KOP INSTANSI PEMERINTAH

SURAT KETERANGAN
AKTIF BEKERJA PADA INSTANSI PEMERINTAH
Nomor :………………………

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol.Ruang :
Jabatan :
Unit Kerja/Instansi :

menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

Nama :
Tempat/Tanggal :
Lahir
Pendidikan :
Unit Kerja/Instansi :

Terhitung Mulai Tanggal DD-MM-YYYY sampai dengan saat ini masih melaksanakan
tugas sebagai……… (nama jabatan) pada……… (unit kerja) selama…… tahun……
bulan secara terus-menerus, dan yang bersangkutan melamar pada Seleksi
Penerimaan Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja di Lingkungan Pemerintah
Kota Pontianak.

Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan bersedia
dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
Instansi Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak
benar.

(kota), (tanggal) (bulan) 2023

Nama Jabatan Penandatanganan,
Nama Instansi

(ttd+cap stempel basah)

(Nama Pejabat Penandatanganan)