L : Surat Pertanggungjawaban Mutlak

Form untuk Kpela UPT Layanan Kependidikan

KOP UPT

SURAT PERTANGGUNGJAWABAN MUTLAK

USULAN PENERIMA TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN
KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA
TAHUN ANGGARAN 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
NUPTK :
Pangkat/Gol. Ruang :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jabatan :
Unit Kerja :
No. HP :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

a. Pengawas sekolah dan penilik sebagaimana tercantum dalam lampiran surat ini adalah
Pengawas sekolah dan penilik yang bertugas di TK/RA/KB/TPA/SPS, SD/MI, SMP/MTs di
wilayah Kecamatan…………………………………………;
b. Pengawas sekolah dan penilik tersebut telah mempunyai NUPTK yang sah berdasarkan
ketentuan yang berlaku;
c. Pengawas sekolah dan penilik tersebut telah menyusun program pengawasan;
d. Pengawas sekolah dan penilik tersebut telah melaksakan program pengawasan;
e. Pengawas sekolah dan penilik tersebut telah melakukan evaluasi hasil pelaksanaan
program pengawasan;
f. Pengawas sekolah dan penilik tersebut telah melakukan, membimbing dan melatih
professional guru dan / atau kepala sekolah
g. Dokumen terkait point (C), (d), (e), dan (f) tersimpan di satuan- satuan pendidikan dan
telah kami verifikasi;
h. Pengawas sekolah dan penilik tersebut berhak dan layak untuk diusulkan mendapatkan
tunjangan perbaikan penghasilan (TPP) bulan…………………..…….tahun anggaran 2020.

Demikian surat pertanggungjawaban ini saya bua dengan sebenar-benarnya, dan apabila
dikemudian hari terdapat data yang tidak benar, maka saya siap mempertanggungjawabkan sesuai
dengan ketentuan dan peraturan yang berlaku.

………………………,…………………………………2020
Yang menyatakan,

Materai 6.000

………………………………………………
NIP……………………………………………