SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTIK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Alamat rumah :

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah memiliki tempat praktik (fotokopi SIP terlampir)

Tempat Praktek I

Nama Sarana :

Alamat :

Tempat Praktek II

Nama Sarana :

Alamat :

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Karawang, ...........................

Yang membuat pernyataan

(materai 10.000)
 SURAT PERNYATAAN ATASAN LANGSUNG

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

NIP :

Jabatan :

Dengan ini menyatakan tidak keberatan atas kesediaan dari :

Nama :

Jabatan :

Alamat Praktik :

Alamat Rumah :

Demikian harap yang berkepentingan menjadi maklum

Karawang, .............................

Mengetahui,

(...............................)
 SURAT PERNYATAAN
SANGGUP MEMBINA POSYANDU/UKS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .........................................................................................................

Jabatan : .........................................................................................................

Alamat : .........................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya sanggup membina posyandu/UKS sebagai berikut :

Nama Posyandu/UKS : ...................................................................................

Alamat Sarana : ...................................................................................

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dalam keadaan

sehat untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Karawang, ....................................

MENGETAHUI,

KEPALA PUSKESMAS Yang membuat pernyataan

................................................

Materai 10.000

( ) ( )

NIP...............................
 SURAT PERNYATAAN MENJALANKAN PRAKTIK SESUAI DENGAN
KEWENANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat tanggal lahir :
Pekerjaan/Jabatan :
NIP/NRPTT :
Perangkat/Golongan :
Alamat Rumah :
Alamat Praktik :

Menyatakan bahwa :
Dalam menjalankan praktik saya akan memenuhi segala ketentuan yang terdapat dalam
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor : …………………. tentang izin dan penyelenggaraan
praktik …..
Apabila dalam menjalankan praktik terjadi pelanggaran maka saya bersedia menerima sanksi
sesuai peraturan perundangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat dan sadar sepenuhnya tanpa
tekanan dari pihak manapun.

Yang membuat pernyataan,

materai 10.000
Perihal : Permohonan Rekomendasi Dinas Kesehatan untuk Izin Praktik …….

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Karawang
di-Karawang

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama lengkap :
Alamat :
Tempat tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
Tahun Lulusan :
No. Hp :
Dengan ini mengajukan permohonan Rekomendasi Dinas Kesehatan untuk Izin Praktik …………
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :
a. ..........
b. ..........
c. ….......
(sesuai dengan persyaratan)

Demikian atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

.............., ............... 20…

(.......................................)