CONTOH SURAT LAMARAN

Tebing Tinggi, September 2023

Perihal : Permohonan mengikuti Seleksi PPPK Kepada
Pemerintah Kota Tebing Tinggi. Yth. Wali Kota Tebing
TInggi di-
Tebing Tinggi

Dengan hormat,

Berkenaan dengan Pengumuman Ketua Panitia Seleksi Pengadaan PPPK TA 2023 Nomor :
800.1.2.2/01/PANSELDA/2023 Tanggal 15 September 2023 Tentang Penerimaan Calon
Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja Jabatan Fungsional di Lingkungan Pemerintah
Kota Tebing Tinggi TA 2023, saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : (sesuai Ijazah dan menggunakan huruf kapital)

NIK : (Nomor Induk Kependudukan, sesuai KTP)
Tempat, Tanggal Lahir : (sesuai Ijazah)
Jenis Kelamin :
Jurusan/Program Studi :
Nama Sekolah/ PT :
Alamat Sesuai KTP :
- Desa/Kelurahan*) :
- Kecamatan :
- Kabupaten/Kota*) :
- Propinsi :
- Nomor HP/WA :

dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat kiranya mengikuti seleksi penerimaan
Pegawai Aparatur Sipil Negara di Lingkungan Pemerintah Kota Tebing Tingi Tahun Anggaran
2023 sebagai ……………………………….…….. (nama jabatan), dengan kualifikasi pendidikan
…………………………. (kualifikasi pendidikan yang dimiliki).

Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak, dengan ini Saya melampirkan berkas sebagai
persyaratan berikut ini:
1. Scan Asli Kartu Tanda Penduduk (KTP)/ Surat Keterangan dari DUKCAPIL;
2. Pas foto formal terbaru berlatar belakang berwarna merah;
3. Scan Asli Ijazah sesuai dengan kualifikasi pendidikan jabatan yang dilamar;
4. Scan Asli Transkrip Nilai Akademik dengan kualifikasi pendidikan jabatan yang dilamar;
5. Scan Asli Surat Pernyataan 5 (lima) poin yang sudah ditandatangani dan dibubuhi e-
materai;
6. Scan Asli Surat keterangan bekerja di bidang kerja yang relevan yang ditandatangani oleh
pimpinan unit kerja, paling singkat 2 (dua) tahun sesuai dengan jenjang jabatan yang
dilamar;
7. Scan Asli Surat Keterangan aktif bekerja saat mendaftar pada instansi pemerintah yang
dilamar yang ditandatangin oleh pimpinan unit kerja, paling sedikit 2 (dua) tahun secara
terus-menerus (pelamar Khusus);
8. Scan Asli Surat Tanda Registrasi (STR) bukan internship yang masih berlaku pada saat
pelamaran, yang dibuktikan dengan tanggal masa berlaku yang tertulis pada STR (bagi
Tenaga Kesehatan);

Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas kesempatan yang Bapak berikan
diucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

Tanda tangan
e-materai

(Nama)

Catatan : surat lamaran di tulis tangan , dan tinta hitam

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : (sesuai Ijazah dan menggunakan huruf kapital)

Tempat dan Tanggal Lahir : ……………………………………………….
Agama : ……………………………………………….
Alamat : ……………………………………………….

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan

yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana
dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau Iebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau
tidak dengan hormat sebagar calon PNS atau PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional
Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak
dengan hormat sebagai pegawai swasta atau pegawai lainnya antara lain pegawai
Badan Usaha Milik Negara dan pegawai Badan Usaha Milik Daerah;
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional
Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia
atau negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia
dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
Instansi Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak
benar.
, 2023
Yang membuat pernyataan,

e-materai

(Nama)

Catatan : Format Surat Pernyataan (di Ketik)

PELAMAR UMUM
DAN KHUSUS
KOP SURAT

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

Nomor :………………………………….

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

NIP :

Jabatan* :

Unit Kerja :

dengan ini menerangkan bahwa :

nama :

Tempat/Tanggal Lahir :

Pendidikan :

Adalah benar melaksanakan tugas sebagai (jabatan)* selama ……… tahun..............bulan,

terhitung mulai tanggal ……………. Sampai dengan tanggal ………………….. dan bekerja
dengan baik.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk
dapat digunakan sebagaimana mestinya.

…………………., …………… 2023

Jabatan*
STEMPEL UNIT KERJA
(ttd)

Nama

*jabatan harus relevan dengan jabatan yang dilamar

*Bagi yang bekerja di Instansi Pemerintah ditandatangani oleh Pejabat Tinggi Pratama dan
bagi yang bekerja di Perusahaan Swasta/ Lembaga Swadaya non-Pemerintah yayasan
ditandatangani oleh Direktur/ Kepala Divisi yang membidangi SDM/HRD
 PELAMAR KHUSUS
KOP SURAT

SURAT KETERANGAN

Nomor :………………………………….

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

NIP :

Jabatan :

Unit Kerja :

dengan ini menerangkan bahwa :

nama :

Tempat/Tanggal Lahir :

Pendidikan :

Adalah benar bertugas pada ………………………. selama …… tahun …….. bulan secara terus
menerus, terhitung mulai tanggal....................Sampai dengan surat keterangan ini saya buat.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk
dapat digunakan sebagaimana mestinya.

…………………., …………… 2023

Jabatan
STEMPEL UNIT KERJA

(ttd)

Nama