CONTOH SURAT PERNYATAAN

TIDAK MEMILIKI PASPOR ASING

Yang bertanda tangan di bawah ini :

A. DATA PRIBADI
1. Nama Lengkap : [...........................................................................]
2. Tempat/Tanggal Lahir : [...........................................................................
............................................................................]
3. Paspor Republik Indonesia :
Nomor : [..........................................................................................................]

Registrasi No : [.............................................................................................]
Tanggal Pengeluaran : [..................................................................................]
Kantor yang Mengeluarkan : [..........................................................................]
Tanggal Habis berlaku : [................................................................................]

B. STATUS DI AUSTRALIA
1. Tiba di Australia : [...........................................................................................]
2. Jenis Visa : [..................................................................................................]
3. Ijin Imigrasi Saat Ini : (Pilih salah satu)
a. WORK PERMIT
Nomor [.................] Berlaku Sampai [.................]
b. STUDY PERMIT
Nomor [.................] Berlaku Sampai [.................]
c. VISITOR RECORD
Nomor [.................] BerlakuSampai [.................]
d. PERMANENT RESIDENT (PR Card)
Nomor [.................] Berlaku Sampai [.................]

1
C. ALAMAT DI AUSTRALIA
(Pilihan bagi pemohon yang tidak memiliki PR Card untuk dicantumkan dalam paspor sebagai Surat
Pengganti Bebas Fiskal dan dikenakan biaya sesuai ketentuan yang berlaku)

1. Alamat : [....................................................................................................
.....................................................................................................]
2. Kota : [.....................................................................................................]
Propinsi : [.....................................................................................................]
3. Kode Pos : [.....................................................................................................]
Telepon : [.....................................................................................................]
4. Selular : [.....................................................................................................]
E-Mail : [.....................................................................................................]
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya belum/tidak pernah memiliki paspor asing
dan tetap menginginkan kewarganegaraan Indonesia.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dalam keadaan
sehat jasmani serta rohani. Saya bersedia dituntut sesuai hukum yang berlaku apabila
di kemudian hari ternyata terbukti bahwa apa yang dimuat di dalam Surat Pernyataan
ini adalah tidak benar.

Dibuat di [................................] [tanggal, bulan, tahun]

Yang membuat pernyataan,

[Nama Lengkap dan Tanda Tangan]