Lamongan, 07 November 2022

Kepada
Yth. Bapak Bupati Lamongan
Di –
LAMONGAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Heriyanto
Tempat / tanggal Lahir : Lamongan / 03 Oktober 1987
Jenis Kelamin : Laki - laki
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : S1 Keperawatan Profesi Ners
Jabatan yang dilamar : Ahli Pertama - Perawat
Unit Kerja yang dilamar : Puskesmas Brondong
Alamat Domisili : Desa Dadapan RT/RW 002/001 Kecamatan Solokuro Kabupaten
Lamongan
Nomor Telepon/HP : 085648322079
Email : heriyanto72803@gmail.com

dengan ini menyampaikan surat lamaran untuk mengikuti Seleksi PPPK JF Tenaga Kesehatan di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Lamongan Tahun Anggaran 2022. Sebagai bahan
pertimbangan, berikut saya lampirkan dokumen hasil pindai/scan yang terdiri dari :
1. Kartu Tanda Penduduk (KTP) Elektronik atau Surat Keterangan telah melakukan Rekaman
Kependudukan;
2. Ijazah;
3. Transkrip Nilai;
4. Surat Tanda Registrasi / STR (khusus bagi pelamar jabatan tenaga kesehatan yang
diwajibkan);
5. Surat Pernyataan 5 Poin;
6. Surat Keterangan Pengalaman Kerja;
7. Surat Keterangan bagi yang sudah berusia minimum 35 tahun;
8. Surat Keterangan bagi pelamar Jabatan Fungsional Kesehatan yang bekerja di fasilitas
kesehatan milik pemerintah dan melamar di tempatnya bekerja saat ini;

Seluruh data dan dokumen yang saya berikan adalah benar, apabila dikemudian hari ditemukan
data atau dokumen yang tidak benar maka saya menerima keputusan panitia membatalkan
keikutsertaan/kelulusan saya pada seleksi PPPK JF Tenaga Kesehatan di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Lamongan Tahun Anggaran 2022.
Demikian untuk menjadikan maklum dan terima kasih.

Hormat Saya,

Heriyanto
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Heriyanto
Tempat / Tanggal lahir : Lamongan / 03 Oktober 1987
Agama : Islam
Alamat : Desa Dadapan RT/RW 002/001 Kecamatan Solokuro Kabupaten
Lamongan

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan
pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai CPNS, PNS, PPPK, TNI, POLRI atau diberhentikan tidak
dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk BUMN/BUMD);
3. Tidak berkedudukan sebagai CPNS/PNS, PPPK atau TNI/POLRI;
4. Tidak menjadi anggota/pengurus Partai Politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau
Negara lain yang ditentukan oleh Pemerintah.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi
Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Lamongan, 07 November 2022

Yang membuat pernyataan

Heriyanto
 LAMPIRAN IV

KOP SURAT
SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA
Nomor : ……………………………………….

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama :
Tempat/tanggal lahir :
Pendidikan :
Unit Kerja Instansi :
telah melaksanakan tugas sebagai ____________ selama ____ tahun ___ bulan,
terhitung mulai tanggal __________ sampai dengan tanggal ________ dan berkinerja
baik.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk
dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Lamongan, ___________ 2022

Jabatan*

e-Meterai Stempel (Ttd)

10.000 unit
kerja
Nama
*ditandatangani oleh Kepala Puskesmas / Kepala Rumah Sakit / Pejabat Pinpinan Tinggi
Pratama / Pejabat Administrator / Kepala Divisi yang membidangi SDM

LAMPIRAN V

KOP SURAT
SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA BAGI PELAMAR JABATAN
FUNGSIONAL KESEHATAN YANG BERUSIA 35 TAHUN KE ATAS DENGAN
MEMILIKI MASA KERJA PALING SINGKAT 3 TAHUN SECARA TERUS MENERUS
SERTA MELAMAR DI FASILITAS KESEHATAN TEMPAT BEKERJA SAAT INI
Nomor : …………………….

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama :
Tempat/tanggal lahir :
Usia :
Pendidikan :
Unit Kerja Instansi :
telah melaksanakan tugas sebagai ________________ selama _____ tahun ____ bulan
secara terus-menerus, mulai terhitung tanggal ___ bulan _____ tahun _____ sampai
dengan surat keterangan ini saya buat.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk
dapat digunakan sebagaimana mestinya.
 Lamongan, ___________ 2022

Jabatan*

Stempel (Ttd)
unit
kerja
Nama

*ditandatangani oleh Kepala Puskesmas / Kepala Rumah Sakit / Pejabat Pinpinan Tinggi
Pratama / Pejabat Administrator / Kepala Divisi yang membidangi SDM
 LAMPIRAN VI

KOP SURAT
SURAT KETERANGAN
BAGI PELAMAR JABATAN FUNGSIONAL TENAGA KESEHATAN
YANG BEKERJA DI FASILITAS KESEHATAN MILIK PEMERINTAH
DAN MELAMAR DI TEMPATNYA BEKERJA SAAT INI
Nomor : …………………….

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama :
Tempat/tanggal lahir :
Usia :
Pendidikan :
Unit Kerja Instansi :
masih melaksanakan tugas sebagai ________________ di ___________ dan yang
bersangkutan melamar sebagai ______ di ________ sampai dengan surat keterangan ini
saya buat.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk
dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Lamongan, ___________ 2022

Jabatan*

Stempel (Ttd)
unit
kerja
Nama

*ditandatangani oleh Kepala Puskesmas / Kepala Rumah Sakit / Pejabat Pinpinan Tinggi
Pratama / Pejabat Administrator / Kepala Divisi yang membidangi SDM
 LAMPIRAN VII

FORMAT SURAT KETERANGAN PENYANDANG DISABILITAS

KOP RUMAH SAKIT PEMERINTAH / PUSKESMAS

SURAT KETERANGAN

Nama : Jenis Kelamin : Laki/Perempuan

Umur :
NIK :
Ada Disabilitas : Ya/Tidak*)
Lokasi Disabilitas :
- Susunan syaraf pusat ;
Sebutkan ________________
- Organ penginderaan;
Sebutkan ________________
- Extremitas atas kanan/kiri/keduanya*)
- Tangan dominan kanan/kiri*)
- Extremitas bawah kanan/kiri/keduanya*)
- Lain-lain _________________

ANAMNESIS**)
1. Riwayat Disabilitas :
- sejak lahir, diagnosa ____________
- sesudah kecelakaan, pada tahun ____, diagnosa _____
- sesudah sakit, pada tahun ____, diagnosa _____

2. Kemampuan mengurus diri*) :

- Mampu
- Sebagian besar bisa, jelaskan yang tidak bisa __________
- Perlu bantuan penuh orang lain
3. Bepergian keluar rumah :
- Bisa sendiri/perlu diantar anggota keluarga*)

HASIL PEMERIKSAAN**)
4. Jenis Disabilitas :
a. Disabilitas Fisik
1) Amputasi (Tangan/Kaki)*)
2) Kelemahan bagian atas anggota gerak atas dan bawah
3) Paraplegi (anggota tubuh bagian bawah yang meliputi kedua tungkai dan organ
panggul)
4) Celebral Palsy (CP)
b. Disabilitas Sensorik
1) Netra
a) Buta total
b) Persepsi cahaya/low vision
2) Rungu
3) Wicara
 c. Disabilitas Intelektual
1) Disabilitas grahita
2) Down syndroma
d. DIsabilitas Mental
1) Psikososial (Skizofrenia, Bipolar, Depresi, Anxietas dan Gangguan Kepribadian)
2) Disabilitas perkembangan (Autis/Hiperaktif)*)

5. Derajat DIsabilitas Fisik :

1) Derajat 1 : mampu melaksanakan aktivitas atau mempertahankan sikap dengan
kesulitan
2) Derajat 2 : mampu melaksanakan kegiatan ataumempertyahankan sikap dengan
bantuan alat bantu
3) Derajat 3 : mampu melaksanakan aktivitas, sebagian memerlukan bantuan orang lain,
dengan atau tanpa alat bantu
4) Derajat 4 : dalam melaksanakan aktivitas, tergantung penuh terhadap pengawasan
orang lain
5) Derajat 5 : tidak mampu melakukan aktivitas tanpabantuan penuh orang lain da
tersedianya lingkungan khusus
6) Derajat 6 : tidak mampu penuh melaksanakan kegiatan sehari-hari meskipun dibantu
penuh orang lain

6. Kemampuan mobilitas :
1) Jalan/jalan perlahan/jalan dengan alat bantu/tidak mampu jalan*)
2) Naik tangga/naik tangga perlahan/tidak mampu naik tangga*)

7. Gangguan Extremitas atas : ______________

1) Kanan : kekuatan 5/4/3/2/1/0
2) Kiri : kekuatan 5/4/3/2/1/0
Gangguan Extremitas bawah : _____________
1) Kanan : kekuatan 5/4/3/2/1/0
2) Kiri : kekuatan 5/4/3/2/1/0

8. Alat bantu yang digunakan : Ada/Tidak*), sebutkan ___________________

9. Penyakit lain : Ada/Tidak*), sebutkan __________________

10. Pengobatan : Ada/Tidak*), sebutkan __________________

Catatan tambahan lainnya :

Lamongan, ___________ 2022

Dokter yang memeriksa

Stempel(Ttd)
unit
kerja
Nama
NIP
Keterangan :
*) coret yang tidak perlu
**) wajib diisi rincian terkait deskripsi kondisidisabilitas