SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
NRG :
NIP :
Pangkat/Gol :
Tugas Mengajar :
Instansi :
Alamat :
HP :
Dengan ini menyatakan sanggup mempertanggungjawabkan dana Tunjangan Profesi
Guru (TPG) Pegawai Negeri Sipil Daerah (PNSD) yang Saya terima pada Triwulan III
Tahun Anggaran 2017 yang bersumber dari Dana Alokasi Khusus Non Fisik melalui
Mekanisme Transfer Daerah dalam DPA Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Provinsi
Maluku Tahun Anggaran 2017.

Apabila dikemudian hari terdapat data dan dokumen yang tidak sesuai dengan
persyaratan/pedoman penerima TPG PNSD Tahun Anggaran 2017, maka Saya akan
mengembalikan dana TPG PNSD ke Kas Negara dan bersedia di tuntut sesuai
ketentuan hukum yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini Saya buat dengan sadar tanpa paksaaan dari pihak
manapun, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

.......................,............2017
Mengetahui, Yang Membuat Pernyataan,
Kepala ……………….
Materai
6000

________________________________ ________________________________
NIP NIP.