KOP INSTANSI

REKOMENDASI
Nomor:
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :
Pendidikan Awal :
Pendidikan yang diminati :

Sesuai dengan keterangan sebagaimana tersebut di atas, menyatakan bahwa :

1. Memberikan persetujuan/ rekomendasi kepada Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan mengikuti
pendidikan.
2. Sifat tugas Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan sesuai dengan pendidikan yang diminati.
3. Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan tidak sedang menjalani hukuman disiplin baik tingkat sedang
maupun berat.
4. Aktivitas pendidikan tidak mengganggu tugas pokok sebagai Pegawai Negeri Sipil.

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dapat diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sangatta, Maret 2021

Kepala Dinas

Nama
NIP.
 KOP INSTANSI

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat & Tanggal Lahir :
NIP :
Pangkat / Golongan :
Jabatan :
Unit Kerja :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Bersedia menanggung sepenuhnya biaya pendidikan.
2. Tidak akan menuntut biaya pendidikan dari Pemerintah Daerah Kabupaten Kutai Timur.
3. Tidak akan menuntut kenaikan pangkat penyesuaian ijasah.
4. Tidak akan menuntut jabatan struktural maupun fungsional.
5. Pendidikan yang diikui tidak menganggu tugas pokok sebagai Pegawai Negeri Sipil.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari siapapun untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sangatta, Maret 2021

Yang Membuat Pernyataan,

Nama
NIP.
 Sangatta, Maret 2021

Hal : Permohonan Surat Izin Belajar Kepada Yth.

Bupati Kutai Timur
Cq. Sekretaris Daerah Kabupaten Kutai Timur
Di-
Sangatta
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Tempat & Tanggal Lahir :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :
Unit Kerja :

Dengan ini mengajukan permohonan Izin Belajar. Sebagai bahan pertimbangan bapak, bersama ini saya
lampirkan sebagai berikut.

1. Rekomendasi dari pimpinan;

2. Surat Pernyataan Materai 6000
3. Fotocopy Ijazah Terakhir + Transkip Nilai Dilegalisir;
4. Fotocopy SK 100%;
5. Fotocopy SK Pangkat Terakhir;
6. Fotocopy SKP 2 (dua) tahun terakhir;
7. Surat Keterangan Aktif Kuliah dan Jadwal Kuliah;
8. Uraian Tugas;
9. Surat Keterangan Jabatan diperlukan dalam Instansi berdasarkan Anjab dan ABK.

Demikian surat permohonan ini saya buat, atas perkenan dan persetujuan Bapak diucapkan terima kasih.

Hormat saya,

Nama
NIP.
 KOP INSTANSI

SURAT KETERANGAN

Nomor:

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

NIP :

Pangkat/Golongan :

Jabatan :

Unit Kerja :

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :

NIP :

Unit Kerja :

Jabatan Sekarang :

Jabatan Yang Akan Dituju :

Pendidikan Yang Disyaratkan :

Berdasarkan analisis jabatan dan analisis beban kerja dibutuhkan pada................................. (Unit Kerja) untuk
mendukung terselenggaranya program-program Pemerintah Daerah Kabupaten Kutai Timur.

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dapat diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sangatta, 2020

Kepala Dinas

.......................
NIP.