PELAKSANA PROGRAM KELUARGA HARAPAN

KABUPATEN INDRAMAYU
JL. Pabean Udik No. 268 INDRAMAYU
Telp. (0234) 271019 Fax. (0234) 271019

SURAT KETERANGAN KERJA

Nomor: /VIII/2019-pkh.im

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …….
NIP : …….
Jabatan : Ketua PPKH Kabupaten Indramayu

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa nama tersebut dibawah ini :

Nama : ………
NIK : ………
Nomor KPJ : ………
Jabatan : Pendamping PPKH Kecamatan ………..

Benar adalah SDM Pelaksana PKH Kabupaten Indramayu dengan

jabatan sebagai Pendamping Kecamatan Sindang, dalam hal ini yang
bersangkutan masih bekerja sebagai SDM PKH Kab. Indramayu.

Berdasarkan Surat edaran Kementerian Sosial Nomor.

410/LJS.JSK.SD/03/2019 tanggal 25 Maret 2019 tentang pelaksanaan
Perjanjian Kerjasama (PKS) BPJS Ketenagakerjaan bagi SDM Pelaksana
PKH dijelaskan bahwa Premi bulanan BPJS Ketenagakerjaan SDM PKH
dibayarkan secara terpusat melalui Direktur Jamninan Sosial Keluarga,
oleh karena itu SDM PKH yang bersangkutan diperkenankan untuk
menutup kepesertaan BPJS Ketenagakerjaan dan mengajukan klaim JHT.

Demikian surat keterangan ini dibuatuntuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Indramayu, 5 Agustus 2019

Ketua PPKH Kab. Indramayu

BOY BILLY PRIMA, S.STP

NIP. ……..
Dibuat dengan tulis tangan :

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
Tempat, Tgl. Lahir :
Alamat :
No. KPJ :
NIK :
Nama Ibu Kandung :
Nama Sub Perusahaan :
No. Telepon/Hp :
Dengan ini saya menyatakan pernah bekerja di PPKH Kecamatan………………..
pada periode …………..(bulan dan tahun) dan saat ini saya menyatakan tidak mengikuti
Program Jaminan Hari Tua (JHT) di Program tersebut.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada
paksaan dari pihak manapun, apabila dikemudian hari pernyataan yang saya buat ini tidak
benar, saya bersedia mengembalikan dana JHT yang sudah diterima serta diproses lebih
lanjut sesuai ketentuan yang berlaku.

Indramayu, …………..

Yang membuat pernyataan,

Materai 6000

…………………………….
Persyaratan yang harus dilengkapi :
1. FC KTP (Yang Asli dibawa saat proses klaim)
2. FC KK (Yang Asli dibawa saat proses klaim)
3. Kartu BPJSTK
4. Surat Pernyataan diatas Materai
5. FC Surat dari Kemensos yang menyatakan BPJSTK di
cover pusat
6. Surat Keterangan Kerja