:
:
:
:
:
:
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
:
:
:
:
:
:
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
Menyatakan bahwa ;
Nama
NIP
NUPTK
Pangkat/Golongan Ruang
Jabatan
Unit Kerja
Benar-benar masih aktif melaksanakan tugas sebagai guru dengan beban kerja
24 (dua puluh empat) jam per minggu sejak tanggal .. sampai dengan sekarang.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Sungai Karang, 12 Oktober 2014
Mengetahui,
Kepala UPTD Dikbudpora
Kec. ..
Kepala Sekolah
SMPN Satu Atap Sungai Karang,