PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOGOR

PUSKESMAS TAJUR
Jl. Raya Tajur Leuwi Bilik KM 1 Kec.Citeureup Kode Pos 16810
Email : pkmtajur1013@gmail.com

NOTA DINAS

Kepada Yth. : KPA cq. Pejabat Pembuat Komitmen

Dari : PPTK Kegiatan ......................................
Kode Program :
Kode Kegiatan :
Nomor :
Tanggal :
Perihal : Surat Pesanan

Sehubungan dengan Pelaksanaan Kegiatan.................................

dan dalam rangka tertib adiministrasi keuangan pada Puskesmas
………………, dengan ini kami mengajukan pesanan sebagai berikut :

No. Nama Barang Uraian/Jumlah Keterangan

untuk bulan : ......................tahun 20xx.

Demikian disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

(PPTK) BOK Puskesmas
Safitri Mulyaningsih, SKM