DAFTAR ISI

1. KATA PENGANTAR ………………………………………………………………

2. SYARAT-SYARAT PENGAJUAN PENSIUN :

A. PENSIUN KARENA BUP (BATAS USIA PENSIUN)…………………………
B. PENSIUN ATAS PERMINTAAN SENDIRI (APS) ……………………………
C. PENSIUN JANDA / DUDA (Meninggal biasa)…………………………………
D. PENSIUN JANDA / DUDA KARENA TEWAS ……………………………….
E. PENGAJUAN PENSIUN YATIM (Pensiun Untuk Anak).

3. CONTOH BLANKO-BLANKO PENGAJUAN PENSIUN ……………………….

4. CONTOH BLANKO DPCP (Daftar Perorangan Calon Pensiun)…………………

5. DAFTAR PENSIUN PNS TAHUN 20011 …………………………………………

6. DAFTAR PENSIUN PNS TAHUN 20012 …………………………………………
7. DAFTAR PENSIUN PNS TAHUN 20013 …………………………………………
8. DAFTAR PENSIUN PNS TAHUN 20014 …………………………………………
9. DAFTAR PENSIUN PNS TAHUN 20015 …………………………………………

10. CATATAN PERUBAHAN DATA PENSIUN ………………………………….....

 DAFTAR SUSUNAN KELUARGA

NAMA :
NIP :
Nomor Seri Karpeg :
Tempat,tanggal lahir :
Pangkat, Gol.Ruang :
Unit Organisasi :
Alamat rumah sekarang :
Alamat sesudah pensiun :

SUSUNAN KELUARGA

NO NAMA Hubungan Tanggal Pekerjaan Tanggal Ket

Keluarga Lahir /Sekolah Perkawina
n
1 2 3 4 5 6 7

1 Istri/Suami

2. Anak

(semua anak yang

masih dibawah 25
tahun yg blm
menikah dan belum
bekerja/ memiliki
penghasilan sendiri)

Mengetahui : Jepara, 20…………

Lurah /Petinggi PNS yang bersangkutan

NAMA NAMA LENGKAP PNS

Pangkat (jika ada) Pangkat
NIP. …… (jika ada) NIP. ……………

Mengetahui dan mengesahkan

Camat. ……………………..

NAMA LENGKAP
Pangkat
NIP. …………………..
 DAFTAR RIWAYAT KEPANGKATAN

NAMA :
NIP :
Tempat,tanggal lahir :
Pangkat, Gol.Ruang :
JABATAN :
PENDIDIKAN :
Status Perkawinan : Kawin/Belum kawin/Janda/Duda

NO Uraian Riwayat TMT Gol. Gaji Surat Keputusan

Kepangkatan Pangkat Ruang Pokok
Pangkat (Rp) Pejabat Nomor Tanggal
1 CPNS
Juru Muda I/a
(sesuai SK
CPNS)

10

11 Pangkat terakhir
PNS

12 Kenaikan gaji
berkala terakhir
jika memiliki

Mengetahui, Jepara, 20……..

PIMPINAN PNS Yang Membuat,

Cap

NAMA LENGKAP NAMA PNS

Pangkat Pangkat
NIP……………………… NIP. …………………
 Jepara, 20.......

Kepada,
Yth. BAPAK BUPATI JEPARA
Di –
JEPARA.

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

NAMA :
NIP :
Nomor Seri Karpeg :
Tempat,tanggal lahir :
Pangkat, Gol.Ruang :
Alamat rumah sekarang :
Alamat sesudah pensiun :

Dengan ini mengajukan permintaan berhenti dengan hormat sebagai

Pegawai Negeri Sipil dengan hak pensiun terhitung mulai bulan:
…………………………. karena telah memenuhi usia pensiun, dan saya akan
mengambil Ijin Bebas Tugas (BT ) mulai tanggal …………………………. s/d
tanggal …………………………

Sebagai bahan administrasi bersama ini saya lampirkan :

1. Salinan / Photocopy NIP / KARPEG yang telah disyahkan;
2. Photocopy SK Calon PNS, PNS, Kenaikan Pangkat dan Berkala Terakhir
3. Surat Pernyataan telah menyerahkan semua barang milik negara yang disahkan
pimpinan/atasan langsung;
4. Surat Permintaan Pembayaran Pensiun Pertama (SP-4);
5. Lembar Data Perorangan Calon Penerima Pensiun (DPCP);
6. Karis/Karsu yang sah berikut salinan sah surat nikah dan akte kelahiran anak;
7. Daftar riwayat kepangkatan berikut bukti-bukti yang berkaitan;
8. Pas foto ukuran 4X6 sebanyak 6 (enam) lembar.

Demikian permohona kami, untuk menjadikan periksa dan

disampaikan terima kasih

Hormat Saya,

NAMA LENGKAP PNS

Pangkat
NIP. ……………
 SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN PENSIUN PERTAMA
( SP4 )

Perihal : Permintaan Pembayaran Kepada :

Pensiun Pertama Yth. Bapak Bupati Jepara
----------------------------- Di-
JEPARA
Melalui :
PT. TASPEN Cab. Utama Jateng
Di –
SEMARANG

Dengan hormat,
Sehubungan dengan surat Keputusan Nomor : .........................................
Tanggal.............................. tersebut tentang pemberhentian dengan hormat sebagai
Pegawai Negeri Sipil, dengan ini saya mengajukan permintaan agar pensiun saya dapat
dibayarkan mulai bulan. ……………......... 20…….. dan dapat diterima
pada………………………… (Kantor Pos dan Giro / BPD Jateng / Bank Mandiri /
BTPN Wilayah ………………….
Demikian untuk menjadikan periksa, dan atas perhatian Bapak/Ibu saya
sampaikan terima kasih.

Pemohon :

Nama : ………………………………..
NIP : ……………………………….
Alamat : ………………………………..
………………………………..

Jepara, ………………………. 20……..

Hormat Saya,

NAMA LENGKAP PNS

Pangkat
NIP. ………………..
 Jepara, 20.......

Kepada,
Yth. BAPAK BUPATI JEPARA
Di –
JEPARA.

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

NAMA :
NIP :
Nomor Seri Karpeg :
Tempat,tanggal lahir :
Pangkat, Gol.Ruang :
Alamat rumah sekarang :
Alamat sesudah pensiun :

Dengan ini mengajukan permintaan berhenti dengan hormat satas

permintaan sendiri sebagai Pegawai Negeri Sipil dengan hak pensiun terhitung mulai
bulan: …………………………. Dikarenakan karena telah memenuhi usia pensiun,
dan saya akan mengambil Ijin Bebas Tugas (BT ) mulai tanggal
…………………………. s/d tanggal …………………………

Sebagai bahan administrasi bersama ini saya lampirkan :

1. Salinan / Photocopy NIP / KARPEG yang telah disyahkan;
2. Photocopy SK Calon PNS, PNS, Kenaikan Pangkat dan Berkala Terakhir
3. Surat Pernyataan telah menyerahkan semua barang milik negara yang disahkan
pimpinan/atasan langsung;
4. Surat Permintaan Pembayaran Pensiun Pertama (SP-4);
5. Lembar Data Perorangan Calon Penerima Pensiun (DPCP);
6. Karis/Karsu yang sah berikut salinan sah surat nikah dan akte kelahiran anak;
7. Daftar riwayat kepangkatan berikut bukti-bukti yang berkaitan;
8. Pas foto ukuran 4X6 sebanyak 6 (enam) lembar.

Demikian permohona kami, untuk menjadikan periksa dan

disampaikan terima kasih

Hormat Saya,

NAMA LENGKAP PNS

Pangkat
NIP. ……………
 SYARAT-SYARAT PENGAJUAN PENSIUN JANDA / DUDA

1. Surat Permohonan Pensiun Janda / Duda

2. Surat Permohonan Uang Duka Wafat
3. Surat Permintaan Pembayaran Pensiun Pertama ( SP 4 )
4. Surat Keterangan Satu - satunya Janda / Duda
5. Surat Keterangan Kejandaan / Kedudaan
6. Surat Keterangan Ahli Waris
7. Surat Pernyataan Tidak Pernah Dijatuhi Hukuman Disiplin Tingkat Berat/ Ringan
Dalam 1 tahun terakhir
8. Surat Kematian dari Desa / Kelurahan
9. Foto Copy Akta Nikah dilegalisir Kantor Dispenduknaker Capil / Surat Nikah dilegalisir
Kantor Urusan Agama
10. Foto Copy Akta Kelahiran dilegalisir Kantor Dispenduknaker Capil / Surat Kelahiran
dilegalisir Petinggi / Kepala Kelurahan bagi anak – anak yang masih menjadi
tanggungan PNS (Anak usia sampai dengan 21 Tahun terhitung sejak PNS
mengajukan pensiun ) Kalau masih kuliah dilampirkan Surat Keterangan Masih Kuliah
dari Universitas / Perguruan Tinggi.
11. Foto Copy Taspen
12. Foto Copy Karpeg
13. Foto Copy Karis
14. Foto Copy Karsu
15. Foto Copy SK Berkala Terakhir
16. Foto Copy SK Kenaikan Pangkat Terakhir
17. Foto Copy SK Peninjauan Masa Kerja bagi yang memiliki
18. Foto Copy SK Alih Jenis Kepegawaian, bagi PNS yang berasal dari Intansi lain yang
sebelumnya tidak berada dibawah kewenangan Pemda yang diterbitkan oleh BKN
Yogyakarta
19. Foto Copy SK PNS
20. Foto Copy SK Capeg
21. Foto Copy KTP Ahli Waris
22. Foto Copy Kartu Keluarga.

23. DP 3 2 tahun terkahir bagi pejabat struktural maupun fungsional

24. foto 3 X 4 = 6 lembar.

 SURAT KETERANGAN

Yang bertandatangan dibawah ini, saya :

NAMA :
NIP :
Nomor seri Karpeg :
Tempat,Tanggal Lahir :
Pangkat.Gol Ruang :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa surat-surat baik yang

asli maupun turunan ataupun kutipan dan barang – barang lainnya milik negara yang
ada pada saya, sudah saya serahkan kepada yang berhak melalui atasan langsung saya.
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk menjadikan periksa dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Jepara, ………………………20…..

Pimpinan SKPD/Kepala UPT/………. Yang Membuat,

Cap

NAMA PIMPINAN NAMA LENGKAP PNS

Pangkat Pangkat
NIP………………………………….. NIP. ………………………………..

.
 “ KOP DINAS/ INSTANSI YANG MENGELUARKAN SURAT “

=================================================================

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN
TINGKAT SEDANG/BERAT DALAM SATU TAHUN TERAKHIR

Nomor: ………………………………………….

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : NAMA LENGKAP PIMPINAN
NIP :
Pangkat/Gol Ruang :
Jabatan :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil tersebut
dibawah ini, yaitu :
Nama : NAMA LENGKAP PNS YG AKAN PENSIUN
NIP :
Pangkat/Gol Ruang :
Jabatan :
Instansi :

Bahwa selama menjadi Pegawai Negeri Sipil dilingkungan Pemerintah Kabupaten

Jepara tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang ataupun tingkat berat
dalam satu tahun terakhir ini.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan
mengingat sumpah jabatan, dan apabila di kemudian hari ternyata isi surat ini tidak
benar yang mengakibatkan kerugian negara maka saya bersedia menanggung kerugian
tersebut.

Jepara,………………. 20…
KEPALA …………………………………

Cap

NAMA LENGKAP PIMPINAN

Pangkat
NIP……………………………….
 CATATAN PERUBAHAN DATA PENSIUN

INSTANSI : ………………………………………………………………..
 Jepara, 20.......

Kepada,
Yth. BAPAK BUPATI JEPARA
Di –
JEPARA.
Dengan Hormat,

1. Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

a. Nama :
b. Alamat Rumah :
c. Janda / Duda / Anak / Ahli Waris / Orang tua dari almarhumah yang
semasa hidupnya

1. Nama :
2. NIP / NPP :
3. Nomor Karpeg :
4. Pangkat / Gol. Ruang :
5. Unit Organisasi :
6. Meninggal dunia / :
Tewas pada tanggal :
Dengan ini mengajukan permintaan agar kepada saya diberikan uang duka
wafat menurut peraturan – undangan yang berlaku.
2. Sebagai bahan administrasi bersama ini saya lampirkan :
a. Daftar Susunan keluarga yang dilampiri dengan surat kematian ;
b. Surat keterangan ahli waris yang berhak menerima uang duka wafat bagi
penerima pension dari pamong praja ;
c. Asli surat keputusan almarhum / almarhumah yang meninggal dunia
d. Perincian gaji terakhir ( S.K.P.P. )
3. Dengan ini saya menyatakan bahwa bertanggung jawab sepenuhnya atas
kebenaran dari keterangan diatas.

Hormat saya
 ( ………………..)

Jepara, 20.......

Kepada,
Yth. Bapak Bupati Jepara

JEPARA.
Perihal : Permohonan Pensiun
Janda / Duda.

1. Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

a. Nama :
b. Pekerjaan :
c. Alamat rumah sekarang :
Janda / Duda dari almarhumah yang semasa hidupnya :
1. Nama :
2. NIP / NPP :
3. Nomor Seri Karpeg :
4. Pangkat / Gol. Ruang :
5. Unit Organisasi :
6. Meninggal dunia :
Dengan ini mengajukan permintaan agar kepada saya diberikan Pensiun
Janda ./ Duda menurut peraturan – undangan yang berlaku.
2. Sebagai bahan administrasi bersama ini saya lampirkan :
a. Daftar Susunan keluarga dilampiri copy surat nikah yang sah, akte /
kelahiran anak – anak dan surat keterangan menunggal dunia
b. Surat permintaan Pembayaran Pensiun Janda / Duda Pertama ( SP4) ;
c. Foto copy sah dari Surat Keputusan yang menetapkan pangkat dan gaji
pokok terakhir dan karpeg ;
d. Surat Keterangan janda/ duda dari pamong Praja dan Bupati Jepara ;
e. Pas Photo ukuran 4 x 6 tanpa tutup kepala 7 lembar.
3. Dengan ini saya menyatakan, bahwa saya bertanggung jawab sepenuhnya atas
kebenaran dari keterangan – keterangan diatas.
 Hormat saya

(…………………)

SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN PENSIUN PERTAMA

( SP4 )

Perihal : Permintaan Pembayaran Kepada :

Pensiun Janda / Duda Pertama Yth. Bapak Bupati Jepara
--------------------------------------- Di-
JEPARA
Melalui :
PT. TASPEN Cab. Utama Jateng
Di –
SEMARANG

Dengan hormat,
Sehubungan dengan surat Keputusan Nomor : .........................................
Tanggal.............................. tersebut tentang pemberhentian dengan hormat sebagai
Pegawai Negeri Sipil, dengan ini saya mengajukan permintaan agar pensiun saya dapat
dibayarkan mulai bulan. ……………......... 20…….. dan dapat diterima
pada………………………… (Kantor Pos dan Giro / BPD Jateng / Bank Mandiri /
BTPN Wilayah ………………….
Demikian untuk menjadikan periksa, dan atas perhatian Bapak/Ibu saya
sampaikan terima kasih.

Pemohon :

Nama : ………………………………..
Alamat : ………………………………..
………………………………..

Jepara, ………………………. 20……..

Janda / Duda yang bersangkutan

-----------------------------------------------
SURAT KETERANGAN SATU – SATUNYA JANDA / DUDA
Nomor :
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Kepala Desa /
Kelurahan……………………………..Kecamatan……………………………...
Kabupaten………………………………………………, Menerangkan dengan
sesungguhnya
Bahwa :
1. Nama : …………………………………………..
Pekerjaan :……………………………………………
Alamat Tempat Tinggal :……………………………………………
Adalah satu – satunya janda / duda ( * ) yang ditinggalkan almarhum / almarhumah
Saudara
2. Nama :……………………………………………
NIP / NPP :……………………………………………
Nomor Seri Karpeg :…………….………………………………
Pangkat / Gol. Ruang :……………………………………………
Jabatan :……………………………………………..
Unit Organisasi :…………………………………………….
Meninggal dunia Pada Tanggal : ……………………………………………..
Nyonya / Duda ……………………………………..tersebut hingga sekarang
Belum tidak kawin lagi.
Demikian surat keterangan ini agar dapat dipergunakan sebagaiman mestinya.

Kepala Desa / Kelurahan…………………….

NIP
---------------------------------------------

Mengetahui dan mengesahkan ;

 Camat Kepala Wilayah Kecamatan
……………………………………….

NIP
---------------------------------------------

SURAT KETERANGAN KEJANDAAN / KEDUDAAN

Nomor :
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Kepala Desa / Kelurahan………………………..Kecamatan………………………...
Kabupaten………………………………………………, Menerangkan dengan
sesungguhnya bahwa :
1. Nama : …………………………………………..
2. Tempat dan Tanggal Lahir :
3. Pekerjaan :……………………………………………
4. Alamat Tempat Tinggal :……………………………………………
Adalah Benar – benar janda / duda dari almarhum :
1. Nama :……………………………………………
2. NIP / NPP :……………………………………………
3. Pangkat / Gl. Ruang gaji :……………………………………………
4. Jabatan :……………………………………………..
……………………………………………..
5. Yang telah meninggal dunia pada tanggal :……………………………………
Demikian surat keterangan ini agar dapat dipergunakan sebagaiman mestinya.

Kepala Desa / Kelurahan…………………….

NIP
---------------------------------------------

Mengetahui dan mengesahkan ;

Camat Kepala Wilayah Kecamatan
……………………………………….

NIP
 ---------------------------------------------

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Nomor :
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Kepala Desa / Kelurahan………………………..Kecamatan………………………...
Kabupaten………………………………………………, Menerangkan dengan
sesungguhnya bahwa :
1. Nama : …………………………………………..
2. Tempat dan Tanggal Lahir :
3. Pekerjaan :……………………………………………
4. Alamat Tempat Tinggal :……………………………………………
Adalah benar – benar janda / duda Anak / ahli waris yang sah dari almarhum /
Almarhumah dari:
1. Nama :……………………………………………
2. NIP / NPP :……………………………………………
3. Pangkat / Gol. Ruang :……………………………………………
4. Jabatan :……………………………………………..
5. Unit Organisasi :…………………………………………….
6. Alamat :…………………………………………….
……………………………………………..
7. Yang telah meninggal dunia pada tanggal :……………………………………
Demikian surat keterangan ini agar dapat dipergunakan sebagaiman mestinya.

Kepala Desa / Kelurahan…………………….

NIP
---------------------------------------------

Mengetahui dan mengesahkan ;

Camat Kepala Wilayah Kecamatan
……………………………………….

NIP
---------------------------------------------