CP Anak

CLINICAL PATHWAY DAN SISTEM DRGs CASEMIX
RSUD ZAINAL ABIDIN PAGARALAM KABUPATEN WAY KANAN

THALLASEMIA
2019
Nama Pasien Umur Berat Badan Tinggi Badan Sex No Reg. / No. Rek. Medis
Kg cm
DIAGNOSIS AWAL : THALLASEMIA Kode ICD 10 : D. 56.9 Rencana Rawat : 4 Hari
R.Rawat Tgl/Jam Msk Tgl/Jam Klr Lama Rwt Kelas Tarif/hr(Rp) Biaya (Rp)
AKTIFITAS
PELAYANAN : Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5 Hari Rawat 6 Hari Rawat 7
Hari Sakit : Hari Sakit : Hari Sakit : Hari Sakit : Hari Sakit : Hari Sakit : Hari Sakit :
DIAGNOSIS
Penyakit Utama THALLASEMIA THALLASEMIA THALLASEMIA THALLASEMIA
Penyakit Penyerta
Komplikasi
ASSESMEN KLINIS
Pemeriksaan dokter
Anamnesis (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
Pemeriksaaan Fisik (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
Komplikasi
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hb (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
Ht (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
trombosit (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
LED (+) / (-)
leukosit (+) / (-)
hitung jenis (+) / (-)
pemeriksaan tiap 3 bulan
ferritin, SGOT, SGPT, ureum kreatinin (+) / (-)
pemeriksaan tiap 6 bulan
darah perifer lengkap (+) / (-)
MCV, MCH, MCHC, PT, aPTT (+) / (-)
albumin, globulin (+) / (-)
bilirubun direk indirek (+) / (-)
alkalin fosfatase (+) / (-)
HbSAg, Hbe total, anti HbC (+) / (-)
serologis HIV (+) / (-)
tiap 6 bln usia > 10 thn
BSN, BSPP (+) / (-)
Ca, fosfat (+) / (-)
echokardiografi (+) / (-)
spirometri (+) / (-)
boneage (+) / (-)
st pubertas, (+) / (-)
FSH, LH, testosteron, estradiol (+) / (-)
USG abdomen (+) / (-)
foto tulang (+) / (-)
CT scan (atas indikasi) (+) / (-)
TINDAKAN :
Pasang IVFD (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
transfusi PRC
OBAT-OBATAN
IVFD D5 1/4 NS atau D5 1/2 NS 3 kolf/hari (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
IVFD NaCl 0,9 % 2 kolf/hari
vitamin E 2 x200 IU (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
kelasi besi:
deferoksamin 1 x 1500 mg dan atau (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
deferiprone 3 x 500 mg sehari dan/atau (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
deferasirox 1 x 1000 mg (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
asam folat 2x5 mg (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
vitamin C 150 mg/hari utk pemakaian desferal) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
aspilet 1 x80 mg (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
NUTRISI :
Cair / Saring / Biasa / ……………
MOBILISASI :
Bed Rest / Mob.Perlahan / Mob.Penuh BED REST MOB. PERLAHAN MOB. PERLAHAN MOB. PERLAHAN
HASIL (OUTCOME)
pucat (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
PENDIDIKAN / R. PEMULANGAN
Penjelasan tentang Penyakit dan
Tindakan / Perawatan : (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
VARIANS :
JUMLAH BIAYA : 0
NAMA PERAWAT : DIAGNOSIS AKHIR ICD 10 JENIS TINDAKAN ICD 9 - CM
Utama THALLASEMIA A09 transfusi
NAMA DOKTER : Visite/Konsul: Anamnesis & PF 89.0 dan 89.7
Nama DPJP: Penyerta Pemeriksaan mikroskopis darah 90.5
Pemasangan IVFD & injeksi obat 99.2
Komplikasi
NAMA PELAKSANA
VERIFIKASI :
…………………………………
DOKTER PENANGGUNG JAWAB RUANG ANAK
dr. Jayanthi Mandasari, Sp.A

NIP. 19870121 201411 2 001
ANEMIA HEMOLITIK AUTOIMUN
2019
Kg cm
DIAGNOSIS AWAL : Kode ICD 10 : Rencana Rawat : 7 Hari
R.Rawat Tgl/Jam Msk Tgl/Jam Klr Lama Rwt Kelas Tarif/hr(Rp) Biaya (Rp)
AKTIFITAS non infeksi (hematologi) lt...
PELAYANAN : HR rwt 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5 Hari Rawat 6 Hari Rawat 7
DIAGNOSIS
Penyakit Utama AIHA AIHA AIHA AIHA AIHA AIHA AIHA
Penyakit Penyerta
Komplikasi
ASSESMEN KLINIS
Pemeriksaan dokter
Anamnesis (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
pemeriksaan fisik (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
Komplikasi (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
Konsultasi
patologi klinik (+) / (-)
gigi mulut (+) / (-)
THT (+) / (-)
Sesuai indikasi:
Hb (+) / (-)
Ht (+) / (-)
trombosit (+) / (-)
leukosit (+) / (-)
eritrosit (+) / (-)
mcv (+) / (-)
mch (+) / (-)
LED (+) / (-)
mchc (+) / (-)
retikulosit (+) / (-)
Coomb's test (+) / (-)
Sesuai indikasi
SGOT, SGPT (+) / (-)
BSS (+) / (-)
Na, K, Ca (+) / (-)
Asam urat, ureum kreatinin (+) / (-)
bilirubin total, direk indirek (+) / (-)
PT, aPTT (+) / (-)
EKG (+) / (-)
TINDAKAN :
Pasang IVFD ganti tiap 3 hari (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
BMP (jika perlu) (+) / (-)
OBAT-OBATAN
IVFD...........cc (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
transfusi (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
metilprednisolon 3x 20 mg (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
omeprazol 2x 40 mg (oral/IV) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
ranitidin (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
IV: 3 x 50 mg; oral: 3 x 150 mg
NUTRISI
cair (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
saring (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
biasa (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
MOBILISASI :
Bed Rest / Mob.Perlahan / Mob.Pen BED REST bed rest bed rest MOB. PERLAHAN MOB. PERLAHAN MOB. PERLAHAN MOB. PENUH
HASIL (OUTCOME)
Kesadaran (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
demam (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
perdarahan (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
mual/muntah (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
kejang (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
diare (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
asupan diet (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
PENDIDIKAN / R. PEMULANGAN (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
Tindakan / Perawatan : (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
komplikasi obat-obatan (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
VARIANS :
NAMA PERAWAT : DIAGNOSIS AKHIR ICD 10 JENIS TINDAKAN ICD 9 - CM

Utama anemia hemolitik autoimun D59.0 Visite/Konsul: Anamnesis & PF 89.0 dan 89.7
NAMA DOKTER : Pemeriksaan mikroskopis darah 90.5
NAMA DPJP:
Penyerta Foto toraks PA 87.44
NAMA PELAKSANA Komplikasi Pemasangan IVFD & injeksi obat 99.2

VERIFIKASI : Oksigen 93.96
…………………………………
dr. Jayanthi Mandasari,Sp.A

NIP. 19870121 201411 2 001
IDIOPATHIC TROMBOCYTOPENIC PURPURA
2019
Kg cm
DIAGNOSIS AWAL : Kode ICD 10 : D69.3 Rencana Rawat : 7 Hari
R.Rawat Tgl/Jam Msk Tgl/Jam Klr Lama Rwt Kelas Tarif/hr(Rp)
AKTIFITAS
PELAYANAN : Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5 Hari Rawat 6 Hari Rawat 7
DIAGNOSIS
Penyakit Utama ITP ITP ITP ITP ITP ITP ITP
Penyakit Penyerta
Komplikasi
ASSESMEN KLINIS
Pemeriksaan dokter
Anamnesis (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
pemeriksaan fisik (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
Komplikasi (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
konsultasi
patologi klinik (+) / (-)
gigi mulut (+) / (-)
THT (+) / (-)
Sesuai indikasi:
Hb (+) / (-)
Ht (+) / (-)
trombosit (+) / (-)
leukosit (+) / (-)
eritrosit (+) / (-)
mcv (+) / (-)
mch (+) / (-)
LED (+) / (-)
mchc (+) / (-)
retikulosit (+) / (-)
gambaran darah tepi (+) / (-)
Sesuai indikasi
SGOT, SGPT (+) / (-)
BSS (+) / (-)
Na, K, Ca (+) / (-)
Asam urat, ureum kreatinin (+) / (-)
bilirubin total, direk indirek (+) / (-)
PT, aPTT (+) / (-)
EKG (+) / (-)
TINDAKAN :
Pasang IVFD ganti tiap 3 hari (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
OBAT-OBATAN
IVFD...........cc (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
transfusi (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
metilprednisolon 3x 20 mg
omeprazol 2x 40 mg (oral/IV) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
ranitidin
IV: 3 x 50 mg; oral: 3 x 150 mg (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
NUTRISI
cair (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
saring (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
biasa (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
MOBILISASI :
Bed Rest / Mob.Perlahan / Mob.Penuh BED REST BED REST BED REST MOB. PERLAHAN MOB. PERLAHAN MOB. PERLAHAN MOB. PENUH
HASIL (OUTCOME)
Kesadaran (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
demam (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
perdarahan (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
mual/muntah (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
kejang (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
diare (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
asupan diet (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
PENDIDIKAN / R. PEMULANGAN (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
Tindakan / Perawatan : (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
komplikasi obat-obatan (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
VARIANS :
NAMA PERAWAT : DIAGNOSIS AKHIR ICD 10 JENIS TINDAKAN

Utama ITP D69.3 Visite/Konsul: Anamnesis & PF
NAMA DOKTER : Pemeriksaan mikroskopis darah
Penyerta Foto toraks PA
NAMA PELAKSANA Komplikasi Pemasangan IVFD & injeksi obat
VERIFIKASI : Oksigen
…………………………………

NIP. 19870121 201411 2 001
/ No. Rek. Medis
Biaya (Rp)
ICD 9 - CM
89.0 dan 89.7
90.5
87.44
99.2
93.96
DEMAM BERDARAH DENGUE
2019
Nama Pasien Umur Berat Badan Tinggi Badan
Kg cm
DIAGNOSIS AWAL : Kode ICD 10 : A.91 Rencana Rawat : 5 Hari
R.Rawat Tgl/Jam Msk Tgl/Jam Klr
AKTIFITAS
PELAYANAN : Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4
Hari Sakit : Hari Sakit : Hari Sakit : Hari Sakit :
DIAGNOSIS DBD DBD DBD DBD
Penyakit Utama
Penyakit Penyerta
komplikasi
ASSESMEN KLINIS
Pemeriksaan dokter
Anamnesis (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
Pemeriksaaan Fisik (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
Balans cairan (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
Komplikasi
Hb (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
Ht (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
trombosit (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
leukosit (+) / (-)
IgM & IgG (+) / (-)
NS1 (+) / (-) (+) / (-)
ro thoraks (+) / (-)
USG (+) / (-)
TINDAKAN :
Pasang IVFD (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
OBAT-OBATAN
IVFD...........cc (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
parasetamol 3x.............mg (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(30-50 mg/kg/hari)
ranitidin..................mg (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
IV: 1 mg/kg 3-4 x/hr; oral: 2-4 mg/kg 2-3 x/hr
NUTRISI :
Cair / Saring / Biasa / ……………
MOBILISASI :
Bed Rest / Mob.Perlahan / Mob.Penuh BED REST MOB. PERLAHAN MOB. PERLAHAN MOB. PERLAHAN
HASIL (OUTCOME)
Kesadaran (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
febris (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
tanda-tanda perdarahan (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
Tindakan / Perawatan :
banyak minum (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
VARIANS :
NAMA PERAWAT : DIAGNOSIS AKHIR ICD 10

Utama DEMAM BERDARAH DENGUE A09
NAMA DOKTER :
Penyerta
NAMA PELAKSANA Komplikasi
VERIFIKASI :
…………………………………
SISTEM DRGs CASEMIX
AM KABUPATEN WAY KANAN
RAH DENGUE
9
Sex No Reg. / No. Rek. Medis
ana Rawat : 5 Hari

Lama Rwt Kelas Tarif/hr(Rp) Biaya (Rp)
Hari Rawat 5 Hari Rawat 6 Hari Rawat 7

Hari Sakit : Hari Sakit : Hari Sakit :
DBD
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)

(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)

(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)

(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)

MOB. PERLAHAN MOB. PERLAHAN MOB. PENUH
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)

(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
JUMLAH BIAYA : 0
JENIS TINDAKAN ICD 9 - CM
Visite/Konsul: Anamnesis & PF 89.0 dan 89.7
Pemeriksaan mikroskopis darah 90.5
Pemasangan 99.2
Foto toraks PA 87.44
USG
Mengetahui,
Dokter Penanggung Jawab Ruang Anak

NIP. 19870121 201411 2 001
BRONKOPNEUMONIA
2019
Nama Pasien: Umur: Berat Badan:
.................................................. .................... .......... kg
DIAGNOSIS AWAL: BRONKOPNEUMONIA Kode ICD 10: J.15
R.Rawat: Tgl/Jam Msk:
AKTIVITAS PELAYANAN ................................................. ....................
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3
Hari Sakit : ..... Hari Sakit : ..... Hari Sakit : .....
DIAGNOSIS:
Penyakit Utama BRONKOPNEUMONIA
Penyakit Penyerta
Komplikasi
ASESSMEN KLINIS:
Pemeriksaan dokter:
Anamnesis (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
Pemeriksaan fisis (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
PEMERIKSAAN PENUNJANG:
Darah Tepi :
Hb (+) / (-)
Lekosit (+) / (-)
LED (+) / (-)
Trombosit (+) / (-)
Hitung jenis (+) / (-)
Rontgen toraks (+) / (-)
Tes mantoux (+) / (-)
Analisis gas darah (AGD) (+) / (-)
TINDAKAN:
Oksigen (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
Pasang IVFD (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
Pemeriksaan saturasi oksigen (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
OBAT-OBATAN:
Ampisilin 3x ..... Mg (100 mg/kgbb/hari dalam 3-4 dosis) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
< 6 bulan : 25-50 mg/kgbb/hari (dibagi dalam 3 dosis),
> 6 bulan : 50-75 mg/kgbb/hari (dibagi dalam 3 dosis),
Gentamisin 2x ..... mg atau
3 – 5 mg/kgb/hari (dibagi dalam 2 dosis),
Ceftazidim 3x ..... mg
50-100 mg/kgBB/hari (dibagi dalam
2-3 dosis) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
IVFD ....... Cc (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
<10 kg : 100 ml/kg/hari
>10-20 kg = 1000 ml + (BB-10kg) x 50 ml/kgBB/hr
> 20 kg: 1500 ml + (BB-20kg) x 20 ml/kgBB/hr
Obat-obat lain:
Parasetamol 3x ..... Mg (30-50 mg/kg/hari) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
NUTRISI (tergantung usia):

puasa
cair (ASI/PASI) (+) / (-) (+) / (-)
bubur saring (+) / (-) (+) / (-)
biasa (TKTP) (+) / (-) (+) / (-)
MOBILISASI :
Bed Rest bed rest bed rest bed rest
mobilisasi perlahan
mobilisasi penuh
HASIL (OUTCOME)
Kesadaran (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
Tanda-tanda sesak (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
Demam (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
Tindakan / Perawatan :
……………………………..
VARIANS :
NAMA PERAWAT: DIAGNOSIS AKHIR

………………………………… Utama BRONKOPNEUMONIA
NAMA DPJP:
………………………………… Penyerta
NAMA PELAKSANA VERIFIKASI: Komplikasi

…………………………………
HWAY DAN SISTEM DRGs CASEMIX
N PAGARALAM KABUPATEN WAY KANAN
BRONKOPNEUMONIA
2019
Tinggi Badan: Sex: No Reg. / No. Rek. Medis:
.......... cm L/P .................................................
Rencana Rawat: 7 Hari
Tgl/Jam Klr: Lama Rwt: Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp):
.................... .................... .................... .................... ....................
Hari Rawat 4 Hari Rawat 5 Hari Rawat 6 Hari Rawat 7
Hari Sakit : ..... Hari Sakit : ..... Hari Sakit : ..... Hari Sakit : .....
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)

(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)

(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)

(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)

(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
mob. perlahan mob. Perlahan mob. Perlahan

mobilisasi penuh
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)

(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
Pulang
Kontrol
JUMLAH BIAYA :
ICD 10 JENIS TINDAKAN ICD 9 - CM
J18.0 Visite/Konsul: Anamnesis & PF 89.0 dan 89.7
Foto toraks PA 87.44
Oksigen 93.96
Tes mantoux
Pemeriksaan saturasi oksigen
Mengetahui,
Dokter Penanggung Jawab Ruang Anak

NIP. 19870121 201411 2 001
CLINICAL PATHWAY DAN SISTEM DRGs CASEM
RSUD ZAINAL ABIDIN PAGARALAM KABUPATEN WAY
DIARE AKUT DEHIDRASI.......
2019
Nama Pasien Umur Berat Badan
Kg
DIAGNOSIS AWAL : DIARE AKUT dehidrasi................ Kode ICD 10 : A.09
R.Rawat Tgl/Jam Msk
AKTIFITAS
PELAYANAN : Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3
Hari Sakit : Hari Sakit : Hari Sakit :
DIAGNOSIS
Penyakit Utama DIARE AKUT DIARE AKUT DIARE AKUT
Penyakit Penyerta
Komplikasi
ASSESMEN KLINIS
Pemeriksaan dokter
Anamnesis (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
Pemeriksaaan Fisik (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
Komplikasi
Hb (+) / (-)
leukosit (+) / (-)
urin rutin (+) / (-)
feses rutin (+) / (-)
TINDAKAN :
Pasang IVFD (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
OBAT-OBATAN
SOL, RL 4 Kolf (+) / (-)
KAEN 3A 3 kolf/hari (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
Oralit 4 x 1 sachet (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
zinc tablet/syrup 1 x 20 mg (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
Parasetamol 3x 250-500 mg (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
NUTRISI (tergantung usia):

cair (ASI/PASI) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
bubur saring (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
biasa (TKTP) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
MOBILISASI :
Bed Rest / Mob.Perlahan / Mob.Penuh BED REST MOB. PERLAHAN MOB. PENUH
HASIL (OUTCOME)
Kesadaran (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
tanda dehidrasi (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
frekuensi BAB berkurang (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
konsistensi feses padat (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
Tindakan / Perawatan (+) / (-)
Cara pemberian oralit dan zinc (+) / (-) (+) / (-)
VARIANS :
NAMA PERAWAT : DIAGNOSIS AKHIR

Utama DIARE AKUT
NAMA DOKTER :
Nama DPJP: Penyerta
Komplikasi
NAMA PELAKSANA
VERIFIKASI :
…………………………………
ICAL PATHWAY DAN SISTEM DRGs CASEMIX
NAL ABIDIN PAGARALAM KABUPATEN WAY KANAN
DIARE AKUT DEHIDRASI.......
2019
Tinggi Badan Sex No Reg. / No. Rek. Medis
cm
Rencana Rawat : 3 Hari
Tgl/Jam Klr Lama Rwt Kelas Tarif/hr(Rp) Biaya (Rp)
Hari Rawat 4 Hari Rawat 5 Hari Rawat 6 Hari Rawat 7

Hari Sakit : Hari Sakit : Hari Sakit : Hari Sakit :
JUMLAH BIAYA :
ICD 10 JENIS TINDAKAN ICD 9 - CM
A09 Visite/Konsul: Anamnesis & PF 89.0 dan 89.7

NIP. 19870121 201411 2 001

CP Anak

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

CP Anak

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

CLINICAL PATHWAY DAN SISTEM DRGs CASEMIX

RSUD ZAINAL ABIDIN PAGARALAM KABUPATEN WAY KANAN

DOKTER PENANGGUNG JAWAB RUANG ANAK

dr. Jayanthi Mandasari, Sp.A

NAMA PERAWAT : DIAGNOSIS AKHIR ICD 10 JENIS TINDAKAN ICD 9 - CM

Penyerta Foto toraks PA 87.44

NAMA PELAKSANA Komplikasi Pemasangan IVFD & injeksi obat 99.2

DOKTER PENANGGUNG JAWAB RUANG ANAK

dr. Jayanthi Mandasari,Sp.A

NAMA PERAWAT : DIAGNOSIS AKHIR ICD 10 JENIS TINDAKAN

DOKTER PENANGGUNG JAWAB RUANG ANAK

dr. Jayanthi Mandasari,Sp.A

NAMA PERAWAT : DIAGNOSIS AKHIR ICD 10

ana Rawat : 5 Hari

Hari Rawat 5 Hari Rawat 6 Hari Rawat 7

(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)

(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)

(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)

(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)

(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)

(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)

(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)

dr. Jayanthi Mandasari,Sp.A

NUTRISI (tergantung usia):

NAMA PERAWAT: DIAGNOSIS AKHIR

NAMA PELAKSANA VERIFIKASI: Komplikasi

(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)

(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)

(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)

(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)

(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)

mob. perlahan mob. Perlahan mob. Perlahan

(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)

dr. Jayanthi Mandasari,Sp.A

NUTRISI (tergantung usia):

NAMA PERAWAT : DIAGNOSIS AKHIR

Hari Rawat 4 Hari Rawat 5 Hari Rawat 6 Hari Rawat 7

DOKTER PENANGGUNG JAWAB RUANG ANAK

dr. Jayanthi Mandasari,Sp.A

Anda mungkin juga menyukai