Perihal : Permohonan Surat Izin kerja

Perawat

Kepada
Yth, Kepala Dinas Penanaman Modal
dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
(DPMPTSP)
Kabupaten Karawang
di
KARAWANG

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Lengkap : ............................................................................................

Tempat / Tanggal Lahir : ............................................................................................
Jenis Kelamin : ............................................................................................
Lulusan : ............................................................................................
Tahun Lulusan : ............................................................................................
Nomor SIP : ............................................................................................
Tempat Bekerja : ............................................................................................
Alamat Rumah : ............................................................................................
: ............................................................................................
Nomor HP/Telp : ............................................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktik (SIP) pada:
Nama Sarana : ............................................................................................
Alamat : ............................................................................................
: ............................................................................................
Sesuai dengan keputusann Menteri Kesehatan RI nomor 1239/menkes/SIK/XI/2001 Tentang
Registrasi dan Praktek Perawat.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Fotocopy KTP yang masih Berlaku
2. Pas foto berwarna ukuran 4x6 3 lembar
3. Foto copy STR yang masih berlaku
4. Fotocopy Ijazah Bidan legalisir cap basah
5. Surat Rekomendasi dari Organi Profesi
6. Surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan tempat bekerja
7. Surat keterangan sehat dari dokter
8. Fotocopy NPWP
9. Fotocopy KTA
Demikian atas perhatiannyah kami ucapkann terima kasih..

Karawang, ...........................
Pemohon

(...................................)
 KOP INSTANSI

SURAT KETERANGAN
No.

Yang bertanda tangan di bawah ini pimpinan (Nama Sarana) dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : .........................................................................................
NIP / NIK / NIRP : .........................................................................................
Pendidikan : .........................................................................................
Jabatan : .........................................................................................
Alamat Rumah : .........................................................................................
: .........................................................................................
Nomor Hp / Telp : .........................................................................................

Yang bersangkutan benar bekerja di ......................................................... sebagai .....................

Terhitung sejak tanggal ................................................... sampai dengan sekarang.
Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Karawang, ..........................
Pimpinan instansi tempat bekrja

Stample / Cap
 SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTEK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Alamat rumah :

Dengan ini menyatakan bahwa saya yang telah memiliki praktek :

Tempat Praktek I

Nama Sarana :

Alamat :

Status : Milik Sendiri / Milik Pihak Lain

Tempat Praktek II

Nama Sarana :

Alamat :

Status : Milik Sendiri / Milik Pihak Lain

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Karawang,
Yang membuat pernyataan,

(Materai 10.000)