>>>>> KOP INSTANSI/ LEMBAGA<<<<<

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

Nomor : …..

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIP*) :
Pangkat/ Gol. Ruang*) :
Jabatan :
Instansi / Lembaga :

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama :
Tempat/ tanggal lahir :
Pendidikan :
Jabatan :

adalah pegawai di ……………… selama …………….. tahun ……………. Bulan, terhitung mulai tanggal
…………. Sampai tanggal ………….
Adapun yang bersangkutan memiliki tugas harian, sebagai berikut :
1. ……………………………………………………….
2. ………………………………………………………..
3. Dst.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk memenuhi
persyaratan pelamaran Seleksi Pengadaan Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK)
dan agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

(kota), (tanggal) (bulan) 2023

Nama Jabatan Penandatangan,
Nama Instansi/ Lembaga

Stempel
(ttd)
Unit
Kerja

(Nama Pejabat Penandatangan)

*) dihapus jika pelamar bukan dari instansi pemerintah

 Bolaang Uki, September 2023

Kepada
Yth. BUPATI BOLAANG MONGONDOW SELATAN
Di -
Bolaang Uki

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIK :
Tempat / Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Pendidikan / Jurusan
Perguruan Tinggi :
Alamat Domisili :
Nomor Telepon/WA :
E-Mail Aktif :
Jenis Kebutuhan : Khusus / Umum *)
Formasi Jabatan Yang dilamar :
Penempatan :

Dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat mengikuti Seleksi Pengadaan Pegawai Pemerintah
dengan Perjanjian Kerja T.A 2023 di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Bolaang Mongondow Selatan.

Sebagai bahan pertimbangan, disampaikan dokumen kelengkapan yang telah diunggah sebagai berikut :

Pas Photo berwarna yang menggunakan Pakaian Formal (latar belakang MERAH);
ASLI Kartu Tanda Penduduk (KTP) elektronik / SUKET Asli dari Dinas Dukcapil;
ASLI Ijazah dan Transkrip Nilai;
ASLI Sertifikat Pendidik (Bagi PPPK Guru Yang Memiliki) / ASLI STR (bagi PPPK Kesehatan yang
dipersyaratkan);
ASLI Surat Pernyataan;
ASLI Surat Pengalaman Kerja (bagi Kesehatan dan Teknis);
Asli Surat masih aktif bekerja (bagi formasi khusus PPPK Kesehatan dan Teknis)

Seluruh data dan dokumen yang saya berikan adalah benar. Apabila dikemudian hari ditemukan data yang
tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia membatalkan keikutsertaan/ kelulusan saya pada
Seleksi Pengadaan Pegawai Pemerintah Dengan Perjanjian Kerja Pemerintah Kabupaten Bolaang
Mongondow Selatan Tahun Anggaran 2023.

Atas perhatian Bapak, saya ucapkan terima kasih.

Yang Bermohon,

e-materai Tanda tangan

( Nama Lengkap)
 >>>>> KOP SURAT <<<<<

SURAT KETERANGAN

BAGI PELAMAR YANG BEKERJA DI INSTANSI PEMERINTAH

DAN MELAMAR DI INSTANSI TEMPATNYA BEKERJA SAAT INI

Nomor : …..

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :
dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :
Tempat/ tanggal lahir :
Pendidikan :
Unit Kerja/ Instansi :
masih melaksanakan tugas sebagai …………………………… di ……….. dan yang bersangkutan melamar
sebagai ………… di ………… sampai dengan surat keterangan ini Saya buat.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

……….., ………… 2023

(Jabatan)

Stempel (ttd)
Unit
Kerja

(Nama Jelas)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

Tempat/Tanggal Lahir :

Agama :

Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai
kekuatan hukum yang tetap karena melakukan tindakan pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau
lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai
Calon PNS atau PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik
Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta atau pegawai lainnya antara lain
pegawai Badan Usaha Milik Negara dan pegawai Badan Usaha Milik Daerah;
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia atau anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Negara Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh
pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dipengadilan serta bersedia
menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya
ini tidak benar.

Bolaang Uki, September 2023

Yang Membuat Pernyataan,

e-materai Tanda tangan

( Nama Lengkap )