan
pasien
- 322 -
Standar 5.5 Program pencegahan dan pengendalian infeksi.

Program pencegahan dan pengendalian infeksi dilaksanakan untuk mencegah dan meminimalkan terjadinya infeksi terkait
dengan pelayanan Kesehatan.
Pencegahan dan pengendalian infeksi yang selanjutnya disingkat PPI adalah upaya untuk mencegah dan meminimalkan
terjadinya infeksi pada pasien, petugas, pengunjung, dan masyarakat sekitar fasilitas kesehatan
a. Kriteria 5.5.1
Regulasi dan program pencegahan dan pengendalian infeksi dilaksanakan oleh seluruh karyawan Puskesmas secara komprehensif untuk
mencegah dan meminimalkan risiko terjadinya infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan.

1. Puskesmas Ditetapkan SK 1. Bukti Dokumen 0
menyusun Pelaksanaan PPI Perencanaan PPI
rencana dan Terdapat : yang terdapat 5
melaksanakan 1. SOP Perencanaan dalam RUK dan
program PPI yang PPI RPK Puskesmas 10
terdiri atas (R, D): 2. SOP Pelaksanaan
(1) implementasi PPI 2. Bukti
kewaspadaan isolasi Pelaksanaan
yang terdiri atas PPI di Puskesmas
kewaspadaan
standar dan
- 323 -
kewaspadaan
berdasar
transmisi,
(2) pendidikan dan
pelatihan PPI
(dapat berupa
pelatihan atau
lokakarya) baik
bagi
petugas
maupun pasien
dan
keluarga,
serta
masyarakat,
(3) penyusunan dan
penerapan
bundel infeksi
terkait
pelayanan
kesehatan,
- 324 -
(4) pemantauan
(monitoring)
pelaksanaan
kewaspadaan
isolasi,
(5) surveilans
penyakit infeksi
terkait pelayanan
kesehatan dan,
(6) penggunaan anti
mikroba secara
bijak dan
komprehensif
dalam
penyelenggaraan
pelayanan
di
Puskesmas
- 325 -
2. Dilakukan 1. Bukti pelaksanaan Penggalian 0

pemantauan, monitoring dan Informasi terkait
evaluasi, tindak evaluasi pemantauan,
lanjut, dan pelaksanaan 5
evaluasi, tindak
pelaporan program PPI lanjut, dan
terhadap dengan indikator pelaporan 10
pelaksanaan
program PPI dengan yang telah terhadap

menggunakan ditetapkan. pelaksanaan
indikator yang
ditetapkan (D, W) program PPI
2. Bukti penilaian
kinerja PPI
3. Bukti rekomendasi
perbaikan dan
tindaklanjutnya
dari hasil monev
program PPI
- 326 -
b. Kriteria 5.5.2
Dilakukan identifikasi berbagai risiko infeksi dalam penyelenggaraan pelayanan sebagai dasar untuk menyusun dan menerapkan strategi
untuk mengurangi risiko tersebut.

a) Dilakukan 1. Data Penggalian 0
identifikasi dan supervisi/hasil Informasi terkait
kajian risiko pelaksanaan audit
infeksi terkait audit Program PPI program dan 5
dengan 2. Jika ada renovasi penyusunan ICRA
penyelenggaraan dilakukan Icra 10
pelayanan di konstruksi konstruksi jika

Puskesmas (D, W). ada renovasi.
- 327 -
b) Disusun dan 1. Dokumen ICRA Penggalian 0

dilaksanakan Program PPI Informasi terkait
strategi untuk penyusunan ICRA 5
2. Dokumen Plan of
program dan
meminimalkan Action (POA) sesuai penyusunan POA
risiko infeksi terkait hasil ICRA dan evaluasi 10
kegiatan PPI
dengan 3. Bukti evaluasi hasil
penyelenggaraan kegiatan program
PPI
pelayanan di
Puskesmas dan
dipastikan
ketersediaan (a)
sampai (c) yang
tercantum dalam
bagian Pokok
Pikiran (D, W)
c. Kriteria 5.5.3
Puskesmas yang mengurangi risiko infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan perlu melaksanakan dan mengimplementasikan program
PPI untuk mengurangi risiko infeksi baik bagi pasien, petugas, keluarga pasien, masyarakat, maupun lingkungan.

- 328 -
a) Terdapat bukti SOP penerapan Dokumen Bukti Pengamatan Penggalian 0

penerapan dan kewaspadaan standar penerapan surveior terhadap informasi terkait
kewaspadaan standar pelaksanakan proses penerapan
pemantauan seperti Penggunaan berdasarkan regulasi penerapan kewaspadaan 5
prinsip APD, pengelolaan yang telah ditetapkan kewaspadaan standar
di Puskesmas standar sesuai
kewaspadaan Linen, penempatan 10
regulasi yang
standar sesuai pasien, pengelolahan ditetapkan
dengan Pokok limbah, Dekontamina
Pikiran pada si peralatan perawatan
angka (1) sampai pasien dengan benar
dengan angka (9) dll
sesuai dengan
prosedur yang
W).
b) Jika ada pengelolaan Bukti MOU dengan Penggalian 0

pada pokok pikiran pihak ketiga informasi terkait
angka (6) sampai proses dan
dengan angka (8) pelaksanaan 5
yang dilaksanakan kerjasama dengan
oleh pihak ketiga, pihak ketiga
10
- 329 -
Puskesmas harus
memastikan standar
mutu diterapkan
oleh pihak ketiga
sesuai dengan
ketentuan peraturan
perundangundangan
(D, W)
d. Kriteria 5.5.4
Puskesmas melakukan upaya kebersihan tangan sesuai standar.

- 330 -
a) Dilakukan edukasi Dokumen edukasi Penggalian 0

kebersihan tangan kebersihan tangan informasi tentang
pada seluruh
karyawan kepada karyawan pelaksanaan 5
Puskesmas, Puskesmas, pasien, edukasi
pasien, dan
dan keluarga pasien kebersihan 10
keluarga pasien (D,
W). seperti penyediaan tangan kepada
media edukasi petugas
leflet,video dll, foto2 Puskesmas dan
edukasi, daftar hadir pasien

dan undangan saat
melakukan edukasi
jika ada
- 331 -
b) Sarana dan Pengamatan 0

prasarana untuk surveior terhadap
kebersihan tangan
tersedia di tempat tersedianya 5
pelayanan (O). perlengkapan dan
peralatan 10
kebersihan
tangan seperti
wastafel,
ketersediaan air,
handrub, tisu dll
c) Dilakukan evaluasi 1. dokumen audit Penggalian 0

dan tindak lanjut kebersihan informasi terkait
terhadap pelaksanaan
pelaksanaan tangan evaluasi 5
kebersihan tangan kebersihan tangan
secara periodik
2. dokumen evaluasi 10
sesuai dengan
penyediaan
perlengkapan dan
ketentuan yang peralatan

ditetapkan (D, W) kebersihan tangan
- 332 -
e. Kriteria 5.5.5
Dilakukan upaya pencegahan penularan infeksi dengan penerapan kewaspadaan berdasar transmisi dalam penyelenggaraan pelayanan
pasien yang dapat ditularkan melalui transmisi.

a) Dilakukan 1. SOP / alur pengamatan Penggalian 0
identifikasi pemisahan surveior terhadap informasi terkait
proses pemisahan proses
penyakit infeksi pelayanan Pasien pasien untuk pemisahan 5
yang ditularkan untuk mencegah mencegah pelayanan pasien
terjadinya dan penerapan
melalui transmisi terjadinya transmisi 10
transmisi prosedur
airborne dan penularan sesuai pelayanan untuk
prosedur atau dengan regulasi mencegah
2. SOP penetapan
dan penerapan terjadinya
tindakan yang prosedur pelayanan
prosedur transmisi
unbtuk mencegah
dilayani di pelayanan untuk
terjadinya transmisi
mencegah
Puskesmas yang
transmisi
menimbulkan
aerosolisasi serta
upaya pencegahan
penularan infeksi
melalui transmisi
- 333 -
airborne dengan
pemakaian APD,
penataan ruang
periksa, penempatan
pasien, ataupun
transfer pasien
sesuai dengan
regulasi yang
disusun (R, O, W)
b) Dilakukan evaluasi 1. Dokumen bukti Penggalian 0

dan tindak lanjut evaluasi penerapan informasi terkait
terhadap hasil proses monitoring
pemantauan kewaspadaan dan evaluasi 5
terhadap berdasarkan penerapan
pelaksanaan kewaspadaan
transmisi 10
penataaan ruang berdasarkan
periksa, transmisi
penggunaan APD,
2. Dokumen hasil
penempatan pasien,
tindaklanjut
dan transfer pasien
penerapan
untuk mencegah
kewaspadaan
transmisi infeksi (D,
berdasarkan
W).
transmisi
- 334 -
f. Kriteria 5.5.6
Ditetapkan dan dilakukan proses untuk menangani outbreak infeksi, baik di Puskesmas maupun di wilayah kerja Puskesmas.
a) Dilakukan Dokumen data kasus Penggalian 0
identifikasi outbreak yang terjadi informasi terkait
mengenai di Puskesmas dan proses 5
kemungkinan wilayah kerja pengumpulan data
terjadinya outbreak Puskesmas outbreak kepada 10
infeksi, baik yang petugas
terjadi di Puskesmas,
Puskesmas maupun Dinkes
di wilayah kerja Kabupaten/kota
Puskesmas (D, W). dan lintas sektor
- 335 -
b) Jika terjadi outbreak Dokumen penanganan Penggalian 0

infeksi, dilakukan kejadian outbreak di informasi terkait
penanggulangan Puskesmas
sesuai dengan dengan kejadian 5
kebijakan, KLB kepada
panduan, protokol
petugas 10
kesehatan, dan
prosedur yang Puskesmas,
Dinkes
disusun serta Kabupaten/kota
dilakukan evaluasi dan lintas sektor
dan tindak lanjut
terhadap
pelaksanaan
penanggulangan
sesuai dengan
regulasi yang
disusun (D, W)
- 265 -
BAB III PENUTUP
Penyelenggaraan akreditasi Puskesmas dilaksanakan dalam rangka

peningkatan mutu pelayanan kesehatan secara berkesinambungan dan
terwujudnya perbaikkan tata kelola di Puskesmas.
Dengan disusunnya instrumen akreditasi Puskesmas, diharapkan semua
pihak yang terkait dalam penyelenggaraan akreditasi Puskesmas baik
pemerintah pusat, pemerintah daerah, lembaga penyelenggara akreditasi,
maupun pemangku kepentingan lainnya, dapat melaksanakan akreditasi
D IREKTUR J ENDERAL PEL A YANAN KESEHATAN ,
A ZHAR JAYA
Puskesmas secara efektif dan efisien.

Kepdirjen Instrumen Akreditasi Puskesmas Pasca Standar

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kepdirjen Instrumen Akreditasi Puskesmas Pasca Standar

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

- 1 -

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

DIREKTUR JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN,

Menimbang : a. bahwa dalam penyelenggaraan akreditasi Pusat

b. bahwa untuk melaksanakan ketentuan Peraturan

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang

2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang

Mandiri Dokter Gigi (Berita Negara Republik Indonesia

KEDUA : Instrument Akreditasi Puskesmas sebagaimana dimaksud

KETIGA : Instrumen Survei Akreditasi Puskesmas sebagimana dimaksud

KEEMPAT : Direktur Jenderal dan pemerintah daerah provinsi, dan

DIREKTUR JENDERAL PELYANAN KESEH ATAN ,

INSTRUMEN AKREDITASI PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT

kepada Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 34 Tahun 2022 tentang

Diharapkan melalui instrumen akreditasi Puskesmas, maka

BAB II INSTRUMEN AKREDITASI PUSKESMAS

BAB I KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS (KMP)

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

b) Ditetapkan jenis-jenis 1. SK tentang 1. Hasil identifikasi Kepala 0

dengan ketentuan jenis pelayanan proses identifikasi

c) Rencana lima 1. Rencana lima 1. Bukti pertemuan Kepala 0

tahun terakhir dari

d) Rencana usulan 1. Rencana usulan 1. Hasil analisis Kepala 0

e) Rencana pelaksanaan 1. Rencana 1. Bukti pertemuan Kepala 0

Puskesmas disusun tahunan tahun n. program, minimal manajemen

program sesuai notula yang

f) Rencana pelaksanaan 1. Rencana 1. Hasil pemantauan Kepala 0

g) Apabila ada 1. Rencana lima 1. Bukti penyusunan Kepala 0

perubahan kebijakan tahunan dan/atau revisi Puskesmas, KTU

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

b) Dilakukan 1. SK tentang Media 1. Bukti sosialisasi Pengamatan 1. PJ UKP: 0

pasien serta 2. Bukti sosialisasi informasi informasi

c) Dilakukan evaluasi 1. Bukti evaluasi Pengamatan 1. PJ UKP: 0

dan hasil sosialisasi rencana tindak dan kewajiban petugas dalam

d) Dilakukan upaya 1. SK tentang 1. Bukti umpan balik Pengamatan PJ Mutu dan 0

Standar 1.2 Tata kelola organisasi

ELEMEN PENILAIAN R D O W S NILAI

b) Ditetapkan kode 1. SK tentang 1. Hasil evaluasi Kepala 0

bekerja di Catatan: tata nilai dan terintegrasi dengan informasi terkait

dilakukan evaluasi budaya keselamatan penilaian kinerja proses dan hasil

c) Terdapat kebijakan 1. SK tentang 1. Surat 0

pelayanan kepada Wewenang

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

UKP, laboratorium, penyelenggaraan

c) Dilakukan 1. SOP tentang 1. Bukti Pengamatan KTU dan petugas 0

dengan dokumen distribusi

internal dan dokumen

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

b) Dilakukan identifikasi 1. Daftar identifikasi 0

c) Disusun dan 1. Kerangka acuan 1. Jadwal PJ Jaringan 0

d) Dilakukan evaluasi 1. Hasil evaluasi 0

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Dilaksanakan 1. SK tentang 1. Bukti pengumpulan KTU, para PJ, para 0

penyimpanan, Penyimpanan, dan penyimpanan Pelayanan dan 5

3. SOP tentang Jika menggunakan

b) Dilakukan evaluasi 1. Bukti evaluasi KTU dan petugas 0

terhadap Sistem Informasi 5

c) Terdapat informasi 1. Bukti pencapaian Pengamatan 0

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

b) Dilaksanakan 1. Bukti pelaporan Kepala 0

c) Terdapat bukti 1. Bukti dukungan Kepala 0

mendukung penanganan/ informasi terkait 10