INSTRUMEN

MONITORING HONORARIUM
PENINGKATAN MUTU (HPM), PPG,
DAN PENERIMAAN BEASISWA S1
BAGI PNS
TAHUN ANGGARAN 2023

BIDANG PPPTK
DINAS PENDIDIKAN KOTA
BANDUNG
 KOP SEKOLAH

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

NIP :

Jabatan :

Unit Kerja :

Menerangkan dibawah ini :

Sumber Anggaran Jumlah

No Nama Jenis PTK yang Ket
APBN APBD diterima
1
2
3
dst

Adalah benar Pendidik dan Tenaga Kependidikan di sekolah kami yang mendapatkan
honorarium yang bersumber dari APBN dan APBD pada tahun anggaran 2023.

Bandung, .............................

Kepala Sekolah

NIP.
 BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI DAN VALIDASI
DATA PTK ................
TAHUN ANGGARAN 2023

Pada hari ini, ................. tanggal ........ bulan .......... tahun dua ribu dua
puluh empat , bertempat di .................... Kec. .............., telah dilangsungkan proses
Verifikasi dan Validasi Pendidik dan Tenaga Kependidikan jenjang..........................wilayah
Kecamatan ............. Zona ..........

Verifikasi dan Validasi data pendidik dan tenaga kependidikan ini dilakukan
dengan asistensi Kepala Sekolah dan operator yang dihadiri oleh Pengawas Bina
Kecamatan ....................., dengan data sebagai berikut :

Unit Kerja : ..........................................

NPSN : ..............................

Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Kepala Sekolah

Rombel Guru Guru Guru TAS Aktif Laysus
PNS P3K Aktif Honorer Aktif
Aktif Aktif (TU,
Perpustak
aan)

Plt Definitif

Demikian berita acara ini dibuat untuk menjadi dasar rekomendasi atas
pengusulan perubahan/penambahan/penetapan proses transaksional PTK jenjang
PAUD Formal, PAUD Non Formal, SD, SMP.

Petugas yang melakukan proses verifikasi data PTK :

No Nama Jabatan Tanda Tangan

1.

2.

Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditanda tangani dengan

sesungguhnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun

Bandung, ...................................

Mengetahui Pengawas Bina Kepala Sekolah

 SURAT PERTANGGUNG JAWABAN MUTLAK (SPTJM)
DATA PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN JENJANG ..............
TAHUN ANGGARAN 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan :
Nama Sekolah :
NPSN :
Alamat :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa data pendidik dan tenaga

kependidikan di sekolah kami sudah sesuai dengan data keadaan sebenarnya
berdasarkan hasil Asistensi tim verifikasi dan validasi PTK PAUD Formal, PAUD
Non Formal, SD, SMP pada Semester 1 dan Semester 2 tahun anggaran 2023.
Demikian fakta integritas ini saya buat dengan sebenarnya dan saya
bertanggung jawab dan bersedia menerima sanksi apabila data yang
disampaikan tidak sesuai dengan kenyataan yang sebenarnya.

Bandung, ...................................
Kepala Sekolah

Materai
Rp.10.000