SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Diah Ayu Larasati

Tempat dan tanggal lahir : Rempung, 03 Juni 1993
Agama : Islam
Alamat : Perum Abu Bakar Regency, Kelurahan Sekarteja,
Kecamatan Selong, Kabupaten Lombok Timur

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2
(dua) tahun atau lebih;

2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai CPNS, PNS, PPPK, TNI, POLRI atau diberhentikan tidak dengan hormat
sebagai Pegawai Swasta (termasuk BUMN/BUMD);

3. Tidak berkedudukan sebagai CPNS/PNS, PPPK atau Anggota TNI/POLRI;

4. Tidak menjadi anggota /pengurus partai politik atau terlibat politik praktis ;

5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain
yang ditentukan oleh Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan
serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila dikemudian
hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Lombok Timur , 07 Oktober 2023

Yang membuat pernyataan,

Diah Ayu Larasati

 Selong, 07 Oktober 2023
Kepada
Hal : Lamaran Bekerja Yth. BUPATI LOMBOK TIMUR
di _
SELONG

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
- Nama : Diah Ayu Larasati

- NIK : 5203124306930003

- Tempat/Tanggal Lahir : Rempung/03 Juni 1993

- Pendidikan / Tahun Lulus : Profesi Apoteker/2019

- Agama : Islam

- Jenis kelamin : Perempuan

- Alamat : Perum Abu Bakar Regency, Kelurahan Sekarteja

Kecamatan Selong, Kabupaten Lombok Timur

- No. Telepon/HP : 082339959805

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak agar dapat kiranya saya diangkat sebagai Pegawai
Pemerintah Dengan Perjanjian Kerja (PPPK) pada Pemerintah Kabupaten Lombok Timur, dalam :
Jabatan : AHLI PERTAMA - APOTEKER
Kualifikasi Pendidikan : PROFESI APOTEKER
Unit Kerja Penempatan : RSUD DR. R. SOEDJONO SELONG
Sebagai bahan kelengkapan administrasi, bersama ini saya lampirkan :
1. Pas photo terbaru pakaian formal berwarna latar belakang merah;
2. Scan Asli Surat Lamaran yang ditujukan kepada Bupati Lombok Timur;
3. Scan Asli Kartu Tanda Penduduk (KTP) asli / Surat Keterangan asli;
4. Scan Asli Surat Pernyataan 5 poin yag sudah ditandatangani di atas materai Rp.10000,-;
5. Scan Ijazah asli;
6. Scan Transkrip nilai asli dan Akreditasi Perguruan Tinggi/Prodi;
7. Scan Asli Surat Keterangan Pengalaman Kerja dibuktikan dengan SK pengangkatan bagi yang bekerja
di lingkungan pemerintah atau Perjanjian Kontrak Kerja bagi yang bekerja di Swasta (minimal 2-5 tahun
sesuai persyaratan);

Demikian surat lamaran bekerja ini dibuat dengan harapan dapat diterima dan atas perhatiannya
disampaikan terima kasih.

Hormat saya,

Diah Ayu Larasati

LAMPIRAN V
(diketik dengan menggunakan Komputer)

KOP SURAT

SURAT KETERANGAN AKTIF BEKERJA SECARA TERUS MENERUS

PADA INSTANSI PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
NOMOR :…………………………..

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama :
Tempat/ Tanggal Lahir :
Pendidikan :
Unit Kerja :

telah melaksanakan tugas secara aktif pada Instansi Pemerintah Daerah Kabupaten
Lombok Timur secara terus menerus selama…… tahun….. bulan, terhitung mulai tanggal
……………… sampai saat mendaftar dan berkinerja baik.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk
dapat digunakan sebagaimana mestinya.

…………, ……………………………… 2023

Nama Jabatan,

Stempel Unit
Kerja (TTD)

(Nama Pejabat)
NIP. ……………
LAMPIRAN VI
(diketik dengan menggunakan Komputer)

KOP SURAT

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

NOMOR :…………………………..

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama :
Tempat/ Tanggal Lahir :
Pendidikan :
Unit Kerja :

telah melaksanakan tugas sebagai

……………………………………………………………….. selama……tahun……. bulan,
terhitung mulai tanggal ……………… sampai dengan tanggal……………… dan berkinerja
baik.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk
dapat digunakan sebagaimana mestinya.

…………, ……………………………… 2023

Nama Jabatan,

Stempel Unit
Kerja (TTD)

(Nama Pejabat)
NIP. ……………