SURAT PERNYATAAN PERTANGGUNG JAWABAN MUTLAK

PENERIMA DANA TUNJANGAN PROFESI GURU

SEMESTER ……(……..)
TAHUN ANGGARAN 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
NUPTK :
Pangkat/Gol.Ruang :
Tempat/Tgl Lahir :
Jabatan :
Unit Kerja :

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Bertugas sebagai Guru Kelas di Sekolah .................... masih aktif sampai sekarang
dan mengampu Guru Kelas dengan jumlah jam tatap muka sebagai berikut :
a. Guru Kelas... jam/minggu
b. Tugas tambahan sebagai ................,..... jam/minggu
2. Tidak terdaftar di Sekolah lain sebagai penerima bantuan sejenis / double
anggaran;
3. Menerima Dana Tunjangan Profesi Guru untuk semester…(….) bulan ………….. s/d
…………… Tahun 2023, sejumlah yang tertera didalam Keputusan Menteri
Pendidikan dan Kebudayaan Republik Indonesia Tentang Surat Keputusan
Penerima Tunjangan Profesi (SKTP) dan untuk ASN PNS Golongan III dan ASN
PPPK dibebankan pajak penghasilan (PPh 21) sebesar 5% dan untuk ASN PNS
Golongan IV dibebankan pajak penghasilan (PPh 21) sebesar 15% serta
dibebankan potongan BPJS Kesehatan sebesar 1% dari jumlah total penerimaan
Tunjangan Profesi Guru.
4. Bersedia mengembalikan Dana Tunjangan Profesi Guru sejumlah yang saya terima
ke Kas Negara melalui Dinas Pendidikan Kabupaten Purwakarta, jika saya tidak
memenuhi kriteria sebagaimana peraturan perundang-undangan yang berlaku;

Purwakarta,

Yang menyatakan,

Materai Rp. 10.000

................................................
NIP :
 SURAT PERNYATAAN PERTANGGUNG JAWABAN MUTLAK
PENERIMA DANA TUNJANGAN PROFESI GURU
SEMESTER ……(……..)
TAHUN ANGGARAN 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
NUPTK :
Pangkat/Gol.Ruang :
Tempat/Tgl Lahir :
Jabatan :
Unit Kerja :

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Bertugas sebagai Kepala Sekolah di ………………….. masih aktif sampai sekarang

dan mengampu jabatan Kepala Sekolah dengan Sertifikat Kepala Sekolah yang
dimiliki sesuai dengan perundang-undangan yang berlaku dengan kewenangan
jabatan sebagai Manager administrasi sekolah dan pengembangan kewirausahaan
sekolah.
2. Tidak terdaftar di Sekolah lain sebagai penerima bantuan sejenis / double anggaran;
3. Menerima Dana Tunjangan Profesi Guru untuk semester…(….) bulan ………….. s/d
…………… Tahun 2023, sejumlah yang tertera didalam Keputusan Menteri
Pendidikan dan Kebudayaan Republik Indonesia Tentang Surat Keputusan Penerima
Tunjangan Profesi (SKTP) dan untuk ASN PNS Golongan III dibebankan pajak
penghasilan (PPh 21) sebesar 5% dan untuk ASN PNS Golongan IV dibebankan
pajak penghasilan (PPh 21) sebesar 15% serta dibebankan potongan BPJS
Kesehatan sebesar 1% dari jumlah total penerimaan Tunjangan Profesi Guru.
4. Bersedia mengembalikan Dana Tunjangan Profesi Guru sejumlah yang saya terima
ke Kas Negara melalui Dinas Pendidikan Kabupaten Purwakarta, jika saya tidak
memenuhi kriteria sebagaimana peraturan perundang-undangan yang berlaku;

Purwakarta,

Yang menyatakan,

Materai Rp. 10.000

................................................
NIP :