RDWOS Kepdirjen Instrumen Akreditasi Puskesmas Pasca Standar

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN NOMOR
HK.02.02/D/4871/2023
TENTANG
INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT DENGAN
RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
DIREKTUR JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN,
Menimbang : a. bahwa dalam penyelenggaraan akreditasi Pusat Kesehatan Masyarkat

dilaksanakan oleh lembaga penyelenggara akreditasi dengan
menggunakan standar yang telah ditetapkan oleh Menteri
b. bahwa untuk melaksanakan ketentuan Peraturan
Menteri Kesehatan Nomor 34 Tahun 2022 tentang
Akreditasi Pusat Kesehatan Masyarkat, Klinik,
Laboratorium Kesehatan, Unit Transfusi Darah, Tempat Praktik
Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi, dan
untuk terselenggaranya akreditasi Pusat Kesehatan Masyarakat
secara optimal, perlu menetapkan instrument survei akreditasi
Pusat Kesehatan Masyarkat;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Keputusan Direktur
Jenderal Pelayanan Kesehatan tentang Instrumen Akreditasi Pusat
Kesehatan Masyarakat;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran

Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor
244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5584) sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan
Undang- Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan atas
Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor
58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5679);
3. Peraturan Presiden Nomor 18 Tahun 2021 tentang Kementerian
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2021
Nomor 83);
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2019 Nomor 1335);
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 14 Tahun 2021 tentang
Standar Kegiatan Usaha dan Produk Pada Penyelenggaraan
Perizinan Berusaha Berbasis Resiko Sektor Kesehatan (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2021 Nomor 316) sebagaimana
telah diubah dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 8 Tahun
2022 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
14 Tahun 2021 tentang Standar Kegiatan Usaha dan Produk Pada
Penyelenggaraan Perizinan Berusaha Berbasis Risiko Sektor
Kesehatan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2022 Nomor
317);
Organisasi dan Tata Kerja Kementerian kesehatan (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2022 Nomor 156);
Akreditasi Pusat Kesehatan Masyarakat, Klinik, Laboratorium
Kesehatan dan Unit Transfusi Darah, Tempat Praktik Mandiri
Dokter, dan Tempat Praktik
Mandiri Dokter Gigi (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2022 Nomor 1207);
8. Keputusan Menteri Kesehatan
HK.01.07/MENKES/165/2023 tentang Standar
Akreditasi Pusat Kesehatan Masyarakat;
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PELAYANAN
KESEHATAN TENTANG INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI PUSAT
KESEHATAN MASYARAKAT.
KESATU : Menetapkan Instrumen Survei Akreditasi Pusat Kesehatan Masyarakat

yang selanjutnya disebut Instrumen Akreditasi Puskesmas sebagaimana
tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan
dari Keputusan Direktur Jenderal ini.
KEDUA : Instrument Akreditasi Puskesmas sebagaimana dimaksud dalam Diktum
KESATU digunakan sebagai alat bantu dalam penilaian survei akreditasi
Pusat Kesehatan Masyarakat.
KETIGA : Instrumen Survei Akreditasi Puskesmas sebagimana dimaksud dalam
Diktum KESATU menjadi acuan bagi Kementerian Kesehatan,
pemerintah daerah provinsi, pemerintah daerah kabupaten/kota,
puskesmas, lembaga penyelenggara akreditasi, dan pemangku
kepentingan terkait dalam menyelenggarakan akreditasi Puskesmas
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
KEEMPAT : Direktur Jenderal dan pemerintah daerah provinsi, dan pemerintah daerah
kabupaten/kota melakukan pembinaan dan pengawasan terhadap
pelaksanaan Akreditasi Puskesmas berdasarkan kewenangan
masing-masing sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
KELIMA : Keputusan Direktur Jenderal ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
LYANAN KESEHATAN,
LAMPIRAN
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL
PELAYANAN KESEHATAN
NOMOR HK.02.02/D/4871/2023
TENTANG
INSTRUMEN AKREDITASI PUSAT
KESEHATAN MASYARAKAT
INSTRUMEN AKREDITASI PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Penguatan Pelayanan Kesehatan Primer (Pimary Health Care (PHC)) merupakan
salah satu pilar utama dalam agenda transformasi sistem kesehatan nasional yang
saat ini sedang disusun oleh Tim Transformasi Kesehatan, Kementerian Kesehatan.
Salah satu elemen penguatan PHC adalah terbangunnya kerangka kerja peningkatan
mutu pelayanan (quality framework) melalui suatu sistem akreditasi fasilitas
kesehatan primer yang kuat dan dengan manajemen yang baik sesuai dengan
standar internasional.
Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas) sebagai bagian integral dari fasilitas
pelayanan kesehatan primer harus dapat menjawab tantangan utama pelayanan
kesehatan dasar yaitu menyediakan dan memelihara keberlangsungan mutu
pelayanan. Salah satu upaya untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan adalah
melalui akreditasi. Tujuan utama akreditasi puskesmas adalah untuk pembinaan dan
peningkatan mutu kinerja melalui perbaikan yang berkesinambungan terhadap
sistem manajemen, sistem manajemen mutu dan sistem penyelenggaraan pelayanan
dan program, serta penerapan manajemen risiko, dan bukan sekedar penilaian untuk
mendapatkan sertifikat akreditasi.
Sistem akreditasi pelayanan kesehatan primer telah dibangun sejak tahun 2015,
saat sistem akreditasi pelayanan kesehatan primer mengacu
kepada Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 34 Tahun 2022 tentang Akreditasi Pusat
Kesehatan Masyarakat, Klinik, Laboratorium Kesehatan dan Unit Transfusi Darah,
Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi. Sesuai
dengan Peraturan Menteri Kesehatan dimaksud, dinyatakan bahwa akreditasi
puskesmas dilakukan setiap 5 (lima) tahun. Selain itu di dalam Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan pada Jaminan
Kesehatan Nasional sebagaimana telah beberapa kali diubah, terakhir dengan
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 7 Tahun 2021 tentang Perubahan Keempat atas
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan
pada Jaminan Kesehatan Nasional, diatur bahwa selain harus memenuhi persyaratan
untuk dapat bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, fasilitas kesehatan tingkat
termasuk puskesmas juga harus telah terakreditasi.
Berdasarkan data Komisi Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)
sampai dengan 31 Desember 2020, capaian akreditasi FKTP sebanyak 56.3% (9.332
dari 16.568 FKTP). Dari data tersebut jumlah Puskesmas (PKM) terakreditasi
sebanyak 89,7% (9.153 dari
10.203 PKM), yang tersebar di 34 provinsi. Data sebaran status kelulusan akreditasi
puskesmas, jumlah terbesar adalah terakreditasi madya 55,3% (5.068 PKM),
sementara untuk tingkat kelulusan akreditasi tertinggi yaitu terakreditasi paripurna
jumlahnya masih sangat sedikit yaitu 3% (239 PKM), selebihnya berada di kelulusan
tingkat dasar sebanyak 24% (2.177 PKM), dan utama sebanyak 18% (1.669 PKM).
Tingkat kelulusan akreditasi paripurna merupakan representasi dari FKTP yang
mampu memberikan pelayanan kesehatan bermutu, sehingga jika melihat dari
capaian tersebut, masih diperlukan upaya besar dan komprehensif serta dukungan
dari berbagai pihak termasuk stakeholder terkait agar seluruh FKTP dapat mencapai
tingkat kelulusan tertinggi yaitu terakreditasi Paripurna.
Seiring dengan pemberlakuan Keputusan Menteri Kesehatan
HK.01.07/MENKES/165/2023 tentang Standar Akreditasi Pusat Kesehatan
Masyarakat, telah disusun instrumen akreditasi Puskesmas yang dijadikan sebagai
panduan bagi Kementerian Kesehatan, pemerintah daerah provinsi, pemerintah
daerah kabupaten/kota, puskesmas, lembaga penyelenggara akreditasi, dan
pemangku kepentingan terkait dalam menyelenggarakan akreditasi Puskesmas.
Diharapkan melalui instrumen akreditasi Puskesmas, maka implementasi
pemenuhan standar akreditasi akan lebih mudah. Dengan instrument akreditasi
Puskesmas akan meningkatkan pemahaman bagi pihak yang terkait dalam
penyelenggaraan akreditasi Puskesmas, serta memudahkan puskesmas dalam
memenuhi standar pelayanan mencapai tingkat kelulusan tertinggi (paripurna)
B. Sasaran
Sasaran dari instrumen survei akreditasi Puskesmas ini adalah
1. Pemerintah daerah propinsi;
2. Pemerintah daerah kabupaten/kota;
3. Pusat kesehatan masyarakat (Puskesmas); dan
4. Lembaga Penyelenggara Akreditasi.
.
BAB II
INSTRUMEN AKREDITASI PUSKESMAS
Instrumen Akreditasi Puskesmas ini dikelompokkan menjadi 5 (lima) Bab sebagaimana yang dituliskan di dalam standar akreditasi Puskesmas
namun diperjelas dengan isi dari RDOWS sesuai dengan yang tertera setiap elemen penilaian sebagai berikut.
BAB I KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS (KMP)

Standar 1.1 Perencanaan dan kemudahan akses bagi pengguna layanan
Perencanaan Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas) dilakukan secara terpadu yang berbasis wilayah kerja Puskesmas bersama dengan lintas
program dan lintas sektor sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan serta dalam pelaksanaan kegiatan harus memperhatikan
kemudahan akses pengguna layanan.
Perencanaan Puskesmas dan jenis-jenis pelayanan yang disediakan mempertimbangkan visi, misi, tujuan, tata nilai, hasil analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat, hasil analisis peluang pengembangan pelayanan, hasil analisis risiko pelayanan, dan hasil analisis data kinerja serta umpan
balik dari dinas kesehatan daerah kabupaten/kota. Puskesmas mudah diakses oleh pengguna layanan untuk mendapat pelayanan sesuai kebutuhan,
mendapat informasi tentang pelayanan, dan untuk
menyampaikan umpan balik serta mendapatkan dukungan dari lintas program dan lintas sektor.
a. Kriteria 1.1.1
Puskesmas wajib menyediakan jenis-jenis pelayanan yang ditetapkan berdasarkan visi, misi, tujuan, tata nilai, hasil analisis kebutuhan dan harapan masyarakat,
hasil analisis peluang pengembangan pelayanan, hasil analisis risiko pelayanan, hasil analisis data kinerja, dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang
dituangkan dalam perencanaan.
Elemen Penilaian R D O W S NILAI
a) Ditetapkan visi, misi, 1. SK tentang 0
tujuan, dan tata nilai Penetapan Visi,
Puskesmas yang Misi, Tujuan, dan 5
menjadi acuan dalam Tata Nilai
penyelenggaraan Puskesmas. 10
Puskesmas mulai
dari perencanaan, Catatan:
pelaksanaan kegiatan jika kebijakan daerah
hingga evaluasi menyatakan bahwa
kinerja Puskesmas penetapan visi dan
(R). misi hanya oleh kepala
daerah, maka kepala
Puskesmas hanya
menetapkan tujuan
dan tata nilai.
b) Ditetapkan jenis-jenis 1. SK tentang Penetapan 1. Hasil identifikasi Kepala 0
pelayanan yang Jenis- Jenis Pelayanan dan analisis yang Puskesmas dan
disediakan Puskesmas. mendasari KTU: 5
berdasarkan hasil penetapan jenis-
identifikasi dan jenis pelayanan, penggalian 10
analisis sesuai khususnya untuk informasi terkait
dengan ketentuan jenis pelayanan yang proses identifikasi
yang berlaku (R, D, bersifat dan analisis yang
W). pengembangan, baik mendasari penetapan
UKM maupun UKP. jenis- jenis pelayanan.
c) Rencana lima 1. Rencana lima 1. Bukti pertemuan Kepala 0

tahunan Puskesmas tahunan penyusunan Puskesmas, KTU
disusun dengan Puskesmas. rencana lima dan tim 5
melibatkan lintas tahunan bersama manajemen
program dan lintas lintas program dan Puskesmas: 10
sektor berdasarkan lintas sektor:
pada rencana minimal daftar penggalian
strategis dinas hadir dan notula informasi terkait
kesehatan daerah yang disertai proses
kabupaten/kota (R, dengan foto penyusunan
D, W). kegiatan. rencana lima
tahunan.
Catatan:
berlaku untuk
rencana lima tahunan
yang disusun dalam 2
tahun terakhir dari saat
survei akreditasi
dilaksanakan.
d) Rencana usulan kegiatan 1. Rencana usulan 1. Hasil analisis Kepala Puskesmas, 0
(RUK) disusun dengan kegiatan (RUK) kebutuhan dan KTU dan tim
melibatkan lintas tahun n (dan n+1 harapan manajemen 5
program dan lintas disesuaikan dengan masyarakat. Puskesmas:
sektor berdasarkan saat 2. Hasil analisis data 10
rencana lima tahunan dilangsungkannya kinerja. penggalian informasi
Puskesmas, hasil survei akreditasi). 3. Bukti pertemuan terkait proses
analisis kebutuhan dan 2. Rencana lima penyusunan RUK penyusunan RUK.
harapan masyarakat, tahunan bersama lintas
dan hasil analisis data Puskesmas. program dan lintas
kinerja (R, D, W). sektor, minimal
melampirkan daftar
hadir dan notula yang
disertai dengan
foto kegiatan.
e) Rencana 1. Rencana 1. Bukti pertemuan Kepala 0

pelaksanaan kegiatan pelaksanaan penyusunan RPK Puskesmas, KTU
(RPK) tahunan kegiatan (RPK) bersama lintas dan tim
5
Puskesmas disusun tahunan tahun n. program, minimal manajemen
bersama lintas program melampirkan daftar Puskesmas: 10
sesuai dengan alokasi hadir dan notula
anggaran yang yang diserta dengan penggalian
ditetapkan oleh dinas foto kegiatan. informasi terkait
kesehatan daerah proses penyusunan
kabupaten/kota (R, D, RPK tahunan.
W).
f) Rencana pelaksanaan 1. Rencana 1. Hasil pemantauan Kepala Puskesmas, 0

kegiatan bulanan pelaksanaan dan capaian kinerja KTU dan tim
disusun sesuai dengan kegiatan (RPK) bulanan. manajemen 5
rencana pelaksanaan bulanan. 2. Bukti pertemuan Puskesmas:
kegiatan tahunan serta penyusunan RPK 10
hasil pemantauan dan bulanan, minimal penggalian
capaian kinerja bulanan melampirkan daftar informasi terkait
(R, D, W). hadir dan notula yang proses penyusunan
diserta dengan foto RPK
kegiatan. bulanan.
g) Apabila ada 1. Rencana lima 1. Bukti penyusunan Kepala 0

perubahan kebijakan tahunan dan/atau revisi perencanaan, Puskesmas, KTU
pemerintah dan/atau Rencana Pelaksanaan minimal dan tim 5
pemerintah daerah, Kegiatan (RPK) revisi. melampirkan daftar manajemen
dilakukan revisi hadir dan notula Puskesmas: 10
perencanaan sesuai yang diserta dengan
kebijakan yang foto kegiatan. penggalian informasi
ditetapkan (R, D, W). terkait proses revisi
perencanaan.
b. Kriteria 1.1.2
Masyarakat sebagai penerima manfaat layanan lintas program dan lintas sektor mendapatkan kemudahan akses informasi tentang hak dan kewajiban pasien,
jenis-jenis pelayanan, dan kegiatan-kegiatan Puskesmas serta akses terhadap pelayanan dan akses penyampaian umpan balik

a) Ditetapkan kebijakan 0
1. SK tentang Penetapan
tentang hak dan 5
Hak dan Kewajiban
kewajiban 10
Pasien.
pasien (R).
b) Dilakukan 1. SK tentang Media 1. Bukti sosialisasi Pengamatan surveior 1. PJ UKP: 0
sosialisasi tentang Komunikasi dan hak dan kewajiban terhadap:
hak dan kewajiban Koordinasi pasien.
1. Media penggalian 5
pasien serta jenis- jenis 2. Bukti sosialisasi informasi informasi terkait
pelayanan yang jenis-jenis tentang hak dan proses 10
disediakan oleh pelayanan kewajiban sosialisasi hak
Puskesmas kepada Puskesmas, sesuai pasien. dan kewajiban
pengguna layanan dan dengan media 2. Media pasien.
kepada petugas dengan komunikasi yang informasi tentang
menggunakan strategi ditetapkan. jenis- jenis 2. KTU, PJ UKM
komunikasi yang pelayanan dan PJ UKP:
ditetapkan Puskesmas Puskesmas.
(R, D, O, W). penggalian
informasi
terkait proses
sosialisasi
jenis-jenis
pelayanan
Puskesmas.
c) Dilakukan evaluasi dan 1. Bukti evaluasi Pengamatan 1. PJ UKP: 0
tindak lanjut kepatuhan kepatuhan petugas surveior terhadap
petugas dalam dalam implementasi kepatuhan petugas penggalian
5
informasi terkait
implementasi hak dan kewajiban dalam implementasi evaluasi
pemenuhan hak dan pasien serta pemenuhan hak kepatuhan
10
kewajiban pasien,
dan hasil sosialisasi rencana tindak dan kewajiban petugas dalam
jenis-jenis pelayanan lanjutnya. pasien. implementasi
yang disediakan oleh 2. Bukti evaluasi hasil hak dan
Puskesmas kepada sosialisasi kewajiban
pengguna layanan (D, O, jenis-jenis pasien dan
W). pelayanan tindak lanjutnya.
Puskesmas serta
rencana tindak 2. KTU, PJ UKM
lanjutnya. dan PJ UKP:
3. Bukti hasil tindak
lanjut. penggalian
informasi
terkait proses
evaluasi hasil
sosialisasi
jenis-jenis
pelayanan
Puskesmas
serta tindak
lanjutnya.
d) Dilakukan upaya 1. SK tentang 1. Bukti umpan balik Pengamatan PJ Mutu dan 0

untuk memperoleh Pengelolaan Umpan pengguna layanan surveior terhadap petugas yang
umpan balik pengguna Balik dari Pengguna yang diperoleh bentuk dan proses ditunjuk: 5
layanan dan pengukuran Layanan. secara berkala upaya memperoleh
kepuasan pasien serta 2. SOP Pengelolaan tindak lanjutnya. umpan balik Penggalian 10
penanganan Umpan Balik dari 2. Bukti pengukuran pengguna layanan, informasi terkait
aduan/keluhan dari Pengguna Layanan. kepuasan pasien pengukuran proses memperoleh
pengguna layanan 3. SOP Pengukuran (termasuk dapat kepuasan pasien umpan balik
maupun tindak Kepuasan Pasien. menggunakan serta penanganan pengguna layanan,
lanjutnya yang 4. SOP Penanganan pengukuran INM aduan/keluhan dari pengukuran
didokumentasikan Aduan/Keluhan Kepuasan Pasien) pengguna layanan kepuasan pasien
sesuai dengan aturan dari Pengguna dan tindak lanjutnya. dan tindak lanjutnya. serta penanganan
yang telah ditetapkan Layanan. 3. Bukti penanganan Surveior mengamati aduan/keluhan dari
dan dapat diakses oleh aduan/keluhan dari apakah hasil pengguna layanan
publik (R,D,O,W) pengguna layanan pengelolaan dan dan tindak
dan tindak lanjutnya. tindak lanjut hal- hal lanjutnya.
tersebut dapat
diakses oleh
publik.
Standar 1.2 Tata kelola organisasi
Tata kelola organisasi Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Tata kelola organisasi Puskesmas meliputi struktur organisasi, pengendalian dokumen, pengelolaan jaringan pelayanan dan jejaring, serta
manajemen data dan informasi.
a. Kriteria 1.2.1
Struktur organisasi ditetapkan dengan kejelasan tugas, wewenang, tanggung jawab, tata hubungan kerja, dan persyaratan jabatan
ELEMEN PENILAIAN R D O W S NILAI

a) Kepala Puskesmas 1. SK tentang Penetapan 0
menetapkan Penanggung Jawab
penanggung jawab dan Koordinator 5
dan koordinator Pelayanan.
pelayanan Puskesmas 10
sesuai struktur
organisasi
yang ditetapkan (R).
b) Ditetapkan kode etik 1. SK tentang 1. Hasil evaluasi Kepala Puskesmas, 0
perilaku yang Penetapan Kode pelaksanaan kode KTU dan para PJ:
berlaku untuk Etik Perilaku etik perilaku 5
penggalian informasi
seluruh pegawai Pegawai pegawai.
terkait
yang bekerja di Puskesmas. Catatan: 10
Puskesmas serta Catatan: tata nilai dan terintegrasi dengan
dilakukan evaluasi budaya keselamatan dapat penilaian kinerja proses dan hasil
terhadap menjadi bagian dari kode pegawai. evaluasi
pelaksanaannya dan etik perilaku. pelaksanaan kode
dilakukan tindak 2. Tindak lanjut hasil etik perilaku
lanjutnya (R, D, W). evaluasi pelaksanaan pegawai serta tindak
kode etik perilaku. lanjutnya.
c) Terdapat kebijakan dan 1. SK tentang 1. Surat 0

prosedur yang jelas Pendelegasian pendelegasian
dalam pendelegasian Wewenang wewenang 5
wewenang manajerial Manajerial. manajerial, jika ada
dari kepala Puskesmas Catatan: pendelegasian 10
kepada penanggung SK Pendelegasian wewenang
jawab upaya, dari Wewenang Manajerial manajerial.
penanggung jawab dapat terintegrasi dengan
upaya kepada SK Pendelegasian
koordinator pelayanan, Wewenang Klinis.
dan dari
2. SOP tentang
koordinator
Pendelegasian
pelayanan kepada Wewenang
pelaksana kegiatan Manajerial.
(R, D).
b. Kriteria 1.2.2
Kebijakan, pedoman/panduan, prosedur, dan kerangka acuan terkait pelaksanaan kegiatan, disusun, didokumentasikan, dan dikendalikan serta didasarkan
pada ketentuan peraturan perundang-undangan, termasuk pengendalian dokumen bukti pelaksanaan kegiatan.

a) Ditetapkan pedoman 1. Pedoman Tata Naskah 0
tata naskah Puskesmas 5
Puskesmas 10
(R).
b) Ditetapkan kebijakan, 1. SK, KTU dan 0
pedoman/panduan, pedoman/panduan, penanggung jawab
prosedur, dan SOP, kerangka acuan upaya: 5
kerangka acuan untuk kegiatan KMP.
KMP, penyelenggaraan 2. SK, penggalian 10
UKM serta pedoman/panduan, informasi terkait
SOP, kerangka acuan
penyelenggaraan kegiatan proses
penyusunan
dokumen regulasi.
UKP, laboratorium, dan penyelenggaraan UKM.
kefarmasian yang 3. SK,
didasarkan pada pedoman/panduan,
ketentuan peraturan SOP, kerangka acuan
perundang- undangan kegiatan
dan/atau berbasis penyelenggaraan UKP,
bukti ilmiah terkini (R, kefarmasian dan
W). laboratorium.
c) Dilakukan 1. SOP tentang 1. Bukti Pengamatan KTU dan petugas 0

pengendalian, Pengendalian pengendalian dan surveior terhadap yang ditunjuk
penataan, dan Dokumen. distribusi dokumen: pengendalian, untuk 5
distribusi dokumen 2. SOP tentang Penataan bukti penomoran penataan, dan pengendalian
sesuai dengan Dokumen regulasi internal, distribusi dokumen. dokumen: 10
prosedur yang telah 3. SOP tentang rekapitulasi
ditetapkan (R, D, O, W). Distribusi distribusi dokumen, penggalian
Dokumen. bukti distribusi informasi terkait
dokumen. proses
Catatan: pengendalian,
yang dimaksud penataan, dan
dengan dokumen adalah distribusi
dokumen internal dan dokumen.
dokumen eksternal.
c. Kriteria 1.2.3
Jaringan pelayanan dan jejaring di wilayah kerja Puskesmas dikelola dan dioptimalkan untuk meningkatkan akses dan mutu pelayanan kepada masyarakat

a) Ditetapkan indikator 1. SK tentang Indikator 0
kinerja pembinaan Kinerja Pembinaan
jaringan pelayanan dan Jaringan Pelayanan 5
jejaring Puskesmas (R). dan Jejaring
Puskesmas. 10
b) Dilakukan identifikasi 1. Daftar identifikasi 0

jaringan pelayanan jaringan pelayanan
dan jejaring di wilayah dan jejaring 5
kerja Puskesmas untuk Puskesmas.
optimalisasi 10
koordinasi dan/atau
rujukan di bidang upaya
kesehatan (D).
c) Disusun dan 1. Kerangka acuan 1. Jadwal pembinaan PJ Jaringan 0

dilaksanakan program kegiatan pembinaan jaringan pelayanan Pelayanan dan
pembinaan terhadap terhadap jaringan dan jejaring Jejaring 5
jaringan pelayanan dan pelayanan dan jejaring Puskesmas. Puskesmas:
jejaring Puskesmas Puskesmas. 2. Laporan 10
dalam rangka pelaksanaan penggalian
mencapai indikator pembinaan informasi terkait
kinerja pembinaan terhadap jaringan program,
dengan jadwal dan pelayanan dan pelaksanaan,
penanggung jawab jejaring Puskesmas. evaluasi, dan
yang jelas (R, D, W). tindak lanjutnya
Catatan: terhadap
data dukung bukti pembinaan
pelaksanaan jaringan pelayanan
pembinaan dan jejaring
disesuaikan dengan Puskesmas.
jenis kegiatan yang
dilakukan, misalnya
pembinaan dalam bentuk
pertemuan minimal
berupa daftar hadir dan
notula yang diserta
dengan foto kegiatan.
d) Dilakukan evaluasi dan 1. Hasil evaluasi 0

tindak lanjut terhadap terhadap indikator
pencapaian indikator kinerja pembinaan 5
kinerja pembinaan jaringan pelayanan
jaringan pelayanan dan dan jejaring 10
jejaring Puskesmas (D). Puskesmas.
lanjut.
d. Kriteria 1.2.4
Puskesmas menjamin ketersediaan data dan informasi melalui penyelenggaraan sistem informasi Puskesmas

a) Dilaksanakan 1. SK tentang 1. Bukti KTU, para PJ, para 0
pengumpulan, Pengumpulan, pengumpulan dan Koordinator
penyimpanan, analisis Penyimpanan, dan penyimpanan Pelayanan dan 5
data, dan pelaporan Analisis Data serta laporan. Pelaksana Kegiatan:
serta distribusi Pelaporan dan 2. Bukti analisis data. 10
informasi sesuai dengan Distribusi Informasi. 3. Bukti pelaporan penggalian informasi
ketentuan peraturan 2. SOP tentang dan distribusi terkait proses
perundang-undangan Pengumpulan dan informasi. pengumpulan,
terkait sistem informasi Penyimpanan penyimpanan, dan
Puskesmas (R, D, W). Laporan. Catatan: analisis data serta
3. SOP tentang Jika menggunakan pelaporan dan
Analisis Data. sistem informasi, distribusi informasi.
4. SOP tentang maka bukti
Pelaporan dan pelaksanaan poin 1
Distribusi dan poin 3
Informasi. menyesuaikan.
Catatan:
Jika menggunakan
sistem informasi, maka
SOP poin 2 dan
poin 4 menyesuaikan.
b) Dilakukan evaluasi 1. Bukti evaluasi KTU dan petugas 0

dan tindak lanjut penyelenggaraan Sistem Informasi
terhadap Sistem Informasi 5
penyelenggaraan Puskesmas. Puskesmas: penggalian
sistem informasi 2. Bukti hasil tindak informasi terkait proses 10
Puskesmas secara lanjut. dan hasil evaluasi serta
periodik (D, W). tindak lanjut
penyelenggaraan
Sistem Informasi
Puskesmas.
c) Terdapat informasi 1. Bukti pencapaian Pengamatan 0

pencapaian kinerja kinerja Puskesmas surveior
Puskesmas melalui sesuai dengan sistem terhadap 5
sistem informasi informasi yang penyajian
Puskesmas (D, O). digunakan. informasi 10
pencapaian
kinerja
Puskesmas.
e. Kriteria 1.2.5
Penyelenggaraan pelayanan UKM dan UKP dilaksanakan dengan pertimbangan etik dalam pengambilan keputusan pelayanan
a) Puskesmas 1. SOP tentang 0
mempunyai Pelaporan dan
prosedur pelaporan Penyelesaian 5
dan penyelesaian Dilema Etik.
bila terjadi dilema 10
etik dalam
pelayanan UKP dan
pelayanan UKM (R).
b) Dilaksanakan 1. Bukti pelaporan Kepala 0
pelaporan apabila dilema eik. Puskesmas:
terjadi dilema etik 5
dalam pelayanan penggalian
UKP dan pelayanan informasi terkait 10
UKM (D, W). dilema etik yang
pernah terjadi dan
pelaksanaan
pelaporannya.
c) Terdapat bukti bahwa 1. Bukti dukungan Kepala 0
pimpinan dan/atau kepala dan/atau Puskesmas:
pegawai pegawai 5
Puskesmas Puskesmas dalam penggalian
mendukung penanganan/ informasi terkait 10
penyelesaian dilema penyelesaian proses
etik dalam dilema etik. penanganan
pelayanan UKP dan terhadap dilema
pelayanan UKM dan etik yang pernah
telah dilaksanakan terjadi dan bentuk
sesuai regulasi (D, dukungan kepala
W). dan/atau pegawai
Puskesmas dalam
penanganan/
penyelesaiannya.
Standar 1.3 Manajemen sumber daya manusia.
Manajemen sumber daya manusia Puskesmas dilakukan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Ketenagaan Puskesmas
harus dikelola sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
a. Kriteria 1.3.1
Tersedia sumber daya manusia (SDM) dengan jenis, jumlah, dan kompetensi sesuai kebutuhan pelayanan dan ketentuan peraturan perundang-undangan

a) Dilakukan analisis 1. Bukti analisis Kepala 0
jabatan dan analisis jabatan. Puskesmas dan
beban kerja sesuai 2. Bukti analisis KTU: 5
kebutuhan pelayanan beban kerja.
dan ketentuan 3. Bukti pelaksanaan penggalian 10
peraturan perundang- analisis, minimal informasi terkait
undangan (D, W). daftar hadir dan proses analisis
notula yang diserta jabatan dan
dengan foto analisis beban
kegiatan. kerja.
b) Disusun peta 1. Dokumen peta jabatan, ` Kepala 0
jabatan, uraian uraian jabatan, dan Puskesmas dan
jabatan dan dokumen kebutuhan KTU: 5
kebutuhan tenaga tenaga.
berdasar hasil penggalian 10
analisis jabatan dan informasi terkait
hasil analisis beban proses
kerja (D, W). penyusunan peta
jabatan dan
uraian jabatan
serta kebutuhan
tenaga.
c) Dilakukan upaya untuk 1. Bukti upaya Kepala Puskesmas 0
pemenuhan kebutuhan pemenuhan dan KTU:
tenaga baik dari jenis, tenaga. 5
jumlah maupun penggalian
kompetensi sesuai informasi terkait 10
dengan peta jabatan proses
dan hasil analisis pemenuhan
beban kerja (D, W). tenaga dan
hasilnya.
d) Terdapat bukti 1. Surat permohonan Kepala 0

Puskesmas kredensial dan/atau Puskesmas:
mengusulkan rekredensial. 5
kredensial dan/atau 2. Surat penugasan penggalian
rekredensial tenaga klinis yang merujuk informasi terkait 10
kesehatan kepada pada penetapan proses, hasil, dan
tim kredensial dinas kewenangan klinis tindak lanjut
kesehatan daerah dari tim kredensial kredensial
kabupaten/kota dinas kesehatan dan/atau
dan dilakukan rekredensial
tindak lanjut tenaga kesehatan.
terhadap hasil daerah
kredensial dan/atau kabupaten/kota
rekredensial sesuai 3. Bukti tindak lanjut
ketentuan yang terhadap hasil
berlaku (D, W). kredensial dan/atau
rekredensial (sesuai
petunjuk teknis
kredensial tenaga
kesehatan di
puskesmas).
b. Kriteria 1.3.2
Setiap pegawai Puskesmas mempunyai uraian tugas yang menjadi dasar dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan maupun penilaian kinerja pegawai.

a) Ada penetapan 1. SK tentang Penetapan 0
uraian tugas yang Uraian Tugas
berisi tugas pokok Pegawai. 5
dan tugas
tambahan untuk 10
setiap pegawai (R).
b) Ditetapkan 1. SK tentang Penetapan 0

indikator penilaian Indikator Penilaian 5
kinerja pegawai (R). Kinerja Pegawai. 10
c) Dilakukan penilaian 1. SOP tentang 1. Hasil penilaian KTU: 0

kinerja pegawai Penilaian Kinerja kinerja pegawai.
minimal setahun Pegawai. 2. Bukti tindak lanjut penggalian 5
sekali dan tindak terhadap hasil informasi terkait
lanjutnya untuk penilaian kinerja proses 10
upaya perbaikan pegawai. pelaksanaan,
sesuai dengan hasil dan tindak
mekanisme yang lanjut penilaian
telah ditetapkan (R, kinerja pegawai.
D, W).
d) Ditetapkan 1) SK tentang Penetapan 0
indikator dan Indikator Kepuasan
mekanisme survei Pegawai. 5
kepuasan pegawai 2) SOP tentang Survei
terhadap Kepuasan Pegawai. 10
penyelenggaraan
KMP, UKM, UKP,
laboratorium, dan
kefarmasian serta
kinerja pelayanan
Puskesmas (R).
e) Dilakukan Kerangka acuan 1. Jadwal pelaksanaan KTU: 0
pengumpulan data, kegiatan survei survei kepuasan
analisis dan upaya kepuasan pegawai. pegawai penggalian 5
perbaikan dalam 2. Instrumen survei informasi terkait
rangka kepuasan pegawai. proses 10
meningkatkan 3. Bukti pengumpulan
kepuasan pegawai pengumpulan data data, analisis
sesuai kerangka dan analisis hasil hasil survei
acuan (R, D, W) kepuasan
survei kepuasan
pegawai, dan
pegawai.
upaya
4. Bukti upaya
perbaikannya.
perbaikan.
c. Kriteria 1.3.3
Setiap pegawai mendapatkan kesempatan untuk mengembangkan ilmu dan keterampilan yang diperlukan.

a) Tersedia informasi 1. Bukti informasi 0
mengenai peluang peluang
untuk meningkatkan peningkatan 5
kompetensi bagi semua kompetensi
tenaga yang ada di pegawai. 10
Puskesmas (D).
b) Ada dukungan dari 1. RUK yang Kepala Puskesmas, 0

manajemen bagi semua mencantumkan KTU:
tenaga yang ada di kegiatan peningkatan 5
Puskesmas untuk kompetensi pegawai. penggalian
memanfaatkan peluang informasi terkait 10
tersebut (R, W). bentuk dukungan
dalam peningkatan
kompetensi
pegawai.
c) Jika ada tenaga yang 1. SOP tentang 1. Bukti KTU dan pegawai 0
mengikuti peningkatan Penerapan Hasil pelaksanaan yang mengikuti
kegiatan
kompetensi, Peningkatan peningkatan peningkatan 5
Kompetensi Pegawai kompetensi:
dilakukan evaluasi kompetensi yang 10
penerapan terhadap dilakukan oleh penggalian
hasil peningkatan pegawai. informasi terkait
kompetensi tersebut di 2. Hasil evaluasi proses dan hasil
tempat kerja (R, D, W). terhadap hasil evaluasi terhadap
peningkatan hasil peningkatan
kompetensi yang kompetensi yang
diikuti pegawai. diikuti pegawai.
d. Kriteria 1.3.4
Setiap pegawai mempunyai dokumen kepegawaian yang lengkap dan mutakhir

a) Ditetapkan dan tersedia 1. SK tentang 1. Dokumen kepegawaian Pengamatan surveior KTU: 0
isi dokumen Kelengkapan Isi tiap pegawai. terhadap dokumen
kepegawaian yang Dokumen Catatan: dokumen kepegawaian tiap penggalian informasi 5
lengkap dan mutakhir Kepegawaian. kepegawaian dapat pegawai serta terkait proses
untuk tiap pegawai 2. SOP tentang dalam bentuk cetak kesesuaian pengumpulan dan 10
yang bekerja di Pengumpulan dan/atau digital. kelengkapan dan pengelolaan
Pukesmas, serta Dokumen kemutakhiran isinya. dokumen
terpelihara sesuai Kepegawaian. kepegawaian.
dengan prosedur yang
telah ditetapkan (R, D,
O,
W).
b) Dilakukan evaluasi dan 1. Bukti evaluasi KTU: 0
tindak lanjut secara terhadap kelengkapan
periodik terhadap dan pemutakhiran penggalian 5
kelengkapan dan data kepegawaian. informasi terkait
pemutakhiran dokumen 2. Bukti tindak lanjut proses dan hasil 10
kepegawaian (D, W). terhadap hasil evaluasi
evaluasi kelengkapan kelengkapan dan
dan pemutakhiran pemutakhiran data
data kepegawaian. kepegawaian serta
tindak lanjutnya.
e. Kriteria 1.3.5
Pegawai baru dan pegawai alih tugas wajib mengikuti orientasi agar memahami dan mampu melaksanakan tugas pokok dan tanggung jawab yang diberikan
kepadanya

a) Orientasi pegawai 1. Kerangka acuan 1. Bukti pelaksanaan KTU dan pegawai 0
dilaksanakan sesuai kegiatan orientasi kegiatan orientasi yang mengikuti
kerangka acuan yang pegawai. pegawai. orientasi: 5
disusun (R, D, W).
penggalian 10
informasi terkait
proses pelaksanaan
kegiatan orientasi
pegawai baru dan
pegawai alih
tugas.
b) Dilakukan evaluasi dan 1. Bukti evaluasi KTU: 0

tindak lanjut terhadap pelaksanaan
pelaksanaan orientasi kegiatan orientasi penggalian informasi 5
pegawai (D, W). pegawai. terkait hasil evaluasi
2. Bukti tindak lanjut pelaksanaan 10
terhadap hasil kegiatan orientasi
evaluasi pelaksanaan pegawai baru dan
kegiatan orientasi pegawai alih tugas
pegawai. serta tindak
lanjutnya.
f. Kriteria 1.3.6
Puskesmas menyelenggarakan pelayanan Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3).

a) Ditetapkan petugas 1. SK tentang penetapan 1. Dokumen program Koordinator atau Tim 0
yang bertanggung koordinator atau tim K3. K3:
jawab terhadap K3 yang terintegrasi 2. Bukti evaluasi 5
program K3 dan dengan SK program K3. penggalian
program K3 Penanggung Jawab informasi terkait 10
Puskesmas serta dan Koordinator pelaksanaan
dilakukan evaluasi Pelayanan pada program-program
terhadap pelaksanaan Kriteria 1.2.1. K3 dan hasil
program K3 (R, D, W). 2. SK tentang penetapan evaluasinya.
program K3 yang
terintegrasi dengan SK
Jenis Pelayanan pada
Kriteria 1.1.1.
b) Dilakukan 1. RUK dan RPK yang 1. Bukti hasil Koordinator atau Tim 0
pemeriksaan mencantumkan pemeriksaan berkala K3:
kesehatan secara kegiatan pemeriksaan kesehatan pegawai. 5
berkala terhadap kesehatan berkala bagi penggalian informasi
pegawai untuk pegawai. terkait proses 10
menjaga kesehatan pelaksanaan
pegawai sesuai pemeriksaan berkala
dengan program yang kesehatan pegawai.
telah ditetapkan oleh
kepala Puskesmas (R,
D, W).
c) Ada program dan 1. RUK dan RPK yang 1. Dokumen analisis Koordinator atau Tim 0
pelaksanaan imunisasi mencantumkan tingkat risiko K3:
bagi pegawai sesuai kegiatan imunisasi bagi pelayanan. 5
dengan tingkat risiko pegwai 2. Bukti pelaksanaan penggalian
dalam pelayanan (R, D, imunisasi bagi informasi terkait 10
W). pegawai. proses
pelaksanaan
imunisasi bagi
pegawai.
d) Apabila ada pegawai 1. Bukti Koordinator atau Tim 0
yang terpapar penyakit pelaksanaan K3:
infeksi, kekerasan, atau konseling terhadap 5
cedera akibat kerja, pegawai. penggalian informasi
dilakukan konseling 2. Bukti tindak lanjut terkait proses 10
dan tindak lanjutnya hasil konseling pelaksanaan
(D, W). terhadap pegawai. konseling bagi
pegawai dan tindak
lanjutnya.
Standar 1.4 Manajemen fasilitas dan keselamatan.

Manajemen sarana (bangunan), prasarana, peralatan, keselamatan dan keamanan lingkungan Puskesmas dilaksanakan sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan.
Sarana (bangunan), prasarana, peralatan, keselamatan dan keamanan lingkungan dikelola dalam Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan dan dikaji dengan memperhatikan manajemen risiko
a. Kriteria 1.4.1.
Disusun dan diterapkan program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) yang meliputi manajemen keselamatan dan keamanan fasilitas, manajemen
bahan berbahaya beracun (B3) dan limbah B3, manajemen kedaruratan dan bencana, manajemen pengamanan kebakaran, manajemen alat kesehatan,
manajemen sistem utilitas, dan Pendidikan MFK.
a) Terdapat petugas yang 1. SK penetapan 0
bertanggung jawab penanggung jawab
dalam MFK serta MFK yang terintegrasi 5
tersedia program dengan SK
MFK yang ditetapkan penanggung jawab 10
setiap tahun pada kriteria 1.2.1
berdasarkan 2. SK penetapan
identifikasi risiko (R). program MFK yang
terintegrasi dengan
SK Jenis-Jenis
Pelayanan pada
Kriteria 1.1.1
b) Puskesmas Pengamatan PJ mutu, 0

menyediakan akses surveior terhadap koordinator MFK
yang mudah dan aman pengaturan ruang dan pasien: 5
bagi pengguna yang aman apakah
penggalian
layanan dengan mengakomodasi 10
informasi tentang
keterbatasan fisik Pengguna akses layanan
(O, W). layanan yang yang mudah dan
dengan aman bagi pengguna
keterbatasan fisik yang keterbatasan
seperti fisik
menyediakan
hendrel pegangan
tangan pada kamar
mandi, jalur kursi
roda dll
c) Dilakukan identifikasi 1. Bukti identifikasi PJ mutu, 0

terhadap area-area terhadap area koordinator MFK
berisiko (D, W). beresiko pada 5
keselamatan dan penggalian informasi
keamanan fasilitas terkait dasar 10
penetapan area
beresiko pada
keselamatan dan
keamanan
fasilitas
d) Disusun daftar 1. Daftar risiko (risk 0
risiko (risk register) register) program
yang mencakup MFK. 5
seluruh lingkup Catatan: terintegrasi
program MFK (D). dengan daftar risiko 10
pada program
manajemen risiko.
e) Dilakukan evaluasi 1. Bukti evaluasi dari 0

dan tindak lanjut per pelaksanaan program
triwulan terhadap MFK 5
pelaksanaan program 2. Bukti hasil tindak
MFK (D). lanjut dari 10
pelaksanaan
evaluasi program
MFK.
Catatan:
Pemenuhan huruf d)
meliputi angka (1)
sampai dengan angka
(7) sesuai pada pokok
pikiran
a. Kriteria 1.4.2
Puskesmas merencanakan dan melaksanakan manajemen keselamatan dan keamanan fasilitas.

a) Dilakukan identifikasi 1. SOP identifikasi Pengamatan Petugas, 0
terhadap pengunjung, pengunjung, petugas surveior terkait pengunjung dan
petugas dan pekerja dan pekerja alih daya identifikasi kepada pekerja alih daya: 5
alih daya (outsourcing) pengunjung,
(R, O, W). petugas dan penggalian 10
pekerja alih daya informasi terkait
sesuai dengan pelaksanaan
regulasi yang identifikasi
ditetapkan pengunjung,
Puskesmas petugas dan
pekerja alih daya
b) Dilakukan inspeksi 1. SOP inspeksi 1. Bukti hasil Pengamatan Koordinator MFK

fasilitas secara berkala fasilitas inspeksi fasilitas surveior terkait hasil
yang meliputi sesuai dengan pemeliharaan Penggalian
bangunan, prasarana regulasi yang fasilitas termasuk informasi terkait
dan peralatan (R, D, O, ditetapkan di penyediaan pelaksanaan
W). Puskesmas mendukung pemeliharaan
keamanan dan fasilitas yang ada di
fasilitas seperti Puskesmas
penyediaan closed
circuit television
(CCTV), alarm, alat
pemadam api ringan
(APAR), jalur
evakuasi, titik
kumpul,
rambu-rambu
mengenai
keselamatan dan
tanda-tanda pintu
darurat.
c) Dilakukan simulasi 1. Bukti hasil Pengamatan Petugas Surveior 0

terhadap kode darurat simulasi terhadap surveior terhadap Puskesmas: meminta petugas
secara berkala (D, O, W, kode darurat (kode kode darurat yang untuk melakukan 5
S). merah dan kode ditetapkan dan penggalian informasi simulasi kode
biru) minimal diterapkan di terkait dengan darurat (kode 10
melampirkan daftar Puskesmas pelaksanaan kode merah dan kode
hadir dan foto2 darurat yang di biru) yang
kegiatan simulasi. tetapkan oleh ditetapkan oleh
Catatan: khusus Puskesmas Puskesmas
untuk
simulasi kode biru
minimal berupa
pemberian Bantuan
Hidup Dasar (BHD).
d) Dilakukan pemantauan Dokumen ICRA Pengamatan surveior Koordinator PPI 0

terhadap pekerjaan bangunan (jika ada terhadap: Hasil dan Koordinator
konstruksi terkait renovasi bangunan) pelaksanaan ICRA MFK: 5
keamanan dan yang dilakukan oleh Tim bangunan (jika ada
penggalian
pencegahan PPI bekerja sama renovasi 10
informasi terkait
dengan Tim MFK bangunan)
penyebaran infeksi (D, serta dengan dengan penyusunan
O, W). multidisplin lainnya ICRA bangunan (jika
dilakukan renovasi
bangunan)
b. Kriteria 1.4.3
Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan, dan penggunaan bahan berbahaya beracun (B3), pengendalian dan pembuangan limbah B3 dilakukan berdasarkan
perencanaan dan ketentuan peraturan perundang-undangan
Elemen Penilaian: R D O W S NILAI

a) Dilakukan inventarisasi 1. Daftar 0
B3 dan limbah B3 (D). inventarisasi B3
dan limbah B3 5
10
b) Dilaksanakan 1. SOP Pengelolaan Limbah 1. Bukti pelaksanaan Petugas yang 0
manajemen B3 dan B3 di Puskesmas program manajemen bertanggung jawab
limbah B3 (R, D, W). B3 terhadap 5
dan limbah B3 pengelolaan B3
yang meliputi (huruf dan limbah B3: 10
(a) sampai dengan
huruf (f) sesuai pada penggalian
pokok pikiran angka informasi terkait
(2) proses
kriteria 1.4.1) pengelolaan B3
dan limbah B3
c) Tersedia IPAL sesuai 1. Izin IPAL Pengamatan surveior 0

dengan ketentuan terhadap penyediaan
peraturan perundang- IPAL sesuai dengan 5
undangan (D, O, W). surat izin
10
d) Apabila terdapat 1. Bukti dilakukan ketersedian spill kit Petugas 0

tumpahan dan/atau penanganan awal untuk penanganan kebersihan/
paparan/pajanan B3 oleh petugas. Bukti tumpahan limbah cleaning service, 5
dan/atau limbah B3, hasil pelaporan dan B3 koordinator PPI,
dilakukan penanganan hasil analisis dari petugas kesling 10
awal, pelaporan, penanganan dan petugas
analisis, paparan/pajanan ditempat
dan tindak terjadinya
lanjutnya (D,O, W). B3 atau limbah B3 tumpahan:
sesuai dengan
regulasi yang telah penggalian informasi
ditetapkan terkait penanganan
Puskesmas. tumpahan B3
2. Bukti tindak lanjut
dari hasil
pelaporan dan
analisis.
c. Kriteria 1.4.4
Puskesmas menyusun, memelihara, melaksanakan, dan mengevaluasi manajemen kedaruratan dan bencana.

a) Dilakukan identifikasi 1. Hasil indentifikasi 0
risiko terjadinya resiko bencana di
bencana internal dan Puskesmas/ Hazard 5
eksternal sesuai dengan Vulnerability
letak geografis Assessment (HVA). 10
Puskesmas dan
akibatnya
terhadap pelayanan
(D).
b) Dilaksanakan 1. Bukti pelaksanaan Petugas 0
manajemen program manajemen Puskesmas,
kedaruratan dan kedaruratan dan pasien dan 5
bencana (D, W). bencana yang pengunjung
meliputi huruf (a) 10
sampai dengan huruf penggalian
(g) sesuai pada informasi terhadap
pokok pikiran angka penerapan
3) pada kriteria 1.4.1 manajemen
kedaruratan dan
bencana
c) Dilakukan simulasi dan 1. Bukti pelaksanaan Petugas 0

evaluasi tahunan simulasi (minimal Puskesmas:
terhadap manajemen melampirkan daftar 5
kedaruratan dan hadir dan foto penggalian informasi
bencana yang telah kegiatan simulasidan kepada pelaksanaan 10
disusun, dan laporan) simulasi, evaluasi dan
dilanjutkan dengan 2. Bukti hasil debriefing
debriefing setiap evaluasi tahunan setiap selesai
selesai simulasi. (D, W). 3. Bukti pelaksanaan simulasi
debriefing setiap
selesai simulasi
(minimal
melampirkan daftar
hadir, foto kegiatan
dan laporan)
d) Dilakukan perbaikan 1. Bukti rencana

terhadap manajemen perbaikan program
kedaruratan dan manajemen
bencana sesuai hasil kedaruratan dan
simulasi dan evaluasi bencana sesuai hasil
tahunan. (D). simulasi
2. Bukti hasil evaluasi
tahunan
d. Kriteria 1.4.5
Puskesmas menyusun, memelihara, melaksanakan, dan melakukan evaluasi manajemen pengamanan kebakaran termasuk sarana evakuasi.

a) Dilakukan 1. Bukti pelaksanaan Pengamatan Petugas 0
manajemen program manajemen surveior terhadap Puskesmas:
pengamanan pengamanan sesuai penerapan 5
kebakaran (D, O, W). huruf (a) sampai pengamanan yang penggalian informasi
dengan huruf (d) ditetapkan oleh terkait dengan 10
pada angka (4) sesuai Puskesmas seperti penerapan
pokok pikiran penerapan resiko manajemen risiko
kriteria 1.4.1 kebakaran, kebakaran
penyediaan proteksi
kebakaran baik aktif
mau pasif, dan
himbauan dilarang
merokok
b) Dilakukan inspeksi, 1. Bukti pelaksanaan Pengamatan 0

pengujian dan dan hasil inspeksi/ surveior terhadap
pemeliharaan terhadap pengujian. alat deteksi dini, 5
alat deteksi dini, alarm, 2. Bukti jalur evakuasi, serta
jalur evakuasi, serta pemeliharaan alat keberfungsian alat 10
keberfungsian alat deteksi dini jalur pemadam api
pemadam api (D, O). evakuasi, serta
keberfungsian alat
pemadam api
c) Dilakukan simulasi dan 1. Bukti pelaksanaan Petugas Petugas 0
evaluasi tahunan simulasi minimal Puskesmas, Puskesmas
terhadap manajemen menyertakan notula pengunjung: melakukan 5
pengamanan kebakaran dan foto- foto simulasi
(D, W, S). kegiatan simulasi penggalian pengamanan 10
2. Bukti evaluasi informasi kebakaran
tahunan terhadap terhadap sistem
program manajemen pengamanan
pengamanan kebakaran
kebakaran
d) Ditetapkan 1. SK tentang Pengamatan Kepada petugas 0

kebijakan larangan larangan merokok terhadap dan pengunjung :
merokok bagi petugas, bagi petugas, penerapan kebijakan 5
pengguna layanan, pengguna layanan, larangan merokok di penggalian informasi
dan pengunjung di dan pengunjung di Puskesmas terkait kebijakan 10
area Puskesmas (R, O, area Puskesmas larangan merokok
W).
f) Kriteria 1.4.6
Puskesmas menyusun dan melaksanakan pengelolaan program untuk memastikan semua peralatan kesehatan berfungsi dan mencegah terjadinya
ketidaktersediaan dan kegagalan fungsi alat Kesehatan

a) Dilakukan Bukti kesesuaian 0
inventarisasi alat inventarisasi alkes
kesehatan sesuai dengan ASPAK. 5
dengan ASPAK (D).
10
b) Dilakukan pemenuhan 1. Bukti pemenuhan Petugas yang 0

kompetensi bagi staf kompetensi staf dalam bertanggungjawab
dalam mengoperasikan dalam 5
mengoperasikan alat kesehatan mengoperasikan
alat: 10
alat kesehatan tertentu (contoh
penggalian
tertentu (D, W). pengajuan pelatihan
informasi tentang
mengoperasional- mengoperasikan
alat kesehatan
kan alat ke dinas
tertentu
kesehatan)
c) Dilakukan 1. SOP pemeliharaan alat 1. Jadwal Pengamatan Petugas yang 0

pemeliharaan dan kesehatan pemeliharaan alat surveior terhadap bertanggung jawab
kalibrasi terhadap 2. Bukti alat kesehatan yang terhadap 5
alat kesehatan secara pemeliharaan alat dilakukan pemeliharaan dan
periodik (R, D, O, W) kesehatan pemeliharaan dan kalibrasi alat 10
3. Bukti kalibrasi alat kalibrasi kesehatan:
kesehatan
Catatan: terkait pemeliharaan
Jika pelaksanaan dan kalibrasi alat
kalibrasi dilakukan kesehatan
oleh Dinkes Kab/Kota,
maka Puskesmas
cukup menyerahkan
surat
permohonan
pengajuan kalibrasi
beserta notula
pembahasan tentang
kalibrasi (notula
lokokarya bulanan dan/
atau pertemuan
tinjauan manajemen)
g) Kriteria 1.4.7
Puskesmas menyusun dan melaksanakan pengelolaan untuk memastikan semua sistem utilitas berfungsi dan mencegah terjadinya ketidaktersediaan dan
kegagalan fungsi sistem utilitas

a) Dilakukan inventarisasi 1. Daftar 0
sistem utilitas sesuai inventarisasi 5
dengan ASPAK (D). sistem utilitas 10
b) Dilaksanakan 1. SOP pelaksanaan 1. Bukti pelaksanaan 0

manajemen sistem manajemen sistem program manajemen
utilitas dan sistem utilitas dan sistem utilitas dan sistem 5
penunjang lainnya penunjang lainnya. penunjang lainnya
(R, D). 10
c) Sumber air, listrik, Pengamatan
dan gas medik surveior terhadap
beserta cadangannya ketersediaan sumber
tersedia selama 7 air, listrik, dan gas
hari 24 jam untuk medik beserta
pelayanan di cadangannya
Puskesmas (O) tersedia selama 7
hari 24 jam untuk
pelayanan di
Puskesmas
h) Kriteria 1.4.8
Puskesmas menyusun dan melaksanakan pendidikan manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK) bagi petugas

a) Ada rencana pendidikan 1. Usulan peningkatan 0
manajemen fasilitas dan kompetensi tenaga
keselamatan bagi Puskesmas terkait MFK 5
petugas (R). yang teringrasi dengan
Kriteria 10
1.3.3
b) Dilakukan pemenuhan 1. Bukti pelaksanaan Kepala Puskesmas,
pendidikan manajemen pemenuhan program KTU, Petugas yang
fasilitas dan keselamatan pendidikan mendapatkan
bagi petugas sesuai manajemen fasilitas pendidikan
rencana (D, W). dan keselamatan bagi manajemen fasilitas
petugas dan keselamatan:
terkait pemenuhan
program pendidikan
MFK
bagi petugas.
c) Dilakukan evaluasi dan 1. Bukti evaluasi Kepala Puskemas, 0

tindak lanjut program KTU, petugas yang
perbaikan pendidikan mendapatkan 5
pelaksanaan manajemen fasilitas pendidikan MFK:
pemenuhan dan keselamatan 10
pendidikan bagi penggalian
manajemen fasilitas petugas
dan keselamatan bagi Puskesmas informasi terkait
petugas (D, W). 2. Bukti tindak lanjut evaluasi dan
perbaikan berdasarkan tindaklanjut
hasil evaluasi program
pendidikan
manajemen fasilitas
dan keselamatan
bagi petugas
Puskesmas
Standar 1.5 Manajemen keuangan.

Puskesmas melaksanakan manajemen keuangan
a. Kriteria 1.5.1
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab keuangan melaksanakan manajemen keuangan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan

a) Ditetapkan 1. SK Penetapan 0
kebijakan dan Pengelola
prosedur Keuangan.
5
manajemen keuangan 2. SK Pengelolaan
dalam pelaksanaan Keuangan. 10
pelayanan Puskesmas 3. SOP Pengelolaan
serta petugas Keuangan.
pengelola keuangan
Puskesmas dengan
kejelasan tugas,
tanggung jawab,
dan wewenang (R).
b) Dilaksanakan 1. Laporan keuangan Pengamatan surveior 1. Pengelola 0

pengelolaan keuangan bulanan/ triwulanan/ terhadap kesesuaian Keuangan:
sesuai dengan semesteran/ tahunan. pengelolaan 5
kebijakan dan keuangan yang penggalian
prosedur manajemen dilaksanakan oleh informasi 10
keuangan yang telah pengelola keuangan terkait proses
ditetapkan (D, O, W). dengan SK dan SOP. pengelolaan
keuangan,
2. Kepala
Puskesmas:
penggalian
informasi terkait
pelaksanaan
pengelolaan
keuangan oleh
pengelola
keuangan.
Standar 1.6 Pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja

a. Kriteria 1.6.1
Dilakukan pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja dengan menggunakan indikator kinerja yang ditetapkan sesuai dengan jenis pelayanan yang
disediakan dan kebijakan pemerintah.

a) Ditetapkan indikator 1. SK indikator kinerja 0
kinerja Puskesmas Puskesmas sesuai
sesuai dengan jenis- dengan jenis-jenis 5
jenis pelayanan yang pelayanan yang
disediakan dan disediakan dan 10
kebijakan
pemerintah pusat kebijakan
dan daerah (R). pemerintah pusat
dan daerah
b) Dilakukan 1. SK tentang 1. Bukti pelaksanaan Kepala Puskesmas, 0
pengawasan, pengawasan, pengawasan, KTU, PJ Pelayanan,
pengendalian, dan pengendalian dan pengendalian, dan PJ Mutu: 5
penilaian terhadap penilaian kinerja penilaian kinerja
kinerja Puskesmas 2. SOP Pemantauan secara periodik penggalian informasi 10
secara periodik dan evaluasi sesuai dengan terkait pelaksanaan
sesuai dengan 3. SOP Supervisi regulasi yang pengawasan,
kebijakan dan 4. SOP Lokakarya mini ditetapkan, antara pengendalian, dan
prosedur yang 5. SOP Audit internal lain : penilaian kinerja
ditetapkan, dan 6. SOP Pertemuan a) Bukti secara periodik
hasilnya tinjauan pelaksanaan
diumpanbalikkan manajemen. pemantauan
kepada lintas dan evaluasi
program dan lintas b) Bukti
sektor (R, D, W). pelaksanaan
supervisi
c) Bukti
pelaksanaan
lokakarya mini,
d) Bukti audit
internal,
e) Bukti
pertemuan
tinjauan
manajemen.
c) Dilakukan evaluasi dan 1. Bukti hasil Kepala Puskesmas, 0

tindak lanjut terhadap evaluasi KTU, PJ Pelayanan,
hasil pengawasan, 2. Bukti tindak PJ Mutu dan tim 5
pengendalian, dan lanjut terkait manajemen
penilaian kinerja hasil Puskesmas: 10
terhadap target yang pengawasan,
ditetapkan dan hasil pengendalian, penggalian
kaji banding dengan dan penilaian informasi tentang
Puskesmas lain (D, W). kinerja secara pelaksanaan
periodik, evaluasi dan tindak
3. Bukti hasil kaji lanjut terhadap
banding dan hasil pengawasan,
tindaklanjut yang pengendalian, dan
dilakukan
penilaian kinerja
terhadap target
yang ditetapkan
dan hasil kaji
banding dengan
Puskesmas lain
d) Dilakukan analisis 1. Bukti hasil analisis Kepala Puskesmas, 0

terhadap hasil terkait hasil KTU, PJ Pelayanan, PJ
pengawasan, pengawasan, Mutu dan tim 5
pengendalian, dan pengendalian, dan manajemen
penilaian kinerja penilaian kinerja Puskesmas: 10
untuk digunakan secara periodik
dalam perencanaan untuk digunakan penggalian
kegiatan masing- dalam perencanaan informasi tentang
masing upaya masing-masing pelaksanaan analisis
Puskesmas, dan untuk pelayanan dan kegiatan
perencanaan perencanaan pengawasan,
Puskesmas (D, W). Puskesmas pengendalian dan
penilaian kinerja
untuk
perencanaan
kegiatan masing-
masing pelayanan
dan perencanaan
Puskesmas
berikutnya
e) Hasil pengawasan dan 1. Bukti perbaikan Kepala Puskesmas, 0

pengendalian dalam kinerja dari hasil KTU, PJ Pelayanan,
bentuk perbaikan pengawasan dan PJ Mutu dan tim 5
kinerja disediakan dan pengendalian yang manajemen
digunakan sebagai dituangkan ke Puskesmas: 10
dasar untuk dalam RPK
memperbaiki kinerja 2. Bukti revisi
pelaksanaan kegiatan perencanaan penggalian
Puskesmas dan revisi kegiatan bulanan informasi terkait
rencana pelaksanaan (revisi RPK dengan dasar
kegiatan bulanan (D, bulanan) perbaikan kinerja
W). pelaksanaan
kegiatan dan
revisi
perencanaan
kegiatan bulanan
berdasarkan hasil
pengawasan dan
pengendalian
f) Hasil pengawasan, 1. Dokumen PKP 0

pengendalian, dan
penilaian kinerja dibuat 5
dalam bentuk laporan
penilaian kinerja 10
Puskesmas (PKP), serta
upaya perbaikan
kinerja dilaporkan
kepada dinas kesehatan
daerah
kabupaten/kota (D).
b) Kriteria 1.6.2
Lokakarya mini lintas program dan lokakarya mini lintas sektor dilakukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur

a) Dilakukan lokakarya 1. Jadwal Lokmin Kepala Puskesmas, 0
mini bulanan dan bulanan dan KTU dan
triwulanan secara triwulanan penanggung jawab 5
konsisten dan periodik 2. Notula Lokmin Upaya Puskesmas:
untuk bulanan dan 10
mengomunikasikan, triwulanan yang penggalian
mengoordinasikan, dan disertai foto informasi tentang
mengintegrasikan kegiatan pelaksanaan
upaya-upaya 3. Undangan Lokmin Lokmin secara
Puskesmas (D, W). bulanan dan priodik
triwulanan
4. Daftar Hadir
Lokmin bulanan
dan triwulanan
b) Dilakukan 1. Notula lokmin yang Kepala Puskesmas, 0

pembahasan berisi pembahasan KTU dan
permasalahan dan permasalahan, penanggung jawab 5
hambatan dalam hambatan dalam Upaya Puskesmas:
pelaksanaan pelaksanaan 10
kegiatan, serta kegiatan, dan penggalian
rekomendasi tindak
lanjut dalam rekomendasi informasi tentang
lokakarya mini tindak lanjut pembahasan
bulanan dan permasalahan dan
triwulanan (D, W). hambatan
pelaksanaan
kegiatan
c) Dilakukan tindak 1. Bukti tindak lanjut Kepala Puskesmas, 0
lanjut terhadap perbaikan pelaksana KTU dan
rekomendasi kegiatan berdasarkan penanggung jawab 5
lokakarya mini rekomendasi hasil Upaya Puskesmas:
bulanan dan lokmin bulanan dan 10
triwulanan dalam triwulanan
tentang tindak lanjut
bentuk perbaikan hasil rekomendasi
lokmin
pelaksanaan
kegiatan (D, W)
c) Kriteria 1.6.3
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab melakukan pengawasan, pengendalian kinerja, dan kegiatan perbaikan kinerja melalui audit internal dan pertemuan
tinjauan manajemen yang terencana sesuai dengan masalah kesehatan prioritas, masalah kinerja, risiko, maupun rencana pengembangan pelayanan.

a) Kepala Puskesmas 1. SK tim audit Internal 0
membentuk tim audit beserta uraian tugas
internal dengan uraian dan tanggung jawab 5
tugas, wewenang, dan yang dapat
tanggung jawab yang terintegrasi dengan 10
jelas (R). SK penanggungjawab
upaya pelayanan di
Puskesmas pada
kriteria 1.2.1
b) Disusun rencana 1. KAK audit internal 1. Rencana audit PJ Mutu, Koordinator 0

program audit internal internal (audit Audit Internal dan
tahunan plan), auditor internal: 5
yang dilengkapi 2. Bukti pelaksanaan
kerangka acuan dan audit internal, 10
dilakukan kegiatan 3. Instrumen audit penggalian informasi
audit internal sesuai internal tentang pelaksanaan
dengan rencana yang audit internal
telah disusun (R, D, W). Catatan: Penyusunan
rencana audit sampai
dengan pelaksanaan
audit, dilakukan secara
priodik.
c) Ada laporan dan 1. Laporan hasil audit PJ Mutu, Koordinator 0

umpan balik hasil internal Audit Internal dan
audit internal 2. Bukti umpan balik auditor internal: 5
kepada kepala hasil audit internal
Puskesmas, tim kepada Kepala penggalian 10
mutu, pihak yang Puskesmas, tim mutu informasi tentang
diaudit dan unit Puskesmas, pihak laporan dan umpan
terkait (D, W). yang diaudit dan unit balik hasil
terkait audit internal
d) Tindak lanjut 1. Bukti pelaksanaan PJ Mutu, 0

dilakukan terhadap tindak lanjut dan Koordinator Audit
temuan dan rekomendasi hasil Internal, auditor 5
rekomendasi dari hasil audit internal internal dan pihak
audit internal, baik yang diaudit: 10
oleh kepala
Puskesmas, penggalian
penanggung jawab informasi tentang
maupun pelaksana (D, tindaklanjut hasil
W). audit
e) Kepala Puskesmas 1. Jadwal pertemuan Kepala Puskesmas, 0

bersama dengan tim tinjauan manajemen PJ Mutu, tim mutu
mutu merencanakan 2. Undangan Puskesmas, dan 5
pertemuan tinjauan pertemuan petugas
manajemen dan tinjauan Puskesmas: 10
pertemuan tinjauan manajemen
manajemen tersebut 3. Notula hasil penggalian
dilakukan dengan pertemuan informasi tentang
agenda sebagaimana tinjauan pelaksanaan
tercantum dalam manajemen yang pertemuan
disertai dengan tinjauan
pokok pikiran (D, foto kegiatan manajemen
W). 4. Daftar hadir peserta
pertemuan tinjauan
manajemen
f) Rekomendasi hasil 1. Bukti pelaksanaan Kepala Puskesmas, 0

pertemuan tinjauan tindak lanjut PJ Mutu, tim mutu
manajemen rekomendasi hasil Puskesmas, dan 5
ditindaklanjuti dan pertemuan tinjauan petugas
dievaluasi (D, W). manajemen Puskesmas: 10
penggalian
informasi tentang
tindaklanjut
rekomendasi
pertemuan tinjauan
manajemen
Standar 1.7 Pembinaan Puskesmas oleh dinas kesehatan daerah kabupaten/kota.
Puskesmas harus mendapatkan pembinaan dan pengawasan dari dinas kesehatan daerah kabupaten/kota mulai dari tahap perencanaan,
pelaksanaan sampai dengan evaluasi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Dinas kesehatan daerah kabupaten/kota berperan dalam upaya perbaikan kinerja termasuk peningkatan mutu pelayanan
kesehatan Puskesmas
a. Kriteria 1.7.1
Puskesmas harus mendapatkan pembinaan dan pengawasan terpadu dari dinas kesehatan daerah kabupaten/kota dalam rangka perbaikan kinerja, termasuk
peningkatan mutu pelayanan di Puskesmas

a) Terdapat penetapan 1. SK Kepala Dinas 0
organisasi Puskesmas Kesehatan tentang
sesuai dengan organisasi 5
ketentuan peraturan Puskesmas yang
perundang- undangan dilengkapi dengan 10
(R). kejelasan tugas,
wewenang, dan
tanggung jawab serta
tata hubungan kerja
dan persyaratan
jabatan
b) Dinas kesehatan 1. SK TPCB beserta 1. Jadwal program TPCB dinas 0
daerah uraian tugas tim pembinaan TPCB kesehatan
kabupaten/kota TPCB Kab/Kota: 5
menetapkan kebijakan
dan jadwal pembinaan penggalian 10
terpadu Puskesmas informasi tentang
secara periodik (R, TPCB dan jadwal
D, W). pembinaan
c) Ada bukti bahwa dinas 1. Hasil Self TPCB dinas 0

kesehatan daerah Assesment (SA) kesehatan
kabupaten/ kota Puskesmas Kab/Kota: 5
melaksanakan 2. Hasil analisis
pembinaan secara berdasarkan SA penggalian 10
terpadu melalui TPCB Puskesmas sebagai informasi tentang
sesuai ketentuan, bahan pembinaan pelaksanaan
kepada Puskesmas 3. Surat Tugas TPCB pembinaan oleh
4. Dokumen pelaporan
secara periodik, TPCB
hasil pembinaan
termasuk jika terdapat TPCB, termasuk
laporan
pembinaan teknis
sesuai dengan pembinaan teknis
pedoman (D, W). bila anggota TPCB
ada yang melakukan
pembinaan teknis
d) Ada bukti bahwa TPCB 1. Bukti Tim TPCB dinas 0

menyampaikan hasil penyampaian laporan kesehatan
pembinaan, termasuk hasil pembinaan oleh Kab/Kota: 5
jika ada hasil TPCB kepada Kepala
pembinaan teknis oleh Dinas Kesehatan penggalian informasi 10
masing- masing bagian Kab/Kota, termasuk tentang laporan
di dinas kesehatan, laporan oleh tim pembinaan oleh
kepada kepala dinas teknis jika ada TPCB kepada Kepala
kesehatan daerah pembinaan teknis Dinas Kesehatan
kabupaten/kota dan berdasarkan hasil Kab/Kota, termasuk
memberikan umpan pembinaan TPCB. jika ada pembinaan
balik kepada 2. Bukti umpan balik teknis serta umpan
Puskesmas (D, W). laporan hasil balik hasil
pembinaan kepada
pembinaan
kepada
Puskesmas yang Puskesmas
disampaikan
secara resmi.
e) Ada bukti bahwa TPCB 1. RUK Puskesmas 1. Bukti hasil TPCB Dinas 0
melakukan yang mengacu pada pendampingan Kesehatan
pendampingan rencana lima penyusunan Kab/Kota, Kepala 5
penyusunan rencana tahunan Puskesmas rencana usulan Puskesmas, KTU
usulan kegiatan dan 2. RPK Puskesmas kegiatan dan tim manajemen 10
rencana pelaksanaan Puskesmas dan Puskesmas:
kegiatan Puskesmas, rencana
yang mengacu pada pelaksanaan penggalian
rencana lima tahunan kegiatan minimal informasi tentang
Puskesmas (R, D, W). melampirkan: pendampingan
● Surat tugas penyusunan RUK
TPCB untuk dan RPK Puskesmas
pendampingan
penyusunan
RUK, RPK
Puskesmas
● Notula dengan
menyertakan
foto kegiatan
pendampingan
penyusunan
RUK dan RPK
● Daftar hadir
f) Ada bukti bahwa TPCB 1. Bukti pelaksanaan TPCB dinas 0

menindaklanjuti hasil tindaklanjut hasil kesehatan
pelaksanaan lokakarya lokmin dan Kab/Kota, 5
mini dan pertemuan pertemuan tinjauan Kab/Kota, Kepala
tinjauan manajemen manajemen Puskesmas, KTU 10
Puskesmas yang Puskesmas oleh dan PJ Mutu:
menjadi TPCB yang
kewenangannya dalam disampaikan secara penggalian
rangka membantu resmi. informasi tentang
menyelesaikan tindaklanjut yang
masalah kesehatan dilakukan oleh
yang tidak bisa TPCB
diselesaikan di berdasarkan hasil
tingkat Puskesmas lokmin dan
pertemuan tinjauan
manajemen
(D, W). Puskesmas
g) Ada bukti TPCB 1. Bukti verifikasi TPCB dinas 0

melakukan verifikasi evaluasi kinerja kesehatan Kab/Kota,
dan memberikan Puskesmas Kepala Puskesmas, 5
umpan balik hasil 2. Bukti umpan balik KTU dan PJ
pemantauan dan pemantauan dan pelayanan: 10
evaluasi evaluasi kinerja
penyelenggaraan Puskesmas penggalian
pelayanan di informasi tentang
Puskesmas secara pelaksanaan
berkala (D, W). verifikasi dan
umpan balik
evaluasi kinerja
Puskesmas
h) Puskesmas menerima 1. Bukti Puskesmas Kepala Puskesmas, 0
dan menindaklanjuti menerima dan KTU dan PJ
umpan balik hasil menindaklanjuti pelayanan, petugas 5
pembinaan dan hasil umpan balik Puskesmas:
evaluasi kinerja oleh hasil pembinaan 10
TPCB (D, W). 2. Bukti Puskesmas penggalian
menerima dan
menindaklanjuti informasi tentang
hasil umpan balik pelaksanaan
hasil evaluasi tindaklanjut hasil
kinerja pembinaan dan
evaluasi kinerja yang
disampaikan oleh
TPCB dinas
kesehatan kab/kota.
BAB II PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM) YANG BERORIENTASI PADA UPAYA PROMOTIF DAN PREVENTIF
Standar 2.1 Perencanaan terpadu pelayanan UKM.
Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja Puskesmas dengan melibatkan lintas program dan lintas
sektor sesuai dengan analisis kebutuhan masyarakat, data hasil penilaian kinerja (capaian indikator kinerja) Puskesmas termasuk memperhatikan
hasil pelaksanaan Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS PK) dan capaian target Standar Pelayanan Minimal (SPM) daerah
Kabupaten/Kota
a. Kriteria 2.1.1
Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja Puskesmas dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor sesuai
dengan analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, data hasil penilaian kinerja (capaian indikator kinerja) Puskesmas termasuk memperhatikan hasil
pelaksanaan Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS-PK) dan capaian target standar pelayanan minimal (SPM) daerah kabupaten/kota
a) Dilakukan identifikasi 1. SK tentang identifikasi 1. Bukti hasil Kepala Puskesmas, 0
kebutuhan dan harapan kebutuhan dan identifikasi PJ UKM, Koordinator
masyarakat, kelompok harapan masyarakat, kebutuhan dan Pelayanan UKM dan 5
masyarakat, keluarga kelompok masyarakat, harapan masyarakat, pelaksana pelayanan
dan individu yang keluarga dan individu kelompok UKM: 10
merupakan sasaran yang merupakan masyarakat, keluarga
pelayanan UKM sesuai sasaran pelayanan dan individu yang Penggalian
dengan kebijakan dan UKM merupakan sasaran informasi terkait
prosedur yang telah 2. SOP identifikasi pelayanan UKM, identifikasi
ditetapkan (R, D, W). kebutuhan dan sesuai dengan yang kebutuhan dan
harapan masyarakat, ditetapkan oleh harapan
kelompok masyarakat, Puskesmas. masyarakat,
keluarga dan individu kelompok
yang merupakan 2. Data dukung masyarakat,
sasaran identifikasi keluarga dan
pelayanan UKM disesuaikan individu yang
dengan metode merupakan
yang dipilih untuk sasaran pelayanan
UKM
melakukan
identifikasi
kebutuhan dan
harapan
masyarakat,
kelompok
masyarakat,
keluarga dan
individu, seperti
yang dituangkan
dalam Pokok
Pikiran 1.
Misal jika dalam
bentuk pertemuan
dengan tokoh
masyarakat, maka
minimal
melampirkan:
● Undangan
● Daftar hadir
● Notula yang
diserta dengan
foto kegiatan
b) Hasil identifikasi 1. Bukti analisis hasil Kepala Puskesmas, 0

kebutuhan dan harapan identifikasi PJ UKM, Koordinator
masyarakat dianalisis 2. Rencana kegiatan Pelayanan UKM, dan 5
bersama dengan lintas berdasarkan hasil pelaksana pelayanan
program dan lintas analisis UKM serta lintas 10
sektor sebagai bahan 3. Bukti dilakukan sektor:
untuk pembahasan analisis bersama
dalam menyusun lintas program & Penggalian
rencana kegiatan UKM lintas sektor, informasi terkait
(D, W). minimal proses analisis
melampirkan: yang sudah
● Undangan dilakukan terhadap
● Daftar hadir hasil identifikasi
● Notula yang kebutuhan dan
diserta dengan harapan
foto kegiatan masyarakat yang
sudah diperoleh
Catatan: Pemenuhan
angka 1
dan 2 dapat
dikerjakan dalam 1
form
c) Data capaian kinerja SK Indikator Kinerja 1. Capaian kinerja Kepala Puskesmas, 0

pelayanan UKM pelayanan UKM yang pelayanan UKM yang PJ UKM, Koordinator
Puskesmas dianalisis merupakan bagian dari sudah dilengkapi Pelayanan UKM dan 5
bersama lintas program SK Indikator Kinerja dengan analisis, pelaksana pelayanan
dan lintas sektor dengan Puskesmas (lihat dengan UKM, serta lintas 10
memperhatikan hasil kriteria 1.6.1) memperhatikan sektor:
pelaksanaan PIS PK hasil PIS PK.
sebagai bahan untuk Pelaksanaan analisis Penggalian
pembahasan dalam agar mengacu pada informasi terkait
menyusun rencana pedoman proses analisis
kegiatan yang berbasis manajemen yang sudah
wilayah kerja (R, D, W). Puskesmas. dilakukan
2. Rencana kegiatan berdasarkan
berdasarkan hasil capaian kinerja
analisis. dengan
3. Bukti keterlibatan memperhatikan
lintas program & hasil PIS PK
lintas sektor,
minimal
melampirkan:
● Undangan
● Daftar hadir
● Notula yang
diserta dengan
foto kegiatan
Catatan: Pemenuhan
angka 1
dan 2 dapat
dikerjakan dalam 1
form.
d) Tersedia rencana usulan RUK yang Kepala Puskesmas, 0

kegiatan (RUK) UKM menunjukkan hasil PJ UKM, Koordinator
yang disusun secara rumusan dari EP b dan Pelayanan UKM dan 5
terpadu dan berbasis EP c pelaksana pelayanan
wilayah kerja UKM: 10
Puskesmas
berdasarkan hasil Penggalian
analisis kebutuhan dan informasi terkait hasil
harapan masyarakat, RUK yang disusun
hasil pembahasan
analisis data capaian
kinerja pelayanan UKM,
dengan memperhatikan
hasil pelaksanaan
kegiatan
PIS PK (D, W)
b) Kriteria 2.1.2
Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas memuat kegiatan pemberdayaan masyarakat untuk mengatasi permasalahan kesehatan dan meningkatkan perilaku
hidup bersih dan sehat yang proses kegiatan pemberdayaan masyarakat tersebut dilakukan oleh masyarakat sendiri dengan difasilitasi oleh Puskesmas

a) Terdapat kegiatan 1. SK Kepala Puskesmas 1. RUK & RPK, yang Kepala Puskesmas, 0
fasilitasi tentang fasilitasi mengakomodir Pj UKM, Koordinator
Pemberdayaan pemberdayaan kegiatan fasilitasi Pelayanan UKM 5
Masyarakat yang masyarakat pemberdayaan dan pelaksana
dituangkan dalam 2. SOP tentang masyarakat pelayanan UKM, 10
RUK dan RPK mengacu pada
Puskesmas termasuk fasilitasi pokok pikiran serta masyarakat:
kegiatan pemberdayaan termasuk
Pemberdayaan masyarakat dalam kegiatan Penggalian informasi
Masyarakat kegiatan Puskesmas. Pemberdayaan terkait
bersumber dari 3. KAK Kegiatan Fasilitasi Masyarakat isi RUK & RPK
swadaya masyarakat Pemberdayaan bersumber dari yang memuat
dan sudah disepakati Masyarakat swadaya kegiatan fasilitasi
bersama masyarakat masyarakat pemberdayaan
sesuai dengan 2. Bukti masyarakat
kebijakan dan kesepakatan bersumber dari
prosedur yang telah kegiatan pada swadaya masyarakat
ditetapkan (R, D, W). angka 1 bersama
dengan
masyarakat.
Catatan: Bukti
kesepakatan
disesuaikan
dengan kegiatan
yang dilakukan
saat menyusun
RUK & RPK.
b) Terdapat bukti 1. Bukti Kepala Puskesmas, 0
keterlibatan pelaksanaan Pj UKM,
masyarakat dalam keterlibatan Koordinator 5
kegiatan masyarakat: Pelayanan UKM,
Pemberdayaan 2. RPK yang memuat dan pelaksana 10
Masyarakat mulai dari kegiatan pelayanan UKM
perencanaan, pemberdayaan serta
pelaksanaan, masyarakat. masyarakat:
perbaikan, dan 3. Bukti keterlibatan
evaluasi untuk masyarakat dalam Penggalian informasi
mengatasi masalah kegiatan terkait
kesehatan di pemberdayaan keterlibatan
wilayahnya (D, W). sesuai angka 1 mulai masyarakat dalam
dari perencanaan, kegiatan
pelaksanaan, pemberdayaan
perbaikan dan masyarakat mulai
evaluasi dari perencanaan,
pelaksanaan,
Catatan: perbaikkan dan
Bukti keterlibatan evaluasi.
masyarakat
disesuaikan dengan
kegiatan yang
dilakukan.
Misal, kegiatan
dilakukan dalam
bentuk pertemuan
minimal melampirkan
daftar hadir, dan
notula yang diserta
c) Dilakukan evaluasi dan 1. Bukti hasil evaluasi Kepala Puskesmas, 0

tindak lanjut terhadap kegiatan Pj
kegiatan pemberdayaan UKM, 5
Pemberdayaan masyarakat. Untuk Koordinator
Masyarakat (D, W) mengevaluasi dapat Pelayanan UKM, 10
dilakukan dengan dan pelaksana
melihat pelayanan UKM
KAK
Penggalian
Pemberdayaan informasi terkait
Masyarakat dan keterlibatan
disandingkan masyarakat dalam
dengan hasil pelaksanaan
kegiatan. evaluasi dan
2. Bukti hasil tindaklanjut
tindaklanjut dari kegiatan
pelaksanaan pemberdayaan
evaluasi. masyarakat.
c) Kriteria 2.1.3
Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Pelayanan UKM terintegrasi lintas program dan mengacu pada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) Puskesmas.

a) Tersedia rencana RPK pelayanan UKM 0
pelaksanaan kegiatan yang terintegrasi dalam
(RPK) tahunan UKM RPK Puskesmas. 5
yang terintegrasi
dalam 10
rencana
pelaksanaan kegiatan
(RPK) tahunan
Puskesmas sesuai
dengan ketentuan yang
berlaku (R).
b) Tersedia RPK bulanan RPKB masing-masing 0

(RPKB) untuk pelayanan UKM
masing- masing 5
pelayanan UKM yang
disusun setiap bulan 10
(R).
c) Tersedia kerangka KAK sesuai dengan 0

acuan kegiatan (KAK) kegiatan di dalam RPK
untuk tiap kegiatan pelayanan UKM 5
dari masing-masing
pelayanan UKM 10
sesuai dengan RPK
yang disusun (R).
d) Jika terjadi perubahan RPK Perubahan jika ada Kepala Puskesmas, 0
rencana pelaksanaan perubahan yang disertai PJ UKM, Koordinator
pelayanan UKM dengan dasar dilakukan dan pelaksana 5
berdasarkan hasil perubahan.
pemantauan, Penggalian 10
kebijakan atau kondisi Contoh dasar informasi terkait
tertentu, dilakukan dilakukan proses penyusunan
penyesuaian RPK (D, perubahan: perubahan RPK
W) Pada tahun 2020
terjadi pandemic
covid-19 dan
Puskesmas diminta
untuk menyusun
kegiatan terkait dengan
Covid-19, akan tetapi
kegiatan tersebut
belum teranggarkan.
Sebagai dasar
melakukan
perubahan,
Puskesmas
menyertakan surat
misal dari Dinas
Kesehatan tentang
kegiatan covid-19
yang harus
dianggarkan oleh
Puskesmas sebagai
dasar dilakukan
perubahan RPK.
Standar 2.2 Kemudahan akses sasaran dan masyarakat terhadap pelayanan UKM.
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM memastikan kemudahan akses sasaran dan masyarakat terhadap
pelaksanaan pelayanan UKM.
Pelayanan UKM Puskesmas mudah diakses oleh sasaran dan masyarakat, untuk mendapatkan informasi kegiatan serta penyampaian umpan balik dan
keluhan.
a. Kriteria 2.2.1
Penjadwalan pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas disepakati bersama dengan memperhatikan masukan sasaran, masyarakat,
kelompok masyarakat, lintas program dan lintas sektor yang dilaksanakan sesuai dengan rencana.

a) Tersedia jadwal serta 1. Bukti ketersediaan Kepala Puskesmas, 0
informasi pelaksanaan jadwal dan informasi Pj UKM, Koordinator
kegiatan UKM yang pelayanan UKM Pelayanan UKM dan 5
disusun berdasarkan Puskesmas pelaksana pelayanan
hasil kesepakatan 2. Bukti kesepakatan UKM serta lintas 10
dengan sasaran, jadwal bersama sektor:
masyarakat, kelompok sasaran, masyarakat,
masyarakat, lintas kelompok Penggalian
program dan lintas masyarakat, lintas informasi terkait
sektor terkait (D, W). program dan lintas penyusunan
sektor. jadwal kegiatan
Jika kegiatan UKM
dilakukan dalam
bentuk pertemuan,
maka bukti kegiatan
minimal
melampirkan
daftar hadir dan
notula yang diserta
b) Jadwal pelaksanaan Bukti dilakukan Kepala Puskesmas, 0

kegiatan UKM penyampaian informasi Pj UKM,
diinformasikan kepada jadwal pelaksanaan Koordinator 5
sasaran, masyarakat, kegiatan UKM sesuai Pelayanan UKM dan
kelompok masyarakat, dengan regulasi yang pelaksana 10
lintas program, dan ditetapkan oleh pelayanan UKM
lintas sektor melalui Puskesmas. serta lintas sektor:
media komunikasi
yang sudah ditetapkan Penggalian
(D, W). informasi terkait
penyampaian
informasi kegiatan
UKM yang
dilakukan
oleh Puskesmas
c) Tersedia bukti Bukti penyampaian Kepala 0

penyampaian informasi perubahan Puskesmas, Pj UKM,
informasi jadwal bilamana terjadi Koordinator 5
perubahan jadwal perubahan jadwal Pelayanan UKM dan
bilamana terjadi pelaksanaan kegiatan, pelaksana pelayanan 10
perubahan jadwal sesuai dengan UKM, serta lintas
pelaksanaan ketentuan yang sektor:
kegiatan (D, W). ditetapkan oleh
Puskesmas, bisa melalui Penggalian
papan informasi, leaflet, informasi terkait
dll penyampaian
informasi
perubahan jadwal
kegiatan UKM
b. Kriteria 2.2.2
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM memastikan akses sasaran dan masyarakat untuk menyampaikan umpan balik dan
keluhan

a) Dilakukan Bukti hasil Kepala Puskesmas, Pj 0
identifikasi terhadap identifikasi umpan UKM, Koordinator
umpan balik yang balik sesuai dengan Pelayanan UKM dan 5
diperoleh dari metode umpan balik pelaksana pelayanan
masyarakat, yang ditetapkan oleh UKM: 10
kelompok Puskesmas.
masyarakat dan Penggalian informasi terkait
sasaran. (D,W) identifikasi umpan balik
yang dilakukan Puskesmas.
b) Hasil identifikasi 1. Bukti hasil analisis Kepala Puskesmas, Pj 0

umpan balik berdasarkan UKM, Koordinator
dianalisis dan identifikasi pada EP Pelayanan UKM dan 5
disusun rencana "a" pelaksana pelayanan
tindaklanjut untuk 2. Bukti rencana UKM: 10
pengembangan dan tindaklanjut dari hasil
perbaikan analisis. Catatan: Penggalian informasi
pelayanan. (D,W) Pemenuhan EP 'a" dan terkait:
EP 'b" dapat ● identifikasi
dituliskan di dalam 1 penyusunan

analisis s.d
form yang sama (tidak
rencana
harus
tindaklanjut yang
dibuatkan akan dilakukan.
terpisah) ● Hasil evaluasi
terhadap
pelaksanaan
rencana
tindaklanjut
c) Umpan balik dan 1. Bukti hasil Kepala Puskesmas, Pj 0

keluhan dari tindaklanjut umpan UKM, Koordinator
masyarakat, balik dan keluhan Pelayanan UKM dan 5
kelompok 2. Bukti hasil pelaksana pelayanan
masyarakat, dan evaluasi dari UKM: 10
sasaran tindaklanjut.
ditindaklanjuti dan Penggalian informasi
dievaluasi (D, W) terkait tindaklanjut
atas umpan balik dan
keluhan yang diterima.
Standar 2.3. Penggerakan dan pelaksanaan pelayanan UKM.

Penggerakan dan pelaksanaan pelayanan UKM dilakukan dan dikoordinasikan dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor terkait.
Penggerakan dan Pelaksanaan Pelayanan UKM dilakukan sesuai dengan kebijakan, pedoman/ panduan, prosedur, dan
kerangka acuan yang disusun dan dikoordinasikan melalui forum lokakarya mini bulanan dan triwulanan
a. Kriteria 2.3.1
Dilakukan komunikasi dan koordinasi dalam penyelenggaraan pelayanan UKM Puskesmas

a) Ditetapkan 1. SK Media 0
mekanisme komunikasi dan
komunikasi dan koordinasi di 5
koordinasi untuk Puskesmas (lihat
mendukung bab I) 10
keberhasilan
pelayanan UKM 2. SOP Komunikasi
kepada lintas dan koordinasi
program dan lintas
sektor terkait (R).
b) Dilakukan Bukti Pelaksanaan Kepala 0
komunikasi dan komunikasi dan Puskesmas, Pj
koordinasi kegiatan koordinasi UKM, Koordinator 5
pelayanan UKM sebagaimana yang Pelayanan UKM
kepada lintas disebutkan dalam dan pelaksana 10
program dan lintas pokir 2 dengan pelayanan UKM,
sektor terkait sesuai melihat implementasi serta lintas
kebijakan, dan berdasarkan regulasi sektor:
prosedur yang yang telah ditetapkan
ditetapkan. (D, W) Puskesmas. Penggalian informasi
terkait pelaksanaan
komunikasi dan
koordinasi yang
dilakukan
Standar 2.4 Pembinaan berjenjang pelayanan UKM.

Pelayanan UKM dilaksanakan dengan metode pembinaan secara berjenjang agar efisien dan efektif dalam mencapai tujuan yang ditetapkan.
Pelayanan UKM dilaksanakan dengan metode pembinaan secara berjenjang untuk mengidentifikasi masalah dan hambatan,
menganalisis masalah, merencanakan tindak lanjut sampai dengan evaluasi
a. Kriteria 2.4.1
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas bertanggung jawab terhadap pencapaian tujuan, pencapaian
kinerja, pelaksanaan kegiatan UKM, dan penggunaan sumber daya

a) Penanggung jawab 1. Jadwal pembinaan Pj UKM, 0
UKM melakukan Koordinator
Pelayanan UKM
pembinaan kepada 2. Bukti hasil
dan pelaksana 5
pembinaan yang
koordinator
pelayanan dan dilaksanakan, pelayanan UKM: 10
pelaksana kegiatan minimal
UKM secara periodik melampirkan Penggalian informasi
sesuai dengan jadwal notula atau catatan terkait pelaksanaan
yang disepakati (D, hasil pembinaan. pembinaan yang
W). dilakukan
b) Penanggung jawab 1. Hasil identifikasi Pj UKM, 0

UKM, koordinator masalah dan Koordinator
pelayanan dan hambatan dalam Pelayanan UKM 5
pelaksana kegiatan pelaksanaan dan pelaksana
UKM Puskesmas kegiatan UKM pelayanan UKM: 10
mengidentifikasi, 2. Hasil analisis Penggalian
menganalisis terhadap identifikasi informasi terkait
permasalahan dan masalah dan identifikasi dan
hambatan dalam hambatan analisa terhadap
pelaksanaan kegiatan pelaksanaan kegiatan masalah dan
UKM, dan menyusun UKM yang telah hambatan
rencana tindaklanjut dilaksanakan. pelaksanaan
(D, W). 3. Rencana kegiatan UKM
tindaklanjut dari
hasil analisis
Catatan:
Pemenuhan poin 1, 2
dan 3 dapat dituliskan
di dalam 1 form yang
sama (tidak harus
dibuatkan terpisah)
c) Penanggung jawab Bukti pelaksanaan Pj UKM, 0

UKM, koordinator tindaklnajut Koordinator
pelayanan dan berdasarkan rencana Pelayanan UKM 5
pelaksana kegiatan tindak lanjut yang telah dan pelaksana
UKM melaksanakan dituliskan pada angka 3 pelayanan UKM: 10
tindak lanjut untuk EP "b"
mengatasi masalah dan Penggalian
hambatan dalam informasi terkait
pelaksanaan kegiatan tindaklanjut yang
UKM (D, dilakukan
W). berdasarkan
rencana
tindaklanjut dari
masalah dan
hambatan yang
ditemukan.
d) Penanggung jawab 1. Bukti hasil Pj UKM, 0

UKM, koordinator pelaksanaan evaluasi Koordinator
pelayanan dan terhadap Pelayanan UKM 5
pelaksana kegiatan pelaksanaan di EP c dan pelaksana
UKM melakukan pelayanan UKM: 10
evaluasi berdasarkan 2. Bukti tindaklanjut
hasil pelaksanaan atas hasil evaluasi Penggalian
pada elemen penilaian yang telah dilakukan. informasi terkait
huruf c dan dengan
melakukan pelaksanaan
tindaklanjut atas hasil evaluasi atas EP "c"
evaluasi (D,W) dan tindaklanjut
terhadap hasil
evaluasi
Standar 2.5 Penguatan pelayanan UKM dengan PIS PK.

Pelaksanaan pelayanan UKM diperkuat dengan PIS PK dalam upaya mewujudkan keluarga sehat dan masyarakat sehat melalui pengorganisasian
masyarakat dengan terbentuknya upaya-upaya kesehatan bersumber daya masyarakat (UKBM) dan tatanan- tatanan sehat yang merupakan bentuk
implementasi Gerakan Masyarakat Hidup Sehat (Germas)
a. Kriteria 2.5.1
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan, dan pelaksana kegiatan UKM bersama dengan tim pembina keluarga melaksanakan pemetaan dan intervensi
kesehatan berdasarkan permasalahan keluarga sesuai dengan jadwal yang sudah disepakati

a) Dibentuk Tim Pembina SK tim pembina keluarga 0
Keluarga, dan tim dan tim pengelola data
pengelola data PIS-PK PIS-PK yang dilengkapi 5
dengan uraian tugas dengan uraian tugas
yang jelas (R). yang jelas 10
b) Tim pembina keluarga 1. Jadwal kegiatan Kepala 0

melakukan kunjungan 2. Surat Tugas Puskesmas, Pj
keluarga dan 3. Laporan hasil UKM, Tim 5
kegiatan disertai
intervensi awal dengan foto Pembina
yang telah Keluarga: 10
direncanakan melalui pelaksanaan
proses persiapan dan kegiatan Penggalian informasi
mendokumentasikan terkait pelaksanaan
kegiatan tersebut (D, W). kunjungan awal dan
intervensi
awal
c) Tim pembina keluarga 1. Hasil IKS 0

melakukan
penghitungan indeks 5
keluarga sehat (IKS)
pada tingkat keluarga, 10
RT, RW, desa/kelurahan,
dan Puskesmas secara
manual atau secara
elektronik (dengan
Aplikasi Keluarga Sehat)
(D).
d) Tim pembina 1. Jadwal kegiatan Kepala 0

keluarga 2. Daftar Hadir Puskesmas, Pj
menyampaikan 3. Laporan hasil analisis UKM, Tim 5
informasi masalah kunjungan keluarga Pembina Keluarga,
kesehatan kepada kepala 4. Materi yang Koordinator 10
Puskesmas, penanggung disampaikan pelayanan,
jawab UKM, koordinator pelaksana dan PJ
pelayanan, dan Mutu:
pelaksana kegiatan UKM
untuk bersama- sama Penggalian
melakukan analisis hasil informasi terkait
kunjungan keluarga dan pelaksanaan
mengomunikasikan kegiatan
dengan penanggung pertemuan sampai
jawab mutu (D, W) dengan analisa
yang dihasilkan.
e) Tim pembina keluarga 1. Rencana intervensi Kepala 0

bersama penanggung lanjut sesuai dengan Puskesmas, Pj
jawab permasalahan UKM, Tim 5
UKM, koordinator Pembina
pelayanan, dan kesehatan pada Keluarga, 10
pelaksana kegiatan tingkat keluarga Koordinator
UKM menyusun 2. Bukti pelaksanaan pelayanan,
intervensi lanjut kepada proses penyusunan pelaksana:
keluarga sesuai intervensi lanjut
permasalahan minimal Penggalian informasi
kesehatan pada tingkat melampirkan: daftar terkait dengan
keluarga (D, W). hadir dan notula yang penyusunan
diserta dengan foto intervensi lanjut
kegiatan.
f) Penanggung jawab Bukti dilakukan Pj UKM: 0

UKM koordinasi pelaksanaan
mengkoordinasikan intervensi lanjut Penggalian informasi 5
pelaksanaan dengan pihak terkait terkait dengan
intervensi lanjut sesuai dengan media koordinasi 10
bersama dengan pihak koordinasi yang pelaksanaan
terkait (D, W) ditetapkan oleh intervensi lanjut
Puskesmas. yang dilakukan
b. Kriteria 2.5.2
Intervensi lanjut ditujukan pada wilayah kerja Puskesmas berdasarkan permasalahan yang sudah dipetakan dan dilaksanakan terintegrasi dengan
pelayanan UKM Puskesmas

a) Tim pembina keluarga Bukti analisis IKS awal Tim pembina 0
bersama dengan dan pemetaan keluarga
penanggung jawab masalah di tiap 5
UKM melakukan tingkatan wilayah Penggalian
analisis IKS awal dan informasi terkait 10
pemetaan masalah di analisis IKS awal
tiap tingkatan wilayah, dan pemetaan
sebagai dasar dalam masalah di
menyusun rencana tingkatan wilayah
intervensi lanjut secara
terintegrasi lintas
program dan dapat
melibatkan lintas
sektor terkait
(D, W)
b) Rencana intervensi 1. Rencana Tim pembina 0

lanjut dikomunikasikan intervensi lanjut. keluarga
dan dikoordinasikan 2. Bukti komunikasi 5
dalam lokakarya mini dan koordinasi Penggalian informasi
bulanan dan lokakarya rencana intervensi terkait komunikasi 10
triwulanan lanjut yang dan koordinasi
Puskesmas.(D, W). dituangkan dalam rencana intervensi
notula pertemuan lanjut
lokakarya mini
bulanan dan
lokakarya
triwulanan
c) Dilaksanakan Bukti pelaksanaan Tim pembina 0

intervensi lanjutan rencana intervensi keluarga
sesuai dengan lanjut 5
rencana yang disusun Penggalian informasi
(D, W). terkait pelaksanaan 10
rencana intervensi
lanjut
d) Penanggung jawab UKM Bukti koordinasi Pj UKM, 0
Puskesmas perbaikkan dari penanggung jawab
berkoordinasi dengan intervensi lanjut yang UKP, kefarmasian 5
penanggung jawab dilakukan dan laboratorium,
UKP, laboratorium, dan penanggung jawab 10
kefarmasian, jaringan pelayanan
penanggung jawab dan jejaring
jaringan pelayanan dan Puskesmas
jejaring Puskesmas
dalam melakukan Penggalian informasi
perbaikan pelaksanaan terkait pelaksanaan
intervensi lanjutan koordinasi
yang dilakukan (D, perbaikkan dari
W). rencana intervensi
e) Dilakukan evaluasi dan 1. Bukti hasil evaluasi Tim Pembina 0

tindak lanjut perbaikan perbaikkan pada keluarga, Pj UKM
pada setiap tahapan setiap tahapan PIS 5
Penggalian informasi
PIS PK yang dapat
tentang
PK antara lain 10
melalui supervisi, dituangkan dalam pelaksanaan
laporan, lokakarya laporan seperti evaluasi dan
mini dan pertemuan- laporan supervisi, tindaklanjut pada
pertemuan penilaian notula lokmin dan setiap tahapan PIS
kinerja (D, W). pertemuan lainnya PK
yang dilaksanakan
oleh Puskesmas.
2. Bukti hasil
tindaklanjut dari
pelaksanaan
evaluasi
f) Koordinator pelayanan 1. Bukti pelaksanaan Koordinator & 0
dan pelaksana kegiatan intervensi lanjut pelaksana
UKM melaksanakan kegiatan UKM 5
intervensi lanjut dan 2. Bukti
melaporkan hasil yang pemuktahiran / Penggalian 10
telah dilaksanakan update informasi tentang
kepada tim pembina pelaksanaan
keluarga dan intervensi lanjut
selanjutnya dan pemuktahiran
data yang
dilakukan dilakukan
pemuktahiran/upda te
dokumentasi (D, W).
c. Kriteria 2.5.3
Pelaksanaan Gerakan Masyarakat Hidup Sehat (Germas) sebagai bagian dari intervensi lanjut dalam bentuk peran serta masyarakat terhadap masalah-masalah
kesehatan

a) Ditetapkan sasaran 1. Sasaran Germas yang 0
Germas dalam dapat diuraikan dalam
pelaksanaan kegiatan dokumen RUK/RPK 5
UKM Puskesmas oleh 2. KAK kegiatan
kepala Puskesmas (R). Germas. 10
b) Dilaksanakan 1. Jadwal kegiatan Kepala Puskesmas, 0
penyusunan germas Pj UKM, Koordinator
perencanaan pelayanan UKM, dan 5
pembinaan Germas 2. Bukti pelaksanaan pelaksana pelayanan
secara terintegrasi penyusunan UKM. 10
dalam kegiatan UKM perencanaan
Puskesmas (D, W). pembinaan, minimal Penggalian
melampirkan daftar informasi terkait
hadir notula yang perencanaan
diserta dengan foto pembinaan
kegiatan Germas.
c) Dilakukan upaya Bukti pelaksanaan Kepala Puskesmas, 0

pelaksanaan pembinaan minimal Pj UKM, Koordinator
pembinaan Germas melampirkan: Pelayanan UKM dan 5
yang melibatkan lintas - Undangan pelaksana pelayanan
program dan lintas - Daftar Hadir UKM serta lintas 10
- Laporan hasil
sektor terkait untuk sektor.
pembinaan (disertai
mewujudkan foto bukti
perubahan perilaku
sasaran Germas (D, W). pelaksanaan kegiatan)
Penggalian
informasi terkait
dengan
pelaksanaan
pembinaan Germas
d) Dilakukan 1. Jadwal kegiatan Kepala Puskesmas, 0

pemberdayaan pemberdayaan Pj UKM, Koordinator
masyarakat, keluarga masyarakat Pelayanan UKM dan 5
dan individu dalam 2. Laporan hasil pelaksana pelayanan
mewujudkan gerakan kegiatan UKM: 10
masyarakat hidup pemberdayaan
sehat (D, W). masyarakat, Penggalian
keluarga dan informasi terkait
individu dalam kegiatan
mewujudkan pemberdayaan
gerakan masyarakat masyarakat yang
hidup sehat (disertai diupayakan
dengan foto bukti berpengaruh pada
pelaksanaan peningkatan IKS
kegiatan).
e) Dilakukan evaluasi dan 1. Bukti hasil evaluasi Kepala Puskesmas, 0

tindak lanjut terhadap pelaksanaan Pj UKM, Koordinator
pelaksanaan pembinaan germas Pelayanan UKM dan 5
pembinaan gerakan 2. Bukti hasil tindak pelaksana pelayanan
masyarakat hidup lanjut terhadap hasil UKM: 10
sehat (D,W) evaluasi
Penggalian
informasi terkait
pelaksanaan
evaluasi
pembinaan Germas
Standar 2.6 Penyelenggaraan UKM esensial.

Upaya Kesehatan Masyarakat esensial dilaksanakan dengan mengutamakan upaya promotif dan preventif di wilayah kerja Puskesmas.
a. Kriteria 2.6.1
Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Promosi Kesehatan
a) Tercapainya SK Kepala Puskesmas 1. Bukti pencapaian 0
indikator kinerja tentang Indikator dan target indikator
pelayanan UKM target Kinerja kinerja promosi 5
Esensial Promosi Pelayanan UKM kesehatan
Kesehatan sesuai Promosi Kesehatan 10
dengan yang sebagai bagian dari 2. Analisis
diminta dalam indikator kinerja pencapaian target
pokok pikiran Puskesmas indikator kinerja
disertai dengan promosi kesehatan
analisisnya (R, D).
b) Dilaksanakan 1. RPK tahunan dan Bukti pelaksanaan PJ UKM, Koordinator 0
upaya-upaya RPK Bulanan. pelayanan UKM Promosi Kesehatan
promotif dan 2. KAK pelayanan UKM esensial promosi dan pelaksana 5
preventif untuk esensial promosi kesehatan sesuai promkes :
mencapai kinerja kesehatan. dengan pokok pikiran 10
pelayanan UKM 3. SK tentang minimal. Bukti Penggalian informasi
Esensial Promosi pelayanan UKM di pelaksanaan pelayanan promosi
Kesehatan Puskesmas disesuaikan dengan kesehatan
sebagaimana pokok jenis kegiatan.
pikiran, dan tertuang di 4. SOP sesuai dengan Misal, apabila
dalam RPK, sesuai pelayanan UKM kegiatan dalam
dengan kebijakan, kesehatan promosi bentuk pertemuan,
prosedur dan kerangka kesehatan minimal melampirkan
acuan kegiatan yang 1. Undangan
telah ditetapkan (R, D, 2. Notula dan/ atau
W) laporan yang
disertai dengan foto
kegiatan
3. Daftar hadir
c) Dilakukan 1. Jadwal PJ UKM, Koordinator 0

pemantauan secara pemantauan Promosi Kesehatan
periodik dan 2. Hasil pemantauan dan pelaksana 5
berkesinambungan capaian indikator promkes :
terhadap capaian promosi kesehatan 10
indikator dan upaya Penggalian informasi
yang disertai dengan
yang telah upaya pemantauan
analisis
dilakukan (D, W) dan penilaian
pelayanan promosi
kesehatan
d) Disusun rencana 1. Rencana tindak PJ UKM, Koordinator 0
tindak lanjut dan lanjut pelayanan Promosi Kesehatan
dilakukan promosi kesehatan dan pelaksana 5
tindaklanjut sesuai hasil promosi kesehatan :
berdasarkan hasil pemantauan dapat 10
pemantauan yang berupa RUK atau Penggalian informasi
terintegrasi ke RPK perubahan upaya menyusun
dalam dokumen atau RPK bulanan rencana tindak lanjut
perencanaan (D, W) promosi kesehatan
2. Bukti hasil yang dilakukan
tindaklanjut yang
disusun di nomer 1
e) Dilaksanakan SOP Pencatatan dan 1. Bukti pencatatan Kepala Puskesmas, PJ 0

pencatatan dan Pelaporan (lihat bab I) indikator kinerja UKM, Koordinator
dilakukan pelaporan pelayanan UKM promosi kesehatan 5
kepada kepala promosi kesehatan. dan pelaksana :
puskesmas dan 10
2. Bukti pelaporan
dinas kesehatan Penggalian informasi
capaian indikator
daerah terkait pencatatan dan
pelayanan UKM
kabupaten/kota pelaporan promosi
sesuai dengan promosi kesehatan kesehatan
prosedur yang telah kepada Kepala
ditetapkan (R, D, W) Puskesmas sesuai
mekanisme yang
telah ditetapkan.
3. Bukti pelaporan
indikator kinerja
promosi kesehatan
yang terintegrasi
dengan pelaporan
kinerja Puskesmas
kepada Dinas
Kesehatan.
Catatan:
Pencatatan pelaporan
mengikuti regulasi, jika
ada sistem pelaporan
elektronik yang
ditetapkan oleh
Kemenkes maka
pastikan Puskesmas
sudah melaksanakan.
Jenis pelaporan
elektronik mengikuti
pemberlakukan saat
dilaksanakan survei.
b. Kriteria 2.6.2
Cakupan dan pelaksanaan UKM Esensial Penyehatan Lingkungan

a) Tercapainya SK Kepala Puskesmas 1. Bukti pencapaian PJ UKM, 0
indikator kinerja tentang Indikator dan target indikator Koordinator dan
pelayanan UKM target Kinerja kinerja penyehatan pelaksana 5
Esensial Penyehatan Pelayanan UKM lingkungan penyehatan
Lingkungan sesuai Penyehatan lingkungan 10
dengan pokok lingkungan sebagai 2. Analisis
pikiran disertai bagian dari indikator pencapaian target Penggalian
dengan analisisnya kinerja Puskesmas indikator kinerja informasi terkait
(R, D, W). penyehatan pencapaian
lingkungan indikator
pelayanan
penyehatan
lingkungan dan
analisisnya.
b) Dilaksanakan 1. RPK tahunan dan Bukti pelaksanaan PJ UKM, 0
upaya-upaya RPK Bulanan pelayanan UKM esensial Koordinator dan
promotif dan penyehatan lingkungan pelaksana 5
preventif untuk 2. KAK pelayanan sesuai dengan pokok penyehatan
mencapai kinerja UKM penyehatan pikiran minimal. Bukti lingkungan 10
pelayanan UKM lingkungan pelaksanaan disesuaikan
Esensial Penyehatan dengan jenis kegiatan. Penggalian
Lingkungan 3. SK tentang Misal, apabila informasi terkait
sebagaimana pokok pelayanan UKM di kegiatan dalam upaya promotif
pikiran, dan Puskesmas dan preventif
bentuk pertemuan,
tertuang di dalam UKM pelayanan
minimal
RPK, sesuai dengan 4. SOP sesuai dengan penyehatan
melampirkan:
kebijakan, prosedur pelayanan UKM lingkungan
1. Undangan
dan kerangka acuan penyehatan
2. Notula dan/ atau
kegiatan yang telah lingkungan
laporan yang
ditetapkan (R, D, W)
kegiatan
3. Daftar hadir
c) Dilakukan 1. Jadwal PJ UKM, 0
pemantauan secara pemantauan Koordinator
periodik dan penyehatan 5
berkesinambungan 2. Hasil pemantauan lingkungan dan
terhadap capaian capaian indikator pelaksana 10
indikator dan upaya penyehatan penyehatan
yang telah lingkungan yang lingkungan
dilakukan (D, W). disertai dengan
analisis Penggalian
informasi upaya
pemantauan dan
penilaian
pelayanan
penyehatan
lingkungan
d) Disusun rencana 1. Rencana tindak lanjut PJ UKM, 0

tindak lanjut dan pelayanan penyehatan Koordinator
dilakukan lingkungan sesuai Promosi 5
tindaklanjut hasil pemantauan Kesehatan dan
berdasarkan hasil pelaksana 10
pemantauan yang dapat berupa RUK promkes :
terintegrasi ke dalam atau RPK perubahan
dokumen perencanaan atau RPK bulanan Penggalian
(D, W). informasi upaya
2. Bukti hasil menyusun rencana
tindaklanjut tindak lanjut
penyehatan
lingkungan yang
dilakukan
e) Dilaksanakan SOP Pencatatan dan 1. Bukti pencatatan Kepala 0

pencatatan, dan Pelaporan (lihat bab I) indikator kinerja Puskesmas, PJ
dilakukan pelaporan pelayanan UKM UKM, Koordinator 5
kepada kepala penyehatan dan pelaksana
puskesmas dan lingkungan penyehatan 10
dinas kesehatan lingkungan :
2. Bukti pelaporan
daerah
capaian indikator
kabupaten/kota Penggalian
sesuai dengan pelayanan UKM informasi terkait
prosedur yang telah penyehatan pencatatan dan
ditetapkan (R, D, W) lingkungan kepada pelaporan
Kepala Puskesmas penyehatan
sesuai mekanisme lingkungan
yang telah
ditetapkan.
3. Bukti pelaporan
indikator kinerja
penyehatan lingkungan
yang terintegrasi
dengan pelaporan
kinerja Puskesmas
kepada Dinas
Kesehatan.
Catatan:
elektonik yang
ditetapkan oleh
Kemenkes maka
pastikan Puskesmas
sudah melaksanakan.
terkait penyehatan
lingkungan secara
elektronik misalnya.
● e-monev HSP
(Hygiene Sanitasi
Pangan)
● e-monev E1
(HygieneTempat
Fasilitas Umum)
● Sikelim(Laporan
Limbah)
● e-STBM
Jenis pelaporan
pemberlakukan saat
dilaksanakan survei
c. Kriteria 2.6.3
Cakupan dan pelaksanaan UKM Esensial Kesehatan Keluarga
a) Tercapainya indikator SK Kepala Puskesmas 1. Bukti pencapaian 0
kinerja pelayanan tentang Indikator dan target indikator
UKM Esensial target Kinerja kinerja kesehatan 5
Kesehatan Keluarga Pelayanan UKM keluarga
sesuai dengan pokok kesehatan keluarga 2. Analisis pencapaian 10
pikiran disertai sebagai bagian dari target
dengan analisisnya indikator kinerja indikator kinerja
(R, D) Puskesmas kesehatan keluarga

upaya-upaya promotif RPK Bulanan pelayanan UKM Koordinator dan
dan preventif untuk esensial kesehatan pelaksana kesehatan 5
mencapai kinerja 2. KAK pelayanan keluarga sesuai keluarga
pelayanan UKM UKM kesehatan dengan pokok pikiran 10
Esensial Kesehatan keluarga minimal. Penggalian
informasi
Keluarga Bukti pelaksanaan pelayanan
3. SK tentang disesuaikan dengan jenis
sebagaimana pokok
pelayanan UKM di kegiatan.
pikiran, dan tertuang di Puskesmas Misal, apabila kesehatan
dalam RPK, sesuai kegiatan dalam keluarga
dengan kebijakan, 4. SOP sesuai dengan bentuk pertemuan,
prosedur dan kerangka pelayanan UKM minimal melampirkan:
acuan kegiatan yang kesehatan keluarga 1. Undangan
telah ditetapkan (R, D, 2. Notula dan/ atau
W) laporan yang
disertai dengan
foto kegiatan
3. Daftar hadir
c) Dilakukan pemantauan 1. Jadwal PJ UKM, 0

secara periodik dan pemantauan Koordinator dan
berkesinambungan pelaksana 5
terhadap capaian 2. Hasil pemantauan kesehatan keluarga
indikator dan upaya capaian indikator : 10
yang telah dilakukan kesehatan keluarga
(D, W). yang disertai Penggalian
dengan analisis informasi upaya
pemantauan dan
penilaian
pelayanan
kesehatan
keluarga
d) Disusun rencana tindak 1. Rencana tindak lanjut PJ UKM, 0
lanjut dan dilakukan pelayanan kesehatan Koordinator dan
tindaklanjut keluarga sesuai hasil pelaksana kesehatan 5
berdasarkan hasil pemantauan dapat keluarga:
pemantauan yang berupa RUK atau RPK 10
terintegrasi ke dalam perubahan atau RPK Penggalian informasi
dokumen perencanaan bulanan upaya
(D, W). menyusun rencana
tindaklanjut lanjut kesehatan
keluarga yang
dilakukan
e) Dilaksanakan SOP Pencatatan dan 1. Bukti pencatatan Kepala Puskesmas, 0

pencatatan, dan Pelaporan (lihat bab I) indikator kinerja PJ UKM, Koordinator
dilakukan pelaporan pelayanan UKM dan pelaksana 5
kepada kepala kesehatan keluarga kesehatan keluarga:
puskesmas dan dinas 10
2. Bukti pelaporan
kesehatan
capaian indikator
daerah
kabupaten/kota sesuai pelayanan UKM Penggalian informasi
dengan prosedur yang kesehatan keluarga terkait
telah ditetapkan (R, D, kepada Kepala pencatatan dan
W) Puskesmas sesuai pelaporan kesehatan
mekanisme yang telah keluarga
ditetapkan.
3. Bukti pelaporan
indikator kinerja
kesehatan keluarga
yang terintegrasi
dengan pelaporan
kinerja Puskesmas
kepada Dinas
Kesehatan.
Catatan:
mengikuti regulasi saat
ini, jika ada sistem
pelaporan elektonik
yang
ditetapkan oleh
Kemenkes maka pastikan
Puskesmas sudah
melaksanakan.
kinerja kesga secara
elektronik misalnya e-
kohort, SIGA.
Jenis pelaporan elektronik

mengikuti pemberlakukan
saat dilaksanakan survei
d. Kriteria 2.6.4
Cakupan dan pelaksanaan UKM Esensial Gizi
kinerja pelayanan tentang Indikator dan target indikator
UKM esensial Gizi target Kinerja Pelayanan kinerja gizi 5
sebagaimana yang UKM gizi
sebagai bagian dari 2. Analisis 10
diminta dalam pokok indikator kinerja pencapaian target
pikiran disertai dengan Puskesmas indikator kinerja
analisisnya (R, D). gizi
b) Dilaksanakan upaya- 1. RPK tahunan dan Bukti pelaksanaan PJ UKM, 0

upaya promotif dan RPK Bulanan pelayanan UKM esensial Koordinator dan
preventif untuk sesuai dengan pokok pelaksana gizi : 5
mencapai kinerja 2. KAK pelayanan pikiran minimal. Bukti penggalian
pelayanan UKM Esensial UKM gizi pelaksanaan disesuaikan informasi 10
Gizi sebagaimana pokok dengan jenis kegiatan. pelayanan gizi
pikiran dan tertuang di 3. SK tentang Misal, apabila
dalam RPK, sesuai pelayanan UKM di kegiatan dalam
dengan kebijakan, Puskesmas bentuk pertemuan,
prosedur dan kerangka 4. SOP sesuai minimal
acuan kegiatan yang dengan pelayanan melampirkan
telah ditetapkan (R, D, UKM gizi 1. Undangan
2. Notula dan/ atau
W).
laporan yang
disertai dengan
foto kegiataN
3. Daftar hadir
c) Dilakukan 1. Jadwal PJ UKM, 0

pemantauan secara pemantauan Koordinator dan
periodik dan 2. Hasil pemantauan pelaksana gizi : 5
berkesinambungan capaian indikator
terhadap capaian gizi yang disertai penggalian 10
indikator dan upaya dengan analisis informasi upaya
yang telah dilakukan pemantauan dan
(D, W). penilaian
pelayanan gizi
d) Disusun rencana 1. Rencana tindak PJ UKM, 0

tindak lanjut dan lanjut pelayanan Koordinator dan
dilakukan gizi sesuai hasil pelaksana gizi : 5
tindaklanjut pemantauan dapat
berdasarkan hasil berupa RUK atau penggalian 10
pemantauan yang RPK perubahan informasi upaya
terintegrasi ke atau RPK bulanan menyusun
dalam dokumen 2. Bukti hasil rencana tindak
perencanaan (D, lanjut yang
W). tindaklanjut dilakukan
e) Dilaksanakan SOP Pencatatan dan 1. Bukti pencatatan Kepala Puskesmas, 0

pencatatan dan Pelaporan (lihat bab I) indikator kinerja PJ UKM,
pelaporan kepada pelayanan UKM Koordinator gizi 5
kepala puskesmas Gizi dan pelaksana :
dan dinas kesehatan 10
2. Bukti pelaporan
daerah Penggalian informasi
capaian indikator
kabupaten/kota terkait pencatatan
pelayanan UKM Gizi
sesuai dengan dan pelaporan gizi
kepada Kepala
prosedur yang telah
Puskesmas sesuai
ditetapkan (R, D, W)
mekanisme yang
telah ditetapkan.
3. Bukti pelaporan
indikator kinerja
Gizi yang
terintegrasi dengan
pelaporan kinerja
Puskesmas
kepada Dinas
Kesehatan.
Catatan:
mengikuti regulasi jika
elektonik yang
ditetapkan oleh
Puskesmas sudah
melaksanakan.
program gizi misal
aplikasi sigizi terpadu

saat
dilaksanakan survei
e. Kriteria 2.6.5
Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Pencegahan dan Pengendalian Penyakit.

kinerja pelayanan UKM tentang Indikator dan target indikator
esensial Pencegahan target Kinerja Pelayanan kinerja Pencegahan 5
dan Pengendalian UKM Pencegahan dan dan Pengendalian
Penyakit sesuai dengan Pengendalian Penyakit Penyakit 10
pokok pikiran disertai sebagai bagian dari 2. Analisis pencapaian
dengan analisisnya (R, indikator kinerja target indikator
D). Puskesmas kinerja Pencegahan
dan Pengendalian
Penyakit

upaya-upaya RPK Bulanan pelayanan UKM esensial Koordinator dan
promotif dan pencegahan dan pelaksana 5
preventif untuk 2. KAK pelayanan pengendalian penyakit Pencegahan dan
mencapai kinerja UKM Pencegahan sesuai dengan pokok 10
pelayanan UKM dan Pengendalian pikiran minimal. Bukti Pengendalian
Penyakit : penggalian
Esensial Penyakit pelaksanaan
Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit 3. SK tentang disesuaikan dengan informasi
sebagaimana pokok pelayanan UKM di jenis kegiatan. pelayanan
pikiran, dan tertuang di Puskesmas Misal, apabila kegiatan kesehatan
dalam RPK, sesuai dalam bentuk lingkungan
dengan kebijakan, 4. SOP sesuai dengan pertemuan, minimal
prosedur dan kerangka pelayanan UKM melampirkan
acuan kegiatan yang Pencegahan dan 1. Undangan
telah ditetapkan (R, D, Pengendalian 2. Notula dan/ atau
W). Penyakit laporan yang
kegiatan
3. Daftar hadir
c) Dilakukan pemantauan 1. Jadwal PJ UKM, 0
secara periodik dan pemantauan Koordinator dan
berkesinambungan 2. Hasil pemantauan pelaksana 5
terhadap capaian capaian indikator Pencegahan dan
indikator dan upaya Pencegahan dan Pengendalian 10
yang telah dilakukan Pengendalian Penyakit :
(D, W). Penyakit yang
Penggalian
disertai dengan
informasi upaya
analisis pemantauan dan
penilaian
pelayanan
Pencegahan dan
Pengendalian
Penyakit
d) Disusun rencana 1. Rencana tindak PJ UKM, 0
tindak lanjut dan lanjut pelayanan Koordinator dan
dilakukan Pencegahan dan pelaksana 5
tindaklanjut Pengendalian Pencegahan dan
berdasarkan hasil Penyakit sesuai hasil Pengendalian 10
pemantauan yang pemantauan dapat Penyakit :
terintegrasi ke berupa RUK atau
dalam dokumen RPK perubahan atau Penggalian informasi
perencanaan (D, W). RPK bulanan upaya menyusun
2. Bukti hasil rencana tindak lanjut
tindaklanjut Pencegahan dan
Pengendalian
Penyakit yang
dilakukan
e) Dilaksanakan SOP Pencatatan dan 1. Bukti pencatatan Pengamatan Kepala 0

pencatatan, dan Pelaporan (lihat bab I) indikator kinerja tentang Puskesmas, PJ
dilakukan pelaporan pelayanan UKM pencatatan dan UKM, Koordinator 5
kepada kepala pencegahan dan pelaporan dan pelaksana
puskesmas dan dinas pengendalian pencegahan dan 10
kesehatan daerah penyakit pengendalian
kabupaten/kota sesuai penyakit:
2. Bukti pelaporan
capaian indikator
telah ditetapkan (R, D, Penggalian informasi
pelayanan UKM
O, W) terkait pencatatan
pencegahan dan
dan pelaporan
pengendalian
Pencegahan dan
penyakit kepada
Pengendalian
Kepala Puskesmas
Penyakit
sesuai mekanisme
yang telah
ditetapkan.
3. Bukti pelaporan
indikator kinerja
pencegahan dan
pengendalian
penyakit yang
terintegrasi dengan
pelaporan kinerja
Puskesmas kepada
Dinas Kesehatan.
Catatan:
pada standar ini
mengikuti target yang
diprioritaskan oleh
Puskesmas.
elektonik yang ditetapkan
oleh Kemenkes maka
pastikan Puskesmas
sudah melaksanakan.
Beberapa pencatatan
pelaporan elektronik
pada program P2
Menular sbb:
● Sihepi
(hepatitis,sipilis,HIV
)
● SIHA (HIV/IMS)
● ARK (Register kohor
PDP).
● SITB ( pemeriksaan
TCM TB)
● SMILE( Penginputan
masuk keluarx vaksin
rutin dan covid)
● Silantor (pelaporan
DBD , lepto dan
malaria)

saat
Standar 2.7 Penyelenggaraan UKM pengembangan.
Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) pengembangan dilaksanakan dengan mengutamakan upaya promotif dan preventif di wilayah kerja Puskesmas.
Puskesmas melaksanakan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) Pengembangan untuk mencapai tujuan pembangunan kesehatan di wilayah kerjanya
a. Kriteria 2.7.1
Cakupan dan pelaksanaan UKM Pengembangan dilakukan untuk mencapai tujuan pembangunan kesehatan di wilayah kerjanya

a) Ditetapkan jenis - jenis SK Jenis Pelayanan UKM Hasil analisis 0
pelayanan UKM pengembangan yang penetapan UKM
Pengembangan sesuai terintegrasi dengan SK Pengembangan 5
dengan hasil analisis Jenis pelayanan yang telah
permasalahan di ditetapkan oleh 10
wilayah kerja Puskesmas
Puskesmas (R, D).
b) Tercapainya SK Kepala Puskesmas Bukti capaian kinerja 0
indikator kinerja tentang Indikator dan UKM pengembangan
pelayanan UKM target Kinerja UKM 5
Pengembangan pengembangan yang
disertai dengan terintegrasi dengan 10
analisisnya (R,D). indikator kinerja
Puskesmas
c) Dilaksanakan 1. RPK tahunan dan Bukti pelaksanaan PJ UKM, 0

upaya-upaya promotif RPK Bulanan pelayanan UKM Koordinator dan
dan preventif untuk pengembangan sesuai pelaksana UKM 5
mencapai kinerja 2. KAK pelayanan kebijakan Puskesmas Pengembangan :
pelayanan UKM UKM minimal. Bukti 10
Pengembangan yang pengembangan pelaksanaan disesuaikan Penggalian
telah ditetapkan dan dengan jenis kegiatan. informasi upaya
tertuang di dalam RPK, 3. SOP sesuai dengan Misal, apabila promotof dan
sesuai dengan pelayanan UKM kegiatan dalam preventif UKM
kebijakan, prosedur pengembangan. bentuk pertemuan, pengembangan
dan minimal
kerangka acuan melampirkan.
kegiatan yang telah 1. Undangan
ditetapkan (R, D, W). 2. Notula dan/ atau
laporan yang
kegiatan
3. Daftar hadir
4. Dilakukan pemantauan 1. Bukti pemantauan Pengamatan PJ UKM, 0

secara periodik dan UKM pengembangan terhadap upaya Koordinator dan
berkesinambungan 2. Bukti penilaian serta pemantauan pelaksana UKM 5
terhadap capaian rencana tindak lanjut capaian indikator pengembangan:
indikator dan upaya UKM pengembangan 10
yang telah dilakukan Penggalian
informasi upaya
(D, O, W). pemantauan dan
penilaian UKM
pengembangan
3. Disusun rencana Rencana tindak lanjut PJ UKM, 0

tindak lanjut UKM pengembangan Koordinator dan
berdasarkan hasil berdasarkan hasil pelaksana UKM 5
pemantauan yang pemantauan pengembangan:
terintegrasi ke 10
dalam dokumen Penggalian
perencanaan (D, W) informasi
terhadap proses
penyusunan
rencana tindak
lanjut
4. Dilaksanakan SOP Pencatatan dan 1. Bukti pencatatan Kepala Puskesmas, 0
pencatatan, dan Pelaporan (lihat bab I) indikator kinerja PJ UKM, Koordinator
dilakukan pelaporan pelayanan UKM dan pelaksana UKM 5
kepada kepala pengembangan. pengembangan:
puskesmas dan dinas 2. Bukti pelaporan 10
kesehatan daerah capaian indikator Penggalian
kabupaten/kota sesuai pelayanan UKM informasi
dengan prosedur yang pengembangan pencatatan dan
telah ditetapkan (R, D, Kepala Puskesmas pelaporan UKM
W) sesuai mekanisme Pengembangan
yang telah
ditetapkan.
3. Bukti pelaporan
indikator kinerja UKM
pengembangan
yang terintegrasi
dengan pelaporan
kinerja Puskesmas
kepada Dinas
Kesehatan.
Catatan:
Sistem pelaporan
eletronik mengikuti
dengan jenis pelayanan
UKM pengembangan
yang ditetapkan oleh
Puskesmas, (ika ada
sistem pelaporan
elektonik yang
ditetapkan oleh
Kemenkes maka
pastikan Puskesmas
sudah melaksanakan)
Standar 2.8 Pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja pelayanan UKM.

Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja pelayanan UKM Puskesmas dilakukan dengan menggunakan indikator kinerja pelayanan UKM.
Pengawasan, pengendalian dan penilaian kinerja dilakukan untuk menilai efektivitas dan efisiensi penyelenggaraan pelayanan, kesesuaian dengan
rencana, dan pemenuhan terhadap kebutuhan dan harapan masyarakat. Pengawasan, pengendalian, penilaian kinerja pelayanan UKM dilaksanakan
dalam bentuk pemantauan dan supervisi pelaksanaan kegiatan pelayanan UKM dengan menggunakan indikator kinerja pelayanan UKM
a. Kriteria 2.8.1
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan supervisi untuk pengawasan pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas yang dapat
dilakukan secara terjadwal atau sewaktu-waktu.

a) Penanggung jawab UKM Kerangka acuan Jadwal kegiatan 0
menyusun kerangka kegiatan supervisi supervisi
acuan dan jadwal 5
supervisi pelaksanaan
pelayanan UKM 10
Puskesmas (R,D).
b) Kerangka acuan Bukti penyampaian Koordinator dan 0

dan jadwal supervisi informasi KAK dan pelaksana UKM
pelaksanaan pelayanan jadwal supervisi Penggalian 5
UKM Puskesmas kepada koordinator informasi
diinformasikan kepada pelayanan dan mengenai 10
koordinator pelayanan pelaksana, sesuai pelaksanaan
dan pelaksana kegiatan dengan media supervisi
UKM (D, W). informasi yang
ditetapkan
c) Koordinator pelayanan Hasil analisis mandiri koordinator dan 0

dan pelaksana kegiatan dari koordinator dan pelaksana UKM
UKM Puskesmas pelaksana pelayanan Penggalian 5
melaksanakan analisis UKM sebelum informasi terkait
mandiri terhadap disupervisi pelaksanaan 10
proses pelaksanaan analisis mandiri
kegiatan UKM kegiatan UKM
Puskesmas sebelum
supervisi dilakukan
(D, W).
d) Kepala Puskesmas dan Bukti pelaksanaan Kepala Puskesmas 0
penanggung jawab supervisi minimal dan PJ UKM
UKM Puskesmas terdiri dari : Penggalian 5
melakukan supervisi 1. surat tugas informasi terkait
sesuai dengan 2. laporan supervisi pelaksanaan 10
kerangka acuan beserta supervisi
kegiatan supervisi dan dokumentasi
jadwal yang disusun (D,
W).
e) Kepala Puskesmas dan Bukti penyampaian Kapus, PJ UKM, 0

penanggung jawab hasil supervisi Koordinator dan
UKM Puskesmas minimal berupa pelaksana 5
menyampaikan hasil catatan atau Penggalian
supervisi kepada rekomendasi hasil informasi terkait 10
koordinator supervisi penyampaian hasil
pelayanan dan supervisi
pelaksanan kegiatan
(D, W).
f) Koordinator Bukti hasil tindak Koordinator 0
pelayanan dan lanjut sesuai EP 'e" pelayanan dan
pelaksana kegiatan pelaksana 5
UKM menindaklanjuti Penggalian
hasil supervisi dengan informasi tentang 10
tindakan perbaikan tindak lanjut hasil
sesuai dengan supervisi berupa
permasalahan yang upaya perbaikan
ditemukan (D, W)
b. Kriteria 2.8.2
Penanggung jawab UKM wajib melakukan pemantauan dalam upaya pelaksanaan kegiatan UKM sesuai dengan jadwal yang sudah disusun agar
dapat mengambil langkah tindak lanjut untuk perbaikan.

a) Dilakukan 1. Jadwal PJ UKM, 0
pemantauan koordinator
pemantauan
pelayanan dan
kesesuaian 2. Bukti pelaksana : 5
pelaksanaan pemantauan
kegiatan terhadap pelaksanaan 10
kerangka acuan dan kegiatan sesuai Penggalian informasi
jadwal kegiatan kerangka acuan terkait
pelayanan UKM (D, W). 3. Bukti pemantauan
pemantauan pelaksanaan
pelaksanaan kegiatan sesuai
kegiatan sesuai kerangka acuan
jadwal dan jadwal
b) Dilakukan pembahasan 1. Jadwal lokakarya Kepala Puskesmas, 0

terhadap hasil mini bulanan dan PJ UKM, koordinator
pemantauan dan hasil lokakarya mini pelayanan dan 5
capaian kegiatan triwulanan. pelaksana
pelayanan UKM oleh 2. Bukti 10
kepala Puskesmas, pembahasan Penggalian informasi
penanggung jawab terhadap hasil terkait pembahasan
UKM Puskesmas, pemantauan dan hasil pemantauan
koordinator hasil capaian (lihat hasil capaian
pelayanan, dan bab 1): Lokakarya kegiatan UKM
pelaksana kegiatan mini bulanan
minimal
terdiri dari :
UKM dalam a. Daftar Hadir
lokakarya mini b. Notula yang
bulanan dan diserta dengan
lokakarya mini foto kegiatan
triwulanan (D, W).
Lokakarya mini
triwulanan
minimal terdiri
dari:
a. Sura
t undangan
b. Daftar hadir
c. Notula
yang diserta
dengan foto
kegiatan
c) Penanggung jawab Bukti tindak lanjut PJ UKM, 0
UKM Puskesmas, perbaikan sesuai hasil koordinator,
koordinator pemantauan pelaksana. 5
pelayanan, dan
pelaksana Penggalian informasi
10
terkait
melakukan tindak
lanjut perbaikan pelaksanaan tindak
berdasarkan hasil lanjut berdasarkan
pemantauan (D, W). hasil
pemantauan
d) Kepala Puskesmas dan 1. Bukti penyesuaian Kepala puskesmas 0
penanggung jawab rencana kegiatan dan PJ UKM, Lintas
UKM bersama lintas berdasarkan hasil Program, Lintas 5
program dan lintas pemantauan yang Sektor
sektor terkait dituangkan ke dalam 10
melakukan dokumen Penggalian informasi
penyesuaian rencana perencanaan seperti terkait penyesuaian
kegiatan berdasarkan RUK atau RPK rencana
hasil perbaikan dan Perubahan atau
dengan tetap RPKB.
mempertimbangkan 2. Bukti pelaksanaan
kebutuhan dan harapan kegiatan sesuai
masyarakat atau dengan jenis kegiatan
sasaran (D, W) yang dilakukan, misal
jika dalam bentuk
pertemuan,
minimal
menyertakan:
● Undangan
● Notula dan/
atau laporan
yang disertai
dengan foto
kegiatan
● Daftar hadir
e) Penanggung jawab Bukti penyampaian PJ UKM , 0

UKM Puskesmas informasi penyesuaian koordinator
menginformasikan rencana kegiatan sesuai pelayanan, pelaksana 5
penyesuaian rencana mekanisme kegiatan, sasaran, LP
kegiatan kepada penyampaian informasi dan LS 10
koordinator yang ditetapkan.
pelayanan, Penggalian
pelaksanan kegiatan, informasi terkait
sasaran kegiatan, informasi
lintas program dan penyesuaian
lintas sektor terkait rencana kegiatan
(D,W)
c. Kriteria 2.8.3
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM melakukan upaya perbaikan terhadap hasil penilaian capaian kinerja pelayanan UKM.

a) Ditetapkan indikator SK Indikator kinerja 0
kinerja pelayanan pelayanan UKM yang
UKM (R). terintegrasi dengan SK 5
indikator kinerja
Puskesmas (lihat di 10
bab I)
b) Koordinator pelayanan 1. SK pencatatan dan Bukti pengumpulan data Koordinator 0
dan pelaksana kegiatan pelaporan capaian indikator pelayanan dan
UKM melakukan kinerja pelayanan UKM pelaksana 5
pengumpulan data 2. SOP Pencatatan dan sesuai periode sesuai
capaian indikator pelaporan dengan regulasi yang Penggalian 10
kinerja pelayanan UKM Lihat di bab I ditetapkan di informasi kegiatan
sesuai dengan Puskesmas. mengumpulkan
periodisasi data capaian
pengumpulan yang indikator kinerja
telah ditetapkan. (R, pelayanan UKM
D,W) sesuai periode
c) Penanggung jawab Bukti pembahasan PJ UKM dan 0
UKM dan Koordinator capaian kinerja koordinator
pelayanan serta dengan lintas pelayanan 5
pelaksana kegiatan program minimal
melakukan terdiri dari : Penggalian informasi 10
pembahasan terhadap 1. Daftar hadir terkait pembahasan
capaian kinerja 2. Notula yang diserta capaian kinerja
bersama dengan dengan foto kegiatan dengan lintas
lintas program
program. (D,W)
d) Disusun rencana 1. Bukti rencana PJ UKM, 0

tindak lanjut dan tindak lanjut koordinator,
dilakukan sesuai hasil pelaksana 5
tindaklanjut pembahasan
berdasarkan hasil capaian kinerja Penggalian informasi 10
pembahasan terkait penyusunan
capaian kinerja 2. Bukti hasil rencana tindak lanjut
pelayanan UKM. tindaklanjut sesuai hasil
(D,W) pembahasan
capaian kinerja
e) Dilakukan pelaporan Bukti pelaporan data 0

data capaian kinerja capaian kinerja UKM
kepada dinas kepada Dinas Kesehatan 5
kesehatan daerah Kabupaten/Kota sesuai
kabupaten/kota. (D) dengan ketentuan yang 10
ditetapkan di
Puskesmas.
f) Ada bukti umpan balik Bukti umpan balik dari 0

(feedback) dari dinas Dinas Kesehatan
kesehatan daerah terhadap laporan kinerja 5
kabupaten/kota Puskesmas
terhadap laporan 10
upaya perbaikan
capaian kinerja
pelayanan UKM
Puskesmas secara
periodik. (D)
g) Dilakukan tindak lanjut Bukti hasil tindak 0
terhadap umpan balik lanjut terhadap
dari dinas kesehatan umpan balik hasil 5
daerah kinerja dari Dinas
kabupaten/kota. (D) Kesehatan 10
Kabupaten/Kota.
d. Kriteria 2.8.4
Penilaian kinerja terhadap penyelenggaraan pelayanan UKM dilaksanakan secara periodik untuk menunjukan akuntabilitas dalam
pengelolaan pelayanan UKM.

a) Kepala Puskesmas, 1. SK tentang Bukti pembahasan Kapus, PJ UKM, 0
penanggung Jawab penilaian kinerja penilaian kinerja koordinator dan
UKM , koordinator minimal terdiri dari : pelaksana 5
pelayanan dan 2. SOP pelaksanaan ● Daftar hadir
pelaksana kegiatan penilaian kinerja ● Notula yang diserta Penggalian informasi 10
UKM melakukan dengan foto kegiatan terkait pembahasan
pembahasan kinerja
penilaian kinerja
paling sedikit dua
kali dalam setahun
(R, D, W).
b) Disusun rencana Bukti rencana tindak Kapus, PJ UKM, 0
tindak lanjut terhadap lanjut berdasarkan hasil koordinator dan
hasil pembahasan pembahasan capaian pelaksana 5
penilaian kinerja kinerja pelayanan UKM
pelayanan UKM (D, Penggalian 10
W). informasi terkait
penyusunan
rencana tindak
lanjut untuk
indikator yang
tidak tercapai
c) Hasil penilaian kinerja Bukti pelaporan kinerja 0
dilaporkan kepada ke Dinas Kesehatan
dinas kesehatan daerah Kab/ Kota 5
kabupaten/kota (D).
10
d) Ada bukti umpan Buki umpan balik 0

balik (feedback) dari dari Dinkes Kab/
dinas kesehatan Kota atas laporan
5
daerah kinerja Puskesmas
kabupaten/kota 10
terhadap laporan
hasil penilaian
kinerja pelayanan
UKM (D).
e) Hasil umpan balik Bukti hasil tindak lanjut 0
(feedback) dari dinas umpan balik dari Dinas
kesehatan daerah Kesehatan Daerah 5
kabupaten/kota Kab/Kota
ditindaklanjuti. (D) 10
BAB III PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN (UKP), LABORATORIUM DAN KEFARMASIAN
Standar 3.1 Penyelenggaraan pelayanan klinis
Penyelenggaraan pelayanan klinis mulai dari proses penerimaan pasien sampai dengan pemulangan dilaksanakan dengan memperhatikan kebutuhan
pasien dan mutu pelayanan.
Proses penerimaan sampai dengan pemulangan pasien, dilaksanakan dengan memenuhi kebutuhan pasien dan mutu pelayanan yang didukung oleh
sarana, prasarana dan lingkungan.
a. Kriteria 3.1.1
Penyelenggaraan pelayanan klinis mulai dari penerimaan pasien dilaksanakan dengan efektif dan efisien sesuai dengan kebutuhan pasien, serta
mempertimbangkan hak dan kewajiban pasien.

a) Tersedia kebijakan dan 1. SK Kepala Puskesmas
prosedur yang tentang Kebijakan 0
mengatur identifikasi identifikasi dan
dan pemenuhan pemenuhan 5
kebutuhan pasien kebutuhan pasien
dengan risiko, kendala, dengan risiko, 10
dan kebutuhan khusus kendala, dan
(R) kebutuhan khusus.
2. SOP Identifikasi dan
pemenuhan Kebutuhan
Pasien dengan resiko,
kendala, dan kebutuhan
Khusus.
b) Pendaftaran dilakukan 1. SK tentang Pelayanan Pengamatan Pj UKP, Petugas Simulasi

sesuai dengan Klinis (mulai dari surveior terhadap: pendaftaran dan terhadap 0
kebijakan, pedoman, pendaftaran sampai pasien petugas
protokol kesehatan, dengan pemulangan ● Alur pelayanan tentang 5
dan prosedur yang dan rujukan) ● Alur Penggalian
ditetapkan dengan 2. SK tentang kewajiban pendaftaran informasi tentang 1. pelayanan 10
menginformasikan menginformasikan ● Penyampaian ● Pemahaman yang
hak dan kewajiban hak dan kewajiban informasi petugas dalam memperhatik
serta memperhatikan serta memperhatikan tentang hak dan menyampaikan an hak dan
keselamatan pasien keselamatan pasien kewajiban informasi kewajiban
(R, O, W, S). 3. SOP pendaftaran kepada pasien tentang hak dan pasien,
4. SOP informed kewajiban 2. proses
consent pasien, identifikasi
● proses pasien
identifikasi termasuk
pasien di penanganan
pendaftaran, jika
dan ditemukan
● pemahaman kendala
pasien tentang dalam
hak dan pelayanan
kewajiban (misal
pasien, jenis dan kendala
jadwal bahasa)
pelayanan
pasien
c) Puskesmas Pengamatan Pasien
menyediakan informasi surveior Penggalian 0
yang jelas, mudah terhadap: informasi
dipahami, dan mudah ● Informasi terkait 5
diakses tentang tarif, tentang jenis kemudahan
jenis pelayanan, proses pelayanan dan informasi 10
dan alur pendaftaran, tarif, jadwal pelayanan di
proses dan alur pelayanan, Puskesmas
pelayanan, rujukan, dan ● Informasi wawancara
ketersediaan tempat kerjasama
rujukan,
informasi
tidur untuk ketersediaan
Puskesmas rawat tempat tidur
inap (O, W). untuk
Puskesmas
rawat inap.
d) Persetujuan umum Dokumen General Pasien
diminta saat pertama Concent 0
kali pasien masuk Penggalian
rawat jalan dan setiap informasi tentang 5
kali masuk rawat inap pemberian
(D, W) informasi 10
persetujuan pasien
sebelum dilakukan
pelayanan
Standar 3.2 Pengkajian, rencana asuhan, dan pemberian asuhan.
Pengkajian, rencana asuhan, dan pemberian asuhan dilaksanakan secara paripurna.
Kajian pasien dilakukan secara paripurna untuk mendukung rencana dan pelaksanaan pelayanan oleh petugas kesehatan profesional dan/atau tim
kesehatan antarprofesi yang digunakan untuk menyusun keputusan layanan klinis. Pelaksanaan asuhan dan pendidikan pasien/keluarga
dilaksanakan sesuai dengan rencana yang disusun, dipandu oleh kebijakan dan prosedur, dan sesuai dengan peraturan yang berlaku.
a) Kriteria 3.2.1
Penapisan (skrining) dan proses kajian awal dilakukan secara paripurna, mencakup berbagai kebutuhan dan harapan pasien/keluarga, serta dengan mencegah
penularan infeksi. Asuhan pasien dilaksanakan berdasarkan rencana asuhan medis, keperawatan, dan asuhan klinis yang lain dengan memperhatikan
kebutuhan pasien dan berpedoman pada panduan praktik klinis.

a) Dilakukan skrining dan 1. SK pelayanan klinis 1. Hasil pengkajian Pengamatan surveior Dokter, Perawat,
pengkajian awal secara tentang pengkajian, awal perawat dan terhadap proses: Bidan
paripurna oleh tenaga rencana asuhan, dokter yang ● Pengkajian
yang kompeten untuk pemberian asuhan dituangkan ke awal Penggalian
mengidentifikasi dan pendidikan dalam form ● Triase (proses informasi terkait
kebutuhan pelayanan pasien/keluarga pengkajian skrining skrining) dan skrining dan
sesuai dengan panduan 2. SOP pengkajian lokasi nyeri pengkajian awal
2. Telaah rekam
praktik klinis, awal klinis secara paripurna
medis jika ada
(screening) yang dalam
meliputi: kajian mengidentifikasi
termasuk penangan medis, kajian keluhan nyeri kebutuhan
nyeri dan dicatat penunjang medis, pelayanan pasien
dalam rekam medis (R, dan kajian
D, O, W). keperawatan
3. SOP Penulisan Rekam
Medis termasuk
penulisan jika ada
penanganan nyeri
(lokasi nyeri)
b) Dalam keadaan tertentu 1. SK pelimpahan 1. Dokumen kualifikasi

jika tidak tersedia wewenang petugas yang
tenaga medis, dapat dilimpahkan sesuai
dilakukan pelimpahan 2. SOP pelimpahan dengan yang
wewenang tertulis wewenang ditetapkan dalam
kepada perawat Surat Keputusan
dan/atau bidan yang Kepala Puskesmas.
telah mengikuti 2. Telaah RM : Bukti
pelatihan, untuk dilakukan kajian
melakukan kajian awal medis
dan pemberian
awal medis dan asuhan medis
pemberian asuhan sesuai dengan
medis sesuai dengan kewenangan
kewenangan delegatif delegatif yang
yang diberikan (R, D). diberikan.
c) Rencana asuhan dibuat 1. Telaah Rekam Dokter, perawat,
berdasarkan hasil Medis bidan, petugas gizi
pengkajian awal, dan farmasi
dilaksanakan dan 2. Bukti dilakukan tentang asuhan
dipantau, serta direvisi asuhan pasien kolaboratif
berdasarkan hasil kajian sesuai rencana,
lanjut sesuai dengan PPK, dan SOP. Penggalian informasi
perubahan kebutuhan (S-O-A-P) terkait rencana
pasien (D, W). asuhan
3. Tdk ada
pengulangan yang
tidak perlu
S : Subjective O :
Objective A :
Assesment P :
Planning
d) Dilakukan asuhan pasien, Catatan Dokter, perawat,
termasuk jika Perkembangan Pasien bidan, petugas gizi
diperlukan asuhan Terintegrasi/CPPT dan farmasi
secara kolaboratif sesuai tentang asuhan
dengan rencana asuhan kolaboratif
dan panduan praktik
klinis dan/atau prosedur Penggalian
asuhan klinis agar informasi tentang
tercatat di rekam medis asuhan secara
dan tidak terjadi kolaboratif
pengulangan yang
tidak perlu (D, W).
e) Dilakukan 1. Bukti dilakukan Pengamatan

penyuluhan/pendidi pemberian surveior
kan kesehatan dan penyuluhan/pendi Pelaksanaan
evaluasi serta tindak dikan kesehatan penyuluhan/pend
lanjut bagi pasien dan kepada idikan kesehatan
keluarga dengan pasien/keluarga bagi pasien dan
metode yang dapat 2. Evaluasi keluarga
dipahami oleh pasien pemahaman pasien
dan keluarga (D, O). dan keluarga
3. Tindaklanjut
sesuai hasil
evaluasi
f) Pasien atau keluarga Dokumen Informed

pasien memperoleh Concent
informasi mengenai
tindakan
medis/pengobatan
tertentu yang berisiko
yang akan dilakukan
sebelum memberikan
persetujuan atau
penolakan (informed
consent), termasuk
konsekuensi dari
keputusan penolakan
tersebut (D)
Standar 3.3 Pelayanan gawat darurat
Pelayanan gawat darurat dilaksanakan dengan segera sebagai prioritas pelayanan.
Tersedia pelayanan gawat darurat yang dilakukan sesuai dengan kebutuhan darurat, mendesak atau segera
a. Kriteria 3.3.1
Prosedur penanganan pasien gawat darurat disusun berdasar panduan praktik klinis untuk penanganan pasien gawat darurat dengan referensi yang dapat
dipertanggungjawabkan.
Elemen penilaian: R D O W S NILAI

a) Pasien diprioritaskan 1. SK tentang Telaah Rekam Medis Pengamatan surveior Petugas di pelayanan Simulasi
atas dasar pelayanan klinis terhadap kegawatdaruratan pelaksanaan triage
kegawatdaruratan 2. SK tentang triase pelaksanaan
sebagai tahap triase 3. Panduan Tata pelayanan klinis dan Penggalian informasi
sesuai dengan laksana Triase, triase terkait pelaksanaan
kebijakan, pedoman dan 4. SOP triase, prosedur triage
prosedur yang 5. SOP Penanganan
ditetapkan (R, D, O, W, gawat darurat
S).
b) Pasien gawat darurat 1. SK tentang pelayanan 1. Telaah rekam medis Pengamatan surveior
yang perlu dirujuk ke rujukan pelaksanaan terhadap proses
FKRTL diperiksa dan stabilisasi, penanganan
distabilisasi terlebih 2. SSOP Rujukan
dahulu sesuai dengan pasien rujukan
kemampuan 2. Bukti (pelaksanaan
Puskesmas dan pelaksanaan stabilisasi dan
dipastikan dapat rujukan yang komunikasi
diterima di FKRTL berisikan sebelum rujukan)
sesuai dengan komunikasi dan
kebijakan, pedoman SBAR sebelum
dan prosedur yang rujukan, observasi
ditetapkan (R, D, O). selama rujukan,
3. Bukti dilakukan
komunikasi
dengan RS
rujukan.
Standar 3.4 Pelayanan anestesi lokal dan tindakan.

Pelayanan anastesi lokal dan tindakan di Puskesmas dilaksanakan dengan sesuai standar. Tersedia pelayanan
anestesi lokal dan tindakan untuk memenuhi kebutuhan pasien
a. Kriteria 3.4.1
Pelayanan anestesi lokal di Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan standar dan peraturan perundang-undangan.
a) Pelayanan anestesi 1. SK tentang pelayanan Telaah rekam medis Pengamatan Dokter,dokter gigi,
lokal dilakukan oleh anastesi pasien dengan surveior terhadap perawat, bidan, dan
tenaga kesehatan yang anastesi proses pelayanan tenaga kesehatan
kompeten sesuai 2. SOP pelayanan anastesi oleh tenaga
Penggalian
dengan kebijakan dan anastesi kesehatan
informasi tentang
prosedur (R, D, O, W). (menyesuaikan pelaksanaan
anestesi lokal di
kondisi di
puskesmas
Puskesmas)
b) Jenis, dosis, dan teknik Telaah rekam medis

anestesi lokal dan
pemantauan status
fisiologi pasien selama
pemberian anestesi lokal
oleh petugas dicatat
dalam rekam medis
pasien (D)
Standar 3.5 Pelayanan gizi.
Pelayanan Gizi dilakukan sesuai dengan kebutuhan pasien dan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Pelayanan Gizi diberikan sesuai dengan status gizi pasien secara reguler, sesuai dengan rencana asuhan, umur, budaya, dan bila pasien berperan
serta dalam perencanaan dan seleksi makanan
a. Kriteria 3.5.1
Pelayanan Gizi dilakukan sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klinis yang tersedia secara reguler.

a) Rencana asuhan gizi 1. SOP Konseling Gizi 1. Hasil konseling gizi Petugas gizi 0
disusun berdasar kajian kepada pasien
kebutuhan gizi pada 2. SOP Kajian Penggalian 5
pasien sesuai dengan Kebutuhan Pasien 2. Hasil kajian informasi tentang
kondisi kesehatan dan kebutuhan gizi rencana asuhan gizi 10
kebutuhan pasien (R, pada pasien
D, W).
b) Makanan disiapkan dan 1. SOP Penyiapan 1. Form Pengamatan Petugas gizi 0

disimpan dengan cara makanan penyimpanan surveior
yang baku untuk terhadap cara Penggalian
makanan 5
2. SOP Penyimpanan informasi tentang
mengurangi 2. Catatan penyimpanan cara
makanan
risiko kontaminasi pemisahan makanan 10
dan pembusukan (R, makanan yang penyimpanan
D, O, W). cepat membusuk makanan
c) Distribusi dan 1. SOP Distribusi 1. Bukti dilakukan Pengamatan Petugas gizi 0
pemberian makanan makanan identifikasi makanan surveior terhadap
dilakukan sesuai sebelum diberikan proses distribusi Penggalian 5
dengan jadwal dan 2. SOP Pemberian ke pasien dan pemberian informasi tentang
pemesanan, serta makanan makanan kepada distribusi dan 10
hasilnya 2. Form distribusi pasien pemberian
didokumentasikan (R, makan makanan kepada
D, O, W) pasien
3. Jadwal pemberian
makan pada pasien
d) Pasien dan/atau Bukti dilakukan 0

keluarga pasien diberi pemberian edukasi gizi
edukasi tentang kepada pasien dan / 5
pembatasan diet pasien atau keluarga pasien
dan jika keluarga ikut 10
keamanan/kebersiha n menyediakan makanan
makanan bila bagi pasien
keluarga ikut
menyediakan makanan
bagi pasien
(D).
e) Proses kolaboratif CPPT ( Catatan Petugas gizi 0
digunakan untuk Perkembangan Pasien
merencanakan, Terintegrasi) dalam Penggalian 5
memberikan, dan rekam medis informasi tentang
memantau pelayanan pelaksanaan 10
gizi (D, W). kolaboratid dalam
merencanakan,
memberikan dan
memantau
pelayanan gizi
f) Respons pasien CPPT ( Catatan 0

pelayanan Gizi Perkembangan Pasien
dipantau dan dicatat Terintegrasi) dalam 5
dalam rekam medisnya rekam medis
(D) 10
Standar 3.6 Pemulangan dan tindak lanjut pasien.
Pemulangan dan tindak lanjut pasien dilakukan sesuai dengan prosedur yang ditetapkan.
Pemulangan dan tindak lanjut pasien dilakukan dengan prosedur yang tepat. Jika pasien memerlukan rujukan ke fasilitas kesehatan yang lain,
rujukan dilakukan sesuai dengan kebutuhan dan kondisi pasien ke sarana pelayanan lain diatur dengan kebijakan dan prosedur yang jelas
a. Kriteria 3.6.1
Pemulangan dan tindak lanjut pasien yang bertujuan untuk kelangsungan layanan dipandu oleh prosedur baku.

a) Dokter/dokter gigi, 1. SK pelayanan klinis Rekam medis pasien/ 0
perawat/bidan, dan tentang kriteria CPPT, resume medis
pemberi asuhan yang pemulangan pasien pasien pulang/ dirujuk, 5
lain melaksanakan gawat darurat, pasien dan catatan Tindak
pemulangan, rujukan, dengan persalinan lanjut 10
dan asuhan tindak dan bayi
lanjut sesuai dengan
rencana yang disusun 2. SOP pemulangan
dan dan tindak lanjut
kriteria pemulangan pasien,
(R, D).
b) Resume medis Rekam Medis Pengamatan Dokter, Perawat, 0

diberikan kepada surveior Bidan
pasien dan pihak yang Telaah catatan dalam terhadap 5
berkepentingan saat resume medis yang pemberian Penggalian
pemulangan atau diberikan kepada resume medis informasi tentang 10
rujukan (D, O, W) pasien, didalam rekam oleh tenaga medis pemberian resume
medis pada saat medis pemulangan
pelaksanaan pasien/rujukan
pemulangan
pasien/rujukan
Standar 3.7 Pelayanan Rujukan.
Pelayanan rujukan dilakukan sesuai dengan ketentuan kebijakan dan prosedur.
Pelayanan rujukan dilaksanakan apabila pasien memerlukan penanganan yang bukan merupakan kompetensi dari fasilitas kesehatan tingkat
pertama
a. Kriteria 3.7.1
Pelaksanaan pelayanan rujukan dilakukan sesuai dengan ketentuan kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan dan mengacu pada ketentuan peraturan
perundang-undangan.

a) Pasien/keluarga 1. Surat Persetujuan Pasien/keluarga
terdekat pasien rujukan pasien
memperoleh informasi 2. Informed consent.
rujukan dan memberi Penggalian
persetujuan untuk informasi tentang
dilakukan rujukan pelayanan rujukan
berdasarkan dan persetujuan
kebutuhan pasien dan untuk dilakukan
kriteria rujukan untuk rujukan
menjamin
kelangsungan layanan Catatan:
ke fasilitas kesehatan Jika ada kasus
yang lain rujukan
(D, W).
b) Dilakukan komunikasi 1. Bukti komunikasi Petugas yang

dengan fasilitas efektif (SBAR dan memberikan
kesehatan yang TBAK) dengan rujukan
menjadi tujuan rujukan fasilitas kesehatan
Penggalian
dan dilakukan tindakan rujukan
informasi tentang
stabilisasi terlebih pelaksanaan
2. Telaah Rekam
dahulu kepada pasien medis (catatan komunikasi
sebelum dirujuk sesuai stabilisasi pasien dengan fasilitas
kondisi pasien, indikasi sebelum dirujuk ke kesehatan yang
medis dan kemampuan FKTRL), menjadi tujuan
dan wewenang yang rujukan dan
dimiliki agar 3. Ceklist persiapan pelaksanaan
keselamatan pasien pasien rujukan. monitoring
selama pelaksanaan /stabilisasi pasien
rujukan dapat terjamin
(D, W). Catatan:
Jika ada kasus
rujukan
c) Dilakukan serah 1. Resume pasien, Petugas yang

terima pasien yang memberikan
disertai dengan 2. Bukti serah terima rujukan
informasi yang pasien yang
lengkap meliputi dilengkapi dengan Penggalian
situation, background, SBAR, stempel informasi tentang
assessment, FKTRL serta nama proses serah terima
recomemdation petugas yang pasien
menerima rujukan. termasuk
(SBAR) kepada petugas implementasi
(D, W) 3. Surat Rujukan dan SBAR
form monitoring
selama rujukan
b. Kriteria 3.7.2
Dilakukan tindak lanjut terhadap rujukan balik dari FKRTL.
.
a) Dokter/dokter gigi 1. SK tentang rujuk 1. Telaah rekam Pengamatan
Dokter/dokter gigi balik medis/CPPT yang surveior terhadap
penangggung jawab berisi kajian ulang pelaksanaan
pelayanan 2. SOP Rujuk Balik oleh dokter/ dokter pengkajian ulang
melakukan kajian gigi tentang kondisi kondisi pasien
ulang kondisi medis 3. SOP Kajian ulang pasien program rujuk program rujuk
sebelum kondisi pasien rujuk balik balik
menindaklanjuti balik FKTRL dan tindak
umpan balik dari lanjut 2. Surat rujuk balik
FKRTL sesuai dari RS
dengan kebijakan
dan prosedur yang
ditetapkan (R, D,
O).
b) Dokter/dokter gigi Telaah rekam Pengamatan Dokter/dokter gigi

penanggung jawab medis/CPPT tentang surveior penanggung jawab
pelayanan tindak lanjut terhadap (DPJP)
melakukan tindak rekomendasi umpan pelaksanaan
lanjut terhadap balik rujukan tindak lanjut Penggalian
rekomendasi umpan terhadap informasi tentang
balik rujukan sesuai rekomendasi tindak lanjut
dengan kebijakan umpan balik terhadap
dan prosedur yang rujukan rekomendasi
ditetapkan (D, O, umpan balik
W). rujukan
c) Pemantauan dalam Hasil pelaksanaan

proses rujukan balik monitoring proses
harus dicatat dalam rujukan balik dalam
formulir pemantauan CPPT
(D)
Standar 3.8 Penyelenggaraan rekam medis.
Rekam Medis diselenggarakan sesuai dengan ketentuan kebijakan dan prosedur.
Puskesmas wajib menyelenggarakan rekam medis yang berisi data dan informasi asuhan pasien yang dibutuhkan untuk pelayanan pasien dan rekam
medis itu dapat diakses oleh petugas kesehatan pemberian asuhan, manajemen, dan pihak di luar organisasi yang diberi hak akses terhadap rekam
medis untuk kepentingan pasien, asuransi, dan kepentingan lain yang sesuai dengan peraturan perundang-undangan
a. Kriteria 3.8.1
Tata kelola penyelenggaraan rekam medis dilakukan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

a) Penyelenggaraan rekam 1. SK penyelenggaraan Rekam Medis Pengamatan Petugas rekam
medis dilakukan secara rekam medis surveior terhadap medik
berurutan dari sejak 1. Kelengkapan penyelenggaraan
pasien masuk sampai 2. SK tentang akses rekam medis rekam medis di Penggalian
pasien pulang, dirujuk, rekam medis 2. Singkatan yang boleh Puskesmas informasi tentang
atau meninggal meliputi dan tidak boleh penyelenggaraan,
kegiatan. 3. SOP pelayanan dipakai pendistribusian,
(1) registrasi rekam medis dalam rekam pengolahan data
pasien; medis dan pengkodean dan
4. SOP pengisian
3. Penulisan Riwayat penyimpanan
rekam medis
alergi pasien pada serta
(2) pendistribusian rekam medis pemusnahan
rekam medis; rekam medis
(3) isi rekam medis berita acara
dan pengisian pemusnahan rekam
informasi klinis; medis, sesuai ketentuan
(4) pengolahan data peraturan
dan pengkodean; perundang-undangan
(5) klaim
pembiayaan;
(6) penyimpanan
rekam medis;
(7) penjaminan
mutu;
(8) pelepasan
informasi
kesehatan;
(9) pemusnahan
rekam medis;
dan
(10) termasuk
riwayat alergi
obat,
dilakukan sesuai
dengan kebijakan dan
prosedur yang
ditetapkan (R, D, O, W)
b) Rekam medis diisi secara Telaah rekam medis Pengamatan Dokter, Dokter Gigi
lengkap dan dengan surveior terhadap dan/ atau tenaga
tulisan yang terbaca pengisian rekam kesehatan
serta harus dibubuhi medis
nama, waktu Penggalian
pemeriksaan, dan tanda informasi tentang
tangan dokter, dokter pengisian rekam
gigi dan/atau tenaga medis
kesehatan yang
melaksanakan
pelayanan kesehatan
perseorangan; apabila
ada kesalahan dalam
melakukan
pencatatan di rekam
medis, dilakukan
koreksi sesuai dengan
ketentuan peraturan
perundang-undangan (D,
O, W)
Standar 3.9 Penyelenggaraan pelayanan laboratorium.

Penyelenggaraan pelayanan laboratorium dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Pelayanan laboratorium
dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan
a. Kriteria 3.9.1
Pelayanan laboratorium dikelola sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan
a) Kepala Puskesmas 1. SK jenis pelayanan
menetapkan nilai laboratorium
normal, rentang nilai 2. SK tentang rentang
rujukan untuk setiap nilai normal
jenis pemeriksaan laboratorium
yang 3. SK tentang nilai
disediakan, dan kritis laboratorium
nilai kritis 4. SOP – SOP terkait
pemeriksaan pelayanan laboratorium
laboratorium (R). dan pengelolaan limbah
b) Reagensia esensial dan 1. SOP pelabelan reagen 1. Material Safety Data Petugas Laboratorium
bahan lain tersedia esensial dan bahan Sheet (MSDS) tiap
sesuai dengan jenis lain reagen Penggalian
pelayanan yang 2. Bukti informasi tentang
ditetapkan, pelabelan, 2. SOP penyimpanan penyimpanan dan Pengelolaan reagen,
dan penyimpanannya, reagen esensial dan pelabelan reagensia pelabelan dan
termasuk proses untuk bahan lain sesuai dengan penyimpanan
menyatakan jika 3. SOP Bahan Medis regulasi (check list),
reagen tidak tersedia Habis pakai (bahan 3. Bukti perhitungan
(R, D, W). dan alatnya) kebutuhan reagensia
termasuk buffer
4. SOP penyampaian stock,
pelayanan 4. Bukti pemesanan
laboratorium jika reagensia,
reagen tidak 5. Check list monev
tersedia
ketersediaan
reagensia
6. Bukti
penyampaian
pelayanan
laboratorum jika
reagen tidak
tersedia
c) Penyelenggaraan 1. SOP jika terjadi Bukti pelaksanaan Pengamatan Petugas Laboratorium
pelayanan tumpahan reagen pelayanan laboratorium surveior terhadap
laboratorium, yang dan pajanan meliputi angka 1 s.d. 9 pelaksanaan Penggalian
meliputi (1) sampai petugas, sesuai pokok pikiran pelayanan informasi tentang
dengan (9), laboratorium pelaksanaan
dilaksanakan sesuai 2. SOP pelayanan meliputi angka 1 pelayanan
dengan kebijakan dan laboratorium s.d.9 sesuai laboratorium
prosedur yang meliputi angka 1 pokok pikiran meliputi angka 1
ditetapkan (R, D, O, W). s.d. 9 sesuai pokok s.d.9 sesuai
pikiran pokok pikiran
d) Pemantapan mutu 1. SK tentang 1. Bukti pelaksanaan Pengamatan Petugas Laboratorium

internal dan pelaksanaan PMI PMI dan PME surveior tentang
pemantapan mutu dan PME pelaksanaan PMI
eksternal dilakukan 2. Bukti pelaksanaan dan bukti Penggalian
terhadap pelayanan 2. SOP Pemantapan perbaikan bila terjadi dilakukan PME informasi tentang
laboratorium sesuai Mutu Internal penyimpangan pelaksanaan PMI
dengan ketentuan dan hasil PME
peraturan perundang- 3. SOP Pemantapan
undangan dan Mutu Eksternal
dilakukan perbaikan
jika terjadi
penyimpangan (R,
D, O, W).
e) Evaluasi dan tindak lanjut 1. Bukti hasil evaluasi Petugas Laboratorium

dilakukan terhadap terhadap waktu
waktu pelaporan hasil pelaporan hasil Penggalian
pemeriksaan pemeriksaan informasi tentang
laboratorium (D, W) laboratorium pelaksanaan
evaluasi dan
2. Bukti Hasil
tindaklanjut
tindaklanjut dari
pelaksanaan terhadap waktu
evaluasi
pelaporan hasil
pemeriksaan
laboratorium
Standar 3.10 Penyelenggaraan pelayanan kefarmasian.
Penyelenggaraan pelayanan kefarmasian dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Pelayanan kefarmasian
dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan
a. Kriteria 3.10.1
Pelayanan kefarmasian dikelola sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan.
Elemen Penilaian R D 0 W S NILAI

a) Tersedia daftar 1. Formularium Obat 0
formularium obat Puskesmas 5
puskesmas (D). 10
2. Bukti
Penyusunan
Formularium Obat
b) Dilakukan pengelolaan 1. SK tentang 1. LPLPO serta bukti Pengamatan Petugas Farmasi 0

sediaan farmasi dan pelayanan pengawasan surveior
bahan medis habis kefarmasian pengelolaan dan terhadap Penggalian
5
informasi tentang
pakai penggunaan obat pengelolaan farmasi dan
oleh tenaga 2. SOP tentang oleh Dinas sediaan farmasi 10
kefarmasian sesuai pengelolaan sediaan Kesehatan dan bahan medis bahan medis
dengan pedoman dan farmasi dan bahan 2. Bukti penerimaan habis pakai habis pakai
prosedur yang telah habis pakai obat dan kartu stok
ditetapkan (R, D, O, W). obat
3. Bukti
penanganan obat
kadaluarsa
4. Bukti
penyimpanan obat
FIFO, FEFO
c) Dilakukan rekonsiliasi 1. SOP rekonsiliasi 1. Bukti rekonsiliasi Pengamatan Petugas Farmasi 0

obat dan pelayanan obat obat surveior terhadap
farmasi klinik oleh pelaksanaan Penggalian 5
tenaga kefarmasian 2. SOP pelayanan 2. Bukti asuhan farmasi rekonsiliasi obat informasi tentang
sesuai dengan farmasi klinik dalam CPPT rekam dan pelayanan pelaksanaan 10
prosedur yang telah medis farmasi klinik rekonsiliasi obat
ditetapkan (R, D, O, dan pelayanan
W). farmasi klinik
d) Dilakukan kajian SOP kajian resep dan Bukti kajian/telaah Pengamatan Petugas Farmasi 0
resep dan pemberian obat resep surveior terhadap
pemberian obat kajian
Penggalian 5
dengan benar pada resep dan pemberian informasi tentang
setiap pelayanan obat kajian resep dan 10
pemberian obat (R, D, pemberian obat
O, W)
e) Dilakukan edukasi SOP pemberian Bukti pelaksaaan PIO Pengamatan Petugas Farmasi 0
kepada setiap pasien informasi obat (PIO) surveior terhadap
tentang indikasi dan pelaksanaan PIO Penggalian 5
cara penggunaan obat informasi tentang
(R, D, O, W). pelaksanaan PIO 10
f) Obat gawat darurat 1. SOP penyediaan dan Bukti penyediaan obat Pengamatan Petugas di ruang 0
tersedia pada unit yang penyimpanan obat emergensi serta surveior terhadap yang
diperlukan dan dapat gawat darurat monitoringnya tempat melaksanakan 5
diakses untuk penyimpanan obat tindakan
memenuhi kebutuhan 2. SOP pemantauan/ emergensi, cara 10
yang bersifat gawat monitoring obat mengakses, Penggalian
darurat, lalu dipantau gawat darurat secara pemantauan dan informasi tentang
dan berkala penggantian obat pelaksanaan
diganti tepat waktu emergensi, pengelolaan obat
jumlah stock obat gawat darurat
setelah digunakan dengan kartu
atau jika kedaluwarsa stock obat
( R, D, O, W).
g) Dilakukan evaluasi dan 1. Bukti evaluasi Petugas farmasi 0

tindak lanjut terhadap ketersediaan obat
ketersediaan obat dan dan kesesuaian Penggalian informasi 5
kesesuaian peresepan peresepan dengan tentang pelaksanaan
dengan formularium formularium evaluasi dan 10
(D, W) tindaklanjut terhadap
2. Bukti hasil ketersediaan obat
tindaklanjut dari dan kesesuain
pelaksanaan peresepan dengan
evaluasi obat dan formularium.
kesesuaian
peresepan dengan
formularium.
BAB IV PROGRAM PRIORITAS NASIONAL (PPN)
Program Prioritas Nasional dilaksanakan melalui integrasi pelayanan UKM dan UKP sesuai dengan prinsip pencegahan lima tingkat (five level prevention)
Standar 4.1 Pencegahan dan penurunan stunting.

Puskesmas melaksanakan pencegahan dan penurunan stunting beserta pemantauan dan evaluasinya sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan
a. Kriteria 4.1.1
Pencegahan dan penurunan stunting direncanakan, dilaksanakan, dipantau, dan dievaluasi dengan melibatkan lintas program, lintas sektor,
dan pemberdayaan masyarakat.

a) Ditetapkan indikator SK Indikator kinerja Bukti pencapaian Kepala Puskesmas, 0
dan target kinerja dan target terkait indikator stunting yang Pj UKM, Koordinator
stunting dalam rangka pencegahan dan disertai dengan Gizi dan pelaksana 5
mendukung program penurunan stunting analisisnya
pencegahan dan yang merupakan bagian 10
terkait penetapan
penurunan, yang dari indikator kinerja
disertai capaian dan pelayanan UKM di bab
II
analisisnya (R, D, indikator,
W). pencapaian dan
analisanya
b) Ditetapkan program 1. RUK dan RPK terkait Kepala Puskesmas, 0

pencegahan dan dengan kegiatan Pj UKM, Koordinator
penurunan stunting (R, pencegahan dan Gizi dan pelaksana 5
W). penanggulangan
stunting yang Penggalian informasi 10
terintegrasi dengan terkait proses
RUK dan RPK penetapan program
pelayanan UKM Gizi pencegahan dan
penurunan stunting
2. RPK Bulanan
kegiatan
pencegahan dan
penanggulangan
stunting
3. KAK terkait dengan

kegiatan
pencegahan dan
penanggulangan
stunting
c) Dikoordinasikan dan 1. SK tentang media 1. Bukti koordinasi Kepala Puskesmas, 0

dilaksanakan kegiatan komunikasi dan kegiatan pencegahan Pj UKM, Koordinator
pencegahan dan koordinasi di dan penurunan Gizi dan lintas 5
penurunan stunting Puskesmas (lihat stunting sesuai sektor:
dalam bentuk bab I) dengan regulasi yang 10
intervensi gizi spesifik ditetapkan di Penggalian
dan sensitif sesuai 2. SOP komunikasi Puskesmas. informasi terkait
dengan rencana yang dan koordinasi di 2. Bukti hasil koordinasi dan
disusun bersama Puskesmas (lihat pelaksanaan kegiatan pelaksanaan
lintas program dan bab II) sesuai dengan RPK kegiatan
lintas sektor sesuai dan RPKB, dan pencegahan &
dengan kebijakan, mengacu pada SK, penurunan
prosedur, dan SOP dan KAK yang stunting sesuai
kerangka acuan yang ditetapkan. (lihat dengan yang
telah dokumen regulasi direncanakan
ditetapkan (R, D, pada EP b)
W).
d) Dilakukan pemantauan, 1. Jadwal Kepala Puskesmas, 0

evaluasi, dan tindak pemantauan dan Pj UKM, Koordinator
lanjut terhadap evaluasi Gizi: 5
pelaksanaan program
pencegahan dan 2. Hasil pemantauan dan Penggalian 10
penurunan stunting (D, evaluasi sesuai informasi terkait
W). dengan jadwal kegiatan
pemantauan dan
3. Bukti hasil evaluasi beserta
tindaklanjut dari tindaklanjutnya
pelaksanaan
pemantauan dan
evaluasi
e) Dilaksanakan 1. SK tentang 1. Bukti pencatatan Kepala Puskesmas, 0

pencatatan dan Pencatatan dan kasus stunting di Pj UKM, Koordinator
dilakukan pelaporan Pelaporan Puskesmas Gizi, Dinas 5
kepada kepala 2. Bukti pelaporan Kesehatan:
2. SOP pencatatan dan kasus stunting
puskesmas dan 10
pelaporan kepada Kepala
dinas kesehatan
daerah Puskesmas sesuai Penggalian informasi
kabupaten/kota sesuai Catatan: mekanisme yang telah terkait dengan
dengan prosedur yang SK dan SOP pencatatan ditetapkan. pencatatan dan
telah ditetapkan (R, D, dan pelaporan lihat di bab 3. Bukti pelaporan kasus pelaporan kepada
W) I stunting di Kepala Puskesmas,
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan
Dinas Kesehatan Daerah Kab/Kota
sesuai dengan
regulasi yang
ditetapkan.
Catatan:
pelaporan elektonik yang
ditetapkan oleh
Puskesmas sudah
melaksanakan.
stunting misal melalui
melalui aplikasi sigizi
terpadu (e-PPBGM)

saat dilaksanakan survei
Standar 4.2 Penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi.
Program penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi diselenggarakan dalam upaya meningkatkan pelayanan kesehatan menuju
cakupan kesehatan semesta, terutama penguatan pelayanan kesehatan primer, dengan mendorong upaya promotif dan preventif.
Puskesmas memberikan pelayanan kesehatan ibu hamil, pelayanan kesehatan persalinan, pelayanan kesehatan masa sesudah melahirkan, serta
pelayanan kesehatan bayi baru lahir beserta pemantauan dan evaluasinya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
a. Kriteria 4.2.1
Puskesmas melaksanakan pelayanan kesehatan ibu hamil, pelayanan kesehatan ibu bersalin, pelayanan kesehatan masa sesudah melahirkan, dan pelayanan
kesehatan bayi baru lahir.
a) Ditetapkannya indikator SK indikator kinerja Bukti pencapaian Pj UKM, 0
dan target kinerja pelayanan ibu dan bayi indikator kinerja dalam Koordinator dan
dalam rangka yang merupakan bagian rangka penurunan pelaksanan 5
penurunan jumlah dari indikator & target jumlah kematian ibu dan pelayanan
kematian ibu dan kinerja pelayanan UKM di jumlah kematian bayi kesehatan ibu dan 10
jumlah kematian bayi bab II yang disertai analisisnya. bayi:
yang disertai capaian
dan analisisnya (R, D, Penggalian informasi
W). terkait penetapan
indikator, pencapaian
dan
analisanya

penurunan jumlah dengan kegiatan Pj UKM, Koordinator
kematian ibu dan program penurunan dan pelaksanan 5
jumlah kematian bayi jumlah kematian ibu pelayanan
(R, W). dan jumlah kematian kesehatan ibu 10
bayi yang dan bayi:
terintegrasi dengan RUK
dan RPK pelayanan Penggalian
UKM Kesehatan Ibu dan informasi terkait
Anak proses penetapan
program penurunan
2. RPK Bulanan program jumlah kematian
penurunan jumlah ibu dan jumlah
kematian ibu dan kematian bayi.
jumlah kematian bayi
3. KAK terkait program

penurunan jumlah
kematian ibu dan
c) Tersedia alat, obat, 1. SOP ketersediaan Bukti pengelolaan Pengamatan Pj UKP, Pj 0

bahan habis pakai obat, bahan habis alat, obat, bahan surveior terhadap Pelayanan ibu
dan prasarana pakai dan habis pakai dan ketersediaan alat, dan bayi 5
pendukung prasarana prasarana
pelayanan kesehatan pendukung pendukung pelayanan obat, bahan habis Penggalian 10
ibu dan bayi baru lahir pelayanan kesehatan kesehatan ibu dan bayi pakai dan prasarana informasi terkait
termasuk standar alat ibu dan bayi baru baru lahir, termasuk alat pendukung ketersediaan alat,
kegawatdaruratan lahir kegawatdaruratan pelayanan kesehatan obat, bahan habis
maternal dan neonatal maternal dan neonatal ibu dan bayi baru pakai dan prasarana
sesuai dengan standar 2. SOP pelayanan lahir termasuk pendukung
dan dikelola sesuai kegawatdaruratan standar pelayanan kesehatan
dengan prosedur (R, D, maternal dan neonatal kegawatdaruratan ibu dan bayi baru
O, W). maternal dan lahir termasuk
neonatal, sesuai standar
dengan standar kegawatdaruratan
minimal maternal dan
ketersediaan alat neonatal
yang harus ada di
Puskesmas.
d) Dilakukan 1. SK Puskesmas Bukti pelaksanaan: Dokter, Bidan, 0

pelayanan PONED (jika 1. Pemberian Perawat dan/atau
kesehatan pada Puskesmas pelayanan ANC, tim poned 5
masa hamil, masa ditetapkan sebagai
persalinan, masa Puskesmas PONED) 2. Persalinan, Penggalian 10
sesudah melahirkan, informasi tentang
dan pada bayi baru 2. SOP pelayanan ANC 3. Pelayanan sesudah pelayanan
lahir sesuai dengan melahirkan, kesehatan pada
prosedur yang 3. SOP pelayanan masa hamil, masa
ditetapkan; ditetapkan persalinan 4. Pelayanan bayi persalinan, masa
kewajiban penggunaan baru lahir, sesudah
partograf pada saat 4. SOP pelayanan melahirkan, dan
pertolongan persalinan sesudah melahirkan 5. Pengisian pada bayi baru
dan upaya stabilisasi partograf, dan lahir sesuai dengan
prarujukan pada kasus 5. SOP pelayanan bayi prosedur yang
komplikasi, termasuk baru lahir 6. Bukti stabilisasi ditetapkan;
pelayanan pada prarujukan pada ditetapkan
Puskesmas mampu 6. SOP Pengisian kasus komplikasi kewajiban
PONED, sesuai dengan Partograf penggunaan
kebijakan, partograf pada saat
pedoman/panduan, 7. SOP Stabilisasi pertolongan
prarujukan (lihat di persalinan dan
bab III) upaya stabilisasi
prarujukan pada
kasus komplikasi,
prosedur, dan termasuk
kerangka acuan pelaksanaan
yang telah pelayanan PONED
ditetapkan (R, D,
W).
e) Dikoordinasikan dan 1. SK tentang media 1. Bukti koordinasi Kepala Puskesmas, 0
dilaksanakan program komunikasi dan pelaksanaan program Pj UKM, Koordinator
penurunan jumlah koordinasi di penurunan jumlah & Pelaksana 5
kematian ibu dan Puskesmas. (lihat kematian ibu dan Kesehatan
jumlah kematian bayi bab I) jumlah kematian Ibu/Anak: 10
sesuai dengan regulasi bayi.
dan rencana kegiatan 2. SOP komunikasi Penggalian
yang disusun bersama dan koordinasi 2. Bukti hasil informasi terkait
lintas program dan (lihat bab II) pelaksanaan kegiatan koordinasi dan
lintas sektor (R, D, W). sesuai dengan RPK pelaksanaan
dan RPKB, serta kegiatan
mengacu pada SK, penurunan jumlah
SOP dan KAK yang kematian ibu dan
ditetapkan. (lihat jumlah kematian
dokumen regulasi bayi
sesuai dengan
pada EP b). yang
direncanakan
f) Dilakukan pemantauan, 1. Jadwal Kepala Puskesmas, 0
evaluasi, dan tindak pemantauan dan Pj UKM, Koordinator
lanjut terhadap evaluasi & Pelaksana 5
pelaksanaan program Kesehatan
penurunan jumlah 2. Hasil pemantauan Ibu/Anak: 10
kematian ibu dan dan evaluasi sesuai
jumlah kematian bayi dengan jadwal Penggalian
termasuk pelayanan informasi terkait
kesehatan pada masa 3. Bukti hasil kegiatan
hamil, persalinan dan tindaklanjut dari pemantauan dan
pada bayi baru lahir di pelaksanaan evaluasi beserta
Puskesmas (D, W). pemantauan dan tindaklanjutnya
evaluasi
g) Dilaksanakan 1. SK tentang 1. Bukti pencatatan Kepala Puskesmas, 0

pencatatan, lalu Pencatatan dan jumlah kematian Pj UKM, Koordinator
dilakukan pelaporan Pelaporan ibu dan jumlah & Pelaksana 5
kepada kepala kematian bayi di
puskesmas dan dinas 2. SOP pencatatan dan Puskesmas Kesehatan 10
kesehatan daerah pelaporan Catatan: SK 2. Bukti pelaporan Ibu/Anak:
kabupaten/kota sesuai dan SOP pencatatan jumlah kematian ibu
dengan prosedur yang dan pelaporan lihat di dan jumlah kematian Penggalian
telah ditetapkan (R, D, bab I bayi kepada Kepala informasi terkait
W) Puskesmas sesuai dengan pencatatan
mekanisme yang dan pelaporan
telah ditetapkan. kepada Dinas
3. Bukti jumlah Kesehatan Daerah
kematian ibu dan Kab/Kota
jumlah kematian
bayi di Puskesmas
kepada Dinas
Kesehatan sesuai
dengan regulasi yang
ditetapkan.
Catatan:
mengikuti regulasi
saat ini, jika ada
sistem pelaporan elektonik
Puskesmas sudah
melaksanakan.
jumlah kematian ibu dan
misal melalui melalui
aplikasi MPDN dan
pelayanan ANC melalui
e-kohort
Jenis pelaporan
pemberlakukan saat
Standar 4.3 Peningkatan cakupan dan mutu imunisasi.

Peningkatan cakupan dan mutu imunisasi diselenggarakan dalam upaya meningkatkan pelayanan kesehatan menuju cakupan kesehatan semesta,
terutama penguatan pelayanan kesehatan primer, dengan mendorong upaya promotif dan preventif.
Puskesmas melaksanakan program imunisasi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
a. Kriteria 4.3.1
Program imunisasi direncanakan, dilaksanakan, dipantau, dan dievaluasi dalam upaya peningkatan capaian cakupan dan mutu imunisasi.

a) Ditetapkan indikator Indikator dan target Bukti pencapaian Kepala Puskesmas, 0
dan target kinerja kinerja imunisasi yang indikator kinerja Pj UKM, Koordinator
program imunisasi merupakan bagian dari pelayanan imunisasi P2 dan pelaksanan 5
yang disertai capaian indikator kinerja yang disertai dengan imunisasi:
dan analisisnya (R, D, pelayanan UKM di bab II analisisnya 10
W). Penggalian
informasi terkait
proses penetapan
indikator,
pencapaian dan
analisanya
imunisasi (R, W). dengan kegiatan Pj UKM, Koordinator
program imunisasi P2 dan pelaksanan 5
yang terintegrasi imunisasi:
dengan RUK dan RPK 10
Penggalian
pelayanan P2
informasi terkait
2. RPK Bulanan program proses penetapan
program imunisasi
imunisasi.
imunisasi
c) Tersedia vaksin dan 1. SOP penyediaan Bukti pengelolaan Pengamatan Pj UKP, 0

logistik sesuai dengan kebutuhan vaksin vaksin dan surveior terhadap Koordinator dan/
kebutuhan program dan logistik logistiknya ketersediaan vaksin atau pelaksana 5
imunisasi (R, D, O, W). dan logistik Imunisasi
10
Penggalian
informasi terkait
ketersediaan
vaksin dan
logistik program
imunisasi
d) Dilakukan pengelolaan 1. SOP penyimpanan 1. Bukti pemantauan Pengamatan Pj UKP, 0
vaksin untuk vaksin suhu vaksin surveior terhadap Koordinator dan/
memastikan rantai pengelolaan vaksin atau pelaksana 5
vaksin dikelola sesuai 2. SOP pemantauan 2. Bukti pengecekkan untuk memastikan Imunisasi
dengan prosedur (R, D, suhu vaksin dan kondisi vaksin rantau vaksin 10
O, W). kondisi vaksin dikelola sesuai Penggalian
3. Bukti kalibrasi informasi terkait
standar pemantauan rantai
terhadap alat ukur
suhu vaksin vaksin
e) Kegiatan peningkatan 1. SK tentang media 1. Bukti koordinasi Kepala Puskesmas, 0

cakupan dan mutu komunikasi dan kegiatan peningkatan Pj UKM, Koordinator
imunisasi koordinasi di cakupan dan mutu P2P & Pelaksana 5
dikoordinasikan dan Puskesmas. imunisasi imunisasi:
dilaksanakan sesuai (lihat bab I) Penggalian 10
dengan rencana dan 2. Bukti hasil informasi terkait
prosedur yang telah 2. SOP komunikasi pelaksanaan koordinasi dan
ditetapkan bersama dan koordinasi kegiatan sesuai pelaksanaan
secara lintas program (lihat bab II) dengan RPK dan kegiatan
dan lintas RPKB, serta peningkatan
sektor sesuai mengacu pada SK, cakupan dan
dengan kebijakan, SOP, dan KAK yang mutu imunisasi
pedoman/panduan, ditetapkan. (lihat
prosedur, dan dokumen regulasi
kerangka acuan yang pada EP b)
telah ditetapkan (R, D,
W).
f) Dilakukan 1. Jadwal Kepala Puskesmas, 0

pemantauan dan pemantauan dan Pj UKM, Koordinator
evaluasi serta tindak evaluasi P2P & Pelaksana 5
lanjut upaya Imunisasi:
perbaikan program 2. Hasil pemantauan dan 10
imunisasi (D, W). evaluasi sesuai Penggalian informasi
dengan jadwal terkait kegiatan
pemantauan dan
3. Bukti hasil evaluasi beserta
tindaklanjut dari tindaklanjutnya
pelaksanaan
pemantauan dan
evaluasi
g) Dilaksanakan 1. SK tentang 1. Bukti pencatatan Kepala 0
pencatatan dan Pencatatan dan program imunisasi Puskesmas, Pj
dilakukan pelaporan Pelaporan di Puskesmas UKM, Koordinator 5
kepada kepala 2. Bukti pelaporan P2P & Pelaksana
puskesmas dan dinas 2. SOP pencatatan dan program imunisasi Imunisasi: 10
kesehatan daerah pelaporan Catatan: SK kepada Kepala
kabupaten/kota sesuai dan SOP pencatatan Puskesmas sesuai Penggalian
dengan prosedur yang dan pelaporan lihat di mekanisme yang informasi terkait
telah ditetapkan (R, D, bab I telah ditetapkan. dengan pencatatan
W) 3. Bukti pelaporan dan pelaporan
program imuniasi kepada Dinas
Puskesmas kepada Kesehatan Daerah
Dinas Kesehatan Kab/Kota
sesuai dengan
regulasi yang
ditetapkan
Catatan:
pelaporan elektonik
yang
ditetapkan oleh
Puskesmas sudah
melaksanakan.
Untuk Pencatatan
pelaporan program
imunisasi saat ini
menggunakan aplikasi
SMILE dan/ atau ASIK.
Jenis pelaporan
pemberlakukan saat
Standar 4.4 Program penanggulangan tuberkulosis.
Program Penanggulangan Tuberkulosis (TBC) diselenggarakan dalam upaya meningkatkan pelayanan kesehatan menuju cakupan kesehatan
semesta, terutama penguatan pelayanan kesehatan primer dengan mendorong upaya promotif dan preventif.
Puskesmas memberikan pelayanan kepada pengguna layanan TBC mulai dari penemuan kasus TBC pada orang yang terduga TBC, penegakan
diagnosis, penetapan klasifikasi dan tipe pengguna layanan TBC, serta tata laksana kasus yang terdiri atas pengobatan pengguna layanan beserta
pemantauan dan evaluasinya untuk memutus mata rantai penularan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
a. Kriteria 4.4.1
Puskesmas melaksanakan pelayanan kepada pasien TBC mulai dari penemuan kasus TBC pada orang yang terduga TBC, penegakan diagnosis, penetapan
klasifikasi dan tipe pengguna layanan TBC, serta tata laksana kasus yang terdiri atas pengobatan pasien beserta pemantauan dan evaluasinya.

a) Ditetapkan indikator SK indikator dan target Bukti pencapaian Kepala Puskesmas, 0
dan target kinerja kinerja Tuberkulosis yang indikator kinerja Pj UKM, Koordinator
penanggulangan merupakan bagian dari pelayanan P2P dan pelaksanan 5
tuberkulosis yang indikator & target kinerja tuberkulosis yang Tuberkulosis:
disertai capaian dan pelayanan UKM di bab II disertai dengan 10
analisisnya. (R, D, W). analisisnya
terkait
proses penetapan
indikator, pencapaian
dan
analisanya
b) Ditetapkan rencana 1. RUK dan RPK terkait 0
program penanggulangan dengan kegiatan
tuberkulosis (R). program 5
penanggulangan
tuberkulosis yang 10
terintegrasi dengan
RUK dan RPK
pelayanan P2P
2. RPK Bulanan
program
penanggulangan
tuberkulosis
penanggulangan
tuberculosis.
c) Ditetapkan tim TB SK Tim TB DOTS di 0

DOTS di Puskesmas Puskesmas.
yang terdiri dari dokter, 5
perawat, analis
laboratorium dan 10
petugas pencatatan
pelaporan
terlatih (R).
d) Tersedia logistik, baik 1. SOP perhitungan Bukti perhitungan Pengamatan Pj UKP, 0
OAT maupun non- OAT, kebutuhan logistik kebutuhan OAT dan surveior terhadap Koordinator dan/
sesuai dengan OAT dan Non OAT non OAT sesuai dengan ketersediaan dan atau pelaksana TB 5
kebutuhan program SOP yang ditetapkan. pengelolaan OAT
serta dikelola sesuai 2. SOP pengelolaan dan non OAT Penggalian 10
dengan prosedur (R, D, OAT dan non OAT informasi terkait
O, W). ketersediaan dan
pengelolaan OAT
dan non OAT
e) Dilakukan tata laksana SOP tata laksana kasus Telaah rekam medis Pengamatan PJ UKP, DPJP 0
kasus tuberkulosis tuberkulosis pasien TB surveior
mulai dari diagnosis, terhadap tata Penggalian informasi
5
terkait tata laksana
pengobatan, laksana pasien TB
10
pemantauan, evaluasi, pasien TB di
dan tindak lanjut Puskesmas
sesuai dengan
kebijakan,
pedoman/panduan,
dan prosedur yang
telah ditetapkan ( R,
D, O, W).
f) Dikoordinasikan dan 1. SK tentang media 1. Bukti koordinasi Kepala Puskesmas, 0
dilaksanakan program komunikasi dan kegiatan Pj UKM, Koordinator
penanggulangan koordinasi di peningkatan P2P & Pelaksana 5
tuberkulosis sesuai Puskesmas. (lihat program Tuberkulosis, lintas
dengan rencana yang bab I) penanggulangan program dan lintas 10
disusun bersama secara tuberkulosis sektor:
lintas program dan lintas 2. SOP komunikasi
sektor (R, D, W). dan koordinasi 2. Bukti hasil Penggalian informasi
(lihat bab II) pelaksanaan kegiatan terkait koordinasi dan
sesuai dengan RPK pelaksanaan kegiatan
dan RPKB, serta penanggulangan
mengacu pada SK,
SOP dan KAK yang
ditetapkan. (Lihat tuberkulosis
dokumen regulasi
pada EP b).
g) Dilakukan pemantauan 1. Jadwal Kepala Puskesmas, 0

dan evaluasi serta pemantauan dan Pj UKM, Koordinator
tindak lanjut upaya evaluasi P2P & Pelaksana 5
perbaikan program Tuberkulosis:
penanggulangan 2. Hasil pemantauan dan 10
tuberculosis (D, W). evaluasi sesuai Penggalian
dengan jadwal informasi terkait
kegiatan
3. Bukti hasil pemantauan dan
tindaklanjut dari
pelaksanaan evaluasi beserta
pemantauan dan tindaklanjutnya
evaluasi
h) Dilaksanakan 1. SK tentang 1. Bukti pencatatan Kepala Puskesmas, 0

pencatatan dan Pencatatan dan kasus TB di Pj UKM, Koordinator
dilakukan pelaporan Pelaporan Pukesmas P2P & Pelaksana 5
kepada kepala 2. SOP pencatatan dan 2. Bukti pelaporan Tuberkulosis:
puskesmas, dinas pelaporan Catatan: kasus TB kepada 10
kesehatan daerah SK dan SOP Kepala Puskesmas
kabupaten/kota sesuai pencatatan dan sesuai mekanisme Penggalian
dengan prosedur yang pelaporan lihat di yang telah informasi terkait
telah ditetapkan (R, bab I ditetapkan. dengan pencatatan
D,W) 3. Bukti pelaporan kasus dan pelaporan
TB Puskesmas kepada Dinas
kepada Dinas Kesehatan Daerah
Kesehatan sesuai Kab/Kota
dengan regulasi yang
ditetapkan.
Catatan:
pelaporan elektonik
Kemenkes maka
pastikan Puskesmas
sudah melaksanakan.
Untuk pencatatan
pelaporan kasus TB
melalui aplikasi SITB.
Jenis pelaporan
pemberlakukan saat
Standar 4.5 Pengendalian penyakit tidak menular dan faktor risikonya.
Pengendalian penyakit tidak menular dan faktor risikonya diselenggarakan dalam upaya meningkatkan pelayanan kesehatan menuju cakupan
kesehatan semesta, terutama penguatan pelayanan kesehatan primer dengan mendorong upaya promotif dan preventif..
Puskesmas melaksanakan pengendalian penyakit tidak menular utama yang meliputi hipertensi, diabetes melitus, kanker payudara dan leher rahim,
Penyakit Paru Obstruksi Kronis (PPOK), serta Program Rujuk Balik (PRB) penyakit tidak menular (PTM) dan penyakit katastropik lainnya sesuai
dengan kompetensi di tingkat primer, juga penanganan faktor risiko PTM melalui pelayanan terpadu penyakit tidak menular (Pandu PTM) sesuai
dengan algoritma Pandu..
a. Kriteria 4.5.1
Program pencegahan dan pengendalian penyakit tidak menular serta faktor risikonya direncanakan, dilaksanakan, dipantau, dan ditindaklanjuti.

a) Ditetapkan indikator SK indikator dan target Bukti pencapaian Kepala Puskesmas,
kinerja pengendalian kinerja PTM yang indikator kinerja PTM Pj UKM, Koordinator
penyakit tidak menular merupakan bagian dari yang disertai dengan P2P dan pelaksanan
yang disertai capaian indikator & target kinerja analisisnya PTM:
dan analisisnya (R, D, pelayanan UKM di bab II
W). Penggalian informasi
terkait proses
penetapan indikator,
pencapaian dan
analisanya.
b) Ditetapkan program 1. RUK dan RPK terkait Kepala Puskesmas,

pengendalian Penyakit dengan kegiatan Pj UKM, Koordinator
Tidak Menular program P2P dan
termasuk pengendalian pelaksanan PTM:
rencana Penyakit Tidak
peningkatan Menular yang
kapasitas tenaga terintegrasi dengan Penggalian informasi
terkait P2PTM (R, RUK dan RPK terkait proses
W). pelayanan P2 penetapan program
PTM
2. RPK Bulanan
program
pengendalian
Penyakit Tidak
Menular
3. KAK terkait
program
pengendalian
Penyakit Tidak
Menular
c) Kegiatan pengendalian 1. SK tentang media 1. Bukti koordinasi Kepala Puskesmas,
penyakit tidak menular komunikasi dan kegiatan Pj UKM, Koordinator
dikoordinasikan dan koordinasi di peningkatan P2P & Pelaksana
dilaksanakan sesuai Puskesmas. (lihat program PTM kader dan
bab I) pengendalian sasaran PTM:
Penyakit Tidak
dengan rencana yang 2. SOP komunikasi dan Menular
telah disusun bersama koordinasi lihat bab II) Penggalian
lintas program dan 2. Bukti hasil pelaksanaan informasi terkait
lintas sektor sesuai kegiatan sesuai dengan koordinasi dan
dengan kebijakan, RPK dan RPKB, serta pelaksanaan
pedoman/panduan, mengacu pada SK, SOP kegiatan
prosedur dan kerangka dan KAK yang Penanggulangan
acuan yang telah ditetapkan. (lihat PTM
ditetapkan (R, D, W). dokumen regulasi pada
EP b).
d) Diselenggarakan 1. SK tentang Bukti pelaksanaan Pengamatan Kepala Puskesmas,

tahapan kegiatan pemeriksaan PTM di PTM di Posbindu surveior terhadap Pj UKM, Koordinator
dan pemeriksaan Posbindu pelaksanaan P2P & Pelaksana
PTM di Posbindu pelayanan PTM dan kader:
sesuai dengan 2. SOP terkait kegiatan Posbindu
ketentuan yang PTM di Posbindu
terkait pelaksanaan
berlaku (R, D, O, W).
pelayanan PTM di
Posbindu
e) Dilakukan tata laksana Telaah rekam medis Pengamatan Pj UKP, DPJP
Penyakit Tidak terkait tata laksana surveior
Menular secara PTM secara terpadu terhadap tata Penggalian
terpadu mulai dari terhadap pasien laksana PTM informasi terkait
diagnosis, pengobatan, secara terpadu tata laksana PTM
pemantauan, evaluasi, secara terpadu
dan tindak lanjut
sesuai dengan panduan
praktik klinis dan
algoritma pelayanan
PTM oleh tenaga
kesehatan yang
berkompeten ( D, O,
W).
f) Dilakukan 1. Jadwal Kepala

pemantauan, evaluasi, pemantauan dan Puskesmas, Pj UKM,
dan tindak evaluasi Koordinator
lanjut terhadap P2P & Pelaksana
pelaksanaan 2. Hasil pemantauan dan PTM:
program evaluasi sesuai
pengendalian dengan jadwal Penggalian
penyakit tidak informasi terkait
menular (D, W). 3. Bukti hasil kegiatan
tindaklanjut dari pemantauan dan
pelaksanaan evaluasi
pemantauan dan penanggulangan
evaluasi PTM
g) Dilaksanakan 1. SK tentang 1. Bukti pencatatan Kepala Puskesmas,
pencatatan, dan Pencatatan dan kasus PTM di Pj UKM, Koordinator
dilakukan pelaporan Pelaporan Puskesmas P2P & Pelaksana
kepada kepala 2. Bukti pelaporan PTM:
puskesmas dan dinas 2. SOP pencatatan dan kasus PTM kepada
kesehatan daerah pelaporan Catatan: SK Kepala Puskesmas Penggalian
kabupaten/kota sesuai dan SOP pencatatan sesuai mekanisme informasi terkait
dengan prosedur yang dan pelaporan lihat di yang telah dengan pencatatan
telah ditetapkan (R, D, bab I ditetapkan. dan pelaporan
W) 3. Bukti pelaporaan kepada
kasus PTM
Dinas Kesehatan
Puskesmas kepada
Dinas Kesehatan. Daerah Kab/Kota
sesuai dengan
regulasi yang
ditetapakan.
Catatan:
pelaporan elektonik yang
ditetapkan oleh
Puskesmas sudah
melaksanakan.
kasus PTM menggunakan
aplikasi ASIK
Jenis pelaporan
pemberlakukan saat
dilaksanakan survei
BAB V PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS (PMP)

Standar 5.1 Peningkatan mutu berkesinambungan
Peningkatan mutu dilakukan melalui upaya berkesinambungan terdiri atas upaya peningkatan mutu, upaya keselamatan pasien, upaya
manajemen risiko, dan upaya pencegahan dan pengendalian infeksi untuk meningkatkan mutu pelayanan dan meminimalkan risiko bagi pasien,
keluarga, masyarakat, petugas, dan lingkungan.
a. Kriteria 5.1.1
Kepala Puskesmas menetapkan penanggungjawab mutu, tim mutu dan program peningkatan mutu Puskesmas.

a) Kepala Puskesmas 1. Program Kepala Puskesmas 0
membentuk tim mutu peningkatan mutu dan PJ mutu
sesuai dengan yang terintegrasi 5
Penggalian
persyaratan, dilengkapi dalam RUK
informasi terkait
dengan uraian tugas, Puskesmas penyusunan 10
program mutu di
dan menetapkan
2. Kerangka acuan
program
kegiatan
peningkatan mutu
(R, W). Puskesmas
3. SK Tim peningkatan
mutu dilengkapi uraian
tugas yang terintegrasi
dengan SK penanggung
jawab Puskesmas
b) Puskesmas bersama tim 1. Bukti PJ Mutu dan Tim 0

mutu pelaksanaan mutu
mengimplementasika n program 5
dan mengevaluasi peningkatan Penggalian
program peningkatan mutu informasi terkait 10
mutu (D, W). menyesuaikan proses pelaksanaan
dengan jenis dan evaluasi
kegiatan yang program
dilakukan. peningkatan mutu
2. Bukti evaluasi
pelaksanaan
program
peningkatan
mutu
c) Tim Mutu menyusun 1. Bukti penyusunan PJ mutu dan tim 0
program peningkatan rencana peningkatan mutu
mutu dan melakukan mutu berdasarkan 5
tindak lanjut upaya evaluasi Penggalian
peningkatan mutu informasi dalam 10
secara 2. Bukti hasil tindak proses evaluasi
berkesinambungan (D, lanjut upaya program mutu,
W). peningkatan mutu penyusunan rencana
secara perbaikan, tindak
berkesinambungan lanjut upaya
perbaikan
berkesinambunga
n
d) Program peningkatan Bukti pelaksanaan PJ mutu, tim mutu 0

mutu dikomunikasikan komunikasi program Puskesmas, LP, LS
kepada lintas program peningkatan mutu 5
dan lintas sektor, serta sesuai media
terkait pelaksanaan
dilaporkan secara komunikasi kepada LP 10
dan LS yang
ditetapkan oleh
berkala kepada kepala Puskesmas komunikasi
Puskesmas dan dinas program
kesehatan daerah peningkatan mutu
kabupaten/kota sesuai kepada LP dan LS
telah ditetapkan (D, W)
b. Kriteria 5.1.2
Kepala Puskesmas dan tim atau petugas yang diberi tanggung jawab untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien berkomitmen untuk membudayakan
peningkatan mutu secara berkesinambungan melalui pengelolaan indikator mutu.

a) Terdapat kebijakan 1. SK tentang indikator 0
tentang indikator mutu mutu di Puskesmas
Puskesmas yang yang terintegrasi 5
dilengkapi dengan dengan indikator
profil indikator (R). kinerja Puskesmas, 10
2. Profil indikator
mutu Puskesmas"
b) Dilakukan Bukti pengukuran PJ indikator, PJ 0
pengukuran indikator mutu sesuai mutu dan tim
indikator mutu profil indikator mutu dan mutu: Penggalian 5
sesuai profil periode pelaporan informasi terkait
indikator (D, W). pengukuran 10
indikator mutu
c) Dilakukan evaluasi Bukti evaluasi Kepala Puskesmas, 0

terhadap upaya peningkatan mutu PJ mutu dan tim
peningkatan mutu sesuai dengan hasil mutu Penggalian 5
Puskesmas berdasarkan pelaksanaan tindak informasi terkait
tindak lanjut dari lanjut proses evaluasi 10
rencana perbaikkan (D, pengukuran mutu
W).
c. Kriteria 5.1.3
Dilakukan validasi dan analisis hasil pengumpulan data indikator mutu sebagai bahan pertimbangan dalam pengambilan keputusan untuk peningkatan mutu
Puskesmas dan kinerja.

a) Dilakukan validasi Bukti dilakukan Pengamatan PJ Mutu, tim 0
data terhadap hasil validasi data hasil terhadap proses mutu serta PJ
pengumpulan data pengukuran indikator validasi hasil indikator 5
indikator sebagaimana mutu sesuai pokok pengumpulan data
diminta pada pokok pikiran indikator mutu Penggalian 10
pikiran (D, O, W). Puskesmas informasi terkait
proses validasi hasil
pengukuran
indikator mutu
b) Dilakukan analisis data Hasil analisis data yang Tim mutu dan PJ 0
seperti yang dilakukan oleh tim mutu indikator mutu
disebutkan dalam sesuai dengan pokok 5
pokok pikiran (D, W). pikiran Penggalian informasi
terkait analisis data 10
capaian indikator
c) Disusun rencana Bukti penyusunan Kepala Puskesmas, 0

tindak lanjut rencana tindak lanjut Pj mutu dan tim
berdasarkan hasil berdasarkan hasil analisis mutu 5
analisis dalam bentuk
program peningkatan 10
terkait
mutu.
(R, D, W)
penyusun
rencana tindak
lanjut
d) Dilakukan Bukti tindak lanjut dan PJ mutu dan tim 0
tindaklanjut dan evaluasi program mutu
evaluasi terhadap minimal terdiri dari Penggalian informasi 5
program daftar hadir dan notula terkait tindak lanjut
peningkatan mutu yang diserta dengan foto dan evaluasi program 10
pada huruf c. (D, kegiatan mutu
W).
e) Dilakukan pelaporan Bukti pelaporan Pengamatan hasil PJ Mutu, tim mutu 0
indikator mutu kepada indikator mutu sesuai pengukuran dan Dinas
kepala puskesmas dan prosedur yang indikator mutu Kesehatan Kab/ 5
dinas kesehatan daerah ditetapkan melalui aplikasi Kota
kabupaten/kota sesuai mutu fasyankes 10
dengan prosedur yang Penggalian
telah informasi terkait
ditetapkan (D, W) pelaporan indikator
mutu
a. Kriteria 5.1.4
Peningkatan Mutu dicapai dan dipertahankan.

a) Terdapat bukti 1. Bukti rencana uji PJ Mutu dan tim Terdapat bukti
Puskesmas telah coba peningkatan mutu Puskesmas telah 0
mengujicobakan mutu (PDSA) mengujicobaka n
rencana peningkatan berdasarkan hasil Penggalian informasi rencana 5
mutu berdasarkan evaluasi program terkait penyusunan peningkatan
kriteria mutu dan capaian proses peningkatan mutu 10
5.1.1 dan 5.1.2 (D, indikator mutu mutu (PDSA) berdasarkan
W). berdasarkan hasil kriteria 5.1.1
2. Bukti pelaksanaan uji capaian indikator dan 5.1.2 (D,
coba rencana mutu W).
peningkatan mutu
b) Terdapat bukti 1. Bukti evaluasi hasil PJ Mutu dan tim Terdapat bukti
Puskesmas telah uji coba peningkatan Puskesmas telah 0
melakukan evaluasi mutu Penggalian melakukan
informasi terkait
dan tindak lanjut evaluasi dan evaluasi dan 5
a) Bukti hasil tindak tindak lanjut
terhadap hasil uji tindak lanjut
lanjut berdasarkan
coba peningkatan 10
mutu (D, W). hasil evaluasi peningkatan mutu terhadap hasil
(PDSA) uji coba
berdasarkan hasil peningkatan
capaian indikator mutu (D, W).
mutu
c) Keberhasilan program 1. Bukti dokumentasi PJ mutu dan tim Keberhasilan
peningkatan mutu di (laporan) mutu program 0
Puskesmas pelaksanaan peningkatan mutu
dikomunikasikan dan keberhasilan upaya Penggalian informasi di Puskesmas 5
disosialisasikan peningkatan mutu terkait dikomunikasika n
kepada LP dan LS serta pendokumentasia n dan 10
dilakukan 2. Bukti komunikasi dan komunikasi disosialisasikan
pendokumentasian hasil peningkatan upaya perbaikan. kepada LP dan LS
kegiatan program mutu sesuai serta dilakukan
peningkatan mutu (D, mekanisme pendokumentas
W). komunikasi yang ian kegiatan
ditetapkan oleh program
Puskesmas peningkatan mutu
(D, W).
3. Bukti sosialisasi
keberhasilan
upaya peningkatan
mutu
d) Dilakukan pelaporan Bukti pelaporan PJ mutu dan tim Dilakukan
program peningkatan program peningkatan mutu pelaporan 0
mutu kepada dinas mutu ke Dinkes Kab/ program
kesehatan daerah kota yang terintegrasi Penggalian informasi peningkatan 5
kabupaten/kota dalam laporan kinerja terkait laporan hasil mutu kepada
minimal setahun Puskesmas program dinas kesehatan 10
sekali (D, W) peningkatan mutu ke daerah
Dinkes termasuk kabupaten/kot a
pelaporan INM minimal setahun
sekali
(D, W)
Standar 5.2 Program manajemen risiko.
Program manajemen risiko digunakan untuk melakukan identifikasi, analisis, evaluasi, penatalaksanaan risiko dan monitoring dan reviu untuk
mengurangi kerugian dan cedera terhadap pasien, staf, pengunjung, serta institusi puskesmas dan sasaran pelayanan UKM serta masyarakat.
Upaya manajemen risiko dilaksanakan dengan menyusun program manajemen risiko setiap tahun yang mancakup proses manajemen risiko yaitu
komunikasi dan konsultasi, menetapkan konteks, identifikasi, analisis, evaluasi, penatalaksanaan risiko, dan pemantauan dan reviu yang
dilakukan serta pelaporan manajemen resiko
a. Kriteria 5.2.1
Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya Puskesmas terhadap pengguna layanan, keluarga, masyarakat, petugas, dan lingkungan diidentifikasi, dan
dianalisis.
Elemen Penilaian: R D O W S NILAI

a) Disusun program Ditetapkan SK tentang Penggalian informasi 0
manajemen risiko pelaksanaan manajemen kepada PJ
untuk ditetapkan resiko dan SOP nya Manajemen resiko 5
oleh Kepala tentang pelaksanaan
Puskesmas (R, W). manajemen resiko 10
di Puskesmas
b) Tim Mutu Bukti pelaksanaan Penggalian 0

Puskesmas manajemen resiko, informasi, tentang
memandu yang meliputi poin progress 5
penatalaksanaan risiko b).(1) sd b). (4) pelaksanaan
(D, W). manajemen resiko di 10
Puskesmas
c) Dilakukan identifikasi, Bukti identifikasi, Penggalian 0

analisis dan evaluasi analisis dan evaluasi informasi tentang
risiko yang dapat risiko yang terangkum proses identifikasi, 5
terjadi di Puskesmas dalam daftar resiko analisis dan evaluasi
yang didokumentasikan risiko 10
dalam daftar resiko
(D, W).
d) Disusun profil risiko Bukti profil resiko Penggalian informasi 0

yang merupakan risiko proses penyusunan
prioritas berdasar profil resiko 5
evaluasi terhadap hasil
identifikasi dan analisis 10
risiko yang ada pada
daftar
risiko yang
memerlukan
penanganan lebih
lanjut (D,W)
b. Kriteria 5.2.2
Puskesmas melaksanakan penatalaksanaan risiko sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

a) Disusun rencana Bukti rencana 0
penanganan risiko penanganan risiko,
yang diintegrasikan yang di 5
dalam perencanaan implementasikan
tingkat Puskesmas dalam RUK dan RPK 10
sebagai upaya untuk Puskesmas
meminimalkan
dan/atau memitigasi
risiko
(D).
b) Tim Mutu Bukti pemantauan Penggalian

Puskesmas pelaksanaan rencana informasi progress 0
membuat penanganan risiko pelaksanaan rencana
pemantauan penanganan risiko 5
terhadap rencana beserta hambatan
penanganan risiko dan upaya solusi atas 10
(D,W). hambatan yang
ditemukan
c) Dilakukan pelaporan Bukti penyampaian Penggalian

kepada Kepala pelaksanaan manajemen informasi upaya 0
Puskesmas dan resiko Puskesmas solusi atas
kepada dinas beserta hambatan dan hambatan yang 5
kesehatan daerah peran serta dinkes ditemukan dan
kabupaten/kota serta kabupaten/kota dan peran dinkes 10
lintas program dan lintas sektor dalam kabupaten/kota
lintas sektor terkait membantu mengatasi dan lintas sektor
(D, W). hambatan yang
ditemukan Puskesmas
d) Ada bukti Bukti FMEA Penggalian 0

Puskesmas telah informasi proses
melakukan dan penyusunan FMEA 5
menindaklanjuti
analisis efek modus 10
kegagalan (failure
mode effect analysis)
minimal setiap
setahun sekali pada
proses berisiko tinggi
yang diprioritaskan
(D, W)
Standar 5.3 Sasaran keselamatan pasien.

Sasaran Keselamatan pasien diterapkan dalam upaya keselamatan pasien.
Puskesmas mengembangkan dan menerapkan sasaran keselamatan pasien sebagai suatu upaya untuk meningkatkan mutu pelayanan.
a. Kriteria 5.3.1
Proses Identifikasi pasien dilakukan dengan benar.

a) Dilakukan identifikasi 1. SK tentang Bukti observasi Pengamatan Penggalian informasi 0
pasien sebelum pelaksanaan SKP kepatuhan surveior terhadap tentang siapa saja
dilakukan prosedur identifikasi pasien pelaksanaan yang melakukan 5
diagnostik, tindakan, 2. SOP pelaksanaan identifikasi pasien identifikasi pasien
pemberian obat, identifikasi pasien oleh petugas dan cara melakukan 10
pemberian imunisasi, Puskesmas identifikasi pasien
dan pemberian diet
sesuai dengan
kebijakan dan prosedur
yang ditetapkan (R, D,
O, W).
b) Dilakukan prosedur tepat SOP pelaksanaan Bukti identifikasi pasien Pengamatan surveior Penggalian 0
identifikasi apabila identifikasi pasien dengan dengan kondisi khusus terhadap proses informasi kepada
dijumpai pasien dengan kondisi khusus yang tercantum dalam identifikasi pasien petugas Puskesmas, 5
kondisi khusus seperti rekam medis dengan kondisi terkait tata cara
yang khusus indentifikasi 10
disebutkan pada pasien apabila
pokok pikiran sesuai ditemukan pasien
dengan kebijakan dan dengan kondisi
prosedur yang khusus
ditetapkan (R, D, O, W)
b. Kriteria 5.3.2
Proses untuk meningkatkan efektivitas komunikasi dalam pemberian asuhan ditetapkan dan dilaksanakan.

a) Pemberian Bukti TBAK dan/atau Penggalian 0
perintah secara verbal Bukti SBAR yang informasi tentang
lewat telepon dimasukkan dalam proses pelaksanaan 5
menggunakan teknik rekam medis pasien TBAK atau SBAR
SBAR dan TBAK 10
sesuai dalam pokok
pikiran (D,
W).
b) Pelaporan kondisi 1. Telaah rekam Penggalian Petugas 0

pasien dan medis informasi tentang Puskesmas
pelaporan nilai kritis pelaporan kondisi diminta untuk 5
hasil pemeriksaan 2. Telaah buku pasien dan pelaporan mensimulasika n
laboratorium pencatatan hasil nilai kritis pelaporan nilai 10
dilakukan sesuai laboratorium kritis
dengan prosedur,
yaitu ditulis lengkap,
dibaca ulang oleh
penerima pesan, dan
dikonfirmasi oleh
pemberi pesan, dan
dicatat dalam rekam
medis, termasuk
identifikasi kepada
siapa nilai kritis hasil
pemeriksaan
laboratorium
dilaporkan (D,W,S).
c) Dilakukan SOP pelaksanaan Bukti SBAR yang Penggalian Petugas 0

komunikasi efektif komunikasi efektif tercatat dalam informasi tentang Puskesmas
pada proses serah formular SBAR pelaksanaan diminta untuk 5
terima pasien yang komunikasi efektif mensimulasika n
memuat hal kritikal pada proses serah komunikasi 10
dilakukan secara terima pasien efektif pada
konsisten sesuai proses serah
dengan prosedur dan terima pasien
metode SBAR dengan
menggunakan
formulir yang
dibakukan (R, D, W, S)
c. Kriteria 5.3.3
Proses untuk meningkatkan keamanan terhadap obat-obat yang perlu diwaspadai ditetapkan dan dilaksanakan.

a) Disusun daftar obat SOP tentang Daftar obat yang Pengamatan Penggalian 0
yang perlu diwaspadai pengelolaan obat yang perlu diwaspadai dan surveior terhadap informasi tentang
dan obat perlu diwaspadai dan obat dengan nama pelabelan dan proses
5
dengan nama atau rupa obat dengan nama dan atau rupa mirip penataan obat yang pengelolaan obat
mirip serta dilakukan rupa mirip perlu diwaspadai yang perlu 10
pelabelan dan penataan dan obat dengan diwaspadai dan obat
obat yang perlu nama atau rupa dengan nama dan
diwaspadai dan obat mirip rupa mirip
dengan nama atau rupa
mirip sesuai dengan
kebijakan dan prosedur
yang disusun (R, D, O,
W).
b) Dilakukan pengawasan 1. Daftar obat Pengamatan Penggalian 0

dan pengendalian psikotropika/narko surveior terhadap informasi tentang
penggunaan obat- tika dan obat- obatan pelaksanaan proses 5
obatan lain yang perlu penyimpanan, penyimpanan,
psikotropika/narkot ika diwaspadai (high pengawasan dan pengawasan dan 10
dan obat-obatan lain alert) pengendalian pengendalian
yang perlu penggunaan obat- penggunaan obat-
2. Bukti monitoring
diwaspadai (high obatan obatan
enggunaan obat-
psikotropika/nark psikotropika/nark
alert) (D, O, W) obatan otika dan obat- otika dan obat-
psikotropika/narko obatan lain yang obatan lain yang perlu
tika dan obat- obatan perlu diwaspadai diwaspadai (high
lain yang perlu (high alert) alert).
diwaspadai (high alert)
d. Kriteria 5.3.4
Proses untuk memastikan tepat pasien, tepat prosedur, dan tepat sisi pada pasien yang menjalani operasi/tindakan medis ditetapkan dan dilaksanakan.

a) Dilakukan penandaan SOP penandaan sisi Pengamatan surveior Penggalian informasi Petugas 0
sisi operasi/tindakan operasi/tindakan terhadap pelaksanaan tentang proses Puskesmas
medis secara medis penandaan sisi penandaan sisi diminta 5
konsisten oleh operasi/tindakan operasi/tindakan mensimulasika n
pemberi pelayanan medis. medis yang proses penandaan 10
yang akan melakukan dilakukan di sisi
Catatan: Observasi
tindakan sesuai Puskesmas operasi/tindaka n
dilakukan apabila
dengan kebijakan medis
dan prosedur yang ada kasus yang
ditetapkan (R, O, W, S). memerlukan
operasi/tindakan
medis
b) Dilakukan verifikasi Bukti pelaksanaan upaya Pengamatan Penggalian 0

sebelum untuk memastikan benar surveior terhadap informasi tentang
operasi/tindakan pasien dan benar pelaksanaan benar proses pelaksanaan 5
medis untuk prosedur, sebelum pasien dan benar benar pasien dan
memastikan bahwa dilakukan prosedur, sebelum benar prosedur, 10
prosedur telah operasi/tindakan medis. dilakukan sebelum dilakukan
dilakukan dengan Bukti tersebut operasi/tindakan operasi/tindakan
benar (D, O, W). dimasukkan ke dalam medis. medis.
rekam medis
Catatan: Observasi
dilakukan apabila
ada kasus yang
memerlukan
operasi/tindakan
medis
c) Dilakukan penjedaan Pengamatan surveior 0
(time out) sebelum terhadap pelaksanaan Penggalian
operasi/tindakan penjedaan (time out) informasi tentang 5
medis untuk sebelum proses penjedaan
memastikan semua operasi/tindakan (time out) sebelum 10
pertanyaan sudah medis operasi/tindakan
terjawab atau medis
meluruskan kerancuan Catatan: Observasi
(O, W). dilakukan apabila
ada kasus yang
memerlukan
operasi/tindakan
medis
e. Kriteria 5.3.5
Proses kebersihan tangan diterapkan untuk menurunkan risiko infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan.

a) Ditetapkan standar 1. SOP tentang 0
kebersihan tangan Langkah kebersihan
yang mengacu pada tangan 5
standar WHO (R). 2. SOP tentang indikasi
kebersihan tangan dan
peluang kebersihan 10
tangan
b) Dilakukan kebersihan Bukti observasi Pengamatan Penggalian 0

tangan sesuai dengan kepatuhan surveior terhadap informasi kepada
regulasi yang kebersihan tangan budaya kebersihan petugas Puskesmas 5
ditetapkan (D, O, W) tangan di untuk mengetahui
Puskesmas tingkat pemahaman 10
petugas Puskesmas
terkait :
1. Langkah
kebersihan
tangan
2. Indikasi
kebersihan
tangan
3. Peluang
kebersihan
tangan
f. Kriteria 5.3.6
Proses untuk mengurangi risiko pasien jatuh disusun dan dilaksanakan.

a) Dilakukan penapisan 1. SOP penapisan pasien Pengamatan Penggalian informasi Petugas 0
pasien dengan risiko dengan risiko jatuh di surveior terhadap kepada Puskesmas Puskesmas
jatuh jatuh di rawat rawat jalan pelaksanaan untuk mengetahui diminta 5
jalan dan pengkajian 2. SOP pengkajian penapisan pasien tingkat pemahaman mensimulasika n
risiko jatuh di IGD dan risiko jatuh di IGD dengan risiko jatuh tentang tata cara tata cara 10
rawat inap sesuai 3. SOP pengkajian risiko pelaksanaan penapisan pasien
dengan kebijakan dan jatuh di rawat inap penapisan pasien dengan risiko
prosedur serta dengan risiko jatuh jatuh sesuai
dilakukan upaya sesuai dengan dengan
untuk mengurangi tempatnya (rawat tempatnya
risiko tersebut (R, O, jalan/rawat (rawat
W, S). inap/IGD) jalan/rawat
inap/IGD)
b) Dilakukan evaluasi 1. Bukti dilakukan Penggalian 0
dan tindak lanjut evaluasi untuk informasi tentang
untuk mengurangi mengurangi risiko evaluasi dan tindak 5
risiko terhadap terhadap situasi dan lanjut untuk
situasi dan lokasi lokasi yang mengurangi risiko 10
yang diidentifikasi diidentifikasi terhadap situasi dan
berisiko terjadi berisiko terjadi lokasi yang
pasien jatuh (D, W) pasien jatuh diidentifikasi
berisiko terjadi
2. Bukti dilakukan pasien jatuh
tindaklanjut dari
hasil evaluasi
Standar 5.4 Pelaporan insiden keselamatan pasien dan pengembangan budaya keselamatan.
Puskesmas menetapkan sistem pelaporan insiden keselamatan pasien dan pengembangan budaya keselamatan.
Pelaporan insiden keselamatan pasien berhubungan dengan budaya keselamatan di Puskesmas dan diperlukan untuk mencegah insiden lebih lanjut
atau berulang pada masa mendatang yang akan membawa dampak kerugian yang lebih besar bagi Puskesmas
a. Kriteria 5.4.1
Dilakukan pelaporan, dokumentasi, analisis akar masalah, dan penyusunan tindakan korektif sebagai upaya perbaikan, dan pencegahan potensi insiden
keselamatan pasien.

a) Dilakukan 1. SK pelaporan insiden 1. Bukti dilakukan Penggalian 0
pelaporan jika terjadi keselamatan pasien pelaporan IKP, baik informasi tentang
insiden sesuai dengan 2. SOP pelaporan insiden internal atau proses pelaporan 5
kebijakan dan keselamatan pasien eksternal insiden
prosedur yang secara internal 2. Bukti analisis, keselamatan pasien 10
ditetapkan kepada 3. SOP pelaporan insiden investigasi
tim keselamatan keselamatan pasien insiden
pasien dan kepala secara eksternal 3. Bukti
puskesmas yang tindaklanjut
disertai dengan perbaikan untuk
analisis, investigasi mencegah
insiden, dan tindak terjadinya insiden
lanjut terhadap secara berulang
insiden (R, D, W).
b) Dilakukan Bukti pelaporan IKP Pengamatan Penggalian 0

pelaporan kepada melalui aplikasi surveior terhadap informasi tentang
Komite Nasional pelaporan IKP, baik pelaporan IKP proses pelaporan
5
Keselamatan Pasien pelaporan nihil atau melalui aplikasi insiden
(KNKP) terhadap pelaporan jika terjadi pelaporan IKP keselamatan 10
insiden, analisis, KTD atau sentinel pasien ke KNKP
dan tindak lanjut
sesuai dengan
kerangka waktu
yang ditetapkan (D,
O, W)
b. Kriteria 5.4.2
Tenaga kesehatan pemberi asuhan berperan penting dalam memperbaiki perilaku dalam pemberian pelayanan yang mencerminkan budaya mutu dan
budaya keselamatan.

a) Dilakukan pengukuran Bukti observasi Penggalian 0
budaya keselamatan kepatuhan terhadap informasi terkait
pasien dengan kode etik dan latar belakang 5
melakukan survei peraturan internal penyusunan
budaya keselamatan Puskesmas, yang komponen dalam 10
pasien terdiri dari unsur kode etik dan
yang menjadi acuan untuk meningkatkan peraturan
dalam program budaya mutu dan keselamatan internal yang disusun
keselamatan (D,W). pasien untuk meningkatkan
mutu dan keselamata
pasien
b) Puskesmas membuat Terdapat mekanisme Penggalian 0

sistem untuk atau sistem yang informasi alur
mengidentifikasi dan tertuang dalam SOP, pelaporan dan 5
menyampaikan laporan untuk laporan terhadap sistem jaminan
perilaku yang tidak penemuan perilaku kerahasiaan 10
mendukung budaya yang melanggar kode pelapor
keselamatan atau etik dan peraturan
"tidak dapat diterima" internal
dan upaya
perbaikannya (D,
W).
c) Dilakukan edukasi 1. Bukti sosialisasi Penggalian 0

tentang mutu klinis dan kode etik dan informasi kepada
keselamatan peraturan internal, petugas
5
pasien pada semua dimana Puskesmas, terkait
tenaga kesehatan komponennya terdiri pemahamannya 10
pemberi asuhan (D, dari unsur terhadap kode etik
W) peningkatan mutu dan peraturan
dan keselamatan internal
pasien Puskesmas serta
2. Terdapat bukti tindak hubungannya
lanjut atas pelaporan antara isi dalam
adanya tindakan kode etik dan
yang melanggar kode peraturan internal
etik dan peraturan tersebut dengan
internal peningkatan mutu
dan keselamatan
pasien
Standar 5.5 Program pencegahan dan pengendalian infeksi.
Program pencegahan dan pengendalian infeksi dilaksanakan untuk mencegah dan meminimalkan terjadinya infeksi terkait dengan pelayanan
Kesehatan.
Pencegahan dan pengendalian infeksi yang selanjutnya disingkat PPI adalah upaya untuk mencegah dan meminimalkan terjadinya infeksi pada
pasien, petugas, pengunjung, dan masyarakat sekitar fasilitas kesehatan
a. Kriteria 5.5.1
Regulasi dan program pencegahan dan pengendalian infeksi dilaksanakan oleh seluruh karyawan Puskesmas secara komprehensif untuk mencegah dan
meminimalkan risiko terjadinya infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan.

1. Puskesmas menyusun Ditetapkan SK 1. Bukti Dokumen 0
rencana dan Pelaksanaan PPI Perencanaan PPI
melaksanakan Terdapat : yang terdapat 5
program PPI yang 1. SOP Perencanaan dalam RUK dan
terdiri atas (R, D): PPI RPK Puskesmas 10
(1) implementasi 2. SOP Pelaksanaan
kewaspadaan PPI 2. Bukti Pelaksanaan
isolasi yang PPI di Puskesmas
terdiri atas
kewaspadaan
standar dan
kewaspadaan
berdasar transmisi,
(2) pendidikan dan
pelatihan PPI
(dapat berupa
pelatihan atau
lokakarya) baik
bagi petugas
maupun pasien
dan keluarga,
serta masyarakat,
(3) penyusunan dan
penerapan bundel
infeksi terkait
pelayanan
kesehatan,
(4) pemantauan
(monitoring)
pelaksanaan
kewaspadaan
isolasi,
(5) surveilans penyakit
infeksi terkait
pelayanan
kesehatan dan,
(6) penggunaan anti
mikroba secara
bijak dan
komprehensif
dalam
penyelenggaraan
pelayanan di
Puskesmas
2. Dilakukan pemantauan, 1. Bukti pelaksanaan Penggalian Informasi 0

evaluasi, tindak lanjut, monitoring dan terkait pemantauan,
dan pelaporan evaluasi pelaksanaan evaluasi, tindak lanjut, 5
terhadap program PPI dan
pelaksanaan dengan indikator pelaporan 10
program PPI dengan yang telah terhadap pelaksanaan
menggunakan ditetapkan. program PPI
indikator yang
ditetapkan (D, W) 2. Bukti penilaian
kinerja PPI
3. Bukti rekomendasi
perbaikan dan
tindaklanjutnya dari
hasil monev program
PPI
b. Kriteria 5.5.2
Dilakukan identifikasi berbagai risiko infeksi dalam penyelenggaraan pelayanan sebagai dasar untuk menyusun dan menerapkan strategi untuk mengurangi
risiko tersebut.

a) Dilakukan identifikasi 1. Data Penggalian Informasi 0
dan kajian risiko supervisi/hasil audit terkait pelaksanaan
infeksi terkait dengan Program PPI audit program dan 5
penyelenggaraan 2. Jika ada renovasi penyusunan ICRA
dilakukan Icra 10
pelayanan di konstruksi konstruksi jika
Puskesmas (D, W). ada renovasi.
b) Disusun dan 1. Dokumen ICRA Penggalian 0

dilaksanakan strategi Program PPI Informasi terkait
untuk meminimalkan 2. Dokumen Plan of penyusunan ICRA 5
risiko infeksi terkait Action (POA) sesuai program dan
dengan hasil ICRA penyusunan POA 10
penyelenggaraan 3. Bukti evaluasi dan evaluasi
pelayanan di hasil kegiatan kegiatan PPI
Puskesmas dan program PPI
dipastikan
ketersediaan (a)
sampai (c) yang
tercantum dalam
bagian Pokok Pikiran
(D, W)
c. Kriteria 5.5.3
Puskesmas yang mengurangi risiko infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan perlu melaksanakan dan mengimplementasikan program PPI untuk mengurangi
risiko infeksi baik bagi pasien, petugas, keluarga pasien, masyarakat, maupun lingkungan.
a) Terdapat bukti SOP penerapan Dokumen Bukti Pengamatan surveior Penggalian informasi 0
penerapan dan kewaspadaan standar penerapan kewaspadaan terhadap terkait proses
pemantauan prinsip seperti Penggunaan APD, standar berdasarkan pelaksanakan penerapan 5
kewaspadaan standar pengelolaan Linen, regulasi yang telah penerapan kewaspadaan standar
sesuai dengan Pokok penempatan pasien, ditetapkan di Puskesmas kewaspadaan standar 10
Pikiran pada angka pengelolahan limbah, sesuai regulasi yang
(1) sampai dengan Dekontamina ditetapkan
angka (9) sesuai si peralatan perawatan
dengan prosedur yang pasien dengan benar dll
ditetapkan (R, D, O,
W).
b) Jika ada pengelolaan Bukti MOU dengan Penggalian informasi 0

pada pokok pikiran pihak ketiga terkait proses dan
angka pelaksanaan 5
(6) sampai dengan kerjasama dengan
angka (8) yang pihak ketiga 10
dilaksanakan oleh
pihak ketiga,
Puskesmas harus
memastikan standar
mutu diterapkan oleh
pihak ketiga sesuai
dengan ketentuan
peraturan perundang-
undangan (D, W)
d. Kriteria 5.5.4
Puskesmas melakukan upaya kebersihan tangan sesuai standar.

a) Dilakukan edukasi Dokumen edukasi Penggalian 0
kebersihan tangan kebersihan tangan informasi tentang
pada seluruh kepada karyawan pelaksanaan 5
karyawan Puskesmas, Puskesmas, pasien, dan edukasi kebersihan
pasien, dan keluarga keluarga pasien seperti tangan kepada 10
pasien (D, penyediaan media petugas
W). edukasi Puskesmas dan
leflet,video dll, foto2
edukasi, daftar hadir pasien
dan undangan saat
melakukan edukasi
jika ada
b) Sarana dan Pengamatan 0
prasarana untuk surveior terhadap
kebersihan tangan tersedianya 5
tersedia di tempat perlengkapan dan
pelayanan (O). peralatan 10
kebersihan tangan
seperti wastafel,
ketersediaan air,
handrub, tisu dll
c) Dilakukan evaluasi 1. dokumen audit Penggalian 0

dan tindak lanjut kebersihan informasi terkait
terhadap pelaksanaan tangan pelaksanaan 5
kebersihan tangan evaluasi
2. dokumen evaluasi
secara periodik kebersihan tangan 10
penyediaan
sesuai dengan perlengkapan dan
ketentuan yang peralatan
ditetapkan (D, W) kebersihan
tangan
e. Kriteria 5.5.5
Dilakukan upaya pencegahan penularan infeksi dengan penerapan kewaspadaan berdasar transmisi dalam penyelenggaraan pelayanan pasien yang dapat
ditularkan melalui transmisi.

a) Dilakukan identifikasi 1. SOP / alur pemisahan pengamatan Penggalian 0
penyakit infeksi yang pelayanan Pasien surveior terhadap informasi terkait
ditularkan melalui untuk mencegah proses pemisahan proses pemisahan 5
transmisi airborne dan terjadinya transmisi pasien untuk pelayanan pasien
prosedur atau mencegah dan penerapan 10
tindakan yang dilayani 2. SOP penetapan terjadinya transmisi prosedur pelayanan
di Puskesmas yang prosedur pelayanan penularan sesuai untuk mencegah
menimbulkan unbtuk mencegah dengan regulasi dan terjadinya transmisi
aerosolisasi serta terjadinya transmisi penerapan prosedur
upaya pencegahan pelayanan untuk
penularan infeksi mencegah
melalui transmisi transmisi
airborne dengan
pemakaian APD,
penataan ruang periksa,
penempatan pasien,
ataupun transfer pasien
sesuai dengan regulasi
yang
disusun (R, O, W)
b) Dilakukan evaluasi dan 1. Dokumen bukti Penggalian informasi 0

tindak lanjut terhadap evaluasi penerapan terkait proses
hasil pemantauan kewaspadaan monitoring dan 5
terhadap pelaksanaan berdasarkan evaluasi penerapan
penataaan ruang transmisi kewaspadaan 10
periksa, penggunaan berdasarkan
APD, penempatan 2. Dokumen hasil transmisi
pasien, dan transfer tindaklanjut
pasien untuk mencegah penerapan
transmisi kewaspadaan
infeksi (D, W). berdasarkan
transmisi
f. Kriteria 5.5.6
Ditetapkan dan dilakukan proses untuk menangani outbreak infeksi, baik di Puskesmas maupun di wilayah kerja Puskesmas.
a) Dilakukan identifikasi Dokumen data kasus Penggalian 0
mengenai outbreak yang terjadi di informasi terkait
kemungkinan Puskesmas dan wilayah proses 5
terjadinya outbreak kerja Puskesmas pengumpulan data
infeksi, baik yang outbreak kepada 10
terjadi di Puskesmas petugas
maupun di wilayah Puskesmas, Dinkes
kerja Puskesmas (D, Kabupaten/kota
W). dan lintas sektor
b) Jika terjadi outbreak Dokumen penanganan Penggalian informasi 0

infeksi, dilakukan kejadian outbreak di terkait dengan
penanggulangan sesuai Puskesmas kejadian KLB kepada 5
dengan kebijakan, petugas Puskesmas,
panduan, protokol Dinkes 10
kesehatan,
dan prosedur yang
disusun serta Kabupaten/kota
dilakukan evaluasi dan lintas sektor
dan tindak lanjut
terhadap
pelaksanaan
penanggulangan
sesuai dengan
regulasi yang
disusun (D, W)
- 265 -
BAB III
PENUTUP
Penyelenggaraan akreditasi Puskesmas dilaksanakan dalam rangka peningkatan mutu

pelayanan kesehatan secara berkesinambungan dan terwujudnya perbaikkan tata kelola di
Puskesmas.
Dengan disusunnya instrumen akreditasi Puskesmas, diharapkan semua pihak yang
terkait dalam penyelenggaraan akreditasi Puskesmas baik pemerintah pusat, pemerintah
daerah, lembaga penyelenggara akreditasi, maupun pemangku kepentingan lainnya, dapat
melaksanakan akreditasi Puskesmas secara
PELAYANAN KESEHATAN,

RDWOS Kepdirjen Instrumen Akreditasi Puskesmas Pasca Standar

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

RDWOS Kepdirjen Instrumen Akreditasi Puskesmas Pasca Standar

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN NOMOR

RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

DIREKTUR JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN,

Menimbang : a. bahwa dalam penyelenggaraan akreditasi Pusat Kesehatan Masyarkat

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran

KESATU : Menetapkan Instrumen Survei Akreditasi Pusat Kesehatan Masyarakat

INSTRUMEN AKREDITASI PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT

BAB I KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS (KMP)

c) Rencana lima 1. Rencana lima 1. Bukti pertemuan Kepala 0

e) Rencana 1. Rencana 1. Bukti pertemuan Kepala 0

f) Rencana pelaksanaan 1. Rencana 1. Hasil pemantauan Kepala Puskesmas, 0

g) Apabila ada 1. Rencana lima 1. Bukti penyusunan Kepala 0

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

d) Dilakukan upaya 1. SK tentang 1. Bukti umpan balik Pengamatan PJ Mutu dan 0

ELEMEN PENILAIAN R D O W S NILAI

c) Terdapat kebijakan dan 1. SK tentang 1. Surat 0

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

c) Dilakukan 1. SOP tentang 1. Bukti Pengamatan KTU dan petugas 0

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

b) Dilakukan identifikasi 1. Daftar identifikasi 0

c) Disusun dan 1. Kerangka acuan 1. Jadwal pembinaan PJ Jaringan 0

d) Dilakukan evaluasi dan 1. Hasil evaluasi 0

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

b) Dilakukan evaluasi 1. Bukti evaluasi KTU dan petugas 0

c) Terdapat informasi 1. Bukti pencapaian Pengamatan 0

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

d) Terdapat bukti 1. Surat permohonan Kepala 0

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

b) Ditetapkan 1. SK tentang Penetapan 0

c) Dilakukan penilaian 1. SOP tentang 1. Hasil penilaian KTU: 0

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

b) Ada dukungan dari 1. RUK yang Kepala Puskesmas, 0

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

b) Dilakukan evaluasi dan 1. Bukti evaluasi KTU: 0

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

Standar 1.4 Manajemen fasilitas dan keselamatan.

b) Puskesmas Pengamatan PJ mutu, 0

c) Dilakukan identifikasi 1. Bukti identifikasi PJ mutu, 0

e) Dilakukan evaluasi 1. Bukti evaluasi dari 0

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

b) Dilakukan inspeksi 1. SOP inspeksi 1. Bukti hasil Pengamatan Koordinator MFK

c) Dilakukan simulasi 1. Bukti hasil Pengamatan Petugas Surveior 0

d) Dilakukan pemantauan Dokumen ICRA Pengamatan surveior Koordinator PPI 0

Elemen Penilaian: R D O W S NILAI

c) Tersedia IPAL sesuai 1. Izin IPAL Pengamatan surveior 0

d) Apabila terdapat 1. Bukti dilakukan ketersedian spill kit Petugas 0

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

c) Dilakukan simulasi dan 1. Bukti pelaksanaan Petugas 0

d) Dilakukan perbaikan 1. Bukti rencana

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

b) Dilakukan inspeksi, 1. Bukti pelaksanaan Pengamatan 0

d) Ditetapkan 1. SK tentang Pengamatan Kepada petugas 0

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

b) Dilakukan pemenuhan 1. Bukti pemenuhan Petugas yang 0

c) Dilakukan 1. SOP pemeliharaan alat 1. Jadwal Pengamatan Petugas yang 0

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

b) Dilaksanakan 1. SOP pelaksanaan 1. Bukti pelaksanaan 0

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

c) Dilakukan evaluasi dan 1. Bukti evaluasi Kepala Puskemas, 0

Standar 1.5 Manajemen keuangan.

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

b) Dilaksanakan 1. Laporan keuangan Pengamatan surveior 1. Pengelola 0