KOP SEKOLAH FORM 1

Jalan .........................................
Telp. ....................................

SURAT KETERANGAN AKTIF MENGAJAR

NOMOR : 800 / / 2019

Yang bertandatangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama :
NIP :
NUPTK :
Unit Kerja :
NRG :
No. Peserta Sertifikasi :
Mapel Sertifikasi :
Mapel yang diampu :
Jumlah jam mengajar : ....... jam / minggu (untuk BP/TIK diganti siswa)
Tugas tambahan : ....................setara dengan ....... jam/minggu

Bahwa guru tesebut diatas benar-benar aktif mengajar sebagai guru ..............
pada bulan Juli – September 2019 dan memenuhi kewajibannya sebagai guru
sebagaimana diamanatkan undang-undang.

Demikian surat keterangan ini kami buat, untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Sukoharjo, Oktober 2019

KEPALA UPTD SD/SMP ...........

KECAMATAN ........................
.

NAMA
PANGKAT
NIP. .......................................
Verifikasi dan Validasi
Pengawas SD/SMP Negeri........
Tahun 2019

NAMA
NIP....
 FORM 2
PEMERINTAH KABUPATEN SUKOHARJO
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Wandyo Pranoto, Kel. Mandan Sukoharjo, Kode pos 57516
Telp. (0271) 590993, Fax. (0271) 591603

SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR : 800 / / 2019

Yang bertandatangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama :
NIP :
NUPTK :
Unit Kerja :
NRG :
No. Peserta Sertifikasi :
Mapel Sertifikasi :
Mapel yang diampu :
Jumlah jam mengajar : ....... jam / minggu (untuk BP/TIK diganti siswa)
Tugas tambahan : Kepala Sekolah

Bahwa Kepala Sekolah tesebut diatas benar-benar melaksanakan tugas sebagai

guru dengan tugas tambahan sebagai kepala sekolah pada bulan Juli –
September 2019 sebagaimana hasil verifikasi dan validasi Pengawas Sekolah.

Demikian surat keterangan ini kami buat, untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Sukoharjo, Oktober 2019

a.n. KEPALA DINAS

PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
KABUPATEN SUKOHARJO
KEPALA BIDANG PEMBINAAN PENDIDIK
DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

SUPOMO, SH, MH
Pembina
NIP. 19611111 199203 1 004
Verifikasi dan Validasi
Pengawas SD/SMP Negeri........
Tahun 2019

NAMA
NIP....