SURAT PERNYATAAN PENGUNDURAN DIRI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : [ ......................................................................................................... ]
No. KTA : [ ......................................................................................................... ]
NIK : [ ......................................................................................................... ]
Tempat / Tgl. Lahir : [ .......................................................................... ] / [Tgl/Bulan/Tahun]
Usia : [ ............ ] tahun [ ...............] bulan
Jenis Kelamin : [ Laki-laki ]
Alamat : [ ........................................................................................................ ]
RT : [ ............... ] / RW [ .................. ]
Kelurahan : [ .................................................................................... ]
Kec. : [ ...................................] Kab./Kota : [.................................... ]

Provinsi : [ ....................................................................................... ]

Pekerjaan Saat ini : [ ........................................................................................................ ]

Status Perkawinan : Belum Kawin / Kawin / Pernah Kawin *)

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Saya Mengundurkan diri dari ...............................................

.......................................................................................................................................................................
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, saya buat dalam keadaan sadar dan tidak ada
paksaan ataupun tekanan dari Pihak manapun.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bekasi, 9 Maret 2023

Yang Membuat Pernyataan

Materai
Rp. 10.000

( .............................. )