Lampiran :

Surat pernyataan belum memiliki sertifikat pendidik

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat / Gol :
NUPTK :
Unit Kerja :
Mata Pelajaran :
Jumlah Jam :

Menyatakan bahwa sampai sekarang ini belum memiliki sertifikat pendidik.

Surat pernyataan ini dibuat untuk pemberkasan Tambahan Penghasilan Guru PNSD Semester 2 Tahun
2018
Demikian surat pernyataan ini kami buat sebenarnya dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Yang membuat pernyataan

Kepala Cabang Dinas Pendidikan
Wilayah Kota Surabaya
Materai Rp 6.000

Dr. SUKARYANTHO, M.Si

Pembina TK.I ………………………………..
NIP. 19620424 198803 1 011 NIP.
Lampiran
Surat Pernyataan tanggung jawab mutlak
KOP SURAT DARI
Digunakan yang menambah di kemenag
MADRASAH

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Golongan/Ruang :
Jabatan :
Unit Kerja :
Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya bahwa Penerima Tunjangan Profesi di
bawah ini :
Keterangan Paraf/
Nomor Peserta
No NUPTK Nama Hasil Evaluasi Tanda
Sertifikasi
Tangan
1  

Secara nyata melaksanakan tugas pokok sebagai guru sesuai dengan SK Pembagian
Beban Mengajar selama semester II tahun 2018 – 2019 mendapat jumlah jam
sebanyak ……… jam di sekolah kami.
Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak ini saya buat dengan
sesungguhnya, apabila dikemudian hari isi pernyataan ini ternyata tidak benar yang
mengakibatkan kerugian terhadap Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian
tersebut dan mengembalikan kepada Negara.

Surabaya,
Kepala ……………

Materai Rp 6.000

......................................
NIP. .....................