Perihal : Permohonan Rekomendasi Surat Izin Praktik (SIP)/Surat izin Kerja(SIK)

Tenaga Kesehatan………………………

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Way Kanan
Cq.Kasie SDMK
Di_
Blambangan Umpu

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Leli Apriyani

Alamat : KM 10, RT001 RW002, Kel.Negeri Baru,
Kec.Blambangan Umpu
Tempat Tanggal Lahir : Baradatu, 12 April 1992
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 2016
Nomor STR : 3421100118175050

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik (SIP)/ Izin
Kerja (SIK) ke-3 sebagai Dokter Umum pada fasyankes:
1. Lapas Kelas IIB Kab Way Kanan alamat Blambangan Umpu, Way Kanan

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

- Foto copy Surat Tanda Registrasi/ STR sesuai tenaga kesehatan yang masih
berlaku yang dilegalisir sesuai ketentuan (MTKI/MTKP/KKI/KFN/Dinas
Kesehatan Provinsi Lampung).
- Surat Pernyataan pemohon bahwa memiliki Tempat Praktik / Surat Izin Kerja
diatas materai Rp. 10.000,-
- Surat Rekomendasi dari organisasi profesi Tenaga Kesehatan sesuai tempat kerja.
- Pas foto berwarna latar belakang merah ukuran 4x6 sebanyak 1 (satu) lembar.
- Surat persetujuan dari atasan langsung bagi Tenaga Kesehatan yang bekerja pada
instansi/fasilitas pelayanan kesehatan pemerintah atau pada instansi/fasilitas
pelayanan kesehatan lain secara purna waktu.
- Surat Keterangan dari Pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan tempat
praktik/kerja.
- Foto copy legalisir ijazah pendidikan kesehatan.
- Foto copy KTP
- Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang memiliki SIP di fasyankes pemerintah.
.
Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Blambangan Umpu, 12 April 2022

Pemohon

( Leli Apriyani )