Surat Pernyataan Pendampi…

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :
Unit kerja :

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia menjadi

pendamping Program Internsip Dokter Indonesia (PIDI) selama
minimal 2 tahun dan menjalankan ketentuan-ketentuan yang
berlaku sebagai pendamping. Bersama ini saya lampirkan juga
biodata, STR dan SIP yang masih berlaku sebagai syarat
administrasi yang harus dipenuhi
Demikian pernyataan ini saya buat dengan
sesungguhnya

…………….., September 2021

Tanda
Tangan

Meterai 6000/10.000

Nama Lengkap & Gelar

NIP/NP..