Perihal : Permohonan SIKB/SIPB

Kepada Yth :
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Banyumas
Di
Tempat

Dengan Hormat,
Yang bertandatangan dibawah ini,
Nama Lengkap : NURRAIDA AFRIYANI
Alamat : Desa Silado, RT. 04 RW. 02 Kec. Sumbang
Kab. Banyumas
Tempat / Tanggal lahir : Banyumas, 27 April 1985
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulus : 2007
Alamat Praktik / Kerja : Puskesmas II Sumbang, Jl. Raya Baturaden Timur
Nomor 35 Desa Gandatapa Kec. Sumbang

Berdasarkan Peraturan Mentri Kesehatan Nomor 1464/MEKES/PER/X/2010

tentang izin dan penyelenggaraan Praktik Bidan, dengan ini mengajukan permohonan
untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Bidan ( SIKB/SIPB ) sebagai bahan
pertimbangan terlampir :

1. Surat Permohonan
2. Fotocopy Ijazah yang berlaku dan Legalisir
3. Fotocopy Surat Tanda Registrasi (STR) Bidan yang dilegalisir / Surat Keterangan
STR dan Prosen dari MTKP / Organisasi Profesi
4. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi ( IBI )
5. Surat Keterangan Sehat dari dokter yang memiliki SIP
6. Surat keterangan dari pimpinan sarana tempat bekerja
7. Surat Pernyataan memiliki tempat Praktik ( SIPB )
8. Foto copy KTP
9. Pas Foto berwarna terbaru ukuran 4x6 sebanyak 2 lembar
10. Foto Copy SIKB/SIPB Lama Jika Perpanjangan

Demikian atas perhatian Bapak / Ibu kami ucapkan terima kasih

Purwokerto, 22 Agustus 2017

Pemohon

( NURRAIDA AFRIYANI )